CapÃtulo

29

Psicoanálisis, psicoterapia psicoanalÃtica y psicoterapia de apoyo
Robert J. Ursano, M.D. Edward K. Silberm...
1086

TRATADO DE PSIQUIATRÃ A

apoyo demuestra las profundas actividades biológicas que acompañan las relaciones
interpe...
positivas y satisfactorias (Frank, 1971). Los médicos utilizan estos principios
como parte del arte y la ciencia del trat...
PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO

1087

Hoy en dÃa, la eficacia de la psicoterapia no ...
salud fÃsica de éste. Además, el clÃnico debe considerar detalladamente el
criterio de selección y las opciones terapé...
1088

TRATADO DE PSIQUIATRÃ A

los tratamientos de orientación psicoanalÃtica —el psicoanálisis y la
psicoterapia de o...
tratados más recientes que abordan aspectos como el tratamiento mejorarán la
investigación sobre las terapias de orient...
PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO

1089

tiles olvidadas y a desarrollar una técnica, ...
única en la arteria descendente izquierda, o el individuo con un infarto agudo de
miocardio y en fase terminal por insufi...
1090

TRATADO DE PSIQUIATRÃsA

transferencia) es la manifestación permanente de la transferencia a lo largo del
tiempo. C...
modelo de la situación de tratamiento psicoanalÃtico fomenta la capacidad de
observación del paciente, de forma que la n...
PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO

1091

ginariamente, Freud visitaba a sus pacientes s...
(inconscientes). Los «ladrillos» con los que se construyen los sueños son los
sucesos reales recientes. Los sueños exp...
1092

TRATADO DE PSIQUIATRÃsA

la transferencia, de los afectos adormecidos y de las cogniciones y conductas
vinculadas a ...
de trastornos obsesivos, trastornos de ansiedad, trastornos distÃmicos y trastornos
de la personalidad de gravedad moderad...
PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO

1093

breve» y «psicoterapia a largo plazo» se ut...
incluyendo aquellos con posibles regresiones psicóticas, como los que tienen un
trastorno lÃmite de la personalidad. En g...
1094

TRATADO DE PSIQUIATRÃsA

psicoanálisis pueden ser tratados con psicoterapia psicoanalÃtica. Sin embargo, el
objetiv...
final cuando se han alcanzado una serie de objetivos relacionados con las vivencias
del paciente, que le permiten continua...
PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANAL÷ TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO

1095

te los resultados cuando los pacientes ya sig...
mantenimiento para mejorar el funcionamiento social, durante la fase de
recuperación de una depresión, y para reducir lo...
1096

TRATADO DE PSIQUIATRÃ2A

TABLA 29-9.

COMPARACIÓN ENTRE LA PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA, LA INTERPERSONAL Y LA COGN...
las cogniciones se contemplan como el agente causal del malestar del paciente. La
mayor parte del trabajo de identificaciÃ...
PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO

1097

de una psicoterapia dinámica bien dirigida. E...
médico-paciente y otras variables. La eficacia del terapeuta en cada modalidad es,
ciertamente, una variable que tiene su...
1098

TRATADO DE PSIQUIATRÃÃA

TABLA 29-10. Objetivo

PSICOTERAPIA DE APOYO

Apoyo de la evaluación de la realidad Propor...
circunstancias vitales (Tabla 29-10). En general, este objetivo la distingue de las
psicoterapias orientadas al cambio ya ...
PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO

1099

TABLA 29-11.

CARACTERÃ1STICAS DE LOS CANDIDAT...
es, al menos, un alivio y un método eficaz para solucionar sus problemas.

Se han propuesto numerosos elementos como crit...
1100

TRATADO DE PSIQUIATRÃ9A

muy variables en su respuesta a la psicoterapia (Kellner, 1975). Queda por
determinar hasta...
psicoanalÃtica, en las que estas actitudes, cuando aparecen, se interpretan
generalmente como una defensa. Los pacientes e...
PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO

1101

cia negativos (Buckley, 1986). Las interpretac...
paciente no es fácil (Peteet, 1982). Esta tarea requiere conocer claramente sus
miedos. Las expresiones de interés que s...
1102

TRATADO DE PSIQUIATRÃsA

dar a éste a reconocer y diferenciar los estados emocionales, que es un paso
necesario par...
aprobación del terapeuta y con el refuerzo social. La ventilación de las
emociones sólo es útil si el terapeuta puede ...
PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO

1103

Eficacia
Hay muy poca información disponible ...
en cada una de las fases de la esquizofrenia. Por ejemplo, Hogarty y col. (1974)
encontraron que este tratamiento aumentab...
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
22532724 Psicoanalisis
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

22532724 Psicoanalisis

2,237 views

Published on

d fdwqgf

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,237
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
19
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

22532724 Psicoanalisis

  1. 1. CapÃtulo 29 Psicoanálisis, psicoterapia psicoanalÃtica y psicoterapia de apoyo Robert J. Ursano, M.D. Edward K. Silberman, M.D. Nuestra salud se ve afectada, directa e indirectamente, por nuestro comportamiento: nuestros pensamientos, sentimientos, fantasÃas y acciones. Debido a esto, las enfermedades psiquiátricas pueden incrementar tanto la morbilidad como la mortalidad. A menudo, un estado psicopatológico determinado limita nuestra posibilidad de ver distintas opciones y de llevar a cabo decisiones, y nos conduce a sentimientos, pensamientos, fantasÃas y actuaciones que pueden ser dolorosos, restringidos y repetitivos. La psicoterapia se dirige a estas formas aprendidas del comportamiento que afectan a la salud y el rendimiento. La psicoterapia, originalmente llamada «cura del habla» (talking cure), es un término genérico que se aplica a un amplio número de técnicas terapéuticas cuyo principal mecanismo es el de cambiar la conducta a través del intercambio verbal. En el contexto de dicho intercambio, la psicoterapia proporciona comprensión, apoyo, nuevas experiencias y nuevos conocimientos que pueden 1) facilitar nuevos aprendizajes, 2) aumentar la gama de con ductas del paciente, 3) aliviar sÃntomas y 4) modificar patrones de conducta desadaptativos y poco sanos. En el proceso de esta reorganización cambian tanto la percepción como la conducta. El órgano al que se dirige la psicoterapia es el cerebro. Los sentimientos, pensamientos, fantasÃas y acciones son funciones de éste. Si la conducta ha de cambiar, la función y actividad del cerebro han de modificarse en algún nivel (Kandell, 1979, 1989). Si la neurona A activaba la neurona B, ahora debe activar la neurona C. Asà como las experiencias vitales afectan al desarrollo y la maduración cerebral, y por lo tanto, la actividad del cerebro, también lo hace la experiencia vital del presente, incluida la experiencia psicoterapeútica. Nuestra vinculación a lo social, uno de los enfoques principales del trabajo terapéutico, hace de mediador para la morbilidad y mortalidad (House y col., 1988) y ayuda a regular la función corporal (Hofer, 1984). La simple observación de que un indivuduo fóbico se acercará al estÃmulo fóbico cuando está en compañÃa de otro que le proporciona 1085
  2. 2. 1086 TRATADO DE PSIQUIATRà A apoyo demuestra las profundas actividades biológicas que acompañan las relaciones interpersonales y de las cuales sabemos muy poco. Cómo lo de «afuera» (experiencias de la vida) cambia lo que hay dentro (nuestra biologÃa) es fundamental para entender la función cerebral y la eficacia de toda psicoterapia. Nuestra comprensión de estos procesos, la ciencia del cambio conductual, no ha hecho más que empezar a surgir (Ursano y Fullerton, 1991). La psicoterapia ha sido definida por Sullivan (1954) como un intercambio, fundamentalmente verbal, entre dos individuos. A uno de los sujetos se le designa como experto y al otro como buscador de ayuda. Se reúnen para comprender y explorar los problemas vitales caracterÃsticos del paciente con el objetivo de lograr un cambio conductual (Tabla 29-1). Es importante recalcar que esta definición de psicoterapia excluye una cantidad sustancial de actividades que erróneamente se consideran psicoterapia. En primer lugar, según esta definición, la psicoterapia es verbal. Es cierto que más del 90% del intercambio en psicoterapia es verbal. Aunque la comunicación no- verbal puede ser importante, nunca es la actividad primordial de la psicoterapia. En segundo lugar, el requisito de que una persona sea la que busca ayuda y la otra el experto, establece los papeles, actividades y fronteras de este intercambio. Dos amigos tomándose una copa en un bar o un restaurante no ilustran este concepto. De hecho, en un bar o un restaurante, el marco y las reglas sociales son muy diferentes. Este último caso ilustra un contexto donde existe un intercambio equitativo entre los participantes. Si una persona es la que siempre escucha, empezará a estar incómoda porque éste no es el modo de intercambio esperado. En cambio, en un bar o restaurante, una persona habla y la otra con frecuencia dice «SÃ, yo también» o algo por el estilo. La psicoterapia no es asÃ, ya que en ésta, el paciente revela sus problemas, pero el terapeuta proporciona ayuda y no una revelación recÃproca de problemas. En cada caso, las reglas que gobiernan la relación son distintas. TABLA 29-2. LOS FACTORES NO ESPECÃsFICOS DE LA INTERVENCIÓN MÉDICA Desarrollo de una relación de confianza. Mantener la expectativa de ayuda y beneficio. Proporcionar oportunidades para la abreacción. Proporcionar nueva información. Proporcionar una razón de ser, una organización y un significado (diagnóstico) a los sÃntomas y sucesos aparentemente no relacionados. Aumentar al máximo la probabilidad de que el paciente experimente un éxito. TABLA 29-1. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL Consiste en una interacción entre dos personas. La interacción es mayoritariamente verbal. Una persona es la que busca ayuda y la otra la que tiene experiencia. El objetivo de la interacción es identificar los patrones de conducta caracterÃsticos del paciente que le causan sÃntomas y problemas en su vida. El paciente tiene expectativas de obtener ayuda y lograr un cambio. Todos los tratamientos médicos, incluyendo la psicoterapia, tienen efectos curativos no-especÃficos entre sus resultados (Tabla 29-2). Entre estos factores curativos no especÃficos, también llamados efecto placebo, se encuentra la presencia de una relación de confianza; la abreacción (expresión de sentimientos intensos); la aportación de nueva información; y la provisión de un significado (diagnóstico), que organiza sÃntomas y sucesos aparentemente no-relacionados, y aumenta al máximo la probabilidad que tiene el paciente de obtener experiencias
  3. 3. positivas y satisfactorias (Frank, 1971). Los médicos utilizan estos principios como parte del arte y la ciencia del tratamiento médico, para conseguir el alivio del dolor y el sufrimiento en sus pacientes. Además de estos factores no especÃ- ficos, la mayorÃa de tratamientos también contienen factores curativos especÃ- ficos. Asimismo, las psicoterapias individuales comprenden intervenciones técnicas especÃficas y procedimientos dirigidos al cambio conductual. Como ocurre con los tratamientos médicos, existen contraindicaciones y peligros en la utilización de la psicoterapia (Crown, 1983; Hadley y Strupp, 1976). No es suficiente asumir la posición de que la «operación fue un éxito pero el paciente murió», ni tampoco afirmar que la psicoterapia fue un éxito pero que no se observó ningún cambio. Aunque el terapeuta que realiza una psicoterapia individual no «exija como requisito» cambios conductuales y no dirija los procedimientos técnicos hacia ello, el resultado final de la experiencia terapéutica es la consecución de un cambio conductual que comportará transformaciones en el bienestar, en la salud fÃ- sica, en el apoyo social y en la productividad, asà como en el alivio sintomático del paciente. Lo que se trata en la terapia es lo que el paciente es capaz de aportar, lo que puede tolerar comunicar, y lo que puede tolerar que el terapeuta le comunique (Coleman, 1968).
  4. 4. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO 1087 Hoy en dÃa, la eficacia de la psicoterapia no se discute como en el pasado (Luborsky y col., 1975; Parloff, 1982; Parloff y col., 1986; Shapiro y Shapiro, 1982; Smith y col., 1980). Sin embargo, todavÃa no está claro cual es la psicoterapia adecuada para un paciente especÃfico y qué terapeuta deberÃa realizarla (Parloff, 1982). Actualmente, la relación coste/beneficio de un tratamiento psicoterapéutico sigue siendo tema de controversia y es el objetivo de importantes investigaciones (Krupnick y Pincus, 1992). La psicoterapia individual ha dado como resultado una disminución del número de dÃas de hospitalización en los servicios médicos o quirúrgicos de hospitales generales. En las clÃnicas y ambulatorios, la psicoterapia breve ha conseguido disminuir el número de visitas a los centros de asistencia primaria, el número de pruebas de laboratorio y radiológicas, el número de recetas prescritas y, en general, los costes sanitarios directos (Longobardi, 1981; Sharfstein y col., 1984). Mumford y col. (1984) realizaron un estudio de meta-análisis sobre los efectos coste-beneficio de un tratamiento de salud mental en pacientes ambulatorios (en la mayorÃa de los casos el tratamiento fue durante un breve perÃodo de tiempo). Hallaron que los pacientes que habÃan seguido una psicoterapia utilizaban un 33% menos los servicios médicos. Además, estas reducciones ocurrÃan predominantemente en los servicios médicos de los pacientes ingresados más caros de mantener. En otro estudio (Meyer y col., 1981), se compararon 72 pacientes con problemas emocionales y tratados solamente por internistas en una clÃnica general, con 62 pacientes que además del tratamiento médico recibieron durante 10 semanas una sesión de psicoterapia semanal. Ambos grupos poseÃan aproximadamente un grado similar de trastornos emocionales. En el seguimiento realizado a los 4 meses y al año, el gupo de psicoterapia breve tenÃa una mejorÃa global más significativa que el grupo que no habÃa recibido psicoterapia. Además, se observó que, al año de seguimiento, un número mayor de pacientes del grupo de psicoterapia habÃan empezado a trabajar. Este estudio indica que la psicoterapia breve, utilizada en el marco médico por psicoterapeutas expertos, puede tener aspectos beneficiosos. La combinación de psicoterapia y tratamiento antidepresivo se ha mostrado más útil, al año de seguimiento, que la utilización de cada tratamiento de forma individual (DiMascio y col., 1979; Weissman y col., 1981). Smith y col. (Smith y Glass, 1977; Smith y col., 1980) mostraron que la psicoterapia tenÃa un nivel de efecto de 0.68, nivel equivalente al de varios ensayos clÃnicos que se finalizaron antes de lo previsto porque no hubiese resultado ético no aplicar un tratamiento claramente eficaz a los pacientes. Recientemente, Crits-Christoph (1992), en una revisión de estudios bien diseñados sobre psicoterapias psicodinámicas breves, ha señalado un nivel de efecto similar. En esta revisión también se menciona que, tras una psicoterapia psicodinámica breve, los pacientes se encontraban mejor, en cuanto a sintomatologÃa psiquiátrica y adaptación social, que el 79% de los que estaban en lista de espera. Howard y col. (1986) encontraron que el 74% de los pacientes sometidos a psicoterapia mejoraba después de 26 sesiones. En comparación con un grupo que tan sólo recibÃa apoyo médico general, conseguir este grado de recuperación requerÃa 2 años (McNeilly y Howard, 1991). Aunque a veces se habla de que la psicoterapia se inicia tan pronto como el médico recibe al paciente, esta hipérbole se usa habitualmente para infravalorar la importancia de los elementos interpersonales y transferenciales en el primer contacto con el paciente. Es extremadamente importante distinguir entre las entrevistas diagnósticas y el seguimiento terapéutico. El proceso de evaluación es distinto de la técnica psicoterapéutica, aunque está relacionado con la misma. Las intervenciones y los procedimientos técnicos que se llevan a cabo durante la fase de evaluación son sustancialmente diferentes de los aspectos técnicos de la psicoterapia en sà misma. Durante la fase de evaluación, el clÃ- nico debe realizar un diagnóstico, valorar la fuerza del yo del paciente y la
  5. 5. salud fÃsica de éste. Además, el clÃnico debe considerar detalladamente el criterio de selección y las opciones terapéuticas diferentes, incluyendo la «no indicación de tratamiento» (Frances y Clarkin, 1981). En la terminologÃa de Levinson (Levinson y col., 1967), esta fase es la «fase de candidatura». A través de la negociación con el paciente se llega a una decisión terapéutica y se inicia la psicoterapia. Muchos pacientes no pasan de esta fase evaluativa en la que están buscando ayuda. Se ha observado, en numerosas ocasiones, que más del 50% de pacientes abandona la psicoterapia hacia la 5ª sesión. En este caso es inapropiado considerar que este grupo ha estado en psicoterapia. Sin duda, algunos de estos pacientes experimentan mejorÃa en su corto contacto con profesionales de la salud mental (Malan y col., 1975), o bien a través de los factores curativos no especÃficos de la búsqueda de ayuda o a través de la guÃa e intervención en crisis. Además, algunos pacientes pueden abandonar el tratamiento porque no reciben lo que estaban buscando. Todas las psicoterapias se pueden describir y distinguir por sus objetivos generales, las técnicas utilizadas y las categorÃas diagnósticas a las que se pueden aplicar tales técnicas. Este capÃtulo revisa
  6. 6. 1088 TRATADO DE PSIQUIATRà A los tratamientos de orientación psicoanalÃtica —el psicoanálisis y la psicoterapia de orientación psicoanalÃtica (psicodinámica)— la psicoterapia interpersonal, que contiene muchos elementos psicodinámicos, y finalmente, la psicoterapia de apoyo. Las psicoterapias de orientación psicoanalÃtica y las de apoyo son las más comúnmente utilizadas. Muchos principios del tratamiento psicodinámico/psicoanalÃtico se han incorporado en otras modalidades de tratamiento, en el proceso de evaluación clÃnica y en el trabajo realizado en pabellones de hospital. Por lo tanto, a menudo es necesario comprender los principios y fenómenos observados en el tratamiento psicodinámico para llevar a cabo otras técnicas de tratamiento y evaluación satisfactoriamente (Gabbard, 1990). Además, la habilidad en las psicoterapias breves está relacionada con la habilidad en los tratamientos más largos, aunque los planteos no son los mismos. Los tratamientos de orientación psicoanalÃtica y las psicoterapias de apoyo se aplican a una amplia gama de problemas diagnósticos. Comprender las técnicas y las fases de estas terapias también puede proporcionar importantes conocimientos y habilidades acerca de la indicación y el manejo de la medicación, el cumplimiento del tratamiento, los agentes estresantes interpersonales y los problemas familiares pasados y presentes; todos estos elementos tienen una repercusión relevante sobre el resultado, las recaÃdas, la rehabilitación y el funcionamiento social. TRATAMIENTOS DE ORIENTACIÓN PSICOANALÃeTICA En los tratamientos psicodinámicos de orientación psicoanalÃtica es primordial la importancia de los sentimientos que el paciente involucra y comunica en la terapia. A través de la exploración de los conflictos del paciente, manifiestos en los sÃ- ntomas, las metáforas y los sÃmbolos se pueden identificar los patrones defensivos y las alteraciones de las relaciones interpersonales del momento, tanto en el marco terapéutico como en la vida del paciente. La capacidad de escuchar lo que el paciente tiene que decir y entender su significado es la cuestión central de todos los tratamientos de orientación psicoanalÃtica. Esta fase de tratamiento exige la capacidad de escuchar neutralmente y la habilidad de identificarse con el punto de vista universal del paciente, sin perder la propia perspectiva. El terapeuta siempre escucha la continuidad presente, aunque oculta, entre una y otra sesión (Coleman, 1968). Trabaja con la hipótesis de que cada sesión está relacionada con la anterior. El psicoanalista y el psicoterapeuta psicodinámico es- cuchan al paciente contar su experiencia del mundo, y ven los conflictos y defensas que causan los cambios en el estado de ánimo, los pensamientos y las conductas cotidianas. En la fase inicial del tratamiento se desarrolla la alianza terapéutica (alianza de trabajo) (Greenson, 1965; Zetzel, 1956). La alianza terapéutica es la relación basada en la realidad entre el analista (o terapeuta) y el paciente, que establece la base de un trabajo conjunto y en cooperación. La alianza terapéutica se nutre de la identificación de las primeras ansiedades del paciente al inicio del tratamiento. Ayudan a fomentar la alianza terapéutica las condiciones que el terapeuta establece para favorecer que el paciente pueda escuchar y trabajar satisfactoriamente las interpretaciones que el terapeuta le proporcionará en el momento del tratamiento. Se han llevado a cabo pocos estudios empÃricos sobre los tratamientos psicoanalÃticos (Bachrach y col., 1985; Kantrowitz y col., 1986, 1987, 1990; Kernberg y col., 1972; Wallerstein, 1992). Las terapias psicodinámicas breves poseen una base algo mayor de datos empÃricos pero, aun asÃ, es necesario realizar muchos más estudios (Crits-Christoph, 1992; Gomes-Schwartz y col., 1978; Horowitz y col., 1986; Luborsky y col., 1975, 1988; Malan, 1980; Strupp, 1980a, 1980b, 1980c). En general, los estudios que se han realizado apoyan la eficacia de este enfoque terapéutico. Sin embargo, lo más importante en la mayor parte de las investigaciones en este campo, es la metodologÃa. Además, las dificultades de realizar estudios a largo plazo son considerables. Creemos que los
  7. 7. tratados más recientes que abordan aspectos como el tratamiento mejorarán la investigación sobre las terapias de orientación psicoanalÃtica (Luborsky, 1984; Strupp y Binder, 1984). Psicoanálisis El psicoanálisis fue desarrollado por Sigmund Freud a finales del siglo XIX. Al principio, Freud utilizó la hipnosis para recuperar recuerdos olvidados relacionados con traumas de la primera infancia. Históricamente, evolucionó desde el uso de la hipnosis a la «técnica de presión», y finalmente llegó al enfoque moderno de asociación libre. Quizás la aportación más importante y duradera de Freud fue descubrir la contribución de la realidad psÃquica en el desarrollo y formación de conflictos. Freud afirmó que lo que afecta al desarrollo y formación de conflictos es la experiencia sujetiva de los sucesos de la infancia —es decir, la realidad psÃquica de los sucesos— más que la presencia o ausencia de los hechos reales. Este hallazgo le llevó a identificar el papel del inconsciente y de las experiencias infan-
  8. 8. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO 1089 tiles olvidadas y a desarrollar una técnica, el psicoanálisis, para descubrir y llevar estos recuerdos a la consciencia. Recientemente, se ha subrayado el peligro de ignorar la vigencia de los acontecimientos traumáticos y el terapeuta siempre deberÃa tenerlos en cuenta. En los tratamientos infantiles, esta consideración es de especial importancia ya que a veces es necesario intervenir para proteger al niño. Con frecuencia, se ignora la realidad del trauma cuando el terapeuta no entiende que lo recordado por el paciente es una combinación de factores subjetivos y hechos objetivos, y que ninguno de ellos puede ignorarse. Freud describió los sueños, los deslices verbales (o «lapsus linguae») y la asociación libre como ventanas que ayudan a descubrir la influencia de la infancia y los conflictos actuales del paciente. Desde la perspectiva psicoanalÃtica, la comprensión de los conflictos vividos en la infancia es importante para adquirir conocimientos sobre la conducta del momento, asà como para cambiar ésta (Brenner, 1976). Estos conflictos de la infancia se llaman las «neurosis infantiles». Los conflictos son patrones de sentimientos, pensamientos y conductas que se «han aprendido» (incorporado en la función y el patrón cerebral) durante la infancia. Los conflictos «neuróticos» se expresan en el paciente en forma de ansiedad y depresión, de sÃntomas somáticos, de inhibiciones laborales, sociales o sexuales, y en relaciones interpersonales desadaptativas. Es caracterÃstico que estos conflictos se encuentren entre los deseos libidinales (sexual o corporal) y los agresivos. Los deseos libidinales se pueden entender como búsquedas de gratificación sexual y emocional. Los deseos agresivos son destructivos, pueden ser primarios o bien el resultado de la frustración y la privación. El concepto de deseo sexual es bastante amplio en el psicoanálisis y no se limita exclusivamente a las sensaciones genitales. Los deseos sexuales incluyen el anhelo de ser abrazado y tocado, de controlar, de comer y muchos otros. Este concepto de sexualidad fue otra de las principales contribuciones de Freud: su descubrimiento y la confirmación subsecuente, a través de la observación en niños, de la relación Ãntima entre ellos y sus cuerpos. Es a través de su cuerpo que el niño llega a conocer a su madre, a su padre y al mundo. Es duro enfatizar el cambio radical que ocurrió en la manera de pensar cuando se empezó a considerar que los niños tienen pensamientos, sentimientos y fantasÃas y no que son una «tabula rasa» o un «adulto en miniatura». El objetivo del psicoanálisis es elucidar la neurosis infantil (conflictos) a través de su presencia TABLA 29-3. Objetivo PSICOANÁLISIS Resolución de la neurosis infantil como aparece en la neurosis de transferencia. Experiencias de conflicto que es principalmente edÃpico Experiencias de conflicto como interno Está psicológicamente dispuesto Obtención de mejorÃa sintomática mediante la comprensión Capacidad de experimentar y observar afectos intensos sin «actuaciones» Existencia de relaciones de apoyo tanto actuales como pasadas Cuatro a cinco sesiones por semana; duración media de 3 a 6 años Asociación libre Alianza terapéutica Neutralidad Abstinencia Análisis de las defensas Interpretación de la transferencia Criterios de selección Duración Técnicas en la neurosis de transferencia (Tabla 29-3). Esta técnica es una gran empresa que requiere individuos razonablemente sanos para poder mantener el tratamiento. El psicoanálisis se critica a menudo por tratar a gente bastante sana. Sin embargo, ésta es una practica común en medicina. Por ejemplo, si nos preguntamos quién es candidato a una intervención de triple by-pass, si el individuo con una oclusión
  9. 9. única en la arteria descendente izquierda, o el individuo con un infarto agudo de miocardio y en fase terminal por insuficiencia cardÃaca congestiva, claramente la respuesta será que el primero. Esto subraya el punto frecuentemente olvidado de que el tratamiento médico se le aplica al paciente y no a la enfermedad. Todos los tratamientos médicos, incluÃdo el psicoanálisis, exigen ciertos requisitos del paciente. Estos requisitos deben tenerse en cuenta cuando se prescribe un tratamiento. El psicoanálisis es muy estricto con los pacientes, ya que requiere que un individuo sea capaz de acceder a su vida fantástica de una forma activa y experiencial, y a la vez, de levantarse y dejarla atrás cuando finaliza la sesión. El psicoanálisis se centra en la recuperación de las experiencias infantiles a medida que aparecen en la relación con el analista (Coltrera, 1980; Freud, 1912a/1958; Gill, 1982; Greenson, 1967). A esta recreación de una relación conflictiva con una figura de la infancia mediante la relación médico-paciente, se la denomina neurosis de transferencia. Con frecuencia, la transferencia es materna o paterna, aunque no necesariamente. Las transferencias de hermanos, de tÃ- a, tÃo y abuelos, son parte importante del trabajo psicoanalÃtico. La neurosis de transferencia (en contraste con el fenómeno de
  10. 10. 1090 TRATADO DE PSIQUIATRÃsA transferencia) es la manifestación permanente de la transferencia a lo largo del tiempo. Cuando aparece la neurosis de transferencia, el paciente experimenta al analista de forma muy vÃvida como una figura significativa del pasado. Frecuentemente, esta experiencia se acompaña de otros elementos del pasado experimentados en la vida del paciente. La transferencia es un fenómeno omnipresente que cada vez más se puede estudiar empÃricamente (Fried y col., 1992: Luborsky y Crits-Christoph, 1990). Varios estudios empÃricos apoyan la importancia de abordar la transferencia para obtener un resultado positivo en el tratamiento psicodinámico (Brodaty, 1983; Donovan, 1984; Frances y Perry, 1983; Luborsky y Crits-Christoph, 1990; Malan, 1975, 1976, 1980; Marziali, 1984; Marziali y Sullivan, 1980). La transferencia es el resultado de nuestra tendencia a ver el pasado como presente, de excluir nueva información y de ver lo que nos es familiar (Tabla 29-4). Este «buscar lo familiar» se manifiesta en reaccionar y responder de forma caracterÃstica a nuestras relaciones con figuras significativas de nuestro pasado. La abstinencia relativa del analista (evitando gratificar deseos) y su neutralidad (no potenciando ninguna de las dos partes del conflicto, ni los deseos ni las defensas y prohibiciones) ayudan a crear un contexto donde puede surgir la transferencia y, lo que es más importante, donde el analista y el paciente pueden observarla y comprenderla. Es el contraste entre la experiencia que el paciente tiene del terapeuta en la transferencia y la experiencia del mismo en la alianza terapéutica, lo que facilita que reconozca que los pensamientos y sentimientos de la transferencia son generados por él mismo. Generalmente, la transferencia no es una total distorsión de la relación médico-paciente, sino que a menudo es una elaboración (sin confirmar la información) de una observación que el paciente ha realizado del analista o de su despacho. La realidad es la semilla sobre la cual crece la transferencia. La comprensión del paciente de la transferencia ayuda a recordar el pasado y los sentimientos olvidados. La contratransferencia es la respuesta transferencial del analista hacia el paciente. (A veces, la contratransferencia puede utilizarse también para describir las respuestas neuróticas concretas del analista a la transferencia del paciente (Tabla 294)). Sin embargo, esta definición no es claramente diferente de la primera que es más general (Blum, 1986; Sandler y col., 1973). La contratransferencia es también un fenómeno omnipresente que no sólo se da en la consulta del psicoanalista. De hecho, puede formar parte de cualquier relación, concretamente de la relación médico-paciente, que pueda ser intensa y duradera. Aumenta con el es- TABLA 29-4. TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA Transferencia Ver el pasado en el presente. Ver lo familiar. Excluir nueva información. Contratransferencia Concordante Identificarse con los sentimientos del paciente. El terapeuta se siente como si fuese el paciente. Actuar ante los sentimientos del paciente. El terapeuta se siente como si fuese la figura de la transferencia. Complementaria trés vital y con los conflictos no resueltos del analista. Puede aparecer como una identificación o como una reacción a las fantasÃas, sentimientos y conductas, conscientes e inconscientes, del paciente (Racker, 1957). El análisis de las reacciones de contratransferencia puede permitir al analista el reconocimiento de aspectos sutiles de la relación de transferencia y una mayor comprensión de la experiencia del paciente (Searles, 1965). La habilidad para identificar la contratransferencia y la transferencia es una parte importante del armamento del psiquiatra en cualquier marco terapéutico y, particularmente, en los servicios de interconsulta psiquiátrica, donde las relaciones médico-paciente o enfermera- paciente pueden ser la razón principal por la que se solicita una consulta. El
  11. 11. modelo de la situación de tratamiento psicoanalÃtico fomenta la capacidad de observación del paciente, de forma que la neurosis de transferencia puede analizarse (Stone, 1961). Es importante recordar, como se ha mencionado antes, que la transferencia no es exclusiva de la situación psicoanalÃtica, sino que surge a lo largo de la vida en numerosas ocasiones y frecuentemente acompaña a cualquier tipo de hospitalización. Ingresar en un hospital, tener que quitarse la ropa que uno lleva, olvidarse del propio nombre, comer cuando toca y someterse a las intervenciones médicas constituye una experiencia altamente regresiva que facilita la aparición de transferencias. La habilidad para reconocer fenómenos transferenciales, tal y como aparecen en toda relación médico-paciente, es muy importante. El psicoanálisis es único en sus esfuerzos por establecer un contexto donde la transferencia, cuando aparezca, pueda utilizarse como vehÃculo de comprensión. El psicoanálisis moderno continúa exigiendo como requisito que los encuentros entre el analista y el analizado sean frecuentes. Generalmente, se trata de cuatro o cinco sesiones por semana (ori-
  12. 12. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO 1091 ginariamente, Freud visitaba a sus pacientes seis veces por semana). Esta frecuencia de sesiones se continúa, como promedio, entre 3 y 6 años. Esta frecuencia de visitas es necesaria para que el paciente adquiera suficiente confianza como para explorar su vida fantástica interna. Además, dado el número de acontecimientos que se dan en la vida diaria, esta frecuencia permite al paciente explorar sus fantasÃas en lugar de quedarse con la sola percepción de los sucesos basada en la realidad (Freud, 1912b/1958). Los individuos que se hallan en una crisis y que, por tanto, están muy preocupados y centrados en los sucesos reales de su vida, no son buenos candidatos para iniciar un psicoanálisis. El psicoanálisis se centra en las fantasÃas y experiencias vitales del paciente, más que en los sucesos reales. Una crisis no permite al paciente la oportunidad de explorar sus fantasÃas. En general, se anima a los pacientes a utilizar el diván para facilitar su capacidad de centrarse en sus fantasÃas y no en su realidad. Además, el analista suele sentarse fuera del campo visual del paciente, permitiéndole elaborar mejor sus fantasÃas sobre el analista. La asociación libre es el elemento más importante de la técnica psicoanalÃtica. Freud describió la asociación libre mediante la analogÃa de un paseo en tren (Freud, 1913/1958). Sugirió que si el analista y el paciente viajaran juntos en un tren y el analista fuera ciego, el paciente no se olvidarÃa de describirle la belleza de las montañas o las feas escorias de carbón. Esta analogÃa pretende ilustrar la idea de que el paciente informe de todos los pensamientos que llegan a su mente sin censurarlos ni descartarlos por pensar que son demasiado triviales. De hecho, la asociación libre es difÃcil de lograr y parte importante del trabajo del psicoanálisis se basa en identificar los puntos en los que ésta se quiebra (p. ej., ante la aparición de una defensa que el analista experimenta clÃnicamente como una resistencia). Cuando el paciente es capaz de alcanzar el nivel más alto de asociación libre, los conflictos neuróticos se han eliminado y el final de la terapia está cerca. Al inicio del tratamiento el analista establece una alianza terapéutica con el paciente que permite una consideración basada en la realidad de las demandas de tratamiento y una colaboración en la tarea entre el analista y el paciente dirigida al entendimiento del mismo (Greenson, 1965; Zetzel, 1956). El analista se centra en el análisis de las defensas que utiliza el paciente para minimizar los conflictos y las emociones que le inquietan (Freud, 1912b/1958, 1913/1958, 1914/1958) (Tabla 29-5). Defensas como la intelectualización, la formación reactiva, la negación, la represión y otros mecanismos neuróticos cognitivos se identifican y se le in- TABLA 29-5. MECANISMOS DE DEFENSA Intelectualización Regresión Sublimación Disociación Proyección Identificación proyectiva Omnipotencia Desvalorización Idealización primitiva Represión Formación reactiva Desplazamiento Inversión Negación Inhibición Asceticismo Aislamiento del afecto Identificación con el agresor terpretan reiteradamente al paciente. A través del análisis de la defensa se refuerza la alianza y aumenta la capacidad del paciente para observar sus fantasÃas internas. Además, también aumenta la soltura del paciente para expresar sus sentimientos al analista. De esta manera, la transferencia se vuelve más asequible y puede ser analizada. El análisis de los sueños del paciente es un elemento importante del tratamiento psicoanalÃtico ( Freud, 1911/1958; Sharpe, 1961; Ursano y col., 1991). Los sueños, junto con los deslices verbales y los sÃntomas, no hacen más que expresar los conflictos del paciente de forma «metafórica», evidenciando los elementos del conflicto que se hallan fuera de la consciencia
  13. 13. (inconscientes). Los «ladrillos» con los que se construyen los sueños son los sucesos reales recientes. Los sueños expresan tanto un conflicto presente como uno infantil, de manera muy similar a la que un jeroglÃfico expresa una historia. La gramática de los procesos onÃricos es muy diferente a la del pensamiento consciente. En lugar de seguir una secuencia lógica y temporal, los sueños se forman por una condensación de múltiples significados y por el uso de sÃmbolos. No existen sÃmbolos universales. Los sÃmbolos, quizás mejor referirse a ellos como vehÃculos simbólicos al alcance de cualquier persona, son parte del «diccionario» de significados desarrollado como parte de la experiencia vivida por cada individuo, tanto en la infancia como en la edad adulta. Por lo tanto, los sueños (y los deslices y los sÃntomas) son medios que el paciente emplea para comprender los sentimientos y los pensamientos que influyen en su vida, que se hallan fuera de la consciencia y que, con frecuencia, derivan de sus experiencias infantiles, de sus creencias y de sus puntos de vista sobre el mundo interpersonal y la conducta familiar (Weiss y Sampson, 1986). El objetivo principal del psicoanálisis es el establecimiento de la relación de transferencia y su análisis posterior. Este aspecto es el que diferencia el psicoanálisis de la terapia psicodinámica. Los efectos terapéuticos especÃficos del psicoanálisis surgen a partir de la experiencia y del análisis de
  14. 14. 1092 TRATADO DE PSIQUIATRÃsA la transferencia, de los afectos adormecidos y de las cogniciones y conductas vinculadas a figuras significativas de la vida pasada del paciente. En el contexto de la activación asociada a dichas figuras y con la comprensión simultánea de la experiencia, se propician los cambios de conducta (Loewald, 1980). El analista utiliza diversas técnicas en sus intervenciones entre las que se encuentra la interpretación y la clarificación (Bibring, 1954; Glover, 1968; Sandler y col., 1973). La definición clásica de una interpretación es el vÃnculo entre la experiencia del paciente de un suceso del presente, la relación de transferencia con el analista y la figura significativa de la infancia. Las interpretaciones rara vez alcanzan el ideal de ser comunicadas con una frase durante una sesión. Es más habitual que se den durante un perÃodo de tiempo en el que el pasado, el presente y las experiencias transferenciales, están muy unidas. La medicación se utiliza muy ocasionalmente en el psicoanálisis aunque, actualmente, algunos analistas están intentando integrar el tratamiento psicoanalÃtico con la farmacoterapia en los trastornos afectivos. El psicoanálisis es realmente un tratamiento que ofrece mucho apoyo al individuo que experimenta contactos frecuentes, que tiene una curiosidad moderada y que goza de una buena comprensión intelectual (de Jonghe y col., 1992; Wallerstein, 1986, 1989). Los elementos de apoyo y su contribución al tratamiento han recibido menos atención en el psicoanálisis que en otros tratamientos. La necesidad de utilizar medicación indica la necesidad del paciente de un apoyo mayor que el que puede ofrecerle el tratamiento psicoanalÃtico. El analista opera bajo varios principios que facilitan el análisis de la transferencia. Estos son: 1) neutralidad, mediante la cual el analista nunca favorece los deseos del paciente (ello) ni los condena (superego); 2) abstención, por la cual el analista no gratifica al paciente de forma similar al objeto deseado (Freud, 1915 (1914)/1958) (Tabla 29-6). Para comprender el principio de abstención es útil la definición de transferencia utilizada por Joseph Sandler. Sandler (1973) describe la transferencia como la presión del papel puesto sobre el analista para ajustarse a las conductas de la figura significativa del pasado. Por lo tanto, el analista experimenta la transferencia como la expectativa del paciente de que él se comporte de una determinada manera. La abstención es la evitación de convertir esa figura en re alidad y de gratificar estos deseos o creencias. La abstinencia lleva al analista a estar algo callado pero sin impedir lo que ocurre, con la finalidad de observar mejor cómo el paciente oganiza su mundo interno. Esta postura debe explicarse y el paciente debe comprender la razón de ésta. TABLA 29-6. PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA PSICOANALÃeTIC Neutralidad El analista mantiene una postura neutra que no favorece ni los deseos del paciente (ello) ni las condenas que el paciente hace de esos deseos (superego). El analista no gratifica el deseo o la expectación del paciente de actuar como una persona de su pasado. En cambio ayuda al paciente a que vea y entienda este proceso. Abstención El psicoanálisis se creó con el tratamiento de la histeria. La valoración de un paciente para psicoanálisis debe incluir consideraciones diagnósticas, asà como una evaluación de la capacidad del paciente para utilizar la situación psicoanalÃtica y llevar a cabo un cambio conductual. Esto incluye la disposición psicológica del paciente, la disponibilidad de recursos para mantener el psicoanálisis, que puede vivirse como una carencia o privación, y la capacidad del paciente para experimentar y observar simultáneamente estados afectivos muy intensos. Debido a la frecuencia de las sesiones y a la duración del tratamiento, el coste del psicoanálisis puede ser prohibitivo. Sin embargo, las clÃnicas económicas pueden con frecuencia ponerlo al alcance de algunos pacientes que no podrÃan realizarlo de otro modo. El psicoanálisis ha sido útil en el tratamiento
  15. 15. de trastornos obsesivos, trastornos de ansiedad, trastornos distÃmicos y trastornos de la personalidad de gravedad moderada. Los individuos con importante patologÃa pre-edÃpica, generalmente por marcos vitales caóticos y por una incapacidad de establecer relaciones diádicas de apoyo, como se ve a menudo en pacientes con trastornos de la personalidad narcisista, lÃmite, esquizoide, paranoide y esquizotÃpica, no suelen ser candidatos al psicoanálisis. En el clima actual de coste/efectividad, el psicoanálisis se suele recomendar tras una psicoterapia breve que se haya mostrado ineficaz o insuficiente. Psicoterapia de orientación psicoanalÃtica La psicoterapia de orientación psicoanalÃtica, también denominada psicoterapia psicoanalÃtica, psi coterapia psicodinámica y psicoterapia explorati v a, es un procedimiento psicoterapéutico que identifica el desarrollo de la transferencia y de la resistencia en el marco psicoterapéutico (Bruch, 1974; Fromm-Reichmann, 1950). Existe tanto la psicoterapia psicodinámica a largo plazo, como la breve. En el pasado los términos «psicoterapia
  16. 16. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO 1093 breve» y «psicoterapia a largo plazo» se utilizaban frecuentemente como sinónimos de psicoterapia «de apoyo» y «explorativa» respectivamente. En los últimos 10 años, esta distinción se ha vuelto menos útil. Breve y a largo plazo describen la duración, y no la técnica, el eje o el objetivo de la psicoterapia de orientación psicoanalÃtica (Budman y Gurman, 1983; Errera y col., 1967; Ursano y Dressler, 1977). La psicoterapia breve, en concreto, requiere que el terapeuta se enfrente a sus propias ambiciones y a su perfeccionismo asà como a cualquier ideal exagerado de la estructura y funcionamiento de su personalidad. El lÃmite de tiempo de la psicoterapia breve constituye su caracterÃstica peculiar y la distingue de la psicoterapia a largo plazo y del psicoanalÃsis (Ursano y Dressler, 1974). Stierlin (1968) identificó dos factores del tratamiento que son importantes para comprender la eficacia de la psicoterapia: el «momento propicio» y el «pasado compartido». La psicoterapia breve utiliza el «momento propicio» para crear cambios en la personalidad, mientras que los tratamientos a largo plazo utilizan el «pasado compartido» que se desarrolla entre el terapeuta y el paciente. Ambos factores tienen ventajas y desventajas psicoterapéuticas, ya que enfatizan ciertas posibilidades técnicas y limitan otras. Tras la Segunda Guerra Mundial, el interés por el psicoanálisis ocasionó un gran crecimiento de la demanda de psicoterapia. Esta demanda presionó considerablemente a los psiquiatras para que crearan psicoterapias más breves y menos intensas que las del psicoanálisis. Además, el movimiento de salud mental comunitario y, más recientemente, el coste creciente de los cuidados en salud mental, han motivado el desarrollo de formas breves de psicoterapia. Actualmente, la psicoterapia breve es una parte importante del arsenal terapéutico del psiquiatra (ver capÃtulo 28 para una descripción detallada de la psicoterapia psicodinámica breve). La psicoterapia psicoanalÃtica tiene unas intenciones más limitadas que el psicoanálisis, en el que se lleva a cabo una remodelación completa de la personalidad (Dewald, 1978). Además, este tipo de psicoterapia está algo más orientada al «aquà y ahora», con menor intención de reconstruir los orÃgenes del desarrollo del conflicto. La psicoterapia de orientación psicoanalÃtica tiene como objetivo global el análisis del conjunto de defensas que están interfiriendo en el crecimiento personal del paciente. El cumplimiento de esta tarea puede renovar la vida y el desarrollo del paciente de forma sustancial. La psicoterapia de orientación psicoanalÃtica reconoce e interpreta la transferencia cuando aparece (Tabla 29-7). Sin embargo, la totalidad del tratamiento no se dirige al establecimiento y análisis TABLA 29-7. PSICOTERAPIA PSICOANALÃtTICA Objetivo Análisis de las defensas y de la transferencia con reconstrucción limitada del pasado. Criterios Cuando se acepta un enfoque menos amplio de y unos de resultados menos globales. selección Los mismos criterios de selección que en el psicoanálisis, pero incluyendo pacientes con problemática más grave que pueden usar la comprensión para solucionar sus sÃntomas cuando el tratamiento aporta algunos elementos de apoyo. Duración 2 o 3 sesiones por semana durante un promedio de 1 a 6 años. Técnicas Alianza terapéutica Cara a cara Asociación libre Interpretación de las defensas y de la transferencia Mayor uso de la clarificación, la sugestión y el aprendizaje de la experiencia que en el psicoanálisis Medicación de la transferencia de forma global como en el psicoanálisis. En las psicoterapias dinámicas a largo plazo se realiza mucho más trabajo transferencial que en las breves. La psicoterapia psicoanalÃtica se vale de técnicas no disponibles en el psicoanálisis. Esto permite su aplicación a un número mayor de pacientes,
  17. 17. incluyendo aquellos con posibles regresiones psicóticas, como los que tienen un trastorno lÃmite de la personalidad. En general, los pacientes que siguen una psicoterapia psicoanalÃtica a largo plazo se someten a una, dos o tres sesiones por semana; es preferible la frecuencia bisemanal con el fin de alcanzar la intensidad necesaria para que se establezca la transferencia y pueda ser interpretada. El paciente y el terapeuta se encuentran cara a cara y se fomenta la asociación libre. La psicoterapia psicoanalÃtica puede durar de varios meses a varios años, a veces prolongándose igual que el psicoanálisis. La duración viene determinada por el número de aspectos problemáticos que se pretenden trabajar en el tratamiento. Puede utilizarse medicación y proporcionar otros medios para valorar el nivel de regresión que el paciente puede alcanzar. El terapeuta utiliza interpretaciones y clarificaciones como en el psicoanálisis. Además, puede utilizar otras técnicas interpretativas como la sugestión, la manipulación y la confrontación (Bibring, 1954). La manipulación, en este contexto, se refiere a aprender de la experiencia; por ejemplo, señalando que el terapeuta no responde de la manera transferencial esperada. La confrontación no es «pelearse», sino llamar la atención del paciente cuando niega o evita algo. Los mismos pacientes que pueden tratarse con
  18. 18. 1094 TRATADO DE PSIQUIATRÃsA psicoanálisis pueden ser tratados con psicoterapia psicoanalÃtica. Sin embargo, el objetivo del tratamiento es más concreto y el resultado esperado menos completo. A veces, los elementos de apoyo de una psicoterapia psicoanalÃtica pueden interferir con la experimentación completa de los conflictos que, en cambio, se hacen más evidentes para el paciente en el psicoanálisis. Los problemas psicosociales y los aspectos internos conflictivos de los pacientes que no pueden tratarse con psicoanálisis, como es el caso de los que sufren depresión mayor, esquizofrenia y trastorno lÃmite de la personalidad, pueden dirigirse y tratarse con una psicoterapia psicoanalÃtica a largo plazo. La contribución a largo plazo de la psicoterapia psicoanalÃtica en el tratamiento de la depresión mayor y de la esquizofrenia, en las que los tratamientos biológicos se han mostrado eficaces en algunos de los sÃntomas principales, requiere de estudios adicionales. Los pacientes con estos diagnósticos pueden valerse de la psicoterapia para modificar las condiciones que propician el inicio de la enfermedad y para facilitar la readaptación, la recuperación y la integración en la familia y en la comunidad. En la psicoterapia psicoanalÃtica a largo plazo, pueden valorarse las tendencias regresivas de estos pacientes con más elementos de apoyo, el uso de medicación si es necesario, y mayor feedback con la realidad a través del encuentro cara a cara con el terapeuta. Los estudios de Strupp con alumnos universitarios y el trabajo de Luborsky sobre la alianza confirman la importancia de las variables interaccionales y de apoyo en el resultado de la psicoterapia (Luborsky y col., 1988; Strupp, 1980a, 1980b; Strupp y Binder, 1984). Ambos investigadores también han encontrado que la calidad de la interacción y el manejo de la transferencia y contratransferencia son decisivos para el éxito o fracaso del tratamiento. Los estudios de Strupp indican que los pacientes tratados por terapeutas preparados de manera no profesional mejoran tanto como los pacientes tratados por un terapeuta profesional. Sin embargo, también demuestran que a los terapeutas sin experiencia pronto se les acaban los recursos y se encuentran incapacitados para tratar a los pacientes durante un largo perÃodo de tiempo (Strupp, 1980c; Strupp y Hadley, 1979). Una de las tareas importantes en la formación del psicoterapeuta es la de desarrollar la habilidad de «tolerar» al paciente y, a medida que pasa el tiempo, a un número mayor de pacientes. La formación técnica y la base teórica le permiten al terapeuta mantener una capacidad, dirección e interés en su trabajo que el terapeuta no profesional es incapaz de conservar. Con frecuencia, el comienzo de una psicoterapia psicodinámica viene marcado por la activación de expectativas mágicas y por la creencia del pa- ciente de que todos los dolores del pasado se aliviarán. Durante la fase inicial, el terapeuta puede hacer pocos comentarios y, generalmente, acepta la transferencia positiva del paciente. Durante esta fase se van aclarando los aspectos relevantes de los problemas del momento, los mecanismos de defensa y estilos de afrontamiento propios del paciente y las raÃces evolutivas del tema central. En la fase intermedia del tratamiento es probable que surja la resistencia, asà como también la transferencia negativa. El paciente experimenta frustración al ver que todos sus deseos y expectativas de cambio no se cumplen. Las defensas se identifican y analizan y, normalmente, la transferencia es lo suficientemente evidente como para trabajarla. Se debe educar al paciente sobre el fenómeno transferencial y debe desarrollar un yo lo suficientemente observador como para participar con el terapeuta en cuestionar este aspecto de su vida interna. Al paciente no se le interpreta enseguida la transferencia, pero tampoco hay que suponer que él sabe que se espera o se desea que hable de sus sentimientos hacia el terapeuta. La habilidad del terapeuta le permite saber cuándo introducir el tema al paciente y cómo ayudarle a que explore cada vez más su transferencia, sus sentimientos y sus pensamientos. En la última fase del tratamiento se hace evidente la finalización de la terapia y las resistencias del paciente a que esto ocurra. Se plantea el
  19. 19. final cuando se han alcanzado una serie de objetivos relacionados con las vivencias del paciente, que le permiten continuar un camino evolutivo normal. El objetivo de un tratamiento con resultados positivos no son metas idealizadas, sino más bien el reestablecimiento de un desarrollo normal y la eliminación de los obstáculos que impiden un proceso normal de recuperación. El aumento de la capacidad del paciente para comprender sus conflictos y analizarlos con independencia indica que se acerca el final del tratamiento. PSICOTERAPIA INTERPERSONAL La psicoterapia interpersonal (PI) es una psicoterapia desarrollada por Klerman y sus colaboradores (Klerman y col., 1984a, 1984b; Rounsaville y col., 1985b). Ya sea a corto o a largo plazo, esta psicoterapia se centra en los problemas interpersonales del momento de los pacientes ambulatorios no bipolares o con depresión sin sÃntomas psicóticos. La psicoterapia interpersonal ha sido la modalidad psicoterapéutica que principalmente se ha utilizado en los estudios sobre tratamiento farmacológico y psicoterapéutico combinado. También se ha utilizado en el tratamiento del abuso de sustancias; sin embargo, no parece cambiar significativamen-
  20. 20. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANAL÷ TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO 1095 te los resultados cuando los pacientes ya siguen un programa terapéutico correcto con psicoterapia de grupo semanal (Rounsaville y col., 1983, 1985a). La psicoterapia interpersonal procede de la Escuela de PsiquiatrÃa Interpersonal fundada por Adolf Meyer y Harry Steck Sullivan. La comprensión del apoyo social y de los vÃnculos proporciona un mayor soporte teórico a esta forma de psicoterapia. La PI se centra más en la clarificación de los estados afectivos, la tranquilización, la mejorÃa de la comunicación interpersonal y de las habilidades interpersonales, que en la reconstrucción de la personalidad. En la psicoterapia interpersonal el terapeuta se dirige al funcionamiento social del paciente (Tabla 29-8). Forma parte de la fase de evaluación asesorarse acerca de las relaciones interpersonales significativas pasadas y presentes, incluyendo la familia de origen, las amistades y las relaciones sociales. Se observan también los patrones de autoridad, dominancia y sumisión, dependencia y autonomÃa, las relaciones Ã- ntimas, el afecto y las actividades. Las cogniciones se contemplan como las creencias y actitudes ante las normas, las expectativas y roles, y la ejecución de rol. Los mecanismos de defensa pueden identificarse, pero se exploran en términos de relaciones interpersonales. De forma similar, los sueños pueden ser examinados como un reflejo de los problemas interpersonales del momento. El terapeuta puede explorar los pensamientos distorsionados comparando lo que el paciente dice y lo que hace o mediante la identificación de la visión del paciente acerca de una relación interpersonal (Klerman y col., 1984b). La psicoterapia interpersonal se ha utilizado principalmente en el tratamiento de pacientes depresivos. En la primer lugar, se registra detalladamente la historia sintomática utilizando, generalmente, una entrevista estructurada. Se revisan los sÃntomas con el paciente y se le da información explÃcita sobre el curso natural de la depresión como estado clÃnico. Se subraya el hecho de legitimizar al paciente en el papel de enfermo. Una segunda tarea, primordial en esta fase, consiste en la evaluación de los problemas interpersonales. Se intenta identificar una o más de las cuatro áreas problemáticas siguientes: reacción de duelo, disputas interpersonales, transición de rol y déficits interpersonales. Cada uno de estos aspectos se relaciona con la depresión. La fase intermedia del tratamiento va dirigida a resolver las áreas problemáticas. Las técnicas básicas para el manejo de cada área problemática consisten en: clarificar los estados con sentimientos positivos y negativos, identificar los modelos de relación utilizados y guiar y estimular al paciente en el examen y elección de conductas alternativas. La TABLA 29-8. Objetivo Criterios de selección Duración Técnicas PSICOTERAPIA INTERPERSONAL MejorÃa de las habilidades interpersonales habituales Pacientes ambulatorios, no bipolares, depresivos no psicóticos A corto o a largo plazo Generalmente visitas semanales Reafirmación Clarificación de los estados emocionales MejorÃa de la comunicación interpersonal Evaluación de las percepciones Desarrollo de habilidades interpersonales Medicación atención se centra en los problemas del momento y no en las relaciones interpersonales anteriores. El punto de mira de esta terapia gira en mayor medida en torno a los sucesos interpersonales que en torno a los intrapsÃquicos o cognitivos. La mayor parte de la psicoterapia interpersonal se basa en la teorÃa psicodinámica. La actitud del terapeuta es la de explorar, al igual que en otras psicoterapias orientadas a la introspección cuando se aplican según el modelo médico. La aplicación del dictado de trabajar «desde la superficie a las profundidades» da lugar a muchas similitudes entre la PI y la psicoterapia psicodinámica. Sin embargo, Klerman y sus colaboradores han observado que es útil subrayar las diferencias entre estos dos enfoques para estandarizar la técnica psicoterapéutica. Los estudios clÃnicos han demostrado las ventajas de la PI de
  21. 21. mantenimiento para mejorar el funcionamiento social, durante la fase de recuperación de una depresión, y para reducir los sÃntomas y mejorar el funcionamiento, durante la fase aguda de un episodio depresivo. Estos efectos no se hacen aparentes hasta los seis u ocho meses. Los pacientes deprimidos en tratamiento combinado (farmacológico y PI) son los que presentan mejores resultados (DiMascio y col., 1979; Weissman y col., 1981). COMPARACIÓN ENTRE LAS PSICOTERAPIAS PSICODINÁMICA, INTERPERSONAL Y COGNITIVA Dado que las psicoterapias interpersonal y cognitiva (ver capÃtulo 30) provienen del modelo psicodinámico, existe un alto grado de solapamiento en la identificación de las áreas problemáticas en los pacientes sometidos a estos tratamientos. Sin embargo, la conceptualización del problema es diferente. En muchos casos, es algo complementario más que mutuamente excluyente. La psicoterapia
  22. 22. 1096 TRATADO DE PSIQUIATRÃ2A TABLA 29-9. COMPARACIÓN ENTRE LA PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA, LA INTERPERSONAL Y LA COGNITIVA Psicoterapia psicoanalÃtica/ psicodinámica Psicoterapia interpersonal Relaciones interpersonales y apoyo social Depresión Ansiedad Psicoterapia cognitiva Pensamientos/ cogniciones Depresión Ansiedad Objeto del tratamiento Principales diagnósticos que trata Habilidades que necesita el terapeuta Alianza terapéutica Postura de no juzgar Objetivo Cognitivo Interpersonal Experiencia interna Ansiedad Depresión Trastornos de la personalidad ++++ ++++ +++ + +++ (mecanismos de defensa) ++++ (transferencia y relaciones del pasado) ++++ + ++++ ++++ ++++ + ++++ (separación, apego y modelos interpersonales) + ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ (distorsiones cognitivas) + Técnica No directiva Directiva/ conductual Intervenciones + ++++ Nota: Los signos de suma indican el grado, desde poco (+) a mucho (++++). psicodinámica, la interpersonal y la cognitiva comparten los objetivos de la exploración y los orientados al cambio. La psicoterapia cognitiva se centra en el pensamiento del paciente; la PI en sus relaciones interpersonales y su apoyo social; y, los tratamientos de orientación psicoanalÃtica, en la experiencia interna del paciente y en sus relaciones con la experiencia pasada. Las psicoterapias cognitiva e interpersonal se utilizan con mayor frecuencia para tratar depresiones que para tratar una gama amplia de trastornos psicopatológicos. No existen estudios en los que se haya utilizado una psicoterapia psicodinámica bien definida y medicación. En este ámbito, la PI y la psicoterapia cognitiva se han estudiado mucho mejor. La psicoterapia interpersonal, la cognitiva y las psicodinámicas más tradicionales pueden ser comparadas y contrastadas (Tabla 29-9). Las tres modalidades son métodos complejos de tratamiento que se deben adaptar individualmente a cada sujeto. Las tres requieren un alto grado de experiencia clÃnica y el terapeuta necesita un perÃodo de tiempo considerable para adquirir las habilidades necesarias para poder utilizarlas (Beck y col., 1979). La relación entre el terapeuta y el paciente y el establecimiento de una alianza terapéutica es esencial en todas ellas. La mayor parte del trabajo se basa en una amplia exploración de los pensamientos y sentimientos del paciente, incluyendo los que involucran al terapeuta. Además, en las tres, el terapeuta intenta mantener una posición investigadora, colaboradora y no prejuiciosa. En la práctica, la terapia cognitiva es similar al análisis de las defensas que se realiza en las técnicas psicodinámicas. La comprensión de las defensas permite que el paciente y el terapeuta centren su atención en las distorsiones cognitivas ocultas que son las causantes de una mala percepción del mundo externo e interno. En el modelo dinámico, los mecanismos de defensa pretenden controlar la ansiedad provocada por el conflicto. Las defensas, sin embargo, deforman la percepción y la cognición generando distorsiones similares a las que vienen a ser el centro de atención de las psicoterapias cognitivas. En la terapia cognitiva,
  23. 23. las cogniciones se contemplan como el agente causal del malestar del paciente. La mayor parte del trabajo de identificación de estas cogniciones y de reclamar la atención del paciente acerca de su existencia, es similar al trabajo de comprensión e interpretación de las defensas que se realiza en una terapia psicodinámica. Lo que subyace a las falsas cogniciones que analizan las terapias cognitivas, son las asunciones inconscientes que, en el modelo psicodinámico, se contemplan como derivadas de las experiencias precoces. Ambos tratamientos comparten el interés de identificar estos patrones inconscientes de conducta y dárselos a conocer al paciente. A medida que la psicoterapia dinámica se centra en el aquà y ahora del paciente, más que en la reconstrucción de la experiencia pasada, aumenta su similitud con la terapia cognitiva. Con frecuencia, el conocimiento de un patrón defensivo usado por un paciente para manejar un conflicto concreto puede ser el punto final
  24. 24. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO 1097 de una psicoterapia dinámica bien dirigida. En este caso, los resultados de las psicoterapias individuales dinámica y cognitiva podrÃan ser bastante similares. Sin embargo, en lo que respecta a los niveles de estructuración y dirección, las dos modalidades de psicoterapia son diferentes. En la terapia dinámica, la estructura de la sesión viene determinada por el flujo de pensamientos del paciente y por su interacción con los comentarios interpretativos del terapeuta. En cambio, las sesiones de terapia cognitiva están estructuradas según un «orden del dÃa» que permite centrar la atención en los pensamientos y actividades del paciente. En la terapia psicodinámica el papel del terapeuta se limita a ser intérprete y partÃcipe de las experiencias del paciente, mientras que en la cognitiva el terapeuta puede dirigir, prescribir, educar, entrenar, ordenar o también desempeñar un papel. Es más, la psicoterapia cognitiva pone más énfasis en alterar directamente la psicopatologÃa, que en facilitar su alivio a través de la introspección y la resolución de los conflictos subyacentes. La psicoterapia interpersonal está más estrechamente relacionada con la perspectiva psicodinámica de las relaciones objetales: la comprensión de los objetos internos descansa sobre el conocimiento de las relaciones interpersonales concretas del paciente, incluyendo las que tiene con su propio médico. Las psicoterapias interpersonal y psicodinámica comparten su interés por la identificación y la transferencia, que la PI define como «modelos de relación del pasado». Además, la PI otorga una especial atención a la abstinencia y la desvinculación, aspectos éstos relacionados con las defensas, en el modelo psicodinámico, y con las cogniciones erróneas en el modelo cognitivo. La PI identifica los acontecimientos interpersonales, más que los intrapsÃquicos o cognitivos. Frecuentemente, esto significa que la atención del terapeuta se dirige al mismo aspecto problemático que el terapeuta cognitivo o el psicodinámico. Sin embargo, el «problema» que se identifica —déficits interpersonales, cogniciones erróneas, o conflicto intrapsÃquico— es diferente. Son más llamativas las diferencias que existen entre el tipo de intervenciones que emplean estas terapias, que en sus objetivos o los aspectos problemáticos que abordan durante el tratamiento (DeRubeis y col., 1982). Queda poco claro hasta qué punto son sus diferencias o sus similitudes las que producen los cambios conductuales. Tanto en la terapia cognitiva como en la interpersonal se utilizan unas intervenciones más directivas y conductuales que en las técnicas psicodinámicas. La psicoterapia interpersonal y la cognitiva hacen mayor uso del aprendizaje de nuevas habilidades conductuales. A diferencia de las anteriores, la psicoterapia dinámica confÃa en el paciente para la activación y práctica de nuevas conductas sin estar sometida a una dirección concreta. Las psicologÃas más breves (PI, psicoterapia cognitiva y psicodinámica breve) no realizan un trabajo tan extenso ni tienen un perÃodo de aplicación tan prolongado como el psicoanálisis y la psicoterapia psicodinámica intensiva (largo plazo). No se han llevado a cabo estudios empÃricos que comparen la terapia psicodinámica bien definida, con la cognitiva o la psicoterapia interpersonal. Investigaciones futuras deberán explorar qué forma de psicoterapia puede ser la más valiosa para un determinado paciente. Con la finalidad de desarrollar nuevas estrategias de investigación podrÃa ser valioso definir la cuestión sobre el modo en que a un determinado paciente le puede ser más fácil aprender nuevas conductas. El proceso de aprendizaje individual (por ejemplo, a través del estudio de cogniciones, relaciones interpersonales y/o experiencias sujetivas) está influÃdo por variables de estado, rasgo y de contexto. El proceso de aprendizaje en las psicoterapias y el psicoanálisis es un proceso de modificación de la organización neuronal valiéndose de medios conductuales (principalmente verbales) y puede estar influÃdo por el diagnóstico del paciente, su tratamiento farmacológico, sus antecedentes personales, su estilo cognitivo, su periodo evolutivo y su accesibilidad afectiva, asà como por la compenetración
  25. 25. médico-paciente y otras variables. La eficacia del terapeuta en cada modalidad es, ciertamente, una variable que tiene suma importancia. Las diferencias y similitudes de los resultados obtenidos con estos tres tipos de psicoterapias también son una cuestión que debe ser sometida a estudio. PSICOTERAPIA DE APOYO A pesar de la utilización ubicua por los psiquiatras, «la psicoterapia de apoyo» ha sido considerada tradicionalmente una categorÃa residual pensada para ser prescrita a pacientes no tratables con otras formas de terapia. Hasta hace poco, esta psicoterapia no habÃa sido objeto de escrutinio conceptual ni de estudios empÃricos; recientemente han empezado a aparecer varios libros y artÃculos dedicados al tema (Pinsker y col., 1991; Rockland, 1989a, 1989b; Werman, 1984, 1988; Winston y col., 1986). Sus técnicas se han descrito muchas veces de forma negativa, es decir, prestando más atención a lo que debe evitarse que a lo que debe hacerse (Wallace, 1983; Winston y col., 1986). La mejor forma de definir la psicoterapia de apoyo es exponiendo sus objetivos especÃficos más que
  26. 26. 1098 TRATADO DE PSIQUIATRÃÃA TABLA 29-10. Objetivo PSICOTERAPIA DE APOYO Apoyo de la evaluación de la realidad Proporcionar apoyo al «yo» Mantener o restablecer el nivel de funcionamiento habitual Individuos sanos enfrentados a crisis que les sobrepasan. Pacientes con déficits yoicos DÃas, meses o años, según necesidades Terapeuta accesible de forma predictible Utilización de la interpretación para fortalecer las defensas Mantenimiento de una relación de trabajo, basada en la realidad, el apoyo, la preocupación y la solución de problemas Sugestión, refuerzo, consejo, evaluación de la realidad, restructuración cognitiva, fijación de lÃmites e intervenciones ambientales. Medicación Narración vital psicodinámica De forma similar, existen elementos de apoyo en todas las formas eficaces de psicoterapia y los téminos «apoyo» y «orientado al cambio» simplemente describen el equilibrio de los esfuerzos en cada caso particular. Criterios de selección Duración Técnicas Indicaciones Ya que existen relativamente pocos datos acerca del criterio de asignación de los pacientes a un tipo u otro de terapia, la predilección personal del terapeuta con frecuencia juega un papel clave en la prescripción de una psicoterapia de apoyo o de una orientada al cambio. La mayorÃa de veces, la terapia de cambio u orientada a la introspección es considerada, automáticamente, el tratamiento de primera elección, asignando una psicoterapia de apoyo a aquellos pacientes a los que no se considera capaces de cambiar. Algunos autores, sin embargo, han sugerido que los dos tipos de tratamiento deberÃan ser considerados por igual, ya que un tratamiento breve o menos intenso puede ser preferible para muchos pacientes como primera elección (Pinsker y col., 1991; Rockland, 1989b). Estas consideraciones se vuelven especialmente relevantes a medida que las presiones económicas obligan a los clÃ- nicos a indicar el tratamiento más eficaz entre los potencialmente útiles. En la práctica clÃnica, los pacientes de cada extremo del continuum salud-enfermedad reciben terapia de apoyo: los que generalmente están sanos y bien adaptados pero que han sufrido una alteración en respuesta a acontecimientos vitales estresantes y los que presentan una enfermedad grave incurable (Tabla 29-11). La terapia de apoyo puede ser breve o a largo plazo. Los individuos «sanos» que se enfrentan a acontecimientos estresantes o a una crisis abrumadora —especialmente situaciones traumátcas o desastres— pueden buscar ayuda y ser candidatos a la psicoterapia de apoyo. Los candidatos relativamente sanos son individuos bien adaptados, con un buen apoyo social y buenas relaciones interpersonales, cuyas defensas son flexibles y realizan una buena valoración de la realidad. Cuando se hallan frente a una crisis aguda son capaces de utilizar el apoyo social, no abandonan la lucha y anticipan la resolución de la crisis. Aunque funcionan por debajo de su nivel habitual, estos pacientes siguen teniendo esperanzas en su futuro y hacen uso de los recursos disponibles para resolver el problema; hacen una pausa y crecen. Estos pacientes utilizan la psicoterapia de apoyo para recuperarse de forma más rápida, para evitar errores de juicio mediante la «disuasión en voz alta», para aliviar la sintomatologÃa menor y para crecer como un individuo que está aprendiendo sobre el mundo. sus procedimientos técnicos. Esta modalidad de psicoterapia intenta ayudar al paciente a mantener o a restablecer su nivel de funcionamiento óptimo a pesar de las limitaciones de su enfermedad, su personalidad, sus habilidades naturales y sus
  27. 27. circunstancias vitales (Tabla 29-10). En general, este objetivo la distingue de las psicoterapias orientadas al cambio ya que éstas intentan remitir el proceso y los sÃntomas de la enfermedad primaria o reestructurar la personalidad. Sin embargo, los teóricos de la psicologÃa del «yo» han señalado que proporcionar un «ambiente de apoyo», escuchar empáticamente, y ser un objeto de identificación seguro y digno de confianza (caracterÃsticas que constituyen la base de la terapia de apoyo), puede llevar a fortalecer el yo y a aumentar la independencia del paciente (Ornstein, 1986). Por lo tanto, en lo referente a la técnica y a los resultados, el lÃmite entre la psicoterapia de apoyo y las orientadas al cambio no está claro. La situación es análoga, de alguna manera, al tratamiento médico de las infecciones vÃricas y bacterianas. El tratamiento de las primeras es puramente sintomático y tiene por objeto mantener las funciones corporales normales (p. ej., disminuir la fiebre, controlar el edema cerebral o establecer una dieta compensatoria en una insuficiencia hepática) para hacer frente a la infección, mientras que en el tratamiento de las infecciones bacterianas el objetivo es la eliminación de la infección. Sin embargo, el tratamiento antibiótico en las infecciones bacterianas es, en sà mismo, un apoyo en la medida en que actúa como adyuvante del sistema inmunitario del propio organismo, sin cuya integridad el tratamiento antibiótico serÃa relativamente ineficaz.
  28. 28. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO 1099 TABLA 29-11. CARACTERÃ1STICAS DE LOS CANDIDATOS A UNA PSICOTERAPIA DE APOYO 4. Tipo I: Paciente alterado por una crisis, un trauma o un desastre que le sobrepasa y que está funcionando por debajo de su nivel habitual como respuesta a esta crisis. Generalmente muy sano Bien adaptado Buen apoyo social Buenas relaciones interpersonales Defensa flexibles Buena evaluación de la realidad Esperanzado sobre el futuro Utiliza recursos Tipo II: Paciente con déficits yoicos crónicos y con un deterioro del funcionamiento. Evalúa mal la realidad Escaso control de impulsos Escasa capacidad de sublimación Relaciones interpersonales muy limitadas Con frecuencia se pone agresivo Poca capacidad de calmarse por sà mismo o de recuperarse Escasa capacidad verbal e introspectiva 5. 6. 7. El candidato más tÃpico para este tipo de terapia tiene importantes déficits en el funcionamiento del yo. Entre éstos estarÃan: 1. Mala evaluación de la realidad: El paciente tiene una incapacidad para separar los hechos reales de sus fantasÃas y para reconocer los lÃmites entre él y los demás. Estos pacientes pueden volverse psicóticos bajo el estrés de una psicoterapia psicodinámica y desarrollar transferencias psicóticas. 2. Poco control de los impulsos: Generalmente, estos pacientes necesitan descargar rápidamente las emociones a través de la acción, lo que puede ser destructivo para ellos mismos o para los demás. Esto puede ocurrir como consecuencia de emociones lo suficientemente intensas como para sobrepasar al paciente o porque éste posea poca capacidad para tolerar emociones desagradables. Son pacientes incapaces de contenerse y de analizar sentimientos como se requiere en psicoterapias más explorativas y dirigidas al cambio (psicodinámica, cognitiva o interpersonal). Es frecuente que estos pacientes abandonen la psicoterapia cuando surgen fuertes afectos negativos. 3. Carencia de relaciones interpersonales: Estos pacientes son incapaces de formar y mantener relaciones estables en las que se de un nivel razonable de sinceridad e intimidad. También tiene limitaciones a la hora de establecer rela- ciones terapéuticas, especialmente cuando éstas despiertan sentimientos intensos. Desequilibrio emocional: Esta categorÃa incluye a los pacientes sobrepasados por la ira o la ansiedad y a los que no experimentan emociones de ninguna clase. Habitualmente establecen relaciones frágiles e inestables. Incapacidad para la sublimación: Estos pacientes son incapaces de canalizar la energÃa hacia actividades creativas y socialmente útiles, como reflejo de su baja capacidad para manejar los afectos e impulsos de forma placentera. Esacasa capacidad de introspección: Dado que la autoobservación es un paso necesario para llegar a la introspección, estos pacientes son incapaces de responder en psicoterapias que requieran autoreflexión y curiosidad sobre uno mismo y sobre las relaciones interpersonales que establece. Escasa capacidad verbal: La mayorÃa de clÃnicos no exigen un determinado nivel de inteligencia como prerrequisito para realizar una psicoterapia introspectiva. Sin embargo, los pacientes candidatos a las psicoterapias psicodinámica, interpersonal y cognitiva deben ser capaces de identificar y comunicar sus pensamientos y sentimientos de forma comprensible para el terapeuta y, lo que es más importante, experimentar que este intercambio verbal
  29. 29. es, al menos, un alivio y un método eficaz para solucionar sus problemas. Se han propuesto numerosos elementos como criterios de exclusión de la psicoterapia orientada a la introspección y como posibles indicadores de una psicoterapia de apoyo. La motivación ha sido subrayada por todos los autores como un elemento importante. Sin embargo, aún queda por determinar si la motivación para el cambio sintomático, para el cambio conductual, para la relación con el terapeuta o para la introspección (entre otros) es imprescindible para asignar a un paciente a una psicoterapia exploratoria orientada al cambio (psicoterapia dinámica, interpersonal y cognitiva) o a una terapia de apoyo (Bloch, 1979). Los pacientes alexitÃmicos generalmente se remiten a psicoterapias de apoyo más que a las introspectivas. Estos sujetos se caracterizan por una incapacidad grave para hallar palabras que describan sus emociones y una tendencia a describir detalles situacionales o sÃntomas en lugar de sentimientos (Sifneos, 1975). Se cree que son propensos a las enfermedades «psicosomáticas» y, probablemente, inadecuados para las psicoterapias orientadas a la introspección (Sifneos, 1972, 1972-1973, 1974). Sin ambargo, los estudios de pacientes con trastornos tradicionalmente «psicosomáticos» han observado que estos enfermos son
  30. 30. 1100 TRATADO DE PSIQUIATRÃ9A muy variables en su respuesta a la psicoterapia (Kellner, 1975). Queda por determinar hasta qué punto otros factores de la personalidad pueden explicar las diferencias. Los pacientes que son muy pasivos y con falta de convicción acerca de la eficacia de sus esfuerzos, pueden ser mejores candidatos para una psicoterapia de apoyo que para una terapia orientada a la introspección (Werman, 1981). Los que obtienen un beneficio práctico de su enfermedad, como un apoyo económico o emocional (ganancia secundaria), también pueden ser candidatos a la psicoterapia de apoyo más que a otras modalidades de terapia centradas en la introspección (Persson y Alstrom, 1983). A la hora de seleccionar a un paciente para una terapia de apoyo puede ser más importante la fuerza del yo y su capacidad para establecer relaciones que su diagnóstico clÃnico (Werman, 1984). La capacidad narrativa del paciente ante el terapeuta, sus antecedentes con respecto a las relaciones personales, el rendimiento en el trabajo y los estudios, y el uso del tiempo de ocio son puntos importantes en la orientación del tratamiento. Se ha prestado poca atención al tipo de caracterÃsticas del paciente que pueden predecir un buen resultado en la terapia de apoyo, excepto la mala respuesta a la terapia orientada al cambio. Una tarea importante para ulteriores estudios es la delimitación del nivel mÃnimo de fortaleza personal necesario para beneficiarse de una psicoterapia individual de apoyo. Técnicas La psicoterapia psicoanalÃtica nos ha aportado las contribuciones teóricas más importantes sobre los aspectos de apoyo de una psicoterapia. El conocimiento psicológico profundo de los pacientes es tan necesario en la terapia de apoyo como en las psicoterapias exploratorias orientadas al cambio (Pine, 1976; Werman, 1984). De hecho, aunque la psicoterapia de apoyo a menudo se describe con desprecio como un simple «hand-holding» o como una «amistad pagada», la técnica de la psicoterapia de apoyo puede ser más difÃcil que la de la psicoterapia orientada al cambio porque el paciente puede tener menos capacidad para relacionarse de un modo beneficioso con el terapeuta (Wallace, 1983). El conocimiento de la motivación inconsciente, del conflicto psÃquico, de la relación médico-paciente y del uso de las defensas es esencial para entender la fortaleza y la vulnerabilidad del paciente. Este conocimiento es vital tanto para proporcionar apoyo como para favorecer la introspección (Bellak y Siegel, 1983; Karen Horney Clinical Medical Board, 1981; Rockland, 1989a). La técnica de la psicoterapia de apoyo puede dividirse en los aspectos de la relación médico-pa- ciente y en las intervenciones activas por parte del terapeuta (Pine, 1976). Las primeras relaciones madre-hijo tienen una especial implicación en la psicoterapia de apoyo (Adler, 1982; Pine, 1976). El terapeuta que de forma predictible es accesible y seguro (es decir, que acepta al paciente y deja de lado sus propias necesidades al servicio del tratamiento) asume algunas de las funciones de apoyo de la figura parental buena. En una situación terapéutica asÃ, el paciente es capaz de identificarse con el terapeuta y de asimilar las capacidades de funcionamiento óptimo que éste pueda tener (p. ej., la capacidad de autoobservación y la de tolerar la ambivalencia) (Pine, 1976). La utilización por parte del paciente de la relación terapéutica para alcanzar una mayor autonomÃa puede, de alguna manera, asemejarse a la independencia cada vez mayor que el niño tiene a medida que va internalizando la imagen de la figura materna (Adler, 1982; Pine, 1976). El uso de la figura maternal como espejo de la realidad interna o como objeto de idealización por el niño puede ser necesario para que éste alcance un sentido del yo coherente y estable. De forma similar, permitir que el paciente, durante largos perÃodos de tiempo, se vea a sà mismo «reflejado» en el terapeuta y como parte de una figura parental idealizada, le permite estabilizar nuevas estructuras y conductas internas. Este abordaje contrasta con las psicoterapias de orientación
  31. 31. psicoanalÃtica, en las que estas actitudes, cuando aparecen, se interpretan generalmente como una defensa. Los pacientes en psicoterapia de apoyo desarrollan con frecuencia una relación muy dependiente y ambivalente con el terapeuta. Esta relación, a menudo se asemeja al proceso de separación/individualización del desarrollo normal del niño (Adler, 1982). Los pacientes pueden experimentar con el terapeuta la alternancia de autonomÃa y vinculación que ya experimentaron con los padres. El respeto del terapeuta por la autonomÃa del paciente y por su necesidad de «repostar» puede ser importante para fortalecer la independencia del paciente y su retorno a la salud. La contención del afecto es también una importante función de apoyo (Kernberg, 1975, 1984; Adler, 1982). Es caracterÃstico de los pacientes que precisan una terapia de apoyo que teman al poder destructivo de su rabia y su envidia. Debe ayudárseles a modular sus reacciones emocionales mediante la presencia segura del terapeuta y de la relación terapéutica, que se mantiene impasible ante los arrebatos emocionales. El terapeuta utiliza la interpretación para fortalecer las defensas, y fomenta la relación de apoyo evitando la interpretación de los sentimientos de transferencia positivos y esperando hasta que la intensidad de los sentimientos haya disminuido, antes de comentar los sentimientos de transferen-
  32. 32. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO 1101 cia negativos (Buckley, 1986). Las interpretaciones de la transferencia negativa se limitan a las necesarias para asegurar la continuación del tratamiento. Aunque mantenga una actitud amistosa con el paciente, el terapeuta debe respetar la necesidad de éste de establecer un grado confortable de distancia. El terapeuta no debe forzar a que se establezca una relación más Ãntima o más cargada de emociones de lo que el paciente es capaz de tolerar (Robinson y Flaherty, 1982). En la terapia de apoyo, la relación que el terapeuta trata de establecer con el paciente difiere de la «alianza terapéutica» de la terapia orientada a la introspección. La relación médico-paciente no requiere que el paciente sea capaz de observar e informar de sus propios sentimientos y conductas como ocurre en las psicoterapias exploratorias y orientadas al cambio. El terapeuta tiende a actuar más como un guÃa o tutor. Existe un acuerdo, prácticamente unánime entre los autores que trabajan en psicoterapia de apoyo, de que favorecer una buena relación de trabajo con el paciente constituye la prioridad principal. Este hecho puede tardar en producirse muchos meses en los pacientes graves en comparación con los más sanos, en los que la alianza terapéutica se desarrolla enseguida o no se establece en absoluto (Dotchery, 1989; Frank y Gunderson, 1990). El terapeuta debe ser accesible de forma regular y predecible. En lugar de acercarse al paciente como una «pantalla en blanco», el terapeuta debe demostrar activamente interés, implicación, simpatÃa y una actitud de apoyo (Stafford-Clark, 1970; Werman, 1984). En la asunción de esta actitud activa, es especialmente importante para el terapeuta protegerse de la grandiosidad y de los sesgos personales para no «convertirse en un ser omnipotente que todo lo decide», sino actuar como un «individuo fuerte y benevolente que está razonablemente disponible cuando se le necesita» (Nurnberg, 1984, p.219). A medida que el paciente desarrolla su capacidad para auto-observarse, la psicoterapia puede ir más allá del apoyo y tomar los rasgos de las psicoterapias explorativas y orientadas al cambio. Muchas de las intervenciones activas que están presentes en la psicoterapia de apoyo se basan en el principio de la «psicoterapia substitutiva» (Werman, 1984): la psicoterapia substituye las habilidades que el paciente no posee. Este hecho se expresa a veces como la actuación del terapeuta en forma de «yo auxiliar» para el paciente. Los déficits de las capacidades del yo que deben substituirse pueden ser elementos básicos de la auto-percepción, como el sentimiento estable de uno mismo a través del tiempo y el reconocimiento claro de los lÃmites entre yo mismo y los demás. Las técnicas que pueden ayudar a los pacientes con un yo deficitario son: la sugestión, el refuerzo, el consejo, la prueba de realidad, la reestructuración cognitiva, la reafirmación, la clarificación, el establecimiento de lÃmites, las intervenciones ambientales y el uso combinado de medicación (Rockland, 1989b; Werman, 1984). Las defensas de negación y evitación pueden abordarse estimulando al paciente a discutir conductas alternativas, objetivos e interpretaciones de los sucesos (Castelnuovo- Tedesco, 1986). En general, el terapeuta intenta reforzar las defensas más adaptativas del paciente a la vez que intenta debilitar el uso de las defensas más primitivas. Para llevar a cabo este proceso de manera eficaz, el terapeuta debe juzgar las capacidades del paciente y el grado en que la defensa primitiva es necesaria para su propio equilibrio. Por este motivo, McGlashan (1982) aboga por reforzar las defensas primitivas en los pacientes esquizofrénicos, mientras que Kernberg (1984) propone modificar tales defensas en los pacientes con trastornos graves de la personalidad. La tranquilidad y la confianza pueden adoptar formas muy diversas en la terapia de apoyo. Por ejemplo, apoyando un nivel adaptativo de negación (como el utilizado por un paciente para afrontar una enfermedad terminal), la experiencia del paciente sobre la actitud empática del terapeuta o las pruebas de realidad del terapeuta ante las evaluaciones negativas del paciente sobre sà mismo o su situación (Werman, 1984). Restablecer la confianza del
  33. 33. paciente no es fácil (Peteet, 1982). Esta tarea requiere conocer claramente sus miedos. Las expresiones de interés que se comuniquen abiertamente al paciente pueden aumentar la confianza de éste si teme el rechazo, pero pueden ser amenazadoras para un paciente que tema la intromisión. Por otro lado, Rockland (1989a, 1989b) subraya la necesidad de elaborar las intervenciones de forma que encajen con los rasgos caracteriales y las transferencias inconscientes del paciente. De este modo, el lenguaje más intelectualizado puede ser más efectivo en los pacientes obsesivos, y el lenguaje de tono más emocional en los pacientes con un trastorno histriónico . Comunicar los conocimientos que el terapeuta tiene sobre el paciente y sus circunstancias es un aspecto «pedagógico» de la psicoterapia de apoyo (Werman, 1981). El terapeuta usa un lenguaje simple y concreto que tiene un significado personal para el paciente. Puede discutir con un paciente muy inhibido las ventajas de ser más asertivo o espontáneo o puede subrayar los riesgos de la conducta impulsiva en el paciente con un escaso control de la conducta social. De esta manera el terapeuta funciona como un «superyo auxiliar». Tanto en el paciente muy inhibido como en el extremadamente impulsivo, el que el terapeuta reconozca y designe adecuadamente las emociones del paciente puede ayu-
  34. 34. 1102 TRATADO DE PSIQUIATRÃsA dar a éste a reconocer y diferenciar los estados emocionales, que es un paso necesario para tolerar y modular los sentimientos (Pine, 1976). El terapeuta puede utilizar comentarios interpretativos, aunque su forma y contenido generalmente difieren de los utilizados en psicoterapia psicodinámica. Las interpretaciones se ofrecen de forma congruente con el principio de disminuir (más que aumentar) la ansiedad y de fortalecer (más que perder) las defensas. Por lo tanto, se valen de material que está próximo a la consciencia del paciente más que de material inconsciente que pueda ser ansiógeno o conflictivo. Estas interpretaciones van dirigidas especÃficamente a reforzar las defensas de intelectualización y racionalización (Werman, 1984). No se utilizan para atraer un nuevo material a la consciencia, sino para disminuir la ansiedad con explicaciones plausibles basadas en lo que ya es consciente. Se encuadran en términos de sucesos y situaciones habituales utilizando formulaciones que el paciente puede aceptar fácilmente. Estas interpretaciones a veces son conocidas con el nombre de «interpretando hacia arriba». La eficacia terapéutica de esta técnica la describió Glover (1931) por primera vez, cuando señaló que las interpretaciones incompletas o inexactas a menudo producen un alivio de los sÃntomas . La «narración vital psicodinámica» puede utilizarse como una interpretación de apoyo (Viderman, 1983). La narración es una formulación de las dificultades del momento que tiene el paciente (generalmente se trata de una crisis vital), como resultado inevitable de experiencias vitales previas. La narración utiliza sólo hechos de los que el paciente ya es consciente y explicaciones que no pongan en peligro su autoestima. Sirve para ofrecer al paciente una sensación de control a través del conocimiento, para ayudarle a aceptar sus propias respuestas emocionales como justificadas e inevitables y para fortalecer la alianza del paciente con el terapeuta, que será percibido como una figura que le ofrece algo valioso. La narración puede estar contraindicada en pacientes que pueden beneficiarse de una psicoterapia psicoanalÃtica porque aumentará y fortalecerá la intelectualización defensiva, cerrará las puertas a una comprensión más compleja y puede despertar en el paciente poderosas expectativas de gratificación por parte del terapeuta. Las interpretaciones intelectualizadas pueden ser útiles en las interpretaciones de sueños (Werman, 1978) en una terapia de apoyo. Además, estas interpretaciones pueden incrementar favorablemente la capacidad de auto-observación (Ermutlu, 1977). Una técnica que ha sido utilizada para este último propósito consiste en sugerir que la conducta patológica es el producto de una «parte enferma» del paciente que se diferencia del paciente como un todo. Esta «dicotomÃa inducida de la personalidad» ayuda al paciente a reconocer tanto sus conductas patológicas como los aspectos más adaptativos de sà mismo y facilita que se identifique con rasgos más maduros y adaptativos. La conveniencia de una interpretación en la psicoterapia de apoyo puede depender más de la forma en que se ofrece que del propio contenido (Pine, 1986). En la terapia de apoyo, las interpretaciones se formulan para aliviar al paciente de la tensión por tener que responder de forma inmediata. El terapeuta intenta comunicar que a pesar de que la interpretación puede ser dolorosa, está preparado para ayudar al paciente mediante su discurso. Las interpretaciones pueden hacerse mejor en momentos de baja intensidad emocional. Al paciente incluso se le puede avisar de que se le ofrecerá un comentario que puede ser doloroso. Estas técnicas intentan conseguir una modulación suficiente de la respuesta emocional del paciente, de modo que la interpretación pueda ser tolerada y elaborada. Las expresiones de interés, los consejos y la facilitación de la ventilación de las emociones por parte del terapeuta, reforzarán las conductas deseadas (Sullivan, 1971). Las expresiones de interés y solicitud se refuerzan positivamente. El consejo puede producir un cambio conductual si es especÃfico y se aplica a conductas que el paciente tiene frecuentemente. Las conductas deseadas pueden premiarse con la
  35. 35. aprobación del terapeuta y con el refuerzo social. La ventilación de las emociones sólo es útil si el terapeuta puede ayudar al paciente a contenerlas y a limitarlas de forma segura; de esta forma se extinguirá la respuesta ansiosa de una expresión emocional. Las intervenciones psicoterapéuticas cognitivas y conductuales que refuercen las funciones adaptativas y defensivas del yo (por ejemplo, el pensamiento realista y lógico, las habilidades sociales y la contención de las emociones como la ansiedad) pueden contribuir a los aspectos de apoyo de esta psicoterapia. Exceptuando el caso del tratamiento breve dirigido a apoyar al paciente que atraviesa una crisis vital o que ha padecido un suceso traumático, terminar la psicoterapia de apoyo no es una meta en sÃ, de la manera que lo es en las terapias orientadas al cambio. En casos muy infrecuentes, el mal funcionamiento del paciente requiere un apoyo continuado a largo plazo. En tal caso, puede ser más apropiado mantener al paciente en terapia que acabar el tratamiento. Una segunda posibilidad es que el tratamiento evolucione gradualmente y que se oriente más hacia el cambio con modificación y mejora de la estructura yoica. Cuando ocurre esto, puede ser apropiado reevaluar los objetivos con el paciente y tener en cuenta los criterios para finalizar.
  36. 36. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO 1103 Eficacia Hay muy poca información disponible sobre la eficacia de la psicoterapia de apoyo. La mayorÃa de los datos proceden de estudios en los que la psicoterapia de apoyo ha sido utilizada como control para valorar la eficacia de otros tratamientos (Conte y Plutchik, 1986). En estos estudios, los procedimientos utilizados suelen estar poco especificados y no se correlacionan las técnicas individuales de apoyo con los resultados. No se han llevado a cabo estudios comparativos entre la terapia de apoyo y la ausencia de tratamiento. A pesar de sus limitaciones, los estudios publicados han aportado algunas pruebas sobre la eficacia de este tipo de terapia. El Menninger Psycot herapy Project evaluó la psicoterapia explorativa y de apoyo a largo plazo (10 o más años de seguimiento) en un grupo de pacientes con sintomatologÃa combinada y patologÃa de la personalidad (Wallerstein, 1986). Un dato sorprendente de la investigación fué que las técnicas psicoterapéuticas de apoyo produjeron mejorÃas en el funcionamiento y la fuerza del yo comparables a las obtenidas con técnicas expresivas y orientadas a la introspección. Estos resultados sugieren que el apoyo sofisticado, por sà solo, puede producir cambios en algunos pacientes. Los estudios en pacientes con trastonos por angustia también han demostrado la eficacia de la terapia de apoyo. Se han comparado los efectos de la imipramina, conjuntamente con terapia conductual, con los efectos de la imipramina, con terapia de apoyo, en un grupo de pacientes con agorafobia, fobia mixta y fobia simple (Klein y col., 1983; Zitrin y col., 1978). La psicoterapia de apoyo era no directiva y basada en principios psicodinámicos; la terapia conductual consistÃa aplicar técnicas de desensibilización y de entrenamiento en asertividad, además de las técnicas de apoyo no directivas. No pudo constatarse el beneficio esperado de añadir a las técnicas conductuales las de apoyo, ya que los pacientes de ambos grupos mejoraron por igual. Alstrom y col. (1984a) proporcionaron resultados similares cuando observaron que, en el tratamiento de las mujeres agorafóbicas, la psicoterapia de apoyo de orientación psicoanalÃtica era tan eficaz como la conductual y más efectiva que las sesiones educativas aisladas. A los nueve meses de seguimiento, las pacientes del grupo de terapia de apoyo estaban mejor que las sometidas a otros tratamientos. La psicoterapia de apoyo y las terapias de exposición prolongada (conductual) se han mostrado igualmente eficaces en el tratamiento de varones y mujeres con fobia social (Alstrom y col., 1984b). Estos resultados pueden indicar que el ingrediente activo, tanto en la psicoterapia de apoyo como en la conductual, es fomentar que el paciente se exponga a la situación temida (Klein y col., 1983). Las investigaciones en torno a la psicoterapia en la esquizofrenia no han podido demostrar el beneficio de las técnicas explorativas expresivas (Gomes-Schwartz, 1984). En cambio, la utilización de las técnicas de apoyo parece más prometedora. May (1968) halló que los esquizofrénicos no crónicos hospitalizados presentaban mejores resultados cuando eran tratados con psicoterapia de apoyo y medicación antipsicótica que cuando eran tratados sólo con medicación. Cuando ambas modalidades terapéuticas se utilizaban de forma aislada, la medicación resultaba más eficaz. Un estudio más reciente comparó, en una muestra de pacientes esquizofrénicos, los resultados de la psicoterapia exploratoria, orientada a la introspección, con la psicoterapia de apoyo, orientada a la adaptación a la realidad (Gunderson y col., 1984). Los pacientes, que estaban bajo una medicación de mantenimiento, fueron seguidos durante los perÃodos de ingreso y de asistencia ambulatoria a lo largo de su tratamiento. Aunque existÃan diferencias mÃnimas que favorecÃan a ambos grupos, globalmente los dos tratamientos se mostraron igual de eficaces pero, la relación coste-eficacia de la psicoterapia de apoyo era mucho más alta. El diseño del estudio no permitió estimar los beneficios adicionales de cada tipo de psicoterapia en comparación con la farmacoterapia sola. Es posible que la psicoterapia de apoyo no sea igual de útil
  37. 37. en cada una de las fases de la esquizofrenia. Por ejemplo, Hogarty y col. (1974) encontraron que este tratamiento aumentaba el número de recaÃdas durante los primeros 6 meses después del alta hospitalaria, pero que esta cantidad disminuÃa después. Hay un número considerable de investigaciones que indican que la terapia de apoyo es un componente eficaz en el tratamiento de pacientes con diversas enfermedades médicas. Karush y col. (1969) señalaron que los pacientes con colitis ulcerosa que tenÃan una gran dependencia y poca fuerza del yo mejoraban somática y emocionalmente después de llevar a cabo una terapia de apoyo, pero no después de someterse a un tratamiento orientado a la introspección. Los mejores resultados se obtuvieron cuando el terapeuta era percibido como una persona cálida, comprensiva y optimista, y se formaba una relación de trabajo positiva. Forester y col. (1985) han aportado información acerca de los efectos de la terapia de apoyo en pacientes que seguÃan tratamiento con radioterapia. La psicoterapia, que consistÃa básicamente en proporcionar información, clarificar las emociones y airear los sentimientos, se acompañó de un menor distrés emocional y de menos efectos secundarios que el grupo control que no habÃa recibido psicoterapia. Mum-

×