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Substituto Valvar
Dr. Marcelo Pandolfo
CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR - 2014
História
 1947, Smithy e Parker – 1º estudo valvotomia aórtica
 1951, Hufnagel – prótese de bola gaiola – aorta torácica...
A Prótese Ideal
 Silenciosa
 Excelente performance hemodinâmica
 Durabilidade
 Ausência de trombogenicidade
 Fácil im...
Próteses Valvares Mecânicas
Metal ou ligas de carbono
Ball and Cage (bola e gaiola)
Disco único
Duplo disco
Substitutos valvares biológicos
 Heterólogas
Bovinas, porcinas e equinas
 Homólogas / Autólogas
Homoenxertos /Autoenxe...
Substitutos valvares biológicos
 Vantagens
 Baixa trombogenicidade
 Boa hemodinâmica
 Não apresentam ruídos
 Baixa tu...
Calcificação e degeneração
das biopróteses
 Perda das células endoteliais, permitindo infiltração de
plasma, hemácias e c...
Bioprótese e novas
tecnologias
 Agentes anticalcificantes
 Fixacao do glutaraldeido
 Antimineralizantes
 Tecidos desce...
Próteses Mecânicas
 Vantagens
Hemodinâmica
Baixo perfil
Durabilidade
 Desvantagens
Ruídos
Trombogenicidade
Anticoa...
Homoenxertos/ Autoenxertos
 Vantagens
 Resistente às infecções
 Excelente hemodinâmica
 Fluxo próximo do normal
 Grad...
Qual usar ?
Prótese valvar aórtica,
qual é a melhor opção
para o adulto jovem?
Aspectos socioeconômicos?
 Follow-up – 15 anos
 Mitral ou aórtico
 394 - troca valvar aórtica
 Bjork-Shiley spherical disc - mecânica / Hancock ...
Sangramento de acordo com o
tipo de prótese
Complicações relacionada a
troca valvar
Disfunção da prótese
Reoperações por vária
indicações
Mortalidade - Porcine versus Bjork-Shiley
 500 pacientes
 18 a 50 anos
 Follow-up médio - 7.1 ± 5.3 anos (max. 26,7 anos)
 Troca valvar aórtica e/ou mitral
Sobrevida tardia - troca valvar
aórtica em adultos jovens
Reoperações - homoenxerto
versus prótese biológica
Resultados/ Conclusões
 Sobrevida tardia - equivalência entre biológicas e mecânicas
 Não houve diferença no risco de AV...
Curva de sobrevida
Curva atuarial livre de eventos
adversos
Resultados
 Equivalência na sobrevida a longo prazo
 Maior incidência the eventos tromboembólicos e sangramentos –
próte...
 1991 – 2004
 45 – 65 anos
 332 pacientes
 Freestyle - 140
 Homoenxerto - 54
 Mosaic or Perimount valve (stented xen...
Resultados / Gradientes
médios
 Freestyle – 12 ± 6,6 mm Hg
 Homoenxerto – 7,4 ± 4 mm Hg
 Mosaic or Perimount valve (ste...
Resultados / Área efetiva
 Freestyle – 0,9 ± 0,3 cm2
/ m2
 Homoenxerto – 1,3 ± 0,3 cm2
/ m2
 Mosaic or Perimount valve ...
Resultados / livres de tromboembolismo
 Freestyle – 97,7% ± 1,3%
 Homoenxerto – 100% ± 0%
 Mosaic or Perimount valve (s...
Resultados / livres de sangramento
 Freestyle – 95,4% ± 2,0%
 Homoenxerto – 96% ± 2,8%
 Mosaic or Perimount valve (sten...
Livres de reoperações
Resultados / livres de endocardite
 Freestyle – 97,4% ± 2,0%
 Homoenxerto – 97,7% ± 2,82%
 Stented Mosaic or Perimount ...
Livres de mortalidade total
p=0,14
Conclusão
 Tipos de próteses biológicas não afetam a sobrevida a médio prazo em
pacientes entre 45 – 65 anos
 A escolha ...
 73 pacientes - prótese biológica
 53 pacientes - prótese mecânica
 Tempo 18 meses
 SF-36 – questionário
 Publicações de 1989 a 2004
 32 artigos - 15 mecânicas e 23 biológicas
 17,439 pacientes
 101,819 pacientes/anos
Resultados/ Conclusões
 Idade média – mecânica: 58 anos / biológica: 69 anos
 Endocardite - mecânica: 7% / biológica: 2%...
 Pacientes > 20 anos
 Janeiro de 1997 / dezembro de 2006
 108.687 pacientes
 928 hospitais/grupos
Resultados/ Conclusões
Prótese biológica versus
mecânica
Resultados/ Conclusões
Resultados/ Conclusões
Resultados/ Conclusões
 Mudança inexplicável
 Recusa de anticoagulação por longo tempo - jovens
 Alto risco de anticoag...
Copyright ©2008 American Heart Association
El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:253-256
Algorithm for selecting a val...
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Substituto valvar

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Qual o substituto valvar ideal?

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Substituto valvar

  1. 1. Substituto Valvar Dr. Marcelo Pandolfo CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR - 2014
  2. 2. História  1947, Smithy e Parker – 1º estudo valvotomia aórtica  1951, Hufnagel – prótese de bola gaiola – aorta torácica descendente  1960, Starr e Edwards – prótese de bola  1962, Harken – prótese valvar ideal  1962, Barrat e Boyes – homoenxerto aórtico  1966, Senning – atóloga - fáscia lata  1967, Ross – homoenxerto + auto-enxerto  1968, Binet – heteróloga – porcina  1969, Carpentier – glutaraldeído  1970, Puig – homóloga – dura mater  1972, Ionescu – pericárdio bovino
  3. 3. A Prótese Ideal  Silenciosa  Excelente performance hemodinâmica  Durabilidade  Ausência de trombogenicidade  Fácil implante  Baixo custo  Quimicamente inerte  Não lesivo aos elementos figurados do sangue  Baixa incidência de endocardite
  4. 4. Próteses Valvares Mecânicas Metal ou ligas de carbono Ball and Cage (bola e gaiola) Disco único Duplo disco
  5. 5. Substitutos valvares biológicos  Heterólogas Bovinas, porcinas e equinas  Homólogas / Autólogas Homoenxertos /Autoenxerto  Stented ou Stenteless  Percutânea  Transapical
  6. 6. Substitutos valvares biológicos  Vantagens  Baixa trombogenicidade  Boa hemodinâmica  Não apresentam ruídos  Baixa turbulência  Impossibilitados de esquemas de anticoagulação  Desvantagens  Menor durabilidade (jovens, crianças e IRC)  Disfunção estrutural (calcificação)  Reoperações
  7. 7. Calcificação e degeneração das biopróteses  Perda das células endoteliais, permitindo infiltração de plasma, hemácias e células inflamatórias  Após fixação em glutaraldeído, perda da capacidade das células intersticiais, tornando-as inviáveis  Predisposição para calcificação em razão da presença dos debris celulares, colágeno e elastina  Reduzida complacência do tecido e movimentação anormal das cúspides secundaria a uma geometria estática e mecânicas alteradas
  8. 8. Bioprótese e novas tecnologias  Agentes anticalcificantes  Fixacao do glutaraldeido  Antimineralizantes  Tecidos descelularizados  Revestimento endotelial in vitro  Tecidos geneticamente modificados
  9. 9. Próteses Mecânicas  Vantagens Hemodinâmica Baixo perfil Durabilidade  Desvantagens Ruídos Trombogenicidade Anticoagulantes
  10. 10. Homoenxertos/ Autoenxertos  Vantagens  Resistente às infecções  Excelente hemodinâmica  Fluxo próximo do normal  Gradientes aceitáveis  Impossibilitados de esquemas de anticoagulação  Potencial de crescimento  Desvantagens  Escassez de doadores  Dificuldade de obtenção  Técnica cirúrgica
  11. 11. Qual usar ?
  12. 12. Prótese valvar aórtica, qual é a melhor opção para o adulto jovem?
  13. 13. Aspectos socioeconômicos?
  14. 14.  Follow-up – 15 anos  Mitral ou aórtico  394 - troca valvar aórtica  Bjork-Shiley spherical disc - mecânica / Hancock porcine - bioprótese
  15. 15. Sangramento de acordo com o tipo de prótese
  16. 16. Complicações relacionada a troca valvar
  17. 17. Disfunção da prótese
  18. 18. Reoperações por vária indicações
  19. 19. Mortalidade - Porcine versus Bjork-Shiley
  20. 20.  500 pacientes  18 a 50 anos  Follow-up médio - 7.1 ± 5.3 anos (max. 26,7 anos)  Troca valvar aórtica e/ou mitral
  21. 21. Sobrevida tardia - troca valvar aórtica em adultos jovens
  22. 22. Reoperações - homoenxerto versus prótese biológica
  23. 23. Resultados/ Conclusões  Sobrevida tardia - equivalência entre biológicas e mecânicas  Não houve diferença no risco de AVC embólico entre as próteses  Prótese mecânica – fator de risco para sangramento  Tabagismo - fator de risco para deterioração da bioprótese ( > risco de reoperações )
  24. 24. Curva de sobrevida
  25. 25. Curva atuarial livre de eventos adversos
  26. 26. Resultados  Equivalência na sobrevida a longo prazo  Maior incidência the eventos tromboembólicos e sangramentos – prótese mecânica  Reoperações são mais comuns - próteses biológicas  “MAPE” (Major adverse prosthesis-related events) > biopróteses. (especialmente após 10 anos)
  27. 27.  1991 – 2004  45 – 65 anos  332 pacientes  Freestyle - 140  Homoenxerto - 54  Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 62  Ross 76
  28. 28. Resultados / Gradientes médios  Freestyle – 12 ± 6,6 mm Hg  Homoenxerto – 7,4 ± 4 mm Hg  Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 15,4 ± 5,4 mm Hg  Ross – 4,6 ± 3,2 mm Hg P< 0,0001
  29. 29. Resultados / Área efetiva  Freestyle – 0,9 ± 0,3 cm2 / m2  Homoenxerto – 1,3 ± 0,3 cm2 / m2  Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 0,8 ± 0,2 cm2 / m2  Ross – 1,4 ± 0,4 cm2 / m2 P< 0,0001
  30. 30. Resultados / livres de tromboembolismo  Freestyle – 97,7% ± 1,3%  Homoenxerto – 100% ± 0%  Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 100% ± 0%  Ross – 100% ± 0% P=0,3
  31. 31. Resultados / livres de sangramento  Freestyle – 95,4% ± 2,0%  Homoenxerto – 96% ± 2,8%  Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 98,3% ± 1,7%  Ross – 100% ± 0% P=0,4
  32. 32. Livres de reoperações
  33. 33. Resultados / livres de endocardite  Freestyle – 97,4% ± 2,0%  Homoenxerto – 97,7% ± 2,82%  Stented Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 98,3% ± 1,7%  Ross – 100% ± 0% P=0,6
  34. 34. Livres de mortalidade total p=0,14
  35. 35. Conclusão  Tipos de próteses biológicas não afetam a sobrevida a médio prazo em pacientes entre 45 – 65 anos  A escolha da prótese biológica deve ser uma escolha médico-paciente
  36. 36.  73 pacientes - prótese biológica  53 pacientes - prótese mecânica  Tempo 18 meses  SF-36 – questionário
  37. 37.  Publicações de 1989 a 2004  32 artigos - 15 mecânicas e 23 biológicas  17,439 pacientes  101,819 pacientes/anos
  38. 38. Resultados/ Conclusões  Idade média – mecânica: 58 anos / biológica: 69 anos  Endocardite - mecânica: 7% / biológica: 2%  Mortalidade total - mecânica: 3,99% / biológica: 6,33% pacientes/anos  Não houve diferença na taxa de tromboembolismo  Não houve diferença na taxa de mortalidade independente da idade  A escolha da prótese não deve basear-se apenas na idade
  39. 39.  Pacientes > 20 anos  Janeiro de 1997 / dezembro de 2006  108.687 pacientes  928 hospitais/grupos
  40. 40. Resultados/ Conclusões
  41. 41. Prótese biológica versus mecânica
  42. 42. Resultados/ Conclusões
  43. 43. Resultados/ Conclusões
  44. 44. Resultados/ Conclusões  Mudança inexplicável  Recusa de anticoagulação por longo tempo - jovens  Alto risco de anticoagulação - idosos  Nova geração de próteses biológicas
  45. 45. Copyright ©2008 American Heart Association El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:253-256 Algorithm for selecting a valve procedure

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