Paliativos disnea

2,253 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,253
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
269
Actions
Shares
0
Downloads
35
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Paliativos disnea

  1. 1. CUIDADOS PALIATIVOS PLAN NACIONAL DE Disnea CUIDADOS PALIATIVOS Aprobado: Congreso Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, el 18 de diciembre de 2000 Laura March Ortí R1 MFYC. Hospital de la Ribera. Abril 2012
  2. 2. Concepto ▫ Sensación subjetiva (no taquipnea necesariamente) de dificultad para respirar o necesidad de incrementar la ventilación, que comprende una dimensión emocional y cognitiva. ▫ Síntoma agobiante para el paciente y sus cuidadores. ▫ El signo más evidente es el uso de la musculatura respiratoria accesoria.
  3. 3. Prevalencia en cuidados paliativos ▫ 85% en pacientes con ICC. ▫ >90% en pacientes con EPOC. ▫ 30-40% cáncer avanzado terminal ▫ 70% en los pacientes con cáncer broncogénico. Síntoma principal en la fase avanzada de un cáncer broncogénico. ▫ Últimos días de enfermedades con fracaso multiorgánico, factor de mal pronóstico a muy corto plazo.
  4. 4. Etiología • Causas extrapulmonares ▫ Tromboembolismo Pulmonar• Causas Pulmonares ▫ Insuficiencia Cardíaca ▫ Asma ▫ Cardiopatía isquémica ▫ EPOC ▫ Arritmias ▫ Neumonía ▫ Derrame pericárdico ▫ Atelectasias ▫ Neumotórax ▫ Síndrome de vena cava ▫ Tumor pulmonar y/o su superior tratamiento (QT, RT), (disnea ▫ Ascitis, hepatomegalia, tumor de comienzo gradual). abdominal ▫ Neumonitis inducida por ▫ Metástasis pulmonares fármacos y/o radioterapia (a ▫ Linfangitis carcinomatosa los 2-3 meses asociada a tos seca). ▫ Enfermedad de Neurona ▫ Neumectomía parcial Motora ▫ Fibrosis pulmonar idiopática ▫ Ansiedad, hiperventilación ▫ Derrame pleural que no ▫ Enfermedades que produzcan responda a toracocentesis o compresión de las vias pleurodesis, (disnea de difícil respiratorias control). ▫ Anemia
  5. 5. Valoración diagnóstica 1• Descartar e identificar factores precipitantes y/o agravantes como anemia, infección, insuficiencia cardiaca u obstrucción bronquial reversible. ▫ Mediante  Exploración clínica exhaustiva.  Exploraciones complentarias básicas (Rx tórax, Hg, ecg, pulsioximetría).• Otros autores No recomiendan el uso de pruebas complementarias de forma rutinaria (correlación baja)
  6. 6. Valoración diagnóstica 2• Valorar el grado de intensidad mediante: ▫ Escala visual analógica (EVA). La más usada. Expresiones extremas de un síntoma.Se mide en cm o ml. ▫ Escala de Borg modificada• Evaluar el impacto de la disnea en la rutina diaria y calidad de vida del paciente.
  7. 7. Escala analógica visual
  8. 8. Tratamiento 1• Modificación de proceso patológico de base• Medidas no farmacológicas• Medidas farmacológicas ▫ Opioides  Morfina ▫ Benzodiacepinas  Lorazepam  Diazepam  Midazolam sc ▫ Corticoides ▫ Otros fármacos  Broncodilatadores: Salbutamol, Bromuro de Ipratropio  Fenotiazinas  Furosemida inhalada
  9. 9. Tratamiento 2• Modificación de proceso patológico de base ▫ Quimioterapia ▫ Hormonoterapia ▫ Radioterapia ▫ Toracocentesis evacuadora ▫ Pleurodesis química ▫ Antibióticos ▫ Transfusión, etc.
  10. 10. Tratamiento: no farmacológico 1• Ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y espiración con labios semiocluidos)• Adaptación del estilo de vida (actividades vida diaria, barreras arquitectónicas, dispositivos para ayudar a caminar, elevar la cabecera de la cama, etc.• Estimulación eléctrica neuromuscular, vibración de la pared torácica
  11. 11. Tratamiento: no farmacológico 2• Técnicas de relajación. Compañía tranquilizadora.• Buena ventilación en la habitación del enfermo• Oxígeno domiciliario ▫ A largo plazo en EPOC proporciona beneficio ▫ No hay pruebas consistentes de su uso en el CANCER excepto en HIPOXEMIA
  12. 12. Tratamiento: no farmacológico 2• Nebulizaciones con SF (disminuyen el espesor de la secreciones)• Ventilación no invasiva con presión positiva• NO SON EFICACES: acupuntura, presoterapia o aire enriquecido con helio
  13. 13. Tratamiento farmacológico 1• Opioides  1ª elección  Igual efectividad vía: vo, sc, iv. (NO útiles los nebulizados)  Mecanismo: disminución frec. Respiratoria  No disminuyen PO2 arterial  RAM: somnolencia, náuseas, vómitos, mareo, estreñimiento.
  14. 14. Tratamiento farmacológico 2 ▫ Morfina (disminuye la percepción de disnea del paciente)  Uso inicial v.o. 2.5-5mg/4 horas  Alternativa  Oxicodona v.o. 2,5-5mg/4h  Si uso previo de opioides  Aumentar la dosis total diaria en un 30%-50%.  En ancianos o insuf. Renal  inicio con 1-2 mg/6-8h  Si no puedo usar v.o.  s.c. 2,5 mg/ 4-6h ó infusión continua de 10mg/día en dosis inicial y luego ir aumentando si es necesario
  15. 15. Tratamiento farmacológico 3• Benzodiacepinas  2ª ó 3ª línea  Coadyuvantes terapéuticos cuando opiáceos y medidas no farmacológicas no controlan la disnea.  No diferencias respecto a: tipo, dosis, modalidad, frecuencia de administración ni duración del tratamiento. Aunque….  El Midazolam más eficaz en un estudio (Navigante, 2010).
  16. 16. Tratamiento farmacológico 4 ▫ Lorazepam sublingual u oral: 0,5-1 mg/4-12h; rápido efecto, útil en disnea aguda. ▫ Diazepam via oral: 2-5 mg, hasta un máximo de 10 mg/12h y si es efectivo prescribir diariamente. ▫ Midazolam subcutáneo: dosis inicial 2,5-5 mg/4-6h hasta alivio disnea y ajustar la dosis diaria hasta 20 mg/día ó 0,8 mg/h en bombas de infusión sc.
  17. 17. Tratamiento farmacológico 5• Corticoterapia – Indicaciones:  Enfermedades que produzcan compresión de las vías respiratorias. Síndrome de vena cava superior.  Linfangitis carcinomatosa  Derrame pleural. Bronquitis crónica. EPOC. Asma.  Ascitis, hepatomegalia o tumor abdominal  Neumonitis inducida por RT y/o fármacos
  18. 18. Tratamiento farmacológico 6• Corticoterapia – Dosificación:  Prednisona 10-40 mg/día v.o.  Dexametasona 2-4 mg/6-8 h v.o.  Metilprednisolona: 4 – 8 mg/8h v.o.  Administrar por las mañanas. Vía oral o parenteral.  Reducir la dosis de manera gradual hasta la mínima eficaz  Si tras 1 semana, no efecto beneficioso  suspender
  19. 19. Tratamiento farmacológico 7• Broncodilatadores  Si broncoespasmo a la auscultación  Vía inhalada o nebulizada  Si no mejoría de la disnea  retirar ▫ Salbutamol: 2,5-5 mg/4-6h ▫ Bromuro de Ipratropio: 250-500 mcgr/6h
  20. 20. Tratamiento farmacológico 8• Fenotiazinas (estudios contradictorios y escasos) ▫ Prometazina: 25 mg/8-12h por vía oral ▫ Clorpromazina: 25 mg/día via oral, por la noche asociado o no a Morfina, por su efecto ansiolítico y sedante (Sociedad Española de Cuidados Paliativos). Algunos autores sugieren que puede actuar directamente sobre el nivel de percepción de la disnea.
  21. 21. Tratamiento farmacológico 9• Furosemida inhalada NO ha demostrado ser eficaz.
  22. 22. Manejo disnea en cuidados paliativos
  23. 23. Manejo de la disnea grave en losúltimos días y horas. 1• Vía de elección: subcutánea• Opioides: Morfina 2,5 mg/4h o dosis equianalgésica del opioide que tomaba por vía oral ( es la tercera parte de la dosis oral total utilizada cada cuatro o seis horas). Con dosis de rescate. Ej. si el paciente necesitaba 60 mg/día de morfina por vía oral le pautaremos 20 mg/día de morfina subcutánea repartida en cuatro o seis dosis). ▫ Incrementar en un 30-50% según respuesta clínica
  24. 24. Manejo de la disnea grave en losúltimos días y horas. 2• Benzodiacepinas: Midazolam 2,5-5 mg/4h hasta control adecuado de la disnea. ▫ Si la disnea no responde a los tratamientos, se puede sedar al paciente utilizando: ▫ Midazolam s.c. en bolo de 5-20 mg inicial y se continuará con bolos sucesivos o en infusión continua s.c. con una dosis total en 24 horas de 60 mg.
  25. 25. Manejo de la disnea grave en losúltimos días y horas. 3• Si estertores y respiración ruidosa: ▫ Explicar a los familiares que no corresponde a disnea ▫ Paciente en decúbito lateral con cuello ligeramente flexionado ▫ N-butilbromuro de hioscina 20 mg s.c. inmediatamente, 20-60 mg/24h s.c., y 20 mg cada hora de rescate, si precisa. O : ▫ Escopolamina 0,5-1 mg/4-6h por vía s.c. ▫ NO indicado aspiración de secreciones (traumático y poco eficaz).
  26. 26. • Molestia Subjetiva• Identificar causas subyacentes tratables• Importancia de las intervenciones no farmacológicas: ▫ Instruir a paciente y familia en herramientas de manejo disnea y reconocimiento precoz crisis. ▫ Rehabilitación respiratoria, adaptación AVD ▫ Abordaje emocional durante episodio disnea• Importancia del tratamiento de la disnea en la fase de agonía tanto para el paciente como para la familia.
  27. 27. Bibliografía• www.fisterra.com• www.secpal.com• Guías clínicas Semergen• Guía clínica cuidados paliativos msc
  28. 28. GRACIAS POR VUESTRA ATENCION

×