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Caso clinico: Masculino de 49 años de edad con dolor abdominal y dificultad respiratoria

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Caso clínico que aborda a un paciente con cuadro de abdomen agudo debido a perforación de ulcera péptica con antecedente de cirrosis hepática.

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Caso clinico: Masculino de 49 años de edad con dolor abdominal y dificultad respiratoria

  1. 1. Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr,Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo R1 de Urgencias Medico Quirúrgicas Hospital General de Zona No.6 IMSS Cd. Juárez, Chihuahua Agosto 2012
  2. 2. El dolor abdominal es una queja común que comprende aproximadamente el 30% del total de las consultas de urgencias en México. Constituye entre 13% y 40% de todas las emergencias posiblemente quirúrgicas cuando se trata de dolor abdominal agudo no específico. Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Comisión Nacional de Arbitraje Medico
  3. 3. Masculino de 49 años de edadFecha de ingreso a primer contacto: 15/08/12 03:40 hsDolor abdominal de inicio súbito localizado en hemiabdomen inferior del lado izquierdo con irradiación al lado derecho. De 24 horas de evolución.El paciente se automedica con ranitidina y omeprazol, sin embargo persiste sintomatología.
  4. 4. Antecedentes personales patológicos:Cirrosis hepática de etiología aun en estudio.Hipertensión portal con STDA por varicesesofágicas hace 1 año.HAS Tx enalapril .Tratamiento: Furosemida, propanolol, espirinolactona y lactulosa.Hernia inguinal derecha.
  5. 5. T/A 102/54 FC 102 x’ FR 28 x’ T’C 36’CPaciente conciente, orientado, regular hidratación, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso por panículo adiposo y liquido de ascitis, dolor a la palpación profunda en epigastrio. Peristalsis presente Hernia inguinal derecha sin cambios de coloración. No edema de miembros pélvicos.
  6. 6. Química Sanguínea 15/08/12 04:44 hsGlucosa: 119 mg/dlUrea: 32.4 mg/dlCreatinina: 0.8 mg/dlBilirrubina Total: 2.3 mg/dlBilirrubina Indirecta: 1.7 mg/dlALT: 34.0 mg/dl
  7. 7. Química Sanguínea 15/08/12 04:44 hsAST 47.0 mg/dlDHL 187.3 mg/dlAlbumina 2.0 mg/dlCPK 55.0 mg/dlCPK Mb 81.0 mg/dlCloro 114.4 mEq/dlSodio 138.8 mEq/dl
  8. 8. Biometría Hemática 15/08/12 04:44 hsHb. 14.7Hto. 49.9Leucos 8.73Neutrofilos 70.3%Plaquetas 216000INR 1.8
  9. 9. De acuerdo a los criterios de Child-Pugh, ¿ en que gradose clasificaría a este paciente?¿ Cual seria su diagnostico presuncional, de acuerdo alcuadro clínico?A) Enfermedad Acido PépticaB) Sind. De Abdomen AgudoC) Peritonitis espontanea bacteriana¿ Que estudio de gabinete solicitaría para complementarsu diagnostico?
  10. 10. Se establece diagnostico de Enfermedad Acido Péptica.Se inicia tratamiento medico con inhibidores de la bomba de protones,Analgésicos, pro cinéticos y antibióticos.
  11. 11. 15/08/12 17:00 hsSu evolución es tórpida y continua con dolor enregión mesogastrica con irradiación a ambosflancos, ambas fosas iliacas y hacia regiónInguinal derecha, además de vomito de contenidogástrico en una ocasión y aumento de la distensiónabdominal.
  12. 12. E.F. FC 110 x´ FR 26 x´ T/A 170/110 T°C 37°CConciente, orientado, palidez de tegumentos, diaforético,Taquipneico, facies algica, cardiopulmonar sin compromiso.Abdomen: con dolor a la palpación media y profunda,generalizada con rebote positivo en mesogastrio, Peristalsisdisminuida, distensión abdominal por liquido de ascitis, herniainguinal sin compromiso aparente. No edema de miembrospélvicos.
  13. 13. Química Sanguínea 15/08/12 18:00 hsGlucosa: 118 mg/dlUrea: 32.4 mg/dlCreatinina: 0.8 mg/dlBilirrubina Total: 2.2 mg/dlBilirrubina Indirecta: 1.7 mg/dlALT: 34.0 mg/dl
  14. 14. Química Sanguínea 15/08/12 18:00 hsAST 47.0 mg/dlDHL 187.3 mg/dlCPK 55.0 mg/dlCPK Mb 81.0 mg/dlCloro 114.4 mEq/dlSodio 138.8 mEq/dl
  15. 15. Biometría Hemática 15/08/12 18:00 hsHb 14.7Hto 49.9Leucos 17600Neutrofilos 79.6%Plaquetas 216000INR 1.88
  16. 16. Asa fija en mesogastrio
  17. 17. Imagen en vidrio despulido
  18. 18. De acuerdo a los hallazgos clínicos y resultados de laboratorio,¿que diagnostico o diagnósticos se integrarían?A) Peritonitis espontanea bacterianaB) Síndrome de Abdomen AgudoC) Enfermedad Acido PépticaD) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica¿ Cual seria la terapéutica mas adecuada para el paciente?¿Solicitaría alguna interconsulta?
  19. 19. 1. Temperatura > 38 o < de 36 grados centígrados.2. Frecuencia cardíaca por arriba de 90x.3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x oPaCO2 < 30 mmHg.4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3 con másde 10% de bandas.
  20. 20. Evolución: 15/08/l2 22:00 hsSe sospecha de Abdomen Agudo.Se solicito interconsulta a CirugíaGeneral, no encontrándose en esemomento datos clínicos que justificaranresolución quirúrgica.
  21. 21. 16/08/12 01:06 hs.Se agrega a su cuadro clínico dificultad respiratoria, datos de hipotensión, y de mala hidratación, continua con dolor abdominal ahora generalizado.
  22. 22. 16/08/12 01:06 hs.E.F. T/A 80/60, FR 48 x min, FC 118 x min, Temp 35°CConciente, Glasgow 15, mal hidratado, con respiración de Kusmaul, campos pulmonares con hipo ventilación basal bilateral de predominio izquierdo con estertores crepitantes, ruidos cardiacos con taquicardia.
  23. 23. 16/08/12 01:06 hs.Abdomen con perístasis disminuida, hiperestesia en epigastrio, distendido a expensas de liquido de ascitis, con pérdida de matidez hepática, rebote dudoso, peristalsis disminuida, hernia inguinal sin compromiso.
  24. 24. Leucos de 28600Predominio de Neutrofilos 90.4%,Bandemia 28,6%Plaquetas 167000
  25. 25. Gases arteriales con datos de acidosis metabólicapH 7.23pCO2 20pO2 94Lactato 7.6
  26. 26. HCO3 8.4HCO3 std 11.6Déficit de base 17.5Anión Gap 20.9
  27. 27. Nivel aéreosubdiafragmático
  28. 28. Imagen en Vidrio despulido
  29. 29. Asa fija enmesogastrio
  30. 30. 16/08/12 01:06 hs.Se establece diagnostico de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y Síndrome de abdomen agudo probable perforación de víscera hueca.Se solicita Interconsulta a UCI y Cirugía General.
  31. 31. Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr,Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo R1 de Urgencias Medico Quirurgicas Hospital General de Zona No.6 IMSS Cd. Juárez, Chihuahua Agosto 2012
  32. 32. La enfermedad úlceropéptica sintomática ocomplicada es causa frecuente de consultaa los servicios de urgencias.El dolor, la hemorragia, la obstrucción o la perforación son formas frecuentes de consulta. Guía para manejo de urgencias La enfermedad acido péptica Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía Santa Fe de Bogotá
  33. 33. La infección por Helicobacter pylori y los antiinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales de las úlceras. Guía para manejo de urgencias La enfermedad acido péptica Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía Santa Fe de Bogotá
  34. 34. La segunda causa de la ulcera péptica son los AINES.El riesgo de complicaciones varia entre 1% a 4% al por año en usuarios de AINES.La incidencia es creciente por el uso indiscriminado en los pacientes en edad avanzada. Guía para manejo de urgencias La enfermedad acido péptica Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía Santa Fe de Bogotá
  35. 35. En el paciente con cirrosis hepática la ulcera péptica representa el 30% de las causas de STDA y se ha visto que hay infección por Helicobacter pylori en estos pacientes. Peptic Ulcer Bleeding in Patients With or Withoaut Cirrhosis Different Diseases but the same prognosis? M. Rudler*, G. Rousseau†, H. Benosman*, J. Massard*, L. Deforges‡, P. Lebray*, T. Poynard* and D. Thabut* www.medscape.com
  36. 36. Se inicia Tx Si dolorcon Inh. H2 o mejora y Alta y estudiode bomba de exámenes endoscópico protones normales Guía para manejo de urgencias La enfermedad acido péptica Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía Santa Fe de Bogotá
  37. 37. Si dolor Tele depersiste Tórax Nivel aéreo subdiafragmático Guía para manejo de urgencias La enfermedad acido péptica Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía Santa Fe de Bogotá
  38. 38. Indicaciones para cirugía de urgencia en abdomen agudo. Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Comisión Nacional de Arbitraje Medico
  39. 39. Indicaciones para cirugía de urgencia en abdomen agudo Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Comisión Nacional de Arbitraje Medico
  40. 40. Ulcera perforada anterior y pre pilóricaHígado CirróticoAbundante liquido libre en cavidad aproximadamente 2500 cc
  41. 41. Conclusión:El abordaje del estudio del paciente con dolor abdominal implica un gran desafío para el medico de urgencias y estará basado en su experiencia clínica y conocimientos teóricos. Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo R1 de Urgencias Medico Quirúrgicas Hospital General de Zona No.6 IMSS Cd. Juárez, Chihuahua Agosto 2012
  42. 42. Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr,Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo R1 de Urgencias Medico Quirúrgicas Hospital General de Zona No.6 IMSS Cd. Juárez, Chihuahua Agosto 2012

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