2. componente normativo materno

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2. componente normativo materno

  1. 1. Componente Normativo Materno Proceso de Normatización del SNS Subcomisión de Prestaciones del SNSComponente Normativo Materno Neonatal Agosto del 2008
  2. 2. z Autoridades MSP Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PÚBLICA Dr. Ernesto Torres Terán SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD Dr. Carlos Velasco Enríquez SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Dr. Ricardo Cañizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIÓN COSTA INSULAR Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO DE NORMATIZACIÓN DEL SNS Dr. Eduardo Yépez García LIDER SALUD DE LA MUJER MSP
  3. 3. Autoridades CONASADra. Caroline Chang C. Ing. Jaime Guevara BlaschkeMinistra de Salud Pública Presidente de CONCOPEPresidenta del Directorio del CONASA Sr. Jonny Terán Ec. Jeannette Sánchez Presidente de AMEMinistra de Inclusión Económica y Social Dr. Alfredo BorreroEc. Ramiro González Representante de Entidades de SaludPresidente Consejo Directivo del IESS Privadas con fines de lucroDr. Guido Terán Mogro Dr. Nelson OviedoDelegado Director General del IESS Representante de Entidades de Salud Privadas sin fines de lucroDra. Carmen LaspinaDirectora General de Salud Ab. Marianela Rodriguez Representante Gremios de losDr. Marco Alvarez TrabajadoresDelegado AFEME Dr. Jorge Luis ProsperiDr. Iván Tinillo Representante OPS/OMS en el EcuadorRepresentante de Gremios Profesionales Dra. Mercedes BorreroDr. Paolo Marangoni Representante UNFPA en el EcuadorRepresentante de la Honorable Juntade Beneficencia de Guayaquil Ingeniera Cristian Munduate Representante de UNICEF en el EcuadorDr. Carlos ArreagaRepresentante de SOLCA Dr. Hugo Noboa Director Ejecutivo CONASACPNV/CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga Representante de la Fuerza Pública 3
  4. 4. Elaborado por:EDITORES• Dr. Wilfrido León V.• Dr. Eduardo Yépez G.• Dra. María Belén Nieto C.COLABORACIÓN EN LA EDICIÓN POR LA SUBCOMISIÓN DEPRESTACIONES DEL CONASA• Dra. Lilián Calderón L.PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTODr. Klever Abad Dr. César Bermeo Hospital Eugenio Espejo-Quito Hospital Martìn Icaza-BabahoyoDr. Edison Aillón Dr. José Betancour Hospital Enrique Garcés – Quito Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. RosaLic. Genoveva Aizaga Dra. Sonia Brazales Hospital Delfina Torres de Concha- Esm. LMGYAIDr. Alex Albornoz Lic. Luz Cagua Litardo Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Hospital del IESS – GuayaquilDr. Hernán Almeida Dr. Walter CaicedoHospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.Dra. Mercy Almeida Lic. Jacinta Caicedo Coordinadora Técnica - DPS Napo Hospital Rodríguez Zambrano – MantaDra. Irina Almeida Dra. Ma. Elena Caiza CONASA Centro 1Lic. Darmin Altafuya Dra. Narcisa Calahorrano Hospital Delfina Torres de Concha - Esm. CONASADr. Robert Álvarez Dra. Lilián Calderón Hospital Latacunga CONASAObst. Laura Alvarez Dr. Andrés Calle Hospital Verdi Cevallos Balda – Portoviejo Manabí Hospital Carlos Andrade MarínDr. Fabio Andrade A. Lic. Rocío Campoverde Hospital Delfina Torres de Concha - Esm. Hospital de Huaquillas El OroObst. Nancy Araujo Dra. Catalina Campoverde Hospital Teófilo Dàvila El Oro Hospital Teòfilo Dàvila El OroDr. Gonzalo R. Arcos Dra. Carmen Campuzano Hospital Latacunga Hospital Verdi Cevallos Balda – PortoviejoDr. Carlos Arreaga Dr. Oswaldo Cárdenas SOLCA Facultad de Medicina CuencaDr. Fernando Arroba Dr. Vicente Carillo Hospital Roberto Gilbert Hospital de Huaquillas El OroDra. Linda Arturo Dra. Angela Carófilis Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora Hospital Rodríguez Zambrano – MantaObst. Letty Asanza Dra. Maribel Carrasco Hospital Rodríguez Zambrano – Manta Hospital Martìn Icaza-BabahoyoDr. Patricio Ayabaca Dra. Abigail Carriel Consultor HCI APROFE – GuayaquilDra. Elizabeth Barona Dr. José Castro Luna Cruz Roja Ecuatoriana. Ministerio de Salud PúblicaDr. Pedro Barreiro Dr. Emilio CatanIESS Hospital Municipal Patronato San José Sur - QuitoDr. Benito Bayas Dr. Fabricio Centurión Hospital Riobamba Hospital Luis Moscoso – PiñasLic. Germania Benavides Lic. Elena Cepeda Hospital Luis G. Dávila - Tulcán Hospital Pablo Arturo Suárez 4
  5. 5. Obst. Ximena Cevallos Dr. Eddy Farfán Directora Escuela de Obstetricia , UCE D.P Manabí .S.Dra. Cecilia Cevallos Dra. Inés Fernández Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Hospital José María Velasco IbarraDr. Eduardo Chalen Obst. Leonor Flores Hospital Quevedo Los Ríos D.P Guayas .S.Obst. Katty Champutiz Lic. Vilma Mena Franco FENOE Hospital LatacungaDra. Mirtha Chávez Dra. Ma. Lourdes Freire Lalama Hospital Rodríguez Zambrano Manta DPS TungurahuaDr. Edisón Chávez Dra. María L. Frugone Facultad de Medicina PUCE Maternidad Enrique Sotomayor-JuntaLic. Carmen Chica Beneficencia GuayasMaternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Dr. Julio GalarragaDr. Sixto Chiliquinga Hospital Eugenio EspejoHospital San Vicente de Paùl – Pasaje Obst. Martha Garcìa Dra. Sandra Cóllantes Hospital Luis Moscoso – PiñasHospital Pablo Arturo Suárez - Quito Dra. Geoconda Gavilanes Lic. Olga Congo Salud del Adolescente - MSPHospital Teófilo Dávila El Oro Dra. Maritza Ghiang Dra. Rocío Córdova Hospital Francisco de Icaza BustamanateHospital Napoleón Dávila – Chone Manabí Dra. Lorena GómezDr. Guillermo Coronel Salud de la mujer -MSPHospital Isidro Ayora de Loja Obst. Jessica GoyesDr. Diego Javier Correa Hospital de HuaquillasOPS-OMS – Ecuador Crnl. Mariano Granja Dr. Héctor Crespo Dirección de Sanidad de FF.AAHospital Martín Icaza-Babahoyo Dra. Susana Guijarro Dr. Manuel Crespo Hospital Gíneco Obstétrico Isidro AyoraMaternidad Mariana de Jesùs Guayas Dra. Glenda Gutiérrez Dr. Jorge Daher CONCOPEMaternidad Enrique Sotomayor-Junta Dr. César Hermida Beneficencia Guayas UNFPADr. Hernán Davalos Dr. Jorge HermidaHospital Pablo Arturo Suárez- Quito Director para Latinoamérica HCIDr. Marcelo Dávalos O. Dr. Juan Herteleer Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Proyecto Salud de AlturaDr. Augusto Durán Dr. Ángel IncaHospital de Latacunga Hospital RiobambaLic. Rosa Elena de Costales Dr. Patricio Jácome DPS Chimborazo Hospital Gineco Obstétrico Isidro AyoraDr. Nestor De La Torre Dra. María JaramilloHospital de Quevedo Los Ríos Hospital Isidro Ayora - LojaLic. Mercedes De La Torre Dr. Eduardo Jaramillo Miembro Salud de la Mujer Nivel Central MSP Hospital San Vicente de Paùl - PasajeDr. Francisco Delgado Dr. Alfredo JijónHospital Pablo Arturo Suárez - Quito Presidente SEGO - PichinchaLic. Heddith Diaz Dr. Víctor Hugo Jiménez Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio AFEMEDr. Antonio Dominguez Dr. Manuel Jiménez Hospital de las Fuerzas Armadas Hospital José María Velasco IbarraDr. Carlos Donoso Lic. Alida Jiménez DPS COTOPAXI Subsecretaría del LitoralDra. Mirian Droira Dr. Gerardo Lara OlivoHospital de la Policia Nacional - Quito Hospital PuyoDr. Francisco Eguez Dr. Armando Larrea Hospital Gíneco Obstétrico Enrique Sotomayor Hospital General de las Fuerzas ArmadasGuayaquil Obst. Teresa Leiva S. Lic. Lorena Encalada G. Hospital Luis G. Dávila - TulcánHospital Puyo Dra. Ninfa LeónLic. Luz Veliz Directora UELMGYAIHospital Verdi Cevallos Balda – Portoviejo Obst. Mercedes Lino Lic. Rosa Erazo Hospital Napoleón Dávila – ChoneMaternidad Mariana de Jesús Guayas Dr. Darwin Logroño Dr. Ernesto Escobar Distrito Metropolitano Zona NORTEHospital de las Fuerzas Armadas Dr. Rodolfo LópezDr. Luís Escobar Hospital PuyoHospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Lcda. Jazmín LudeñaDr. José Luis Escobar F. SOLCA – GuayasHospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Dra. Rosa Elena Macias Lic. Nancy Escobar Mora InstitutoTierra Nueva - QuitoHospital Riobamba Dra. Mahnaz Manzari Hospital General de las Fuerzas Armadas 5
  6. 6. Dr. Fernando Mariño Lic. Lorena Ocaña Hospital Patronato Municipal San José Sur - Quito Hospital Abel Gilbet Ponton GuayasDr. Guillermo Maruri Lic. Inés Ochoa E. Hospital Gìneco Obstétrico Enrique Sotomayor Hospital Honero Castanier Crespo AzoguesGuayaquil Dr. Leonel Ochoa R Lic. Josefina Mejía S. Hospital Homero Castanier Crespo AzoguesHospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Dra. Irlanda Ordóñez Obst. Cecilia Mena Salud de la Niñez MSPHospital de Quevedo Los Ríos Tatiana OrtizObst. Mercedes Mena Directora CEPAM – GuayaquilMaternidad Mariana de Jesùs Guayas Dr. Nelson Oviedo Obst. Cecilia Mena ONG’s Sector SaludHospital de Quevedo Los Ríos Dr. Luís Pacheco Dr. Bayron Mena V. Hospital Isidro Ayora - LojaHospital Ambato Dra. Regina Paiva Dra. Magola Meneses Hospital G-O Matilde Hidalgo de Procel - GuayasDPS Carchi Lic. Martha Palma Dr. Alex Meza Hospital Miguel H. Alcívar- Bahía de CaráquezHospital Pablo Arturo Suárez Dr. Edison Pavón Dra. Guadalupe Mezu Hospital Municipal Patronato San José Sur - QuitoVMSS Alex Pérez Obst Eva Mina Subsecretaría Regional del LitoralSCS Ahuano - Tena Lic. Amada Pérez P . Dra. Gioconda Miño Hospital AmbatoHospital de Zaruma El Oro Dr. Anibal Pico López Dr. Octavio Miranda Hospital Gíneco Obstétrico Enrique SotomayorHospital de Ambato GuayaquilDr. Jaime Miranda Dr. Alberto Proaño Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas Hospital de las Fuerzas ArmadasDr. German Montes Dr. Alfredo ProañoHospital Honero Castanier Crespo - Azogues Hospital de la Policía Nacional - QuitoObst. Germania Montes Dr. Jorge Quijano Hospital Martìn Icaza-Babahoyo Hospital Miguel H. Alcívar- Bahía de CaráquezDr. Rolando Montesinos Obst. Juan Quizanga Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Hospital BaezaLic. Ana Mora Dra. Betty Ramos Hospital Martìn Icaza - Babahoyo Hospital Francisco Icaza Bustamante - GuayasDr. Gil Moreira Dra. Yuling Reascos Hospital Delfina Torres de Concha DPS ImbaburaDr. Ricardo Moreno Dr. Beatriz Recalde Maternidad Matilde Hidalgo de Prócel - Guayaquil Proyecto Salud de AlturaDr. Iván Moreno Rivera Dr. Jaime Reimundo Hospital San Luis - Otavalo Hospital Básico PelileoDr. Enrique Moreta Dr. Angel Remache SSC Hospital de Huaquillas - El OroDr. Jacobo Moretta Dr. Galo Reyes Neonatólogo Líder de Microárea de Adolescencia Hospital del IESS – GuayaquilDra. Susana Moscoso Dra. Mirian ReynaDPS Cotopaxi Hospital Miguel H. Alcívar - Bahía de CaráquezDra. Piedad Moya Lic. Maira Rico San Vicente de Paúl - Ibarra Hospital Gíneco Obstétrico Matilde Hidalgo de ProcelDr. José Moya GuayasDNS Policía Dr. Carlos Ríos O. Dr. Walter Moya Hospital Docente RiobambaHospital Gìneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Dr. José RivadeneiraLic. Norma Muñoz Hospital Verdi Cevallos Balda - PortoviejoHospital de Quevedo Los Ríos Lic. María Elena Robalino Dra. Myriam Muñoz E. Hospital Docente RiobambaDPS Napo Dr. Lino Rojas Dra. Mariana Nagua Hospital Docente RiobambaCoordinadora I.N. D.P El Oro .S. Lic. Elizabeth Romo Dra. Cecilia Nájera Hospital San Vicente de Paùl - PasajeHospital Puyo Dra. Alexandra Rosero Dr. Humberto Navas Hospital Eugenio Espejo – Quito.Director Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora Dr. Marcelo Sacoto Sr. Diego Nieto Coordinadora I.N.D.P Cañar .S.Delegado Foro ONG’s Sector Salud Dr. Fernando Salazar Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio 6
  7. 7. Dr. Dino Sánchez Dr. Gustavo VacaHospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Unidad MunicipalDr. Galo Sánchez Obst. Daysi Valencia A. SALUD DE ALTURA Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.Dra. Sandra Sangurima Dr. Diego Vasquez Hospital Luis Moscoso – Piñas Hospital Vicente Corral Moscoso - CuencaDra. María del Carmen Santillán Lic. Tatiana Vásquez D.P - El Oro .S. Hospital San Vicente de Paúl - IbarraDra. Mercedes Santos Dr. Ivan Vega Hospital Napoleón Dávila – Chone Hospital Voz Andes - QuitoDr. Luís Sarrazin Lic. Luz VelizHospital Junta de Beneficencia de Guayaquil Hospital Verdi Cevallos Balda – PortoviejoDr. Freddy Serrano Dr. Eladio VeraHospital Teófilo Dávila - El Oro Subsecretaría del LitoralDr. Patricio Solis Dr. Eduardo VeraHospital Isidro Ayora - Loja Hospital del IESS – GuayaquilObst. Lola Soto Pineda Dr. Mario Vergara Hospital de Zaruma El Oro Consultor UNFPALic. Gladys Suarez Dr. José Villacís Hospital José María Velasco Ibarra OPS-OMS - EcuadorDr. Oscar Suriel Dr. Lenín VillacrésConsultor OPS-OMS - Ecuador Sociedad de PediatríaDra. Eugenia Taco Lic. Carmen Villacreses DPS BOLIVAR Hospital del IESS – GuayaquilDra. Mirian Tapia Dr. Francisco Villena Chica Instituto Médico Tierra Nueva Hospital Básico PeliléoObst. Cecilia Tapia Dra. Linna VincesEscuela de Obstetricia , UCE Hospital Roberto Gilbert - GuayaquilLic. Elvia Tinoco Dr. Flavio VintimillaHospital de Zaruma El Oro Hospital de RiobambaDr. Francisco Torres Dr. Galo VinuezaHospital Patronato Municipal San José Sur - Quito Hospital de Ambato TungurahuaDr. Walter orres T Lic. Olga Yánez Líder de la Area Salud de Niñez del MSP Salud de la Niñez MSPDra. Dolores Trujillo Dra. Rebeca Yoncé Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas Maternidad Matilde Hidalgo de Prócel – GuayaquilDr. Carlos VacaHospital de Ambato TungurahuaDISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Lápiz y Papel: www.lapizypapel.ec 7
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  11. 11. Índice 2 Autoridades MSP 148 Hemorragia de la tercera etapa de la labor 3 Autoridades CONASA de parto 4 Elaborado por: . Atonía hipotonía uterina 8 Acuerdo Ministerial . Retención de placenta o fragmentos11 Indice placentarios13 Presentación . Inversión uterina14 Introducción . Desgarros cervicales, vaginales15 Normativa General Materno Neonatal y perineales16 Referencia y Contrareferencia Materno 168 Ruptura prematura de membranas (RPM). Perinatal 176 Trabajo de parto pretérmino.26 Control Prenatal 184 Embarazo Prolongado38 Anemia ferropénica durante el embarazo 192 Compromiso del bienestar fetal48 Diabetes y embarazo. 200 Muerte fetal.58 Infección de las Vías Urinarias: 208 Atención del parto norma . Bacteriuria asintomática 224 Inducción y Conducción del trabajo de parto . Cistitis aguda 236 Parto distócico . Píelonefritis 248 Parto en pelviana68 Trastornos hipertensivos gestacionales. 256 Prolapso y procúbito de cordón umbilical. . Hipertensión crónica 262 Cesárea . Hipertensión crónica más Preeclampsia. 272 Atención del Parto en Pacientes con Cesária . Hipertensión gestacional Anterior . Preeclampsia – eclampsia 278 Puerperio Normal síndrome de HELLP . 288 Infección y fiebre puerperal82 Manejo de las complicaciones de los tras- . Mastitis puerperal. tornos hipertensivos gestacionales: . Infección de las heridas perineales . Hematoma subcapsular hepático. o abdominales. . Coagulación intravascular . Endometritis puerperal. diseminada (CID). . Edema agudo de pulmón. 312 Anexos . Insuficiencia renal aguda.98 Hemorragia y Shock hipovolémico . Glosario y Definiciones Perinatales en Obstetricia . Documentos ministeriales106 Aborto relacionados y Bibliografía general . Amenaza de aborto . Aborto en curso o inevitable . Aborto incompleto . Aborto completo . Aborto diferido . Aborto séptico120 Embarazo ectópico130 Enfermedad trofoblástica gestacional.138 Hemorragias de la segunda mitad de la gestación - Placenta previa - Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). - Rotura uterina. 11
  12. 12. PresentaciónLa mortalidad materna y neonatal son indicadores Los documentos que ahora presentamos desde elsensibles que traducen el grado de desarrollo y Proceso de Normatización del Sistema Nacional degarantía de los derechos en la sociedad. Cuando Salud, y la Subcomisión de Prestaciones, en cumpli-una mujer muere se compromete el desarrollo de miento con las Políticas y Plan de Salud y Derechoslos hijos y la familia, especialmente de los más pe- Sexuales y Reproductivos, reflejan ese andar y apren-queños. Las muertes de los recién nacidos compro- der colectivo del país.meten el futuro de la sociedad. Las Normas y Protocolos de Atención Materno Neo-Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez natal incluida la Guía de Atención del Parto Cul-muertes maternas ocurren en adolescentes. Más de turalmente Adecuado y el Manual de Estándaresla mitad de las muertes infantiles en menores de un e Indicadores para mejorar la calidad de atenciónaño ocurren en el momento o alrededor del naci- materno neonatal, elaborados en el marco del Planmiento. La mayoría de las mujeres y recién nacidos de Reducción Acelerada de la Muerte Materna yque fallecen son indígenas o afroecuatorianos, po- Neonatal, son producto de un trabajo participativobres o provenientes de áreas rurales. Siete provin- intra e interinstitucional de decenas de profesionalescias y once cantones acumulan la mayor parte de de la salud, que han aportado con mucha sensibili-los casos. dad, gran profesionalismo y profunda ética, bajo la conducción y rectoría del MSP y del amplio consen-EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de so promovido desde el Consejo Nacional de Salud.la Revolución Ciudadana, asume el compromisode cambiar ésta situación, de mejorar la calidad y Reconocemos que las políticas, planes, programas,esperanza de vida de la población y de reducir la normas y protocolos son un paso importante paramuerte materna en un 30% y la mortalidad neona- garantizar el derecho a una adecuada atención detal en un 35%, en sintonía con diversos acuerdos y salud de las mujeres y recién nacidos, pero no sonmetas regionales de los cuales somos signatarios. suficientes. Tenemos que fortalecer la vigilancia y control de su cumplimiento en las instituciones queEn las últimas décadas, el Ministerio de Salud Publi- conforman el sector salud, pero sobre todo crearca del Ecuador, ha acumulado una importante ex- el compromiso y la satisfacción en los profesiona-periencia en el conocimiento de los determinantes les y trabajadores de la salud para basar nuestrassociales y culturales de la salud materna y neonatal, intervenciones en las mejores prácticas científicas yen la aplicación de estrategias de promoción, pre- humanas, que garanticen embarazos, partos y na-vención y tratamiento de las emergencias obstétri- cimientos seguros para todas y todos.cas y neonatales con personal calificado, así comoen la mejora de la calidad de atención con enfoque EI camino continúa, la revolución sanitaria avanza yintercultural. Con la Ley de Maternidad Gratuita y con el compromiso colectivo estamos convencidosAtención a la Infancia hemos implementado nuevos que podremos lograr las metas propuestas.mecanismos de asignación y gestión local de re-cursos financieros, así como importantes procesos Dra. Caroline Chang Camposde participación y veedurías ciudadanas que nos MINISTRA DE SALUD PUBLICApermiten asegurar que tenemos el conocimientoestratégico y la voluntad política para cambiar radi-calmente esta inequidad e injusticia social. 13
  13. 13. Introducción:La Salud Materna, es el bienestar físico, emocio- Las normas también pueden ayudar a determinarnal y social vinculado al embarazo, el parto y el los problemas operativos que deben resolversepost parto. para satisfacer el nivel acordado de desempe- ño. El proceso de uso, monitoreo y prueba de laPara mantener esta condición y lograr reducir las norma también puede ayudar a revelar cualestasas de morbi-mortalidad materna, permitiendo estructuras, sistemas y equipo se necesita paraque todo recién nacido goce de salud al comien- apoyar la adecuada atención de la prestación.zo de su vida, se debe incrementar el acceso y Durante la medición de estándares e indicadoresla atención oportuna de calidad y calidez a la de norma, pueden detectarse deficiencias de lamujer embarazada para lo cual como eje fun- estructura y el proceso, y pueden planificarse lasdamental se debe invertir en el fortalecimiento medidas para corregirlas, generalmente desde eldel Talento Humano Capacitado, ya que como nivel local. Además, durante el proceso puedenmínimo el personal sanitario que prestara un ser- hacerse evidentes las esferas prioritarias de in-vicio en el campo de obstetricia y neonatología vestigación operativa apropiada. A su vez, tal in-debe poseer la capacidad de hacer lo siguiente: vestigación puede ayudar a definir y redefinir laayudar a las mujeres y al recién nacido duran- norma esperada, es decir validarla en el servicio,te el embarazo, el parto y el periodo postnatal y constiruirse en un instrumento de la formacionnormales; detectar las complicaciones; y tener la de los recursos en salud.capacidad de referir a las mujeres y los reciénnacidos para que reciban atención de niveles Por ende las normas y protocolos para la atenciónmas altos, si se requiere. De sobra esta decir que de prestaciones del embarazo, parto y postpartohacer que el personal sanitario de cualquier nivel debe constituirse en el instrumento diario de con-puedan aplicar normas profesionales acordadas, sulta para lograr la promoción, prevención, tra-universalmente aceptadas y basadas en eviden- tamiento y rehabilitación de una condición dadacias, representa un solo eslabón en la cadena ya que permitirá identificar con anterioridad unnecesaria para lograr que todas las mujeres y los posible riesgo y referir al nivel superior de com-recién nacidos puedan beneficiarse de una aten- plejidad con oportunidad, entendiéndose que lación capacitada. atención de la mujer embarazada es un proceso continuo y por niveles inicia con el cuidado intra-El uso de normas para la atención puede ayudar familiar y comunitario, continua con las accionesa determinar las competencias verdaderas (co- de atención primaria y secundaria donde normal-nocimientos, aptitudes y actitudes) que requiere mente debe culminar el proceso con la atenciónel personal que va a realizar determinada pres- del parto y la asistencia del nacimiento seguro,tación. Tales normas deben basarse en teoría ocasionalmente se identifican complicaciones esfundamentada y en investigación que tenga una solo aquí donde el tercer nivel interviene con loperspectiva de género, interculturalidad, tener vi- cual se establece claramente una RED de aten-sión familiar y comunitaria. Al establecer y estar ción materna-neonatal. Al actuar así se eleva lade acuerdo con los criterios conforme a los cua- calidad y calidez de las prestaciones, se mejorales se va a evaluar la competencia, estos pueden la oportunidad de acceso de las usuarias que lousarse como base para conceder certificaciones requieren, se optimizan los servicios y se eleva lapara practicar, cuando se evalúa la practica ac- satisfacción de las/los usuarios. La presente nor-tual, organizar programas de perfeccionamiento mativa presenta estas características que al usary de actualización, así como elaborar progra- el instrumento por si, conducirán a la atenciónmas de estudios. que calidad que buscamos. 14
  14. 14. Normativa General Materno Neonatal TODOS LOS HOSPITALES ESTABLECERAN MECANISMOS QUE PERMITAN GARANTIZAREL ACCESO Y LA ATENCION ESPECIALIZADA A TODA PACIENTE QUE SE PRESENTA CON UN EMBARAZO EL PERSONAL HOSPITALARIO BRINDARA A TODA PACIENTE TRATO HUMANIZADO, RESPETANDO SUS PATRONES SOCIOCULTURALES. EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE A UNA PACIENTE EMBARAZADA O A UN/ARECIEN NACIDO/A EXPLICARA EN FORMA ENTENDIBLE A ELLA Y/O A SUS FAMILIARES LOS SIGUIv ENTE:-Situación medica o gravedad del caso- Opciones de tratamientoTODA PACIENTE CON SOSPECHA O DIAGNSOTICO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, QUE SEA REFERIDA POR UN EBAS O PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD O LIDERCOMUNITARIO DEBERA SER EVALUADO POR UN PROFESIONAL DE UN NIVEL SUPERIOR AL DE LA REFERENCIA. LOS MEDICOS DE LOS HOSPITALES DE ESPECIALIDAD, GENERALES Y BASICO DELECUADOR TENDRAN LA OBLIGACION DE ENVIAR REFERENCIAS, CONTRAREFERENCIAS Y REFERENCIAS INVERSAS POR NIVELES DE ATENCION PARA MEJORAR LA CALIDAD DE ATENCION DE LAS PRESTACIONES MATERNO – NEONATALES Y CONTRIBUIR A LA DESCONCENTRACION DE CAMAS DE NIVELES SUPERIORES.EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDA UNA EMBARAZAO LLENARA CORRECTAMENTEEL CARNET PERINATAL Y LA HOJA 051 DE LA HISTORIRA CLINICA UNICA.EN TRABAJODE PARTO USARA EL PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA, SIN IMPORTAR SI ESTE ES NORMAL O DISTOSICO LA ATENCION ANCESTRAL DEL PARTO SE REALIZARA EN AQUELLAS AREAS EN DON- DE TANTO LA POBLACION COMO LOS AGENTES DEL SERVICIO SE ENCUENTRENCAPACITADOS. EN ESTAS AREAS LA PARTERA CALIFICADA PARTICIPARA Y ACOMPAÑARA A LA PACIENTE EN SU ATENCION EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL 15
  15. 15. Referencia y Contrarreferencia Materno Perinatal 16
  16. 16. Definiciones Referencia Es el proceso estructurado de envío de la paciente de un nivel de atención a otro superior en tecnicidad y competencia. Contrarreferencia Es el proceso inverso a la referencia, es decir el retorno de la paciente del nivel superior en que fue atendida al nivel de origen para su seguimiento (con información por escrito en la hoja de epicrisis). Transferencia Es el transporte físico de la paciente de una unidad a otra. Siempre debe realizarse con la paciente estabilizada y en las mejores condiciones que permita la patología por la que se transfiere a otra unidad. Referencia Inversa Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia Es el proceso cuando el nivel superior envía a una pa- ciente al nivel inferior con la debida información, sin que este paciente haya pasado por el nivel inferior. Generalmente se da después de una autorreferencia o sir- ve para corregir el funcionamiento del sistema. Tipología de las unidades operativasPara la provisión de los servicios de salud se Segundo nivel: servicios de atenciónestablecen tres niveles de complejidad en la ambulatoria de mayor complejidad eatención que en el contexto de esta publica- intrahospitalaria complementaria al pri-ción se los identifica por colores para su mejor mer nivel.aplicación: Tercer nivel: servicios ambulatorios e Primer Nivel: servicios de atención intrahospitalarios de la más alta com- ambulatoria. plejidad y especialización. 17
  17. 17. DESCRIPCION DE LAS UNIDADES O PERATIVAS POR NIVEL DE ATEN CION TIPO DE ATENCION UNIDAD OPERATIVA UBICACIÓN EQU IPO ( E) Rural. Ambulatoria. Puesto de Salud Población <2000 E: Auxiliar de enfermería. habitantes. Ambulatoria. E: Médico Cabeceras parroquiales. Subcentro de Salud Odontólogo. Población >2000 Enfermera o Auxiliar de habitantes.NIVEL I enfermería. Ambulatoria. E: Médico Odontólogo. Cabecera cantonal. Centro de Salud Enfermera o Auxiliar de Población <30.000 enfermería. habitantes. Laboratorio. Imagen. Ambulatoria. Cabecera cantonal. Emergencia. Hospital Básico Población <30.000 Hospitalización. habitantes.NIVEL II E: multidisciplinario. Ambulatoria. Capital de provincia y Emergencia. cabecera cantonal con Hospital General Hospitalización. mayor concentración E: multidisciplinario. poblacional. Ambulatoria. Capital de provincia y Emergencia. ciudades con mayor Hospital Especializado Hospitalización. desarrollo y concentraciónNIVEL III E: multidisciplinario. poblacional. Ambulatoria. Capital de provincia y Emergencia. ciudades con mayor Hospital de Especialidades Hospitalización. desarrollo y concentración E: multidisciplinario. poblacional. La Ley del Sistema Nacional de Salud, garantiza el acceso equitativo y universal a los servicios de atención integral de salud, a través de una red de servicios de gestión desconcentrada y descentralizada. 18
  18. 18. La Normativa Nacional de Salud Reproductiva lud del Sistema Nacional de Salud se presentadebe ser cumplida por todas las instituciones en el siguiente cuadro:públicas y privadas que brindan servicios desalud, la homologación de los servicios de sa- Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia 19
  19. 19. PR EM ISAS BASICAS P AR A L A R EFER EN CIA Y CO N TR AR R EFER EN CIA M ATE R N O PE R IN ATAL. CADA UNIDAD OPERATIVA DEBE CONOCER SU CAPACIDAD DE RESOLUCION PARA NO DEMORAR LA REFERENCIA Y HACERLA DE MANERA ADECUADA Y OPORTUNA. TODA PACIENTE QUE PRESENTE CUALQUIERA DE LOS SIGNOS O SINTOMAS DEALERTA O ES CLASIFICADA COMO DE RIESGO DEBE REFERIRSE DE FORMA INMEDIATAAL NIVEL DE RESOLUCIÓN SUPERIOR PARA ASEGURAR UN CONTROL ADECUADO DEL BIENESTAR MATERNO – FETAL SE UTILIZARA EL CARNE PERINATAL, COMO DOCUMENTO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERANCIA INSTITUCIONAL DURANTE LA ETAPA PRENATAL. EL MEJOR MEDIO DE TRANSPORTE DE UN PRODUCTO POR NACER ES EL UTERO MATERNOSI EL CASO IMPLICA RIESGO MATERNO PERINATAL NO OLVIDE ENVIAR POR ESCRITO LA IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA, LOS EXÁMENES PRACTICADOS Y EL MOTIVO DE LA REFERENCIA.SI UNA REFERENCIA O TRANSFERENCIA PUDIERA REPRESENTAR DEMORA EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA EN LO POSIBLE ATENDER EL CASO EN LA MISMA UNIDAD DE ORIGEN SI EL PARTO ES INMINENTE SE DEBE ATENDER A LA EMBARAZADA Y A SU HIJO-A EN LAS MEJORES CONDICIONES ANTES DE PROCEDER A LA TRANSFERENCIA 20
  20. 20. PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R EALIZ AR U N A R EFER EN CIA M ATER N A O PERINATAL PASOS A SEGUIR NIVEL (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente) I II IIIANTES DEL TRANSPORTE:1. Coordine con los responsables del lugar de destino la condición y diagnóstico probable de la paciente, necesidades especiales, hora X X de salida y hora probable de llegada.2. Coordine con los responsables de la familia, brinde información constante a la paciente, su acompañante y obtenga la autorización X X para la transferencia.3. Coordine con los responsables del vehículo de transporte el tipo y acondicionamiento de la transferencia. X X4. Coordine con los responsables del cuidado materno y perinatal la estabilización, equipo y personal que irá con la paciente. X X5. Preparar a la paciente para el viaje, corrija condiciones agudas (hipoxia, hipoglicemia, hipotensión, apnea, convulsiones, X X neumotórax).6. Verifique que la paciente tenga vía endovenosa permeable, temperatura y oxigenación adecuadas a lo largo del transporte. X X7. Registrar los signos vitales por última vez en la unidad operativa de referencia y regístrelos en la hoja de referencia. X X8. Verifique que todo el material y el equipo médico estén listos. Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia X X9. Envíe con el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal. X X10. Coloque a la paciente en la camilla de transporte para trasladarla hasta el vehículo. X XDU R AN TE EL TR AN SPOR TE:11. Mantenga la temperatura en la paciente. X X12. Mantenga la ventilación y oxigenación adecuadas. X X13. Mantenga la vía endovenosa permeable. X X14. Solucione problemas agudos que se presenten y regístrelos en la hoja de referencia. X XDESPUES DEL TRANSPORTE:15. Dejar el material y el equipo listos para un nuevo traslado. X X 21
  21. 21. PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R ECIBIR U N A R EFER EN CIA M ATER N A Y R EALIZ AR U N A CON TR AR R EFER EN CIA PASOS A SEGUIR NIVEL (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente) I II IIIANTES DE LA RECEPCION : Ó1. Coordine con los responsables del lugar de origen la condición y diagnóstico probable de la paciente, necesidades especiales, hora de X X salida y hora probable de llegada.2. Coordine con los responsables de la recepción los cuidados maternos y perinatales que se ofrecerán para facilitar su acceso. X X3. Preparar la sala de recepción, equipos, insumos y personal necesario. X XDURANTE LA RECEPCION: Ó4. Instale comodamente a la paciente en la camilla de la unidad receptora. X X5. Reciba los documentos de referencia e infórmese de los datos clínicos relevantes X X6. Coordine con las diferentes áreas de la unidad para la derivación de atención más apropiada. X X7. Explique a los familiares de la paciente las acciones a seguir, brindando apoyo a todo momento. X XDESPUES DE LA RECEPCION: Ó8. Brinde tratamiento etiológico adecuado a la paciente hasta que esté X X en condiciones de alta.9. Mantenga la comunicación con la paciente, sus familiares, partera y entre las unidades referentes y receptoras X X10.Contrarrefiera a la paciente a su unidad operativa de origen cuando considere oportuno, seguro y conveniente. X X11.No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los resultados de exámenes X X necesarios para la recuperación completa y/o rehabilitación apropiada.12.Instruya a la madre sobre la inscripción oportuna del recién nacido/a en el Registro Civil local. X X 22
  22. 22. FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES NIVEL I. PUESTO DE SALUD COMUNITARIA SEÑALES DE ALERTA SI NO Tto NIVEL I. C SUBCENTRO DE SALUD O CENTRO DE SALUD. NR TE RF A EMBARAZO DE RIESGOE RR RE SI NO Tto EN FC EI NIVEL II. R Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y ContrareferenciaA HOSPITAL BASICO E HOSPITAL GENERAL N C I A CONDICIONES PARA TRATAR NO SI Tto NIVEL III. HOSPITAL DE ESPECIALIDAD 23
  23. 23. Bibliografía• Documentos ministeriales relacionados*.• Bibliografía Básica*. • Villar J, Carroli G, Khan-Neelofour D, Pia-* Ver al final del documento gggio G, Gulmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy (Co-BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA- chrane Review). In: The Cochrane Library,DA AL CAPITULO REFERENCIA Y CONTRA- Issue 3,2002. Oxford: Update Software.RREFERENCIA OBSTETRICA: • Guía Básica para la Atención y Manejo de• MSP Normas y procedimientos para la aten- . las Emergencias Obstétricas por Niveles de ción de salud reproductiva. Ecuador 1999. Complejidad. MSP – UNFPA – OPS. Direc- ción Ecuador. 1996.• MSP Proyecto MODERSA. Manual para la referencia y contrarreferencia de pacientes y usuarios. MSP Abril 2004. .• MSP CONASA Subcomisión de Prestaciones. . Conjunto de prestaciones del Sistema Na- cional de Salud. MSP 2006. 24
  24. 24. 25 Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia
  25. 25. Control Prenatal
  26. 26. Definiciones Control Prenatal Actividades y procedimientos que el equipo de salud ofrece a la embarazada con la finalidad de identificar factores de riesgo en la gestante y enfermedades que puedan afectar el curso normal del embarazo y la salud del recién nacido/a. Los componentes que abarca son: Promoción, Prevención, Re- cuperación y Rehabilitación de la salud materna y neonatal con enfoques de interculturalidad, género y generacional.Embarazo de bajo Aquel que no cursa con criterios de riesgo. Atención en Nivel I. riesgo o normal Embarazo de alto Aquel que cursa con criterios de riesgo. riesgo obstétrico Atención en Nivel II o III.Criterios de Riesgo Los signos de alerta de la historia clínica perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU. Form. # 051 tienen cuadrícula de fondo amarillo, su marcación en la HCU permiten canalizar la referencia y contrarreferencia de las embarazadas según el nivel de complejidad (Protocolo de Referencia y Contrarreferencia). Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10 O28 Hallazgo anormal en el exámen prenatal de la madre. O28.0 Hallazgo hematológico anormal en el examen prenatal de la madre. O28.1 Hallazgo bioquímico anormal en el examen prenatal de la madre. O28.2 Hallazgo citológico anormal en el examen prenatal de la madre. O28.3 Hallazgo ultrasónico anormal en el examen prenatal de la madre. O28.4 Hallazgo radiológico anormal en el examen prenatal de la madre. O28.5 Hallazgo cromosómico o genético anormal en el examen prenatal de la madre. O28.8 Otros hallazgos anormales en el examen prenatal de la madre. 0.28.9 Hallazgo anormal no especificado en el examen prenatal de la madre. CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2 W 29 Otros signos, síntomas del embarazo – parto - puerperio. W 78 Embarazo. W 79 Embarazo no deseado. 27
  27. 27. ENFOQUES DEL CONTROL PRENATAL1. COMPLETO E INTEGRAL Atención por personal calificado. Detección precoz del embarazo. Control periódico e integral de la embarazada. ATENCIÓN DE: riesgo nutricional. detección de discapacidades y enfermedades perinatales. maltrato sexual, violencia intrafamiliar y drogodependencia. infecciones de transmisión sexual. consejería pre/posprueba de VIH/SIDA, detección y referencia. enfermedades buco – dentales. Referencia de usuarias con riesgo obstétrico perinatal.2. PRECOZ El control prenatal debe iniciarse lo más temprano posible (en el primer trimestre) por la relación entre la edad gestacional del primer control con los resultados del embarazo.3. ENFOQUE INTERCULTURAL El proveedor debe tener conocimiento de la cosmovisión tradicional y cultural con comprensión de las prácticas ancestrales de curación de acuerdo a la diversidad cultural de la zona de atención.4. PERIODICO Toda mujer embarazada de B A J O RG Ú N OSQUEMA I E S G E deberá completar mínimo 5 controles prenatales (uno de diagnóstico y cuatro de seguimiento) con el cumplimiento de todas las actividades que se registran en la historia clínica perinatal del C L A P / S M R – OPS/OMS. MSP – HCU. Form. # 051. N IVEL M IN IMO EFICIEN TE: 5 CON TR OLES. Uno en las primeras 20 semanas. Uno entre las 22 y 27 semanas. Uno entre las 28 y 33 semanas. Uno entre las 34 y 37 semanas. Uno entre las 38 y 40 semanas5. AFECTIVO Toda embarazada debe ser bienvenida y atendida con calidez y calidad. Los horarios de atención deben favorecer la concurrencia al control prenatal. Cuanto mayor el número de horas de atención, más elevado el número de mujeres que pueden concurrir. Cumplir con el horario de turnos y reducir el tiempo de espera de las pacientes. Se deben realizar exámenes y pruebas que responden a un propósito inmediato y que se ha demostrado que son beneficiosas. 28
  28. 28. MÍNIMO PARA TODOS LOS NIVELES (I-II-III) DE ATENCION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD “Disminuir el número de visitas prenatales de rutina no expone a pr oble mas de salud a la mujer embarazada o a su hijo/a, pero puede reducir la satisfacción de la mujer con los cuidados” SEMANAS MENOR DE 21 SEMANAS O PRIMERA CONSULTA ACTIVIDADES PARA NIVELES IN STR U CTIVO 22 a 27 28 a 33 34 a 37 38 a 40 I PARA NIVELES I – II – III II III Apertura de Llene de forma correcta y completa todos los casilleros. historia clínica C l a s i f i q u e p o r r i e s g o para la correspondiente atención1. perinatal base y X por niveles. el carné Instruya a la gestante para que lleve el carné a todas las perinatal. consultas de cualquier servicio de salud a nivel nacional. Promueva los dos primeros controles prenatales antes de Detección de las veinte semanas, para hacer un diagnóstico precoz de2. factores de X X X X X algunas patologías. riesgo. Determine la necesidad de referencia y contrarreferencia al nivel superior. Anamnesis, Realice un examen clínico general en decúbito dorsal en revisión de todos los controles, más exhaustivo en la primera consulta.3. aparatos y X X X X X Diagnóstico y tratamiento o referencia de patología sistemas, examen obstétrica físico general. Manejo de las molestias propias del embarazo Estimación de la edad gestacional Cálculo de las semanas de amenorrea por FUM, Regla de4. X X X X X Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal o diagnóstico Naegele, tabla obstétrica o ultrasonido si amerita (<12 sem) Si TA mayor a 140 la presión sistólica o mayor a 90 la Determinación de5. X X X X X presión diastólica, considere trastorno hipertensivo la presión arterial gestacional.* Registre el peso en cada consulta prenatal en el Normograma que consta en el carné perinatal para determinar desviaciones de la curva normal. Medición del Considere sobrepeso, Preeclampsia,* Embarazo múltiple o6. X X X X X peso polihidramnios si la ganancia es exagerada. Considere error de cálculo, malnutrición, restricción de crecimiento fetal, oligohidramnios u óbito fetal* si es menor a lo esperado. Medición de la Tallas menores a 1.40 m hacen sospechar la probabilidad7. X talla de desproporción céfalo pélvica.* 29
  29. 29. Clasifique la relación Peso/Talla de la mujer (%) que consta en el Normograma del carné perinatal para ubicar a la Evaluación del8. X X X X X embarazada en las zonas: A: bajo peso, B: Normal, C: estado nutricional sobrepeso, D: obesidad. Si no es adecuada considere suplementación. Indique cuidados apropiados del pezón y las mamas: no Examen de9. X cepillado, no cremas, no jabones. mamas Informe sobre promoción de lactancia materna. Toma de En la primera consulta independientemente de la edad10. X Papanicolau gestacional. Determine una vez sobre la semana 36 la relación céfalo pélvica. Evaluación clínica Descarte desproporción céfalo pélvica según valoración de11. X de la pelvis la pelvis femenina (Ver en Anexo 2 del capítulo de Atención del Parto). Refiera si se confirma patología Use la cinta métrica perinatológica para medir desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino. De semana 18 a semana 30 tiene mayor sensibilidad esta medida, sobre esta semana disminuye su valor. Medir la altura12. X X X X X Si la medida es menor a la edad gestacional, considere uterina error de cálculo, malnutrición, restricción de crecimiento fetal, oligohidramnios u óbito fetal*. Si la medida es mayor a la edad gestacional considere error de cálculo, embarazo múltiple o polihidramnios. Diagnóstico de la Realice maniobras de Leopold. situación, Aplique la evaluación del cuello con el Indice de Bishop (ver posición,13. X Anexo 1 Capítulo de Atención del Parto). presentación fetal Desde la semana 36 es necesario anticipar un plan de parto y condiciones por cesárea según desviaciones de la normalidad. cervicales. Normal entre 120 a 160 latidos por minuto. Ausculte con doppler desde las 12 semanas. Auscultar latidos Ausculte con estetoscopio o corneta de Pinard desde la14. X X X X X cardíacos fetales semana 18 – 20. Si ausentes considere error de cálculo de edad gestacional u óbito fetal*. Confirme por ecografía. Valore por percepción materna certera o por el examen del proveedor desde semana 20. Movimientos Si ausentes considere error de cálculo de edad gestacional15. fetales (>20 X X X X u óbito fetal* semanas) Valorar bienestar fetal por cualquier medio: registro de FCF, monitoreo electrónico fetal, ultrasonografía. En embarazo de bajo riesgo solicite entre las 20 y 24 semanas. Evaluación16. X X De tener disponibilidad entre las 11 y 14 semanas, entre las ecográfica 20 y 24 semanas y entre las 32 y 34 semanas. No solicitarla de rutina. Debe contribuir a la toma de 30
  30. 30. decisiones. Determinación de Determine anemia* y/o parámetros hematológicos de Hb, Hto, infección.17. X X biometría Solicite antes de las 20 semanas y después de las 20 hemática semanas. Determinación Si están alterados sospeche Sindrome de HELLP* o18. TP, TTP, X X discrasias sanguíneas. Plaquetas Determinación de Valoración de la función renal, si alterados sospeche19. X X creatinina, urea trastorno hipertensivo gestacional* o nefropatía. Determinación Sospeche incompatibilidad o isoinmunización* si la del grupo embarazada es Rh negativa y tiene un recién nacido/a Rh20. X sanguíneo y positivo, o en aborto de madre Rh negativa. factor Rh Solicite test de Coombs indirecto en estos casos. Medición del nivel de glicemia una hora después de administrar una sobrecarga de 50 g. de glucosa (Test de O´Sullivan). Detección de No se requiere de ayuno previo, puede ser tomado a21. diabetes X X X cualquier hora del día y no es necesario el valor de la gestacional* glicemia en ayunas. En la primera consulta y entre las semanas 24 a 28 y 32 a 35. Detección de Si VDRL positivo solicite prueba confirmatoria de laboratorio22. X X sífilis. (RPR). Prueba de ELISA Previo consentimiento informado, si resultado es positivo23. o prueba rápida X X remita a nivel III de especialidad según Protocolo de VIH y para VIH Embarazo. En todas las embarazadas en su primer control sin importar las semanas de gestación, entre las 12 a 16 semanas del Elemental y embarazo y en el tercer trimestre. microscópico de24. X X El urocultivo es el examen de elección para el tamizaje de orina y cultivo de bacteriuria asintomática* durante la gestación y para la Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal orina confirmación de una sospecha clínica de cistitis o pielonefritis aguda.* Si nitritos +, sospeche infección urinaria. Proteinuria en25. X X X X X Si proteinuria +, sospeche trastorno hipertensivo tirilla gestacional.* Ig M – IgG26. X Si positivos sospeche compromiso fetal STORCH Screening de infección por Estreptococo agalactiae B y prevención de sepsis neonatal. Realizar a partir de la semana 35 a 37 de gestación. Cultivo ano- Si resultado es positivo administrar:27. genital 35 – 37 X Ampicilina 2 g. IV dosis inicial y luego 1 g. IV cada 6 horas semanas hasta el parto. Alternativa: no hacer cultivo y tratar a todas las mujeres intraparto con antibióticos si: parto < de 37 semanas de 31
  31. 31. gestación, rotura de membranas de más de 18 horas o temperatura de 38º C o más. Prescripción de Profiláctico o Terapéutico (Ver anemia en el embarazo). Hierro (tabletas28. X X X X Si valores de Hb no sugieren anemia diferir la toma de Sulfato ferroso 50 Hierro hasta la semana 20. mg) Como prevención primaria poblacional de defectos del tubo neural. Prescripción de El ácido fólico debe administrarse 2 - 3 meses ácido fólico 1 preconcepcional. tableta de 1 mg Si la paciente tiene antecedente de producto con defectos29. diario hasta las X del tubo neural o es epiléptica tratada con ácido valpróico 12 semanas o carbamazepina o en mujeres diabéticas Tipo I y Tipo II (Dosis requerida: administrar 4 mg VO diarios. 0,4 mg) En el país se comercializan las tabletas de 1 y 5 mg únicamente. Administración de Ubique en la curva de incremento de peso del carné30. complementos X X X X X perinatal la zona en la que se encuentra la paciente. alimentarios Involucre al padre en todas las actividades durante cada consulta prenatal o visita domiciliaria. Brinde consulta de consejería sobre planificación familiar Educación y con el objeto que la pareja escoja y defina el método que consejería sobre usarán inmediatamente después del parto. Exija el llenado planificación de la hoja de consejería de la Norma y Protocolo de31. X X familiar y Planificación Familiar. derechos Grupos de apoyo a gestantes: hacer énfasis en la reproductivos. importancia de la salud reproductiva con enfoque en género, generacional, derechos, violencia e interculturalidad. Oriente en el cuidado prenatal y del recién nacido. LACTANCIA: Incentivar la participación en los grupos de apoyo a la lactancia materna.* EJERCICIO: mantener un nivel de ejercicio moderado, bajo la recomendación y dirección de un/una proveedor/a de salud calificado en psicoprofilaxis del parto. Consejería en REPOSO: Preferir durante el descanso el decúbito lateral estilos de vida izquierdo. saludables: NUTRICION: mantener alimentación rica en calcio, hierro,32. ejercicio, reposo, X X X X X ácido fólico, que cubra las necesidades gestacionales. nutrición, SEXUALIDAD: coito permitido excepto en embarazo de sexualidad y riesgo. recreación. RECREACION: Uso obligatorio de cinturón de seguridad que sujete hombros y cadera durante el uso de automotores. Viajes bajo autorización médica. Prendas de vestir cómodas, no ajustadas. EVITAR LA AUTOMEDICACION. 32
  32. 32. Recomendaciones LACTANCIA: Incentivar la participación en los grupos de33. para la lactancia X X X X X apoyo a la lactancia materna. Desde la primera consulta independientemente de la edad Examen gestacional.34. X odontológico En caso de radiografía debe usarse mandil de plomo para protección si es menor de 12 semanas. Lo más precoz posible en el embarazo. 1ra dosis: en cualquier semana de gestación. Verificación, 2ª dosis: aplicar con intervalo no mayor de 6 ni menor de 4 indicación o semanas.35. registro de X X Dosis de Refuerzo: luego de 1 año o en cada embarazo vacunación siguiente en cualquier semana si son menos de 5 años de la antitetánica última vacunación. Si son más de 5 años repetir el esquema completo. Programar con la paciente y su pareja el tipo de parto que se espera. Preparación para36. X X EDUCACION ANTENATAL sobre las características del el parto parto y la concurrencia oportuna al lugar de atención, reduce el número de visitas por falso trabajo de parto. Programar las consultas Asegúrese con calidad y calidez que la paciente entienda subsecuentes y claramente las instrucciones.37. registrar la fecha X X X X X Registre la fecha de su próximo control claramente. en la hoja de Prepare con la paciente el plan de parto según clasificación control y en el de riesgo. carné materno. * Ver capítulo correspondiente. Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal 33
  33. 33. AnexosANEXO 1 | HISTORIA CLÍNICA PERINATAL | CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU | Form. # 051 34
  34. 34. 35 ANEXO 2 | CARNÉ PERINATAL Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal
  35. 35. Bibliografía• Documentos ministeriales relacionados.* • Ensayo clínico aleatorizado de control pre-• Bibliografía General.* natal de la OMS: Manual para la puesta en* Ver al final del documento. práctica del nuevo modelo de control prena- tal, Department of Reproductive Health andBIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA- Research (RHR), World Health Organization.DA AL CAPITULO CONTROL PRENATAL: Maternal and newborn health. 2004.• Mangesi L, Hofmeyr GJ, Estimación del movi- • Departamento de Epidemiología de la Se- miento fetal para la evaluación del bienestar cretaría de Salud y del Ambiente de Bucara- fetal. Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nú- manga. Estadísticas vitales, 2004. mero 4. • Creasy R, Resnik K. Maternal–fetal medicine.• Makrides M, Duley L, Olsen SF Administración , Principles and practice. Bonston, Saunders- de suplementos de aceite marino y otros pre- Elsevier, 5° ed, 2004. cursores de prostaglandinas durante el em- barazo sin complicaciones por preeclampsia • Sikorski, J; Renfrew, M.J; Pindoria, S; Wade, o retardo del crecimiento intrauterino. Biblio- A. Support for breastfeeding mothers. Co- teca Cochrane Plus, 2007, Número 4. chrane review. The Cochrane library, issue 1, 2003.• Gülmezoglu AM, Intervenciones para la trico- moniasis en el embarazo. Biblioteca Cochra- • Renfrew, M.J; Lang, S; Woolridge, M.W. Early ne Plus, 2007, Número 4. versus delayed initiation of breastfeeding. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002.• Smaill F Antibióticos durante el parto para la , colonización por estreptococos del grupo B. • Villar J,Carroli G, Khan-Neelofour D, Piaggio Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4. G, Gulmezoglu M. Patterns of routine ante- natal care for low-risk pregnancy (Cochrane• Martin, R.M; Gunnell, D; Smith, G.D. Breas- Review).In:The Cochrane Library, Issue 3, tfeeding in Infancy and Blood Pressure in La- 2002. ter Life; Systematic Review and Meta-Analysis. Am J. Epidemiol. 2005; 161: 15-26. 36
  36. 36. • Casini S, Lucero Sáinz L, Hertz M y Andina E. • Carroli G, Rooney C, VillarJ. How effective is Guía De Control Prenatal Embarazo Normal, antenatal care in preventing maternal morta- Cronograma De Actividades Para El control lity and serious morbidity? An ever view of the Prenatal 2002. evidence paediatric perinatal epidemiology 2001, 15 suppl 1: 1-42.• Villar J, Ba’aqeel H, Piaggio G, Lumbiganon P Beligan J, Farnot U, et al. WHO antena- , • Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C, tal care randomized trial for evaluation of Duley L, Hadnett E, Hofmeyr GJ. Effective new model of routine antenatal care. Lancet. care in pregnancy and childbirth: a synopsis. 2001; 237 (9268): 1551 – 1564. Birth 2001; 28 (1): 41-51.• ACOG Practice Bulletin. Clinical manage- • Smaill F Antibiotics for asyntomatic bacteriu- . ment guidelines for obstetrician–gynecolo- ria in pregnancy. Cochrane Database system gist. 2001; 98:1-4. Review 2000; (2): CD 000490.• Schwarcz R.L., Uranga A., Galimberti D., • Vazquez JC, Villar J, treatments for sympto- Martínez I., García O., Lomuto C., Etche- matic urinary tract infections during pregnan- verry M.E., Queiruga M., Castro R. Control cy. Cochrene database system review 2000; Prenatal. Guía para la práctica del cuidado (3): CD 002256. preconcepcional y del control prenatal. Di- rección Nacional de Salud Materno Infantil. • Bricker L, Neilson JP Routine Doppler ul- . Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Na- trasound in pregnancy. (Cochrane Review) ción, 2001. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD 001450. Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal 37
  37. 37. Anémia Ferropénicadurante el Embarazo
  38. 38. DefinicionesAnemia Ferropénica Anemia ferropénica durante el embarazo es la deficiencia de hierro que lleva a la disminución de los niveles de hemoglobina por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre. Corresponde a 50% de todas las anemias. Anemia Leve Hb: 10,1- 10,9 g/dl Anemia Moderada Hb: 7,1 – 10,0 g/dl Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropénica durante el Embarazo Anemia Severa Hb: < 7,0 g/dl Anemia Working Group Latin America. Guías Latinoamericanas: Anemia en Obstetricia. OMS. TODAS LAS PATOLOGÍAS CAUSANTES DE ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO PUEDEN COM- PLICAR EL CURSO DEL MISMO, EL PARTO Y PUERPERIO. ANEMIA FERROPENICA DURANTE EL EMBARAZO CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10 O99.0 Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio. CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2 W 99 Otros problemas, enfermedades realcionadas al embarazo y parto. B80 Anemia ferropénica. 39
  39. 39. DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPÉNICA EN EMBARAZO SEGÚN HISTORIA CLÍNICA PERINATAL Diagnóstico HALLAZGOS Anamnesis • Fatiga fácil, adinamia. • Malestar, cefalea. • Disnea de pequeños esfuerzos. • Antecedente de anemia y/o embarazos con restricción de crecimiento fetal, parto prematuro, ruptura de membranas y pérdida fetal. Examen Físico • Palidez muco cutánea, taquicardia, palpitaciones, glositis, visceromegalias. • Datos actuales de restricción de crecimiento fetal, parto pre- maturo o ruptura de membranas. Examenes de • Hemoglobina – Hematocrito (antes y después de la Laboratorio semana 20). • Biometría Hemática. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Otro tipo de anemia. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA EN EL EMBARAZOHay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las embarazadas en cuanto alincremento de Hb y ferritina.La suplementación antenatal de ácido fólico 0.4 mg/día + hierro reduce el riesgo de bajo pesoal nacer.La suplementación de múltiples micronutrientes no confiere ningún beneficio adicional sobre elácido fólico + hierro. 40
  40. 40. PR OTOCOLO DE M AN EJO DE LA A N EM IA FER R OPEN ICA EN NIVEL EL EMBARAZO (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente) I II III1. Solicite hematocrito – hemoglobina antes de las 20 semanas (ideal en la primera consulta o en el primer trimestre) y otro similar después de las 20 semanas dentro del control prenatal habitual (ideal en el tercer X X X trimestre).2. R E C O M E N D A C I Ó N D I E T E T I C A A T O D A E M B A R A Z A D A IN DE PE N DIE N TEM E N TE DE SU E DAD G E STACIO N AL: Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado, vísceras como el hígado y riñones. Incluir una fuente de vitamina C en cada comida X X X (frutas principalmente). Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes de vitaminas, minerales y fibra, mas no como fuentes de hierro.3. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O : Guardar las tabletas de hierro fuera del alcance de los niños/as. No tomar el hierro con café, té o leche porque la absorción del hierro disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos. Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas facilita su absorción. X X X Los antiácidos disminuyen la absorción de hierro. Anticipar la coloración negruzca de las heces y molestias gastrointestinales como ardor, pirosis, diarrea, estreñimiento. Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropénica durante el Embarazo SI HEMOGLOBINA >11.O g/dl EN E L PRIMER Y TERCER TR IM ESTR E Y >10.5 EN EL SEG U N DO TR IM ESTRE NIVELTRATAMIENTO PROFILACTICO4. El tratamiento profiláctico es necesario por que pocas mujeres tienen reservas adecuadas de hierro que permitan cubrir las necesidades X X X aumentadas del embarazo. Recomendación dietética.5. Si el valor de Hb. no sugiere anemia diferir la toma de Hierro hasta pasada la semana 12 para no agravar una emesis gravídica en el X X X primer trimestre.6. Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los tres meses post parto una cantidad de hierro que garantice la absorción de 5 a X X X 6 mg de hierro al día.7. D O S I S P R O F I L A C T I C A : 30 mg/día por 2 meses mínimo. 300 mg de gluconato ferroso (10% absorción). 150 mg de sulfato ferroso (20% de absorción). X X X 100 mg de fumarato ferroso (30% de absorción).8. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre. X X X 41
  41. 41. SI HEMOGLOBINA <11.O g/dl EN E L PRIMER Y TERCER TR IM ESTR E Y < 10 .5 EN EL SEG U N DO TR IM ESTRE NIVELTR ATAM IEN TO TER APEU TICO O R AL:9. Si hemoglobina está bajo lo normal proceda al tratamiento terapéutico. El diagnóstico y tratamiento efectivo de la anemia X X X crónica en el embarazo es una forma importante de reducir la necesidad de realizar transfusiones futuras.10. RECOMENDACIÓN DIETETICA: Igual que para el tratamiento profiláctico. X X X11. D O S I S T E R A P E U T I C A O R A L : 60 a 120 mg/día de hierro elemental para lograr saturar las reservas de ferritina por 6 meses. 600 mg de gluconato ferroso (10% absorción). X X X 300 mg de sulfato ferroso (20% de absorción). 200 mg de fumarato ferroso (30% de absorción).12. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre. X X X13. T R A T A M I E N T O T E R A P E U T I C O P A R E N T E R A L S I : Se requiere recuperación rápida de anemia ferropénica. Anemia ferropénica moderada o severa. Efectos colaterales intolerables con el hierro oral. Alteraciones del tracto gastrointestinal que afecten la absorción como la Enfermedad de Crohn. Contraindicaciones para transfusión (conceptos religiosos). X X X Terapia conjunta con eritropoyetina. Falta notoria de adherencia a la terapia oral. Programas de autotransfusión profiláctica (miomatosis severa, placenta previa, placenta ácreta, historia de hipotonías uterinas en gestaciones anteriores, etc).14. H I E R R O S A C A R O S A ( C a t e g o r í a B – F D A ) :Calcule el porcentaje de hierro parenteral sobre la base de que 200 a250 m g de hierro son necesarios para incrementar lahemoglobina en 1g/dl.ADMINISTRACION PRACTICA: 100 mg (1 amp) de Hierro sacarosa en 100 ml de SS 0.9% pasar IV en 1 hora. 200 mg (2 amp) de Hierro sacarosa en 200 ml de SS 0.9% pasar IV en 2 horas. X X X 300 mg (3 amp) de Hierro sacarosa en 300 ml de SS 0.9% pasar IV en 3 horas.Dosis máxima recomendada a infundir en un día: 300 mg (3ampollas).Dosis máxima recomendada a infundir en una semana: 500mg (5 am pollas). 42
  42. 42. 15. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O PARENTERAL: IM: dolor y tatuaje en el sitio de inyección. IV: cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatías generalizadas, urticaria y exacerbación de la enfermedad en pacientes X X X con artritis reumatoidea. Eventual reacción anafiláctica.TRATAMIENTO DE CAUSAS SUBYACENTES NIVEL16. Sospecha de malar ia por Plasmodium falciparum Trate como malaria grave. Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg vía oral MÁS ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por 6 meses durante el X X X embarazo. Continúe por 3 meses en el postparto.17. Sospsecha de Anquilostomiasis endé mica (prevalencia igual o mayor a 20%) Puede agravar la anemia. Administre uno de los siguientes tratamientos antihelmínticos: albendazol 400 mg vía oral dosis única; mebendazol 500 mg vía oral dosis única ó 100 mg dos veces al día por 3 día s; X X X levamisol 2,5 mg/kg de peso corporal vía oral una vez al día por 3 días; pirantel 10 mg/kg de peso corporal vía oral una vez al día por 3 días. Si la prevalencia es mayor al 50% repita el tratamiento 12 semanas después. Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropénica durante el Embarazo18. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre o según criterio médico por cuadro clínico. X X X 43
  43. 43. FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES MANEJO DE ANEMIA FERROPENICA EN EL EMBARAZO CONTROL PRECONCEPCIONAL CONTROL PRENATAL FACTORES DE RIESGO BIOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA HEMATOCRITO PRIMERA CONSULTA III TRIMESTRE I TRIMESTRE DETERMINE ANEMIA FERROPENICA O CAUSAS SUBYACENTES. RECOMENDACION DIETETICA GENERAL HB NORMAL* ANEMIA LEVE ANEMIA MODERADA A HB 10.1 - 10.9 SEVERA HB 10,0gldl / <7,0gldl HIERRO HIERRO HIERRO PROFILACTICO TERAPEUTICO ORAL TERAPEUTICO PARENTERAL 30 MG/DIA DE HIERRO 60 A 120 MG/DIA DE HIERRO SACAROSAELEMENTAL POR 2 MESES HIERRO ELEMENTAL POR DOSIS MAXIMA DIARIA: MÍNIMO 6 MESES MÍNIMO 300 MG Solicite el control habitual en el tercer trimestre del embarazo para mantener el hierro hasta tres meses posparto. * Hb NORMAL: por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre. ANEMIA LEVE: 10,1 – 10,9 g/dl ANEMIA MODERADA: 7,1 – 10,0 g/dl ANEMIA SEVERA: <7,0 g/dl 44

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