Pie diabético

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Pie diabético

  1. 1. Mariana Constanza Alvarado NavarreteInternado Cirugía Adultos - 7° año Medicina UFRO
  2. 2. Pie Diabético: Definición Complicación tardía de la Diabetes Mellitus Ulceración, infección y/o gangrena del pie asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica, siendo el resultado de la interacción de diferentes factores metabólicos (OMS) Alteración clínica de base etiopatológica neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenamiento traumático, produce lesión y/o ulceración del pie (Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular)
  3. 3. Pie Diabético: Epidemiología Prevalencia mundial Diabetes Mellitus: 4-10% Incidencia: 1.0-4.1% al año Compromiso EEII en DM: 30% de los pacientes mayores de 40 años 15% de los pacientes diabéticos desarrollará una úlcera en su vida 8-24 veces mayor riesgo de sufrir amputación de extremidad inferior  85% de éstas son evitables Costos económicos, emocionales…  Medidas preventivas BMJ 2009;339:b4905 Diabetes Care. 1999 Aug;22(8):1354-60. JAMA. 2005;293:217-228
  4. 4. Pie Diabético: Epidemiología en Chile Hospital del Salvador 1994  60% de amputaciones en personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera del pie. ƒSS Metropolitano Central 2000  De 6.473 usuarios diabéticos bajo control, un 63% tenía evaluación anual del pie  Frecuencia de pie de alto riesgo de 36,6%  13,6% de amputaciones  tasa de amputaciones de 40/100.000 adultos de 20 y más años para ese Servicio de Salud. ƒEncuesta epidemiológica sobre Heridas y Ulceras (MINSAL 2000)  manejo de estos pacientes se realiza sin un esquema único y definido. Roxana Gayoso y cols, 2004: tasas de ulceración de 4,5/100 personas/año y de amputaciones de 2,7/100 personas/año en población de la IX Región. Norma Clínica: Manejo integral del Pie Diabético, MINSAL 2006
  5. 5. Complicaciones de la Diabetes Mellitus en el Pie Neuropatía periférica (20-40% de los pacientes con DM) Enfermedad vascular periférica (20-40%) Úlceras en los pies (20% de los pacientes con DM al año) Infecciones de tejidos blandos y osteomielitis (22-66% de las úlceras DM) Amputaciones (0.5% de los pacientes con DM al año) Neuroartropatía de Charcot (0.1-0.4% pacientes DM al año) BMJ 2009;339:b4905
  6. 6. Fisiopatología: Factor neurológicoNeuropatía diabética  nervios sensitivos, motores y autonómicos>50% de los pacientes DM >60 años Neuropatía sensitiva:  Pérdida de sensación “protectora”  Trauma pasa inadvertido  Ulceración Neuropatía motora:  Atrofia  Deformidad  Alteración biomecánica Neuropatía autonómica:  Pérdida sudoración  Resequedad cutánea  callosidades y fisuras  Alteración del control neurogénico de la irrigación sanguínea cutánea Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177 JAMA. 2005;293:217-228
  7. 7. Fisiopatología: Factor vascular Enfermedad arterial periférica (angiopatía diabética) Ante ulceración o infección:  Aumenta demanda de flujo sanguíneo  EAP  imposibilidad de satisfacer requerimientos  Isquemia y perpetuación de la infección Presencia de EAP aumenta riesgo de amputación Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177 JAMA. 2005;293:217-228
  8. 8. Fisiopatología: Factor infeccioso Cualquier brecha cutánea puede llevar a una infección Inicio insidioso y detección tardía  Falta de dolor  Alteración en la cicatrización Favorecido por hiperglicemia mantenida Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
  9. 9. J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  10. 10. J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  11. 11. Presentación clínica: Pie neuropático Tibio Pulsos intactos Sensibilidad disminuida, callosidades Ulceraciones (puntas de dedos, superficies plantares – cabezas de metatarsianos) Sepsis Necrosis localizada Edema Artropatía de Charcot BMJ 2003;326:977–9
  12. 12. Presentación clínica: Pie isquémico Frío Pulsos ausentes Sensibilidad usualmente disminuida Ulceraciones en caras laterales de pies, puntas de los dedos, talones Sepsis Necrosis o gangrena Isquemia crítica (manejo urgente): pie pálido, doloroso, sin pulsos, frío BMJ 2003;326:977–9
  13. 13. Presentación clínica: Pie de Charcot J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  14. 14. Aproximación al paciente con pie diabético:Anamnesis Historia general:  Duración de la Diabetes  Manejo y control glicémico  Evaluación cardiovascular, renal y oftalmológica  Otra comorbilidades  Estado nutricional  Hábitos “sociales”: tabaco, alcohol, otras drogas  Medicamentos  Alergias  Antecedentes de hospitalizaciones previas y cirugías J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  15. 15. Aproximación al paciente con pie diabético:Anamnesis Historia general relacionada con el pie:  Actividades diarias, incluyendo el trabajo  Calzado  Exposición a químicos  Formación de callos  Deformidades del pie  Infecciones previas del pie o cirugías  Síntomas neuropáticos  Claudicación o dolor en reposo J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  16. 16. Aproximación al paciente con pie diabético:Anamnesis Historia de úlceras u otras  Interferencias con el cuidado de las heridas heridas:  Traumatismos previos o cirugías  Localización del pie  Duración  Presencia de edema  Evento desencadenante o  Pie de Charcot traumatismo  Tratamiento del pie de Charcot  Recurrencia  Infección  Hospitalización  Cuidado de las lesiones  Técnicas de descarga  Respuesta de las heridas  Cooperación del paciente J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  17. 17. Aproximación al paciente con pie diabético:Examen Físico Examen vascular:  Palpación de pulsos  Evaluación con Doppler  Cambios de color en el pie o extremidad  Presencia de edema  Temperatura  Cambios en los tegumentos  Hospitalizaciones previas  Cirugías J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  18. 18. Aproximación al paciente con pie diabético:Examen Físico Examen neurológico:  Percepción vibratoria  Presión ligera (monofilamento de 10 gr de Semmes-Weinstein)  Toque ligero (fibra de algodón)  Dolor (pinchazo con alfiler estéril)  Reflejos tendíneos profundos  Clonus  Babinski  Romberg J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  19. 19. Aproximación al paciente con pie diabético:Examen Físico Examen musculoesquelético:  Anomalías biomecánicas  Deformidades estructurales  Amputación previa  Limitaciones en movilidad articular  Contractura del tendón de Aquiles  Fuerza y resistencia de grupos musculares  Presión plantar J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  20. 20. Aproximación al paciente con pie diabético:Examen Físico Examen dermatológico:  Apariencia de la piel  Callosidades  Fisuras  Apariencia de las uñas  Crecimiento de vello  Ulceraciones, gangrena, infecciones  Lesiones interdigitales  Tinea pedis  Marcadores de diabetes J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  21. 21. Clasificación de Wagner para úlceras en piediabético • Sin lesiones, puede haber deformidad o celulitis0 • Manejo preventivo • Úlcera superficial1 • Curaciones avanzadas • Úlcera profunda con compromiso de tendón o cápsula articular2 • Curaciones avanzadas • Úlcera profunda con absceso, artritis u osteomielitis3 • Drenaje + curaciones avanzadas • Gangrena localizada en antepie o talón4 • Aseo quirúrgico + curaciones avanzadas • Gangrena de todo el pie5 • Amputación
  22. 22. Clasificación de la Universidad de Texas paraúlceras en pie diabético Grado Estadío 0 1 2 3 Lesiones pre o Herida Herida que Herida que A post úlcera, superficial que penetra tendón o penetra hacia completamente no compromete cápsula articular hueso o epitelizadas tendón, cápsula articulación o hueso Infectada Infectada Infectada Infectada B Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica C Infectada e Infectada e Infectada e Infectada e D isquémica isquémica isquémica isquémica J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  23. 23. Estudio: Exámenes de laboratorio Glicemia en ayunas y post-prandial HbA1c Hemograma VHS PCR Perfil bioquímico Orina completa Hemocultivos y cultivos de herida  por curetaje o biopsia de tejido profundo Biopsia ósea (osteomielitis) J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66. Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
  24. 24. Estudio: Imagenología Radiografía Cintigrafía ósea (focos de osteomielitis) TAC (patología ósea y articular no evidente en Rx) RNM (alta sensibilidad, de elección ante alta sospecha de infección con radiografía normal) PET scan (osteomielitis vs artropatía neuropática) Ultrasonido (osteomielitis crónica) J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66. Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
  25. 25. Estudio: Imagenología BMJ 2009;339:b4690
  26. 26. Estudio: Imagenología BMJ 2009;339:b4690
  27. 27. Estudio: Imagenología BMJ 2009;339:b4690
  28. 28. Estudio: Evaluación vascular Buscar dirigidamente signos de insuficiencia vascular Estudio no invasivo:  Doppler arterial  Índice tobillo-brazo (ABI) (< 0,7)  TcPO2 (< 30 mmHg)  Presión sanguínea a nivel de 1° ortejo (< 40 mmHg) Estudio invasivo:  Arteriografía  AngioTAC  AngioRNM J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  29. 29. Estudio: Evaluación neurológica Monofilamento 5.07 de Semmes-Weinstein (10 g) Biotensiómetro (percepción vibratoria) Estudios de conducción nerviosa J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  30. 30. JAMA. 2005;293:217-228BMJ 2000;320;1062-1066
  31. 31. J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  32. 32. Manejo del pie diabético Médico general Un manejo exitoso del paciente con pie Fisiatra Diabetólogo diabético requiere de un equipo multidisciplinario entrenado que provea un cuidado integral, rápido Enfermera acceso a servicios Podólogo Paciente atención clínicos, diagnóstico primaria precoz y pronto tratamiento. Los pacientes requerirán un Enfermera seguimiento estricto por Cirujano especialista el resto de sus vidas. Ortopedista en diabetes Cirujano Vascular BMJ 2009;339:b4905 BMJ 2006;332:407–10
  33. 33. Educación: medidas generales  EVITAR FACTORES DE RIESGO  Nunca andar descalzo  Inspeccionar diariamente con un espejo (áreas de presión e interdigital)buscar enrojecimiento, fisuras, etc.  Revisión de los pies en cada control médico  Lavar diariamente los pies en agua tibia, ¡NUNCA CALIENTE!  No remojar los pies  Secado prolijo de pies, especialmente entre los dedos. Usar en lo posible papel higiénico  Lubricar pies con vaselina, aceite emulsionado o crema con lanolina  No usar removedores de callos ni lijas metálicas  No usar guateros y evite poner los pies cerca de estufas o braseros
  34. 34. Control metabólico Control glicémico estricto: hipoglicemiantes orales, insulina Hipolipemiantes (estatinas, fibratos) Manejo hipertensión arterial Abandonar hábito tabáquico En úlceras neuroisquémicas: estatinas + antiagregantes plaquetarios Enfermedad vascular periférica: IECAs (prevención eventos vasculares) BMJ 2006;332:407–10
  35. 35. Manejo podiátrico Micosis cutánea Onicomicosis Paroniquia Hiperqueratosis
  36. 36. Manejo mecánico Vendaje acolchado semicompresivo Botas de descarga de presión  Aircast  Scotchcast Calzado especial Órtesis BMJ 2006;332:407–10
  37. 37. Manejo patología vascular Angioplastía percutánea Aterectomía Cirugía de revascularización Objetivo: optimizar medidas terapéuticas como debridación, cirugías reconstructivas, amputaciones J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66. Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177 BMJ 2006;332:407–10
  38. 38. Manejo local: Debridación Quirúrgica Enzimática Autolítica Mecánica Biológica (larvas de Lucilia sericata) J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  39. 39. Curaciones avanzadas en Pie Diabético Curación no tradicional que se efectúa limpiando la úlcera con suero fisiológico, dejando como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto. Frecuencia de la curación dependerá de las condiciones de la úlcera y del apósito a utilizar Guá Clínica GES Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético, septiembre 2005.
  40. 40. Productos utilizados en curaciones avanzadas J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  41. 41. Productos utilizados en curaciones avanzadas J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  42. 42. Tratamiento antibiótico Signos locales de úlcera DM infectada:  Tejido granulatorio se vuelve friable  Base de la úlcera se torna húmeda y cambia de color (rosado  amarillento o grisáceo)  Cambios en la secreción (serosa  purulenta)  Mal olor Decisión de tratamiento depende según la infección:  Sin riesgo  Con riesgo de perder la extremidad  Con riesgo vital Microorganismos involucrados BMJ 2006;332:407–10 J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  43. 43. Microorganismos en pie diabético J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  44. 44. Tratamiento antibiótico J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  45. 45. Manejo quirúrgico • Alivio del dolor asociado a deformidades Cirugía • Cirugías reconstructivas electiva • Pacientes sin neuropatía sensitiva y con bajo riesgo de ulceración • Amputaciones no electivas, con excepciones Cirugía • Prevención de úlceras • En pacientes con neuropatía profiláctica • Procedimientos reconstructivos Cirugía • Manejo de úlceras refractarias a manejo conservador • Resecciones locales, amputaciones parciales; injertos cutáneos, colgajos, curativa etc. Cirugía de • Para detener progresión de infección urgencia • Procedimientos ablativos: amputación J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  46. 46. Prevención de amputaciones Cuidado de los pies por podólogo Calzado especial Reducción de zonas de presión Cirugía profiláctica Educación al paciente Mejor relación costo-efectividad
  47. 47. JAMA. 2005;293:217-228
  48. 48. Categorización del riesgoCategoría Perfil de riesgo Frecuencia de controles0 Normal Anual1 Neuropatía periférica Cada 6 meses2 Neuropatía, deformidad o Cada 3 meses enf. Arterial periférica3 Úlcera o amputación Cada 1-3 meses previa J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  49. 49. Recomendaciones de cuidado de Pie diabético(NICE) BMJ 2009;339:b4905
  50. 50. Algoritmo de manejo (1) NICE Guideline – Type 2 diabetes: prevention and management of foot problems, January 2004
  51. 51. Algoritmo de manejo (2) NICE Guideline – Type 2 diabetes: prevention and management of foot problems, January 2004
  52. 52. Factores que favorecen cronicidad en pie diabético Deficiencias nutricionales Hipoxia tisular Infecciones Causas metabólicas Malignidades concomitantes Inmunosupresión Causas mecánicas Misceláneas J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
  53. 53. Recomendaciones de manejo para MédicosGenerales BMJ 2009;339:b4905
  54. 54. BMJ VOLUME 331 24-31 DECEMBER 2005

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