Urgencias urologicas

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Urgencias urologicas

  1. 1. URGENCIASUROLOGICASDivanna CabezasFernando CollazosGinna EstupiñanFavio MuñozCristina VásquezKarime Zuñiga
  2. 2. Es un síndrome doloroso, paroxístico que se produce poralteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario que ocasiona: Aumento de la presión Distensión de la vía urinaria Intenso dolor reno- uretral de carácter agitante
  3. 3. Desarrollo espasmo Obstrucción de la Irrita las fibras tipo A mm y producción vía urinaria y las C acido láctico Aumento de la Impulsos aferentespresión intraluminal Si no funciona generados ente T11y del sist colector y L1 dilatación Se proyectan al sist Estimula las Mm liso se contrae nervioso central por terminaciones (tratando de evacuar vía simpática para nerviosas de la ) su interpretacion lamina propia consciente
  4. 4. Punto de vista reno vascular cambios fisiológicos FASE 1 : FASE 2 : FASE 3:(o-1.5 hrs luego (1.5-5 hrs) (>5 hrs de la disminución del postobstruccion) obstrucción) flujo sanguíneo disminución del aumento del renal y asenso flujo sanguíneoflujo sanguíneo de la presión renal y de la renal y de la ureteral presión ureteral.presión ureteral
  5. 5. El 90% es la litiasis el 10% otrasse dividen en intrínsecas y extrínsecas Renales: litiasis,pielonefritis,pion efrosis,necrosis papilar intrínsecas Ureterales: litiasis,tumores del urotelio,malformacione s congenitas,estenosis ureterales Lesiones vasculares procesos benignos del aparato reproductor femenino Extrínsecas tumores malignos enf del tracto GI causas iatrogenicas
  6. 6. Fundamentalmente clínico Anamnesis y Lugares donde se examen físico: irradia: dolor tipo cólico uréter proximal: Puede estar súbito testiculo,labios acompañarse selocaliza en el Angulo mayores sintomatologíacosto vertebral (fosa uréter medio dere: gastrointestinal : lumbar) punto de Mc Burney nauseas/ vomito o enirradiación ipsilateral uréter medio izq: ocasiones ileo o al sitio de la cuadrante abd inf izq diarrea obstrucción uréter distal: hipogastrio
  7. 7. El pcte no encuentra No hay irritación alivio con ninguna peritoneal posición EF: taquicardia ,El dolor no se altera hipertension,taquipnea con el mov o diaforesis Dolor en el flanco se Fiebre sugiere exacerba con el infección examen
  8. 8. Citoquimico Hemograma Pruebas de Ionograma Otros función exámenes renalBuscar Útil para Detectan el Pacientes Pacientes enhematuria detectar compromiso con vomito edad fértil(ausente en infección renalel 10%) delas litiasisPiuria Ayuda a Se solicita : Investigar si Prueba demoderada identificar si Creatinina y hay embarazo el cólico nitrógeno desequilibrio nefrítico esta ureico sérico hidroelectrolit complicado ricobacteriuria Leucocitos con Neutrofilia
  9. 9. RadiografíaEcografíaUrografía excretoraUrotacOtros: ecodoppler, RM, gammagrafía renal
  10. 10. •Examen económico yaccesible•Sólo se pueden observarcálculos radiopacos.
  11. 11. •Procedimiento no invasor, rápido y económico. •Útil en embarazadas y pacientes con falla renal. •Visualizar cálculos en cálices, pelvis, uniones pieloureteral y vesicoureteral (aunque con baja sen.). •Se pueden observar dilatacionesNodulo hipoecogénico en •Ecografía + radiografía simple:polo superior de riñ´sn alta sens y esp. Paraderecho obstrucciones agudas.
  12. 12. •Sensibilidad 64-87% yespecificidad 92-94%.•Requiere medio de contraste:C.I. en pctes con creatinina>1.4 mg/dl y en alérgicos.•Utilidad: mapa del tractourinario para procedimientospercutáneos o endoureterales•Utilidad: sospecha de tumorurotelial•Utilidad: en paciente diabéticodonde no se detecta litiasis y sesospecha necrosis papilar.•Utilidad: sospecha de cálculoradiolúcido. Urografía excretora donde se observa lito de 11x7mm en tercio superior de uréter izquierdo que ocasiona ureteropielocaliectasia severa.
  13. 13. Retardo en laRetardo en la aparición del medioaparición del de contraste en nefrograma sistema pielocalicial Dilatación ureteral próxima al sitio de la obstrucción
  14. 14. •Tomografía abdominal sin medio decontraste.•Sensibilidad 98%•Especificidad 100%•Examen de elección en pacientecon cólico nefrítico.•No evalúa función renal. No sedebe usar en embarazadas.•No es muy accesible.
  15. 15. •Determina si hay o no obstrucción en la vía urinaria •IR (índice de resistencia): (vel sistólica pico-vel diastólica más baja) / vel sistólica pico •Obstrucción: aumenta IR (>0.7) •Examen dependiente del operador. •Debe medirse el IR del riñónEcografía power doppler de riñón. contralateral. •No es un examen de rutina
  16. 16. •Muy útil en pctes alérgicos almedio de contraste y paraaquellos con alguna CI para eluso de rayos X.•Muestra la función renal•Permite detectar lahidronefrosis•Se sugiere en pctesembarazadas con cóliconefrítico•Niños y adolescentes consignos clínicos atípicos.•No es examen de rutina. Altocosto.
  17. 17. •Permite evaluar la funciónde cada riñón.•Ofrece informaciónpronostica en función renalalterada por obstrucciónprolongada.•No es examen de rutina. Gammagrafía renal cortical normal
  18. 18. •Determina función renal•Grado de obstrucción•Cálculos radiolúcidos•Usa medio de contraste•No es un examen derutina
  19. 19.  Enfoque diagnostico es fundamentalmente clínico y se apoya con laboratorio e imaginología Paciente con historia previa de litiasis: radiografía simple de abd y/o ecografía. Urotac. Paciente sin historia de litiasis o presentación clínica atípica: UROTAC. Urografía i no está contraindicada. Seguimiento con radiografía simple de abd o ecografía.
  20. 20. Enf. Gastrointestinales: Enfermedades no Enf. De origen apendicitis, colico litiásicas: pielonefritis, osteomuscular: hernia biliar, trombosistumores, embolia renal. discal, lumbalgia. mesentérica, diverticulitis Enf. Ginecológicas: salpingitis, ruptura oAneurisma de la Aorta Enf. Pleuropulmonares torsión de quistes, embarazo extrauterino. Pseudocólico: pcte Hematoma Enf. Neurológicas simulador o adicto a retroperitoneal opiáceos.
  21. 21.  Objetivo: eliminación del cálculo (si es la causa) y de los efectos sobre el riñón y vía urinaria causados por la obstrucción. Dolor y obstrucción.1. Infección del trato urinario superior2. Deterioro de la función renal IMPORTANTE: descartar otras enfermedades intraabdominales potencialmente mortales
  22. 22. DETERIORO DE ITUS FUNCION RENAL• fiebre • Creatinina• Alteraciones elevada hemodinámicas • Pacientes con• Piuria/bacteriuria anuria: en citoquímico sospechar riñón de orina único funcional,• Leucocitosis en litiasis bilateral hemograma
  23. 23. • Ventaja: No adictivos ni alteración SNC • Desventajas: ↓flujo Sang. renal: NO en IR AINES • Acccion en SNC ↓ dolor • EA: Falla Resp. Sedación, constipación, Adicción, N/V OPIACEOS • Análogo Vasopresina • ↓ P. Ureteral gracias a su efecto Antidiuretico.DESMOPRESINA
  24. 24. AntieméticosEspasmolíticos: Sin validez cientificaAlfa Bloqueadores: Tamsulosina en lito <0.5cms o postlitotripsia. Esn estudioBloqueo paravertebral: a nivel del dolor(T10 - L2) con anestesia local- CortaDuración
  25. 25. • No recomendados en LEV ↑cantidades •↓ dolor, náuseas y ansiedad Calor Local • ATB: solo en caso de Piuria • Dolor refractario a tto – Uropatia obstructiva – Urolitiasis riñon unico – Hematuria intensa - > 60 – Descompensación – Emesis incontrolable – Urolitiasis + ITU –HOSPITALIZACION Inmunosupresión, DM, IRC – Hipercalcemia – Litos > 6mm – Riñón trasplantado – Problemas sociales
  26. 26. TAMAÑ DIAS NECESIDAD O REQUERIDOS DE en mm PARA PROCEDIMI EXPULSARLO ENTO <2 8 3 LOCALIZACIÓN PROBABILIDAD 3 12 14 TAMAÑO EN mm DE PASO % 4–6 22 50 URETER PROXIMAL 0 >5 53 >6 - 99 5 57 <5 URETER MEDIO >5 0 5 20 <5 38 URETER DISTAL >5 25 5 45 <5 74
  27. 27.  El 90% de las veces se debe a litiasis pero no olvidar Dx Diferencial Dx es clínico pero debe apoyarse en lab e imágenes para definirlo. Antes del TTO: descartar Enf. intraabdominales Urotac: Examen imag. de elección Tto depende de ubicación y tamaño lito
  28. 28. PRIAPISMO
  29. 29. Priapismo Es una Erección de mas de 4 horas de duracion, que se inicia en ausencia de estimulo sexual o que se mantiene despues de cesar la actividad sexual. El priapismo ha sido definido por la AFUD como “la condición patológica caracterizada por una erección peneana que persiste más allá o no está relacionada con la estimulación sexual”
  30. 30. Fisiología de la erección La erección es el resultado de una compleja interacción de eventos vasculares y neurológicos sobre las estructuras que forman el pene . Proceso vascular: Aumenta el flujo sanguíneo arterial hacia el pene y disminuye el ERECCION flujo venoso desde el mismo Proceso neurológico: El inicio y el mantenimiento esta regulado por: • las fibras nerviosas Parasimpáticas • celulas. endoteliales (espacios lacunares y vasos sanguíneos)
  31. 31. dula espinal Plexo sacro: coordinainformación del SNC y del pene RICO: nerviopeneano dorsal: piel, glande y c.Cavernososnervio esponjoso: cuerpo esponjoso y uretranervio cavernoso: cuerpos cavernosos
  32. 32. Fisiología ErecciónLos nervios parasimpáticos que inervan el pene (tras los estímulossexuales que llegan al SNC) producen la relajación del músculo liso delas arterias cavernosas, arterias helicinas y de los espacios lacunaresproduciendo: Aumento del flujo sanguíneo hacia el pene 2. Expansión de los espacios lacunares (inicio de la erección) 3. Compresión de las venas circunflejas (mecanismo veno-oclusivo) 4. Limitación de la salida de sangre del pene (mantenimiento de la erección)
  33. 33. ETIOLOGIA: priapismo de bajoflujo o isquémico Relajación anormal M. Liso cavernoso. Esto lleva venooclusion. Se produce isquemia progresiva, acidosis, hipercapnia loca. Con isquemia tisular. Provocando dolor. Cuerpos cavernosos rígidos mientras que cuervo esponjoso y glande se encuentran relajados
  34. 34. Priapismo Bajo flujoSe considera urgencia debido a la isquemiaasociada, la acidosis secundaria en cuerposcavernosos producen daño irreversible en lasprimeras 24-48horas, con la subsecuente fibrosis quelleva a una disfunción eréctil permanente
  35. 35. Priapismo no isquémico de altoflujo Es producido por un aflujo incontrolado de sangre hacia los cuerpos cavernosos, que sobrepasa la capacidad de drenaje venoso y tiene como resultado una erección prolongada No causa isquemia No son dolorosas Causas mas comunes: trauma peneano o perineal cerrado con lesión de la arteria cavernosa. Que produce un flujo incontrolado de sangre hacia cuerpos cavernosos.
  36. 36. Causas Priapismo Bajo flujo(isquémico) Hematológicas Enf. Células falciformes Neurológicas Idiopáticas CA Alcohol Medicamentos
  37. 37. Abuso de drogasResulta de el efecto neurovascular o de el SNC.Incluye psicotrópicos:
  38. 38. Causas Priapismo Alto flujo ( Noisquémico) Fistula Trauma Trauma Idiopaticas. traumatica peneano perineal
  39. 39. Neoplasias: obstrucción delflujo principalmente lasleucemias (2da causa enniños) Trauma : secundario a hematoma y compresión del drenaje venoso. Anemia células falciformes: casusa principal en niños. Aglutinación de glóbulos rojos en cuerpos cavernosos
  40. 40. Examen Físico
  41. 41. Diagnostico Erección sin deseo sexual Dolor y fiebre Dificultad en la Micción Los pacientes se demoran en consultar por pena
  42. 42. Diagnóstico Gasometría sangre extraída: Hemograma y el estudio de hemostasia
  43. 43. TratamientoAspiración de sangrecon aguja calibre 19., atraves del glande acuerpos cavernosos. Anestesia local xilocaina
  44. 44. Tratamiento oportuno reduce un 50% el riesgo de impotencia
  45. 45. Tratamiento. Aspiración de 10-20 ml sangre seguido de ing inyección : FENILEFRINA :100-200ug diluido en 1ml de ss EPINEFRINA :10-20UG diluido en 1ml de ss
  46. 46. ESCROTO AGUDO Patologías ponen en riesgo viabilidad del testículo (pocas H de evo) con pronta evaluación, Dxdiferencial y exploraciónQx potencial/ inmediata.
  47. 47. TORSIÓN TESTICULARRotacion anormal del testículo y cordón espermático dentro de la túnica vaginal, que compromete su circulación. EPIDEMIOLOGIA• 1:4000 hombres• <35 años (pico 13)• Izq (52%) vs. Der (48%)
  48. 48. FISIOPATOLOGÍA Factores anatómicos. Factores desencadenantes. Rotación sobre eje funículo espermático, que interrumpe aporte sanguíneo (VVAA) al testículo. Falta de fijación testículo y epidídimo a sus cubiertas faciales y MM que la rodean. Rotación del testículo dentro de la vaginal: testículo en badajo de campana. Rotacion medial. Mayor tiempo cambios testículo contralat.
  49. 49. ETIOLOGÍA
  50. 50. TIPOS DE TORSIONES Intravaginal Extravaginal• Más frecuente (94%) • Neonatos y ocasional/ intraútero• Cualquier edad pero es más • Por fijación incompleta del frecuente en adolescentes. gubernáculum y túnicas testiculares a pared escrotal • Deja testículo libre para rotar sobre sí mismo.
  51. 51. MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Ausencia pródromos o HC.  Dolor intenso, súbito en reposo.  Irradia o no a hipogastrio, pubis o región inguinal ipsilat.  Sx vagales.  ↑tamaño, edema.  Hiperestesia.  No fiebre, rubor, calor, ni Sx irritativos.  Signo de Gouverneur: Testículo ascendido y doloroso.  Signo de Prehnn negativo.  Puede haber ausencia del reflejo cremastérico.TIEMPO  Sx torsión testicular intermitente?8-12h ±4  TRATAR DESROTACIÓN MANUAL.
  52. 52. EXAMEN FISICO INSPECCION PALPACION
  53. 53. INSPECCION1. Observar la posición de los testículos en el escroto2. Observar presencia de hidrocele o edema3. Observar reflejo cremasteriano
  54. 54. Difícil por la presencia de edema hidrocele Sx de Prehn: Necesario para diferenciar la Palpar el epidídimo orquiepedimitis dela torsión testicular PALPACIÓN Traccionar el Maniobra de testículo hacia el rotación del fondo si es retráctil testículo para y baja esta en disminuir el dolor condiciones normal
  55. 55. PALPACION
  56. 56. IMÁGENES DE DIAGNOSTICAS1. Ecografía Doppler En Color: Método de elección Permite estudio anatómico escrotal Brinda información sobre el estado del testículo, posición, liquido en la túnica vaginal, posición y estado del epidídimo Presencia y ausencia de flujo sanguíneo en el interior del testículo Sensibilidad 89% Especificidad del 98,8%
  57. 57. IMÁGENES DE DIAGNOSTICAS2. Imágenes Con Radionucleótidos: A caído en desuso por las siguientes razones:Dificultad para realizar e interpretar.Falta disponibilidad de esta tecnología
  58. 58. TRATAMIENTO Tiene que ser un abordaje rápido y pronto, antes de las 4H de haber empezado el dolor Abordaje de urgencias:, hasta que ceda el dolor y hasta que baje totalmente. Orquidopexia
  59. 59. DX DIFERENCIAL Torsión de apéndices Orquiepidimitis epindidimarios y testiculares Hernias Trauma testicular inguinoescrotales
  60. 60. TORSION DEAPENDICETESTICULAR
  61. 61. TORSION DE APENDICE TESTICULAR1. Apendice Testicular: Resto conductos de Müller Apéndice del epidídimo: Resto de conductos de Wolff, son estructuras vestigiales pediculadas susceptibles de sufrir crisis de torsión aguda.2. Más frecuente en niños, aunque también en el adolescente y de forma excepcional en el adulto.
  62. 62. TORSION DE APENDICETESTICULARMANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICAS CLINICAS 1. En una fase temprana se Molestia escrotal puede palpar en el polo superior del testículo o en No existe el epidídimo un nóduloafectación general blando doloroso. No fiebre 2. signo “del punto azul”. 3. El reflejo cremastérico debe estar presente y el testículo es móvil.
  63. 63. TORSION DE APENDICE TESTICULARDX MANEJO 1. El cuadro se resuelve con1. La centelografía con radionúclidos y los limitación de la actividad, estudios doppler color analgésicos, pueden mostrar un flujo antiinflamatorios y normal o aumentado observación.2. Las imágenes 2. En los casos dudosos debe ecográficas pueden realizarse una exploración revelar un apéndice inflamado. quirúrgica testicular y la extirpación del apéndice afectado.
  64. 64. EPIDIDIMITIS AGUDA Proceso doloroso e inflamatorio o infeccioso del habitual/ causado por bacterias, que puede afectar 2ria/ al testículo. <6ss de evolución.EPIDEMIOLOGIAHombres con vida sexual activa y práctica sexual de riesgo.• Niños ant ITU crónica, enf congénitas o IRA.Vida sexual activa y <40a ETS• 56% de >60años  obstrucción tracto urinario bajo.50% ant instrumentación uretral, catéter permanente ointermitente (80% Bacteriano E. coli)
  65. 65. ETIOLOGÍAVias ascendente  B. desde uretra, prostata o vejiga.Ant: ITU, uretritis, secresion uretral, actividad sexual, sondajeuretral o Qx tracto urinario.<35a, vida sexual: M.O. de uretritis: N. gonorrhoeae y C.Trachomatis; coliformes o Haemophilus influenzae.>35a, 2ria a bacteriuria por enf urinaria obstructiva
  66. 66. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Inflamación y tumefacción: desde cabeza se difunde testículo. • Dolor intenso y gradual. • Signo Prehn positivo. NIÑO ADULTO • Dolor • Secreción uretral • Edema • Disuria • Eritema • Dolor escrotal • Fiebre • Edema escrotal • Fiebre EF: unilateral, edema, eritema, descarga uretral(adultos), dolor en trayecto ependimario, induración del epidídimo, hidrocele.
  67. 67. DIAGNOSTICO Leucocitosis con neutrofilia. Sedimento de Tinción gram de orina: piuria y orina. bacteriuria.
  68. 68. TRATAMIENTO • Ceftriaxona o azitromicina, continuar CON PRACTICA doxiciclina por 14d. SEXUAL • Levofloxacina u Ofloxacina 10-14d • Trimetropim/sulfa 10-14d SIN PRACTICA • Levofloxacina u ofloxacina 10-14 en alergias a SEXUAL sulfas. • Trimetropim/sulfa 10-14dANT CATETERISMO • Ciprofloxacina 10-14d URETRAL • Ofloxacina 10-14d NIÑOS • Acetaminofen e ibuprofeno 7d • Reposo 7-14d, elevación escrotal, hielo local TTO no fármaco 3v/d, 15-20min x 3-5d
  69. 69. GANGRENA DE FOURNIER Gangrena genitoperineal necrosante rápida/ progresiva.Jóvenes hasta 6-7 decada. Factores predisponentes: DM, alcoholismo, traumas, parafimosis, extravasación periuretral de orina, inf perirrectales o perianales, Qx como circuncisión o herniorrafia. Multibacteriana. Puerta entrada: patologia G/U, anorrectal.
  70. 70. MANIFESTACIONES CLÍNICASInicio rápido, fiebre, Edema y crepitacióndolor intenso (pene, escroto y periné Irradia: abd, tórax yescroto y periné), y zonas color púrpura MsIs hasta cuadro afectación estado oscuro  gangrena séptico. gral. y dolor a palpación.
  71. 71. • Rx abd y eco enfisema subcutaneo por B.DIAGNOSTICO • Biopsia ulceras cutáneas. • Estabilización hemodinámica, AB amplio espectro y drenaje con desbridamiento QxTRATAMIENTO extenso del área gangrenosa. • Reconstrucción en un 2do o 3er tiempo.
  72. 72. TRAUMATISMOS Agresiones y práctica de deportes 50%. Cerrados o Abiertos o no penetrantes: penetrantes: • Heridas • Los más incisas, perforac frecuentes. iones, laceracio Quemaduras. • Contusión nes o testicular. avulsiones.
  73. 73. FORMAS CLÍNICAS• La más • Colección líq en • Puede difundir hacia • Sangrado frecuente vaginal, por rxn pene, periné y pared parénquima abdominal.• Ruptura vasos infla postrauma. • Los más graves por testicular, por escrotales golpe de fuerza desgarro lig escrotal hematoma, y sus vasos. moderada. equimosis y dolor.Contusión Hidrocele Hematoma Hematomasimple: traumático: escrotal: intratesticular:•Golpe rompe albugínea y • Trauma tan • Por desgarro de • Con o sin lesión origina una colección de testicular. sangre en la cavidad intenso testículo tegumentos que se divide distintas cubren • Raro vaginal.•Si se rompe la vaginal partes o queda genitales, 2rio • El desgarro del lig disección del dartos y piel escrotal testículo se unidas éstas por atrapamiento de sitúe fuera del escroto, por sangre acumulada coloración purpúrea. algún tracto. ropas por máquinas (gral/ anillo inguinal giratorias o industriales. externo). Rotura LuxaciónHematocele: Avulsiones: testicular: testicular:
  74. 74. DIAGNOSTICO Centellograma Eco doppler conEcografía pertecnectato color con Tc-99m
  75. 75. TRATAMIENTO Exploración y reparación Qx. Plastias o injertos Traumas cerrados leves tto conservador y observación. Si empeora Exploración quirúrgica.

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