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Trauma pediatrico

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Trauma pediatrico

  1. 1. Trauma Pediátrico Luis Fernando Collazos Divanna Cabezas Luis Felipe Burbano Angel
  2. 2. Causa deMuerte en pacientes de 1 a 14 años
  3. 3. 1 de cada 3 consultas en urgencias
  4. 4. Respuestamínima de losprogramasprevención
  5. 5. Equipo Inter disciplin arioRehabilitación y ApoyoReintegración Familiar TTO Pre- Manejo Hospital Agudo ario
  6. 6. Niño vs Adulto• Vía aérea: – Lengua de mayor tamaño – Diámetro tráquea 4 – 5 mm (20mm adulto)• Cabeza de mayor tamaño• Pared abdominal menos desarrollada• Costillas Flexibles• Tasa metabólica mas rápida• Volumen circulatorio menor
  7. 7. INTERVENCION EN LA ESCENAASEGURE EL AREA
  8. 8. INTERVENCIÓN EN LA ESCENAEvaluación ycinemática
  9. 9. RECORDAR USARUN TONO SUAVE NO HACERMOVIMIENTOS BRUSCOSTRANQUILIZAR
  10. 10. INTERVENCIÓN EN EL PACIENTE BIOSEGURIDAD A B C D E
  11. 11. Despejar InmovilizarA columna Oxigeno
  12. 12. En todo niño con lesión de torso o por encima de la clavícula se debe sospechar lesión cervical
  13. 13. Neumotórax a tensión Neumotórax abiertoB Tórax inestable Hemotórax Masivo Taponamiento Cardiaco
  14. 14. Calidad Pulsos Llenado Capilar C Piel Sangrado externoTA? Cambios sutiles
  15. 15. Respuesta sistémica en el paciente pediátrico Perdida >25% Perdida del 25% Perdida de >40%Circulatorio Taquicardia Taquicardia, pulso Hipotensión severa, débil, hipotensión taquicardia bradicardia, pulsos ausentesSNC Letargo, irritable, Alteración del Comatoso confuso sensorio, respuesta disminuida al dolorPiel Tibia, sudorosa Moteada, Pálida y fría extremidades frías, llenado capilar retardadoRiñón Diuresis disminuida, Oliguria Anuria densidad orina aumentada
  16. 16. No se recomienda canalizar en la escena pero…En los atrapamientos o recorridos largos indican una terapia con líquidos cristaloides bolo de 20 cc/kg en 3 oportunidades
  17. 17. 80 – 90% de los Traumas y 25% de las consultas AVDI D Pupilas Glasgow
  18. 18. ExposiciónE Ctrl Hipotermia
  19. 19. Se debe revisar minuciosamente
  20. 20. TRIAGE E ÍNDICE DE TRAUMACategorías 1 2 3Peso >20 kg 10 – 20 kg < 10 kgVía aérea Normal Sostenible InestablePAS >90mmHg o pulso 90 – 50 mmHg o <50 mmHg o pulsos radial palpable pulso femoral ausentes palpableSNC Despierto Obnubilado o Coma o inconsciente descerebradoHerida No Menor Mayor o penetranteFractura No Cerrada Abierta o múltiple Tepas and Col J Trauma 1985
  21. 21. Alergias Revisión Secundaria MedicamentosA.M.P.LI.A Patologías Líquidos / Alimentos Ambiente
  22. 22. Evaluación Radiológica Columna cervical Tórax Pelvis
  23. 23. Manejo de la vía aérea
  24. 24. Características Anatómicas• Al disminuir el nivel de conciencia hay flexión de la cabeza sobre la articulación atlanto occipital• La lengua es de mayor tamaño en relación con el resto• La glotis se encuentra mas cefálica (C3 lactante)• Epiglotis mas estrecha y angulada con relacion a la tráquea
  25. 25. • La porción mas estrecha se encuentra a nivel del cartílago cricoides en la región subglótica• Por esta razón no se usan tubos con manguito, la punta del tubo basta para sellar la tráquea, presiones mayores son causa de lesión de la mucosa traqueal
  26. 26. Según la ecuación de Poiseville 1 mm de edemalaríngeo lleva a una disminución del 75% del calibre de la vía aérea
  27. 27. • Antes de los 5 meses de vida los niños son respiradores nasales ya que no tienen aun la coordinación sensorial y motora para usar la oro faringe• El consumo de oxigeno es de 7ml/kg/min comparado con 3ml/kg/min del adulto
  28. 28. Pautas principales• Evaluar y reconocer• Nivel de conciencia• Estigmas de trauma cráneo facial o en cuello• Inmovilización cervical• Enfisema subcutáneo• Hematomas masas• Aleteo nasal, retracciones• Evalué la voz y el llanto
  29. 29. • Cianosis? La cianosis es un signo tardío de compromiso cardiopulmonar!!!• Vía aérea difícil? – Índice de Mallampati o índice tiromentoniano no esta validado en paciente pediátricos
  30. 30. Se recomienda unaporte de oxigeno con el FiO2 mas alto disponible ya que las necesidades metabólicas están se recomienda humidificar el aumentadas. Oxigeno
  31. 31. Recuerde que la ansiedad producedescarga simpática lo que aumenta la necesidad metabólica
  32. 32. Sistemas de Suministración de Cánula nasal FiO2 32% (máx. 3 lts) FiO2 35 – 60% Mascara Simple (6- 10 lts) Oxigeno Mascara de no FiO2 del 80 – re- inhalación 90% (10 a 12 lts) Sist. Venturi FiO2 del30 – 60% Tienda Facial FiO2 40% (15lts) FiO2 80% (15lts) Cámara oxigeno menores de 1 año
  33. 33. Maniobra Heimlich
  34. 34. Elevación del mentón
  35. 35. Cánula oro-faríngea o cánula de GuedelPara pacientes inconscientes, en conscientes genera nauseas y vomito
  36. 36. Mascara Oro-laringeaDa tiempo extra, se pasa a ciegas, alto costo y no impide regurgitación
  37. 37. Vía aérea definitiva• Apnea• RCP• Compromiso inminente• Glasgow < 8• Necesidad de PEEP• Quemadura facial• Incapacidad de mantener el suministro adecuado
  38. 38. • En menores de 8 años sin balón, en mayores no debe superar los 20cm de H2O• Diámetro del tubo – Edad (años)/4 + 4 – Dedo meñique o narina• Distancia a la punta del tubo – Menores de 2 años: diámetro tubo X3 – Mayores de 2 años: edad (años)/2 + 12
  39. 39. Laringoscopios• Hoja recta con punta levemente curva (Miller)• Hoja curva (Macintosh)• Hoja 0 (neonatos)• Hoja 3 – 4 adolescentes• En menores de 8 años se recomienda la Miller
  40. 40. Cricotiroidotomia• Obstrucción completa de la vía aérea superior• Entre mas pequeño mas posibilidad de lesión vascular• Complicaciones: hipercapnia y Baro-trauma
  41. 41. EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA CIRCULACIÓN
  42. 42. Perfusión tisular insuficiente que conduce a unaentrega inadecuada de nutriente y oxigeno a la célula, con la acumulación de desechos metabólicos que ocasionan un substrato empobrecido y un ambiente celular toxico
  43. 43. • La respuesta del sistema circulatorio a la perdida sanguínea se evalúa a través de la clínica que refleja la activación de sistemas compensatorios• La taquicardia es el primer síntoma pero es poco especifica• La PAM permanece estable hasta que se pierde un 20 a 30%• Un niño con presión arterial normal puede estar en shock hipovolémico
  44. 44. • En los niños el volumen sanguíneo representa el 7 a 8% del peso total comparado con un 5 a 6% en el adulto• Recordar que el mediastino no tolera bien los cambios de presión, el neumotórax a tensión puede angular la vena cava e impedir el retorno venoso
  45. 45. Signos Vitales normalesLimite superior de la PAS : 80 + (2 x edad)
  46. 46. Accesos venosos• Contar por lo menos con 2 accesos venosos• La Infusion intraosea es rapida y tiene riesgos bajos (0.7% celulitis, 0.6% osteomielitis)
  47. 47. Líquidos• Bolos de infusión a 20ml/kg de cristaloides• Máximo 3 bolos• Si no responde administrar Glóbulos rojos a razón de 10 ml/kg• Si no hay sangre albumina al 5% a 20 ml/kg o 4 ml/kg de albumina al 25%
  48. 48. TRAUMA DE TÓRAX
  49. 49. Definición y Clasificación• Ocurre por aplicación directa de fuerza contra Cerrado la caja torácica y su contenido Abierto• Incidencia del 6 al 11%• Mortalidad del 6 al 25% Iatrogénico
  50. 50. Consideraciones Anatómicas• Tórax mas flexible que les permite absorber mas energía cinética• Mediastino mas móvil lo que favorece su desplazamiento en neumo o Hemotórax• Respiradores diafragmáticos por lo que la aerofagia altera la ventilación
  51. 51. Lesiones de bajo riesgo de muerte
  52. 52. Neumotórax simple• Entrada de aire a baja presión al espacio pleural por trauma contuso o penetrante• Colapso de tejido• Alteración V/Q
  53. 53. Neumotórax simple• Disnea • Diagnostico• Dolor toraxico – Clinico• Timpanismo • Trtamiento• Murmullo vesicular – Tubo torax 5 EIC con linea axilar media disminuido
  54. 54. Hemotórax• Trauma contuso o • Drenaje de la cavidad penetrante con un tubo de tórax en• El parénquima o un el 5 EIC con LAM vaso se laceran y producen acumulación de sangre en espacio pleural• Disnea, matidez, hipo- ventilación
  55. 55. Fractura Costal• Riesgo de fractura • Síntomas: menor por elasticidad – Dolor• Cuando aparecen se – Deformidad sospecha de un trauma • Diagnostico severo – Se confirma con Rx• Se asocia con contusión • Tratamiento pulmonar en el 50% de – Analgésico los casos• Las mas lesionadas son la 5 y la 7ma
  56. 56. Asfixia traumática• No tienen sistemas de • Desorientación, válvulas en las cavas taquipnea, disnea,• Glotis cerrada hemoptisis, cianosis facial• Músculos toraco- y del cuello, petequias en abdominales tensos cara, cuello, parte superior tórax,• La onda se transmite a hemorragia sub- través del sistema venoso conjuntival y en retina a cerebro, corazón, pulmón y riñones • Dx: esta indicado el TAC si hay compromiso neurológico
  57. 57. Asfixia traumática
  58. 58. Riesgo Moderado
  59. 59. Lesión Traqueobronquial• Trauma abierto• Trauma cerrado: – 2.5cms distales a la Carina – Compresión anteroposterior del tórax – Compresión del tórax con glotis cerrada
  60. 60. Dx y TTO• Disnea • RX• Incapacidad o dificultad – Neumomediastino para la fonación • Neumotórax persistente• Enfisema subcutáneo • Broncoscopia • Tratamiento – Estabilizar vía aérea – Evacuar neumotórax – cirugía
  61. 61. Hernia Diafragmatica• Por aumento de la • Disnea por presión intrabdominal desplazamiento que se transmite al mediastinal y colapso diafragma• Rupturas del tendón • Diagnostico central o fijaciones a la – Niveles Hidroaereos pared torácica • Tratamiento – Lado izq. = Cx – Lesiones pequeñas = expectante
  62. 62. Contusión miocárdica• Impacto que ocasiona • EKG alterado alteración del flujo • Elevación de fracción coronario con isquemia MB de la CPK miocárdica • Ecocardiografía trans-• Síntomas esofagica puede evaluar – Dolor daños estructurales – Desasosiego • Tratamiento – Inestable = UCI
  63. 63. Trauma Esofágico• Es muy raro • Son tardíos• Se da por aumento • Fiebre taquicardia brusco de presión o • Frote pleural trauma penetrante • Shock séptico• La lesiones por cuerpo • Enfisema subcutáneo extraño son mas frecuentes • Tratamiento – Toracotomía + cierre + drenaje – Lavado Qx mas drenaje continuo
  64. 64. Lesión de grandes vasos• Accidentes por • Inespecíficos desaceleración • Diferencias de pulso• Mas frecuentes en • Diferencias de presión adolescentes • DX• El 95% muere antes de – Desviación de la tráquea llegar – Mediastino ensanchado• Los que se salvan es por – Botón aórtico borroso limitación de la – Fx de las 2 primeras adventicia costillas
  65. 65. Lesiones con alto riesgo de muerte
  66. 66. Neumotórax a tensión• Mecanismos valvulares• Baro trauma• Compresión de las estructuras torácicas• Shock• Falla respiratoria• DX CLINICO
  67. 67. Neumotórax abierto• Lesión penetrante cuyo diámetro supera los 2/3 de la tráquea• Se debe convertir a neumotórax simple con una válvula a partir de una gasa• Luego se coloca tubo de tórax• Luego se repara la pared
  68. 68. Hemotórax masivo• Perdida de mas de • Los síntomas son los de 20ml/kg o del 25% de la Shock hipovolémico con volemia a la cavidad disnea marcada, pleural disminución de la• Perdida del 3% de la excursión torácica, volemia en el tubo en la matidez y venas primera hora yugulares colapsadas• 2 a 4 ml/kg/hora en 4 horas
  69. 69. Tórax inestable• 3 o mas costillas adyacentes en 2 lugares• Ocasiona movimiento paradójico• En los niños se asocia con contusión pulmonar• Ocurre hipoxia e hipercapnia• Se debe inmovilizar y manejo del dolor
  70. 70. Herida penetrante de corazón• Acumulación sangre en pericardio• Triada de Beck• Dx – Ensanchamiento mediastinal en Rx – Eco trans esofágico• Tratamiento – Toracotomía
  71. 71. • Transmisión directa de la energía• Compresión de órganos contra la columna vertebral• Desaceleración brusca con desgarro• Ruptura de vísceras sólidas = hemorragias Lesión de vísceras huecas Mayor mortalidad
  72. 72. Transmisión de la fuerza Ruptura de vísceras huecas Hemorragia CHOQUE Hemoperitoneo PERITONITIS
  73. 73. ABC de la reanimaciónHistoria clínicaExamen físico
  74. 74. Evaluar pérdidasanguínea: accidente ytransporte Hemorragia: Frío + taquicárdico Taquicardia Palidez Tensión arterial Normal Hipoperfusión tisular
  75. 75. • Valorar severidad del trauma• Estado del paciente• Lesiones con valor pronóstico• Utilidad para Triage• Puntajes 10-12: poca severidad.• 6-9: nivel 3• <6: lesiones muy graves. Nivel 3
  76. 76. SIEMPRE administrarOxígeno bajomáscara con reservorio
  77. 77. Ecografía: detecta presencia de líquido libre dentro decavidad abdominal, estructura del bazo, hígado y riñonesTAC: evalúa vísceras sólidas, retroperitoneo. Conmedio de contraste: evalúa perfusión de órganos.Punción abdominal y lavado peritoneal: rara vez se usa.Indicado en pacientes comatosos con trauma abdominalsevero y en paciente que va a ser llevado a cirugía urgentepor causa extraabdomnal.Laparoscopia diagnóstica: indicado en pacienteestable con dudas diagnósticas, en sospecha devíscera hueca
  78. 78. IMPORTANTEEl pcte debe serreanimado yestabilizado antesde la toma deRadiografías,especialmente TAC
  79. 79. Hemograma completoTransaminas hemoglobina as GO y GP LAB Parcial de Hematocrito orina Amilasas
  80. 80. Inestabilidad• Lesión de hemodinámica a pesar de reanimación adecuada y la vísceras sólidas NO presencia de sangre en cavidad abdominal- Hígado- Bazo CIRUGÍA- Riñón- páncreas
  81. 81. • Hay dolor abdominal creciente y fiebre• El abdomen muestra dolor y defensa abdominales generalizados y crecientes• Necesidad de una transfusión de 40cc/kg para reemplazar las pérdidas abdominales en las primeras 14hrs y mantener estable al paciente• Neumoperitoneo• Sospecha de perforación de víscera hueca, TGI, vejiga.
  82. 82. • Diagnóstico: historia de trauma en hemiabdomen izquierdo o región lumbar izquierda.
  83. 83. Radiografía de abdomen: elevación de hemidiafragma izq. Desviación de cámara gástrica a la derecha, desviación de colon transv. Hacia abajo, desviación colon izq.Ecografía: lesiones del parénquima, hematoma periesplénico y liq en cavidad abdominal. TAC: lesiones del parénquima, perfusión del tejido esplénico, hematoma periesplénico y liq libre en cavidad abdominal
  84. 84. • Vigilancia estricta del estado general• SV• El paciente debe permanecer en reposo en cama por periodos variables.• Inestabilidad hemodinámica:- laparotomía: hemostasia- Cirugía: malla / esplenectomía parcial
  85. 85. Signos y síntomas•Dolor en cuadrante superior derecho o hemiabdomensuperior•Dolor referido al hombro derecho•Huellas de trauma en hemiabdomen superior, flanco y regiónlumbar derechos•Distensión abdominal•Dolor y/o defensa muscular en hemiabdomen superior ocuadrante superior derecho•Signos de irritación periotneal localizados o generalizados•Masa en cuadrante superior derecho.
  86. 86. Radiografía: aumento silueta hepática, desplazamiento de colontransverso hacia abajo.Ecografía: fragmentación hepática, hematomas intraparenquimatosos,liq subdiafragmático, subhepático e intraperitoneal.TAC: lesiones del tejido hepático, hematomas intraparenquimatosos,liq subdiafragmático, subhepático e intraperitoneal.
  87. 87. • No intervencionista• Hematoma subcapsular: benigno. Solo requiere vigilancia.• En caso de cirugía: sutura simple.• Lesiones mas extensas: manejo conservador + rafia / segmentectomía / lobectomía. Empaquetamientos con compresas.• Hematomas intrahepáticos: evol. Favorable• Desgarros de VV suprahepáticas: cirugía urgente.
  88. 88. Lesiones por manubrio Uso del cinturón de Abuso/maltrato de bicicleta seguridad Transección: Lesiones de cabeza: Lesiones de cola: pseudoquiste lesiones en duodeno, cotusiones o pancreático 2-3 ss post- hematoma transecciones de trauma. Abscesointraduodenal o ruptura cuerpo-cola pancreático. Síntomas: dolor periumbilical y en epigastrio.
  89. 89. Laboratorio: hiperamilasemia. Aumento de la amilasuria. Aumento de la lipasa en sangre (masespecífica)Radiografía: borramiento d ela sombra del psoasEcografía: acumulacipon de liquido y/o edema.TAC: edema / acumulación de líquido.TAC helicoidal: técnica de elección en evaluación del páncreasColangiografía retrógrada endoscópica: muestra integridad/transección de lso conductos
  90. 90. • Conservador• Descompresión gástrica: sona nasogástrica u orogástrica.• Cimetidina o Ranitidina IV• Nutrición parenteral• Colecciones peripancreáticas: drenaje percutaneo por eco.• CIRUGÍA: trauma pancreático- duodenal. Examen abdominal anormal.
  91. 91. • FÍSTULA PANCREÁTICA• PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO:- Dolor periumbilical y en epigastrio.- N/V- fiebre- Sensación de masa.- Persistencia >1mes:Drenaje percutáneo por ecoDrenaje interno por gastrospcopiaDrenaje interno por laparotomía
  92. 92. Lesión por acción directa Órganodel trauma (contusión).Hematoma retroperitoneal masFractura con hematoma 5-10% de pacientesperirrenal. frecuentemente politraumatizadosExtravasación de orina.Lesión por afectadodesaceleración conlesión del pedículovascular y unión  riñón por debajopieloureteral de reja costal. Causa de cirugía Menos grasa Fx predisponentes inmediata perirrenal, menos masa muscular. Varias arterias renales. Anomalías congénitas
  93. 93. Signos y síntomas Radiografía simple:•Huellas de trauma en la cara obliteración de la Ecografía: lesión delanterior de abdomen, flanco sombre del psoas, parénquima o coleccióno región lumbar. escoliosis, efecto masa perirrenal.•Dolor y defensa local en región lumbar.•Masa abdominal•Hematuria ( macro /microscópica) TAC: perfusión renal,•Hematuria macroscópica: lesiones del Eco doppler: perfusiónlesión severa parénquima, renal. hematoma y extravasación de orina
  94. 94. • CONSERVADOR.• CIRUGÍA:- Falta de perfusión renal- Absceso perirrenal- Fragmentación marcada- Extravasación marcada
  95. 95. • Mecanismo mas frecuente de lesión es el trauma cerrado con ruptura intra/extraperitoneal.• Etiología- Desplazamiento de los fragmentos óseos
  96. 96. Deben tomar se Signos y síntomasCistografía retrógrada: imágenes post •Hematuria zona de extravasación miccionales para ver •Uretroragiadel medio de contraste. extravasaciones •Dificultad para la micción retrovesicales. •Dolor suprapúbico / pélvico •Disuria •Dolor a la palpación Uretrografía retrógrada: •Hematoma en mariposa en periné descarta ruptura de la uretra en el varón.
  97. 97.  peritonitis deTrauma cerrado de origen digestivoabdomen: 5-10%. Explosiones CelulitisAccidentes retroperitonealautomovilísticos. LesionesTrauma con isquémicasmanubrio de postraumáticasbicicleta, triciclo,maltrato. Desinserción Lesión Aplastamiento mesentérica intestinal Puntos de fijación del intestino, cerca al ángulo de Treitz, íleon desaceleración terminal. Estómago Duodeno y colon.
  98. 98. Signos síntomas Radiografia de tórax- TAC: grados varialbes de abdomen de pie: aire en cavidad entre reja neumoperitoneo, dilatación•Lesiones gástricas: costal e hígado, asas de de asas intestinales, aredesNeumopertinoeo. paredes engrosadas con intestinales engrosadas, liq liquido•Lesiones intestinales: selladas o libre en cavidad abdominal.limitados por asas vecinas(plastrones)•Dolor a la palpación abdominal,contractura muscular, defensa Laparoscopia diagnóstica.abdominal.•Equimosis o hematoma enpared abdominal
  99. 99. • Siempre es quirúrgico.
  100. 100. • Fractura: el 11% de los pctes presenta leión intraabdominal.• Fracturas multiples: 80% tienen lesión intraabdominal.• Lesiones neurológicas. Lesión de vejiga y la uretra masuclina• Signos y sintomas: dolor en art sacorilíaca. Dolor a la compresión bimanual.
  101. 101. TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
  102. 102. ANATOMÍA
  103. 103. PRESIÓN INTRACRANEANA (PIC) PIC = VP + VSC + VLCR Volumen Volumen Volumen De LCR Sanguíneo CerebralParénquima (80%) (10%) (10%) VV Dep de PIC e Intratorax Producción constante, a Estable, a menos menos q se mod que ocurra edema los flujos de AA Mx absorción autorreguladores, PaCO2 (↓ x ↑FR) EDAD VEL PERFUSIÓN (años) (ml/100g/min) <3 50 3-7 70 15-19 y adulto: 33-55
  104. 104. LESIÓN LESIÓN PRIMARIA SECUNDARIAR/= insulto mecánico, físico y Rpta bioquímica y celular al absorción de energía que trauma mecánico inicial, puede ocurren en accidente o agravar lesión 1ria, perdida trauma. adicional de tejido no dañado. Consecuencias daño tejido Alt. fisiológicas asoc al evento neural, axonal, ruptura inicial: hipoxia, hipotensión,parénquima cerebral y vascular isquemia, hipertermia daño con destrucción inmediata y adicional. permanente del tejido. Objetivo ppal manejo TCE Clasificación: severo evitar daño prod por Focal o Difusa. lesión 2ria agravada por hipoxia, hipotensión e hipercapnia.
  105. 105. DIFERENCIAS DEL NIÑO CON RESPECTO A SU RPTA AL TCELactante CaídasNiños mayores Actividad recreativa y asoc a vehículos.Adolescentes Actividad deportiva y asoc a vehículos de alta velocidad. • TODAS EDADES accidente automovilístico 1ra cusa muerte 2ria a TCE. Consid MaltratoNiño recupera mas rápido. Pero <3a y TCE severo peor pronostico que niños mayores. • Fontanela abierta y sutura móvil mejor expansión de masa intracraneana. Fontanela abombada o diastasis de suturas, no en coma TTO como lesión severa.TODOS grupos edad pediátrica más comunes: Hematomas subdurales que epidurales. • < frecuentes lesiones focalizadas por efecto de masa, pero más frecuente ↑PIC sin presencia de masa.Uso Escala de Glasgow modificada en graduación verbal <5años. • Niños menores ↓TA sistémica por lesión en cráneo con perdida de sangre en espacio subgaleal o epidural. RARO, pero debe considerarse en shock no explicado.
  106. 106. REANIMACIÓN• Reanimación inicial debe seguir el ABCDE. • Hipoxia e hipercapnia vasodilatación compensatoria ↑PIC • NO Intubacion nasotraqueal (laringe más anterior), sinoAyB orotraquael. • Criterios Intubación: Coma (G<8), signos de HTE, hipoxia o hipercapnia, trauma severo de tórax o de la vía, problema resp asoc, incap para mantener vía aérea permeable x estado neurológico • NO restricción de liq hipotensión ↑mortalidad. • NUNCA liq hipotónicos ↑ agua intracerebral↑PIC. • Triada de Cushing intervención Qx. C • Hipertensión asoc a hipertermia Disfunción autónoma.
  107. 107. MINIEXAMEN NEUROLÓGICO Estado de conciencia: AVDI Debilidad lat de Examen pupilar: una extremidad Alteración: PIRRL Efecto masa Qx
  108. 108. TCE GRAVE • Coma: no responde y Glasgow <8. ↓G ≥2 ptos: ≥3ptos: Deterioro Anisocoria Deterioro catastrófico, con progresivo signo premonitorios. Déficit motor o Fx deprimida lateralización. bóveda craneana TRAUMA VALOR Lesión abierta de SEVERO ≤8 Deterioro cráneo con salida MODERADO 9-12 neurológicoLCR o expo encéfalo MENOR 13-15
  109. 109. VALORACIÓN RADIOLÓGICA• TAC: Pcte con TCE grave. Antes manejo inicial y reanimación 1ria completa. Otras pruebas: punción lumbar, EEG y gammagrafía cerebral no indicadas en manejo inicial.
  110. 110. TIPOS DE TRAUMALaceraciones Cuero • Shock hipovolémico. Fx cráneo, LCR y cuerpos extraños. Cabelludo Fracturas Del • Fx no se asoc a lesión cerebral. Cráneo • > probabilidad hematoma intracraneano. Lesiones • Mov aceleración o desaceleración.Cerebrales Difusas • Descartar de lesiones focales, (difusas no requieren Qx). • Mayor esfuerzo en Dx en periodo inmediato después del Lesiones Focales trauma, son tratables y requieren Qx de urgencia. Convulsiones • Más comunes en niños q adultos Postraumáticas • Sd del niño sarandeadoTCE 2rio a maltrato
  111. 111. FRACTURAS DEL CRÁNEO Fx lineal no Fx deprimida Fx abierta Fx de base deprimida del cráneo • Comunicación • Presencia aire en• Mas comunes. • 7-10%. directa entre craneo o seno• Asoc a concusión o • Hueso parietal. tejidos blandos y esfenoidal opaco. contusión. cerebral por Signos: • Simples o ruptura de• Sospecha H. compuestas • Oto o rinorrea: subdural: duramedre, Signo de halo atraviesan surcos (asoc laceración salida LCR o duramadre o para LCR. vasculares AA o masa a través de • Signo de Battle. líneas de unión corteza). herida. ósea. • Hemotimpano. • Ojos de mapache.
  112. 112. FRACTURA DE BASE
  113. 113. LESIONES CEREBRALES DIFUSAS Concusión • Alt inmediata y transitoria función neurológica. • No alt anatómica o fisiológica, Dx por antecedentes. • Forma leve: Confusión temporal, amnesia y perdida temporal de consciencia. • Mx neurológicas desaparecen antes de llegar a hospital. Nuevos Sx no atribuirlos a concusión. Sd postconcusión • Niños menores: > convulsiones post-Tx, (autolimitados) somnolencia, irritabilidad y alt de laberintos. • Niños Mayores: amnesia post-Tx.Lesión axonal difusa (o lesión de tallo) • Coma prolongado (d o ss). Causa más frecuente. • Daño microscópico de encéfalo, no Qx. • Descartar otras Dx • TAC no muestra lesión que ocupe espacio. • Disfunción autonómica (fiebre, HTA y sudoración)
  114. 114. LESIONES FOCALESCONTUSIÓN• Lesión 1ria, o por aceleración/des-.• Lóbulos: temporal, frontal y occipital.• En 2da fase de lesión Mx por efecto masa, edema o hemorragia.• Asoc a concusión severa, coma prolongado, confusión mental o estupor.• TTO: Qx de urgenciaHEMORRAGIA INTRACRANENA• Dx: TAC.• Hematoma epidural y hematoma intracerebral de lob temporal = Sg y Sx pq prod herniación tentorial.• Hematoma epidural (O. AA 4-6h) y subdural (O. VV 12- 14h).• Niños formación más rápida.
  115. 115. LESIONES FOCALES:HEMORRAGIA MENÍNGEA Hematomas Epidural agudo Subdural agudo Subaracnoideo *Ruptura AA duramadre *Más común q *Causa MÁS COMÚN (meníngea ½) epidural. hemorragia post-Tx. Rara y fatal *Ruptura VV *LCR hemorrágico y comunicante entre meningismo químico *Sx: concusión, corteza y duramadre. (cefalea, fotofobia, lucidez incompleta, rigidez nuca y alt 2ria estado *Efecto masa, con lesión 1ria severa. somnolencia) conciencia, hemiparesia *Pronostico malo *Punción lumbar no contralat, anisocoria ↑tasa mortalidad. necesaria, DX= TAC homolat. *Pcte lúcido: somnoliento y cefalea localizada *TTO. Qx inmediata.
  116. 116. HEMORRAGIAS
  117. 117. HEMORRAGIAS Y LACERACIONES CEREBRALES Hematoma Lesiones por HPAFintracerebral empalamiento
  118. 118. CONVULSIONES POSTRAUMÁTICA• Convulsiones por impacto: • Menos frecuentes luego de trauma, • Asoc heridas penetrantes, autolimitadas, no tto. lesión parénquima y• Recurrentes TAC. hemorragia intracerebral.• Fenitoina profiláctica temprana • NO tto profilaxis a largo plazo. en TCE severo: 15-20mg/kg en bolo de 0,5 – 1,5mg/kg/min y mantenimiento 4-7mg/kg/d.Tempranas Tardías<1ss >1ss
  119. 119. MANEJO DE URGENCIAS TCEDX ESPECIFICO GLASGOW ≤8 >8-Fx abierta -Anisocoria o -Coma -Anisocoria o -Pupilas simétricas-Fx deprimida -Lateralización -Pupilas simétricas -Lateralización -Rpta motora N-Efecto masa -No déficit motor Qx ER LESIÓN FOCAL LESIÓN AXONAL DIFUSA LESIÓN FOCAL Descartar lesión asoc a edema cerebral o sin compromiso abierta y buscar isquemia cerebral de tallo LCR ↓PIC TAC
  120. 120. MANEJO TCE MÍNIMO EN NIÑOS Perdida conciencia NO evidencia <1min, con convulsión Fx cráneo o vomito inmediato al NO trauma, cefalea o anormalidades letargia EF neuro NO (fondo ojo) focalización Estado mental N al EF inicialCRITERIOS EXCLUSIÓN:NO se observó perdida de conciencia o sospecha lesión columna cervical,diátesis hemorrágica, déficit neuro previo al Tx, sospecha maltrato ointoxicación, ni Tx >24h.
  121. 121. TCE CERRADO MENOR Sin perdida de Con perdida breve de consciencia conciencia <1min • Observación hosp o casa 24h.• Observación hosp o casa 24h. • Perdida conciencia, cefalea o vomito• Sg de alarma a cuidador. durante evaluación lesión• No Rx. craneana en TAC: 0-7% • NeuroQx 2-5%: • TAC N? Obs casa.
  122. 122. MANEJO PCTE CON UNA URGENCIA NEUROLÓGICA INMEDIATA Proteger cerebro de lesión 2ria. Mantenimiento • Prevención y tto HTE: Agravantes necesidades metabólicas efecto masa, congestión vascular aguda y edema.• O2 y glucosa (prevenir hipoxia isquemia, hipo • Hipocapnia inducida: PaCO2 35-40 e hiperglicema) pero hiperventilación agresiva ↓Flujo• PO2 >80. cerebral, evitarla las 1ras 24h.• Transfusión GR. • Control LEV: no tiene ningún efecto en el drrollo de edema, uso soluciones hipertónicas? • Diuréticos: manitol 0,5-1g/kg en ER solo cuando haya normovolemia, excepto deterioro progresivo o Sg herniación. • Corticoesteroides: NO recomendados

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