Sangrado digestivo alto no varicial

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Sangrado digestivo alto no varicial

  1. 1. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL BERNARDO AYALA S. TUTOR : Dr. HÉCTOR R. ECHAVARRIA
  2. 2. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL DEFINICION Es un sangrado que tiene su origen en algún punto desde la boca hasta el ligamento de treitz.
  3. 3. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL EPIDEMIOLOGIA Incidencia 150 / 100.000 X año 50 % de sangrado es por ulcera p. 80 % para de sangrar espontáneo 15 a 20% sangrado es resistente 6 a 10 % mortalidad
  4. 4. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIALCAUSAS ulcera peptica gastritis agu m. Weiss varices otras
  5. 5. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL HISTORIA CLINICAObjetivos simultáneos Valorar severidad del sangrado Iniciar la reanimación Breve historia clínica y e.f.Lichtenstein D. Therapy of digestive disorders.2000
  6. 6. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL HISTORIA CLINICA EN QUE MOMENTO SIRVE ? CLASIFICACION DEL RIESGO Alto Riesgo Bajo riesgo
  7. 7. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL H.C. Y E.F. PACIENTE DE ALTO RIESGO > 60 años Sincope shock Ortostatismo Enfermedades Resangrado Laine L. Bleeding peptic ulcer. N.E.J.M. Sept 1994
  8. 8. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL H.C. Y E.F. PACIENTE DE BAJO RIESGO N = 701 Mortalidad 10 % en > 60 años 0.5 % en < 60 años Branicki.F. Bleeding peptic ulcer. A prospective evaluation of riskfactors for rebleending and mortality. W.j surg 1990
  9. 9. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Punto 0 1 2 3Edad <60 60 - 79 >80Shock NO taquica <100 TApulso <100 >100 hepaticEnferm NO ICC IRCDiagnos M.Weiss todos maligno no lesionestigma ninguno Forrest Ia - IIa Rockall T., GUT 1996
  10. 10. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Vreeburg E. Validation of the Rokall score. Gut 1999Riesgo n resangrad muerte 0 144 7(5) 0 1 281 9(3) 0 2 337 18(5) 1(0.2) 3 444 50(11) 13(3) 4 528 76(14) 28(5) 5 445 83(24) 49(11) 6 312 102(33) 54(17) 7 267 113(44) 72(27)
  11. 11. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL MANEJO PACIETE DE ALTO RIESGO Manejo en uci o ucc Endoscopia urgente Omeprazol Laine L. Bleeding peptic ulcer. N.E.J.M. 1994
  12. 12. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL MANEJO PACIENTE DE BAJO RIESGO Endoscopia en 12 a 24 horas En observación Omeprazol
  13. 13. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL TRANSFUSION A QUIEN TRANSFUNDIR Rompe el coagulo Cambio en las propiedades coagulante Cambios en los GRE Efecto inmunosupresor de la transfusión Duggan. J.M. Review: trasfusion in gastrointestinal haemorrhage – if , when how much ? Aliment Pharmacol Ther 2001
  14. 14. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL ENDOSCOPIA Métodos Térmico: sonda caliente, S. Multipolar argón, láser, microondas Inyección: epinefrina, alcohol, etanolamida fibrina, trombina, Mecánico: hemoclip, suturas, bandas
  15. 15. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIALFactores de pronósticos endoscópicos  Estigmas de sangrado  Tamaño de la ulcera  Sitio del sangrado
  16. 16. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL ENDOSCOPIA MAYOR VALOR EN EL MANEJO TAMIZAJE DIAGNOSTICO TERAPIA Seewald. S.interventional endoscopic treatment of upper gastrointestinal bleeding – when, how and how often. Arch surg 2001
  17. 17. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Forrest 1974tipo endosc Preva Resan Qx % Muert % g % e%I a activo 18 55 35 11I b s. capa 18 55 35 11II a v. visib 17 43 34 11II b c. adhe 17 22 10 7II c mancha 20 10 6 3III Base l. 42 5 0.5 2 Lain L, New Engl J of Med, 1994
  18. 18. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL
  19. 19. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL
  20. 20. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL
  21. 21. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL
  22. 22. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL ENDOSCOPIA TERAPIA El resangrado disminuyo 62 % La cirugía disminuyo 64% La mortalidad disminuyo 45%Cook DJ, Endoscopy therapy for acute nonvariceal uppergastrointestinal hemorrhages:a meta-analysis.Gastroenterology 1992;102:139-48.
  23. 23. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Láserestudi grupo n resang qx mortoKrejs Laser 85 19 14 187 control 89 18 15 1Swain Laser 70 7 7 186 control 68 27 24 8
  24. 24. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Sonda Calienteestudio grupo resangr qx muerte aFullarto HP 20 0 0 0n 1989 Sham 22 13 0 23Jesen BICAP 44 22 3 1988 HP 22 3 3 NIL 72 41 9 Evidence Based Gastroenterology and Hepatology 1999
  25. 25. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Inyección AdrenalinaResultado Adrenalina c onservativoHemostasia 34 ----1ª Cirugía 5 14 Muerte 3 2  Chung 1988
  26. 26. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Adrenalina vs adre + esclestud grupo hem resan ciru muert os transChung A+E 75 6 2 9 21983 A 79 9 3 12 3 n=160Choudar A + E --- 7 8 4 1i 1994 A 8 9 4 1n=107 ---- Evidence Based Gastroenterology and Hepatology 1999
  27. 27. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Inyección vs TérmicosEstudi grupo n Hemo Resa Qx muerteo stasia nChun HP 64 53 6 14 41991 Adr 68 65 11 14 2Saeed HP 39 35 4 --- ----1993 Etha 41 35 5 ---- ----
  28. 28. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Adr + HP vs Adr Adr + HP Adrn 136 134hemostasia 135 131resangrado 5 12transfusión 3 2Qx 8 14 muerte 8 7
  29. 29. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Resangrado Que Hacer ?N = 1169 Re cirugía endoscopia n = 48 n = 44Transfusión 8 7Complicació 7 16nmuerte 5 8 Lau J, NEJM 1999
  30. 30. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL ENDOSCOPIASEGUNDA MIRADASeewald. S.interventional endoscopic treatment of uppergastrointestinal bleeding – when, how and how often.Arch surg 2001G. Villanueva. Value of Second-look after injection therapy for bleeding pepticulcer: a prospective randomizedGastroin. Endosc. 1994
  31. 31. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL ENDOSCOPIA CUANDO NO VE LA LESION N = 638 endoscopias Fallidas= 9 (1.4%)Chung.Y. Diagnostic failures in endoscopy foracute upper gastrointetinal haemorrhage.B J Surg: 2000
  32. 32. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL
  33. 33. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL ENDOSCOPIA CUANDO NO SIRVESeewald. S.interventional endoscopic treatment ofupper gastrointestinal bleeding – when, how andhow often. Arch surg 2001
  34. 34. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL CIRUGIA Indicaciones Inestabilidad hemodinámica sin control endoscópico Ulceras bulbo, curvatura < Sangrado recurrente 2 endoscopia trasfusión >5 UGRMorris DL,Optimal timinig of operation for bleending pepticulcer. Prospective randomised. BMJ1984. 288
  35. 35. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL CIRUGIA Que procedimiento hacer ? Ulcera de curvatura < incisura I Ulcera duodenal II = Ulcera prepilórica III = gastrectomía + B.I Ulcera curvatura < alta IV = biopsia vagotomía t. Antretomía, y B.I
  36. 36. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL CIRUGIA Pacientes inestables ligadura , vagotomía t. Y piroloplastia Pacientes estables Antrectomía y vagotomía troncular + B. IPoxon.V. Comparison of minimal and convetional surgeryin patients with bleeding peptic ulcer.Br J Surg. 1991
  37. 37. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL MANEJO MEDICOOmeprazolKhuroo. M. A comparison of omeprazol andplacebo for bleeding peptic ulcer. NEJM, 1997
  38. 38. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Omeprazol vs Placebo Omepr Placebo n = 134 n = 140Re 3 10endoscopia Transfusión 16 25>3UQx 6 15Muerte 2 0
  39. 39. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Omeprazol vs Placebo n = 220 Omepr n= 110 Placebo n =110Re sangrado 12 40Qx 8 26Trasfusión 2.3 4.1 Muerte 2 0
  40. 40. SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL MANEJO MEDICO HELICBACTER PYLORI AINESBarkun. A. Review: acid suppresion in non-variceal acuteupper gastrointestinal bleeding.Aliment Pharm Ther. 1999Serrano. P. Risk of upper gastrointstinal bleeding i n patiens taking low-does aspirin for the prevention of carrdiovacular diseases.Aliment Pharmac Ther. 2002
  41. 41. NORMA PTE HVDA ALTO RIESGO BAJO RIESGO •REANIMACION UCI O UCC •REANIMACION OBSERV. QX •OMEPRAZOL •OMEPRAZOL •ENDOSCOPIA INMEDIATA •ENDOSC. 12 - 24H FORREST FORRESTIa Ib IIa IIb IIc III Ia IIa Ib IIb IIc III TERAPIA HOSPITALENDOSCOPIA 1-2 DIAS GNERAL TERAPIA VIA ORAL SEGUNDA ENDOSCOPIA SALIDA MIRADANO SANGRADO SANGRADO 1 DIA VIA ORAL SALIDA SALIDA RETRATAMIENTO 1 DIA OBSERVACION
  42. 42. NORMA PERSISTE SANGRADO A PESAR DE TERAPIA ANGIOGRAFIA CIRUGIA EMBOLIZACION LIGADURA DEL VASO MANEJO MEDICO

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