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Pancreatitis aguda dr miranda

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Pancreatitis aguda dr miranda

  1. 1. PANCREATITIS AGUDA LUIS EDUARDO MIRANDA G.
  2. 2. Definición: Inflamación aguda del páncreas con compromiso de otros tejidos peripancreáticos y órganos sistémicos.
  3. 3. FISIOPATOLOGIA Secreción en un conducto obstruido. Reflujo biliar hacia el conducto pancreatico. Reflujo duodenal en el conducto pancreatico. Activacion intracelular de proteasas.
  4. 4. Productos de Linfocitos T y PMN IL1 IL8 Tripsina Activada IL6 FNT LipasaKalicreina Quimotripsi Elastasa Fosfolipasa Quinina na A2 Edema Edema Hemorragia Coagulación inflamación Daño Vascular Daño Vascular necrosis Necrosis Grasa
  5. 5. Factores Patogénicos Activación de Tripsina Proteasas AntiproteasasActivac. De PMNN y RIL Sistema de Cascadas•Citoquininas Liberación de Radicales•Ac. Araquidónico libres de O2.•Coagulación Reactantes de Fase aguda•Complemento SRIS•Fibrinolítico DOM
  6. 6. Clasificacion: Terminología de ATLANTA/92  Pancratitis aguda intersticial.  Pancreatitis necrotizante:  Necrosis estéril.  Necrosis infectada.  Colecciones peripancreáticas:  Estéril  infectada  Pseudoquiste pancreático.  Absceso pancreático.
  7. 7. FACTORES PREDISPONENTES CALCULOS  AGENTES ALCOHOL INFECCIOSOS HIPERLIPIDEMIA  ENF. VASCULAR HEREDITARIA  POSTOPERATORIA ANORMALIDADES  TRAUMA ESTRUCTURALES  EMBARAZO MEDICAMENTOS
  8. 8. CAUSAS PATOLOGIA BILIAR 40% ALCOHOL 40% FARMACOS 10% OTRAS: Mordedura de escorpion Hipertrigliceridemia Infex. Coxackie B, EBV, CMV, RBV, HAV,HBV,HCV,Ascaris sp., Mycoplasma. Tumores. Traumatismos
  9. 9. Pancreatitis Aguda CURSO NATURAL Pancreatitis Aguda Intersticial Necrotizante Necrosis Colecciones Estéril Infectada liquidas Resolución Pseudoquiste Absceso
  10. 10. SINTOMAS: Dolor abdominal superior Nauseas Vomito Fiebre Febricula. Taquicardia Hipotensión Irritación peritoneal Efectos sistémicos – Dx. Renal.Hipocalcemia Necrosis grasa.
  11. 11. EXAMEN FISICO  Aspecto tóxico Inestabilidad hemodinámica  Palidez  Ictericia  Derrame pleural  Hallazgos abdominales  Alteraciones conciencia.
  12. 12. Laboratorios: Amilasas 2-12 N-2-3dias Lipasas N-3-5 dias LDH y Prot.C P. Necrotizante. Tripsina-like Perfil renal y hepático Electrolitos Glicemia Gases arteriales
  13. 13. Indicadores de necrosis: Proteina C reactiva > 120 mg/lt  LDH > 270 ul Elastasa PMN > 120 mcgr/lt.  -1 antitripsina  - 2 macroglobulina
  14. 14. Criterios de Ranson PRIMERAS 24 HRS.  A LAS 48 HRS Edad + 50 años.  Pa O – 60 mmHg Glicemia + 200 mg/ml  BUN + 8 mg/dl Leucos + 16000/ml  Calcemia – 8 mg/dl LDH + 350 UI/l  Deficit bases + 4 mEq/l AST + 250 UI/l  Secuestro liquido + 6 lts  Descenso Hto +10 %
  15. 15. MORTALIDAD MENOS DE 3 SIGNOS = 1% DE 3- 4 SIGNOS = 11% DE 5-6 SIGNOS = 33% MAS DE 6 SIGNOS = 100%
  16. 16. IMAGENES Rx simple calcificaciones  CPRE masa-aire-colelitiasis. 1 Preoperatorio sospecha Ecografia 62-95% S trauma-rotura cond. Pancr. No 40% 95% E 2 Pancreat. Biliar 24 hrs.- TAC 90 % S esfinterotomia-extrac. Calc. 100 % E 3 +40 años descartar causa. RMN 97% S 4 -40 años con colecistec. 100 % E.
  17. 17. TAC: Sistema de BalthazarA. NormalB. Agrandamiento focal o difuso, irregular, colec.intrapancr.-C. B. + cambios inflamatorios peripancreáticosD. Colección única extrapancreaticaE. 2 o + colecciones cerca al páncreas o presencia de gas y zonas necrohemorragicas
  18. 18. Diagnóstico diferencial Perforación víscera hueca Colico biliar Isquemia mesentérica Obstrucción intestinal de asa cerrada IAM cara inferior Aneurisma disecante Embarazo ectópico
  19. 19. TRATAMIENTO
  20. 20. Tratamiento: Sindromático  Medidas de soporte  Estabilizacion metabolica.  Control de la causa
  21. 21. PANCREATITIS LEVE Cuidados de soporteLíquidos y electrolitos: restauración y mantenimientoAnalgésicosSNGAntibiótico: Infección pulmonar urinaria biliar
  22. 22. Soporte nutricional Dieta hipograsa 1as. 36 hrs. SNY TPN La decisión de realimentación oral debe basarse en criterios clínicos más que imagenológicos
  23. 23. Realimentación Despues de las 36 hrs- reposo intestinal. Tiempo impreciso: 3-7 días Dolor controlado Peristaltismo restaurado No necesita normalización de nivel de amilasas Cantidades pequeñas
  24. 24. Cuidado cardiovascularDisfunción cardíaca - Aumenta índice cardíaco - Disminuye resistencia periférica - Cristaloides, coloides, dopamina,adrenalina - Evitar vasoconstrictoresICC, IMA, arritmias, shock cardiogénico
  25. 25. Cuidado respiratorio Tratamiento Atelectasias, derrame pleural, falla cardíaca, SDR producen disminución O2 Si se documenta hipoxemia-insuficiencia respiratoria - Ventury - Intubación endotraqueal ? Vent. Mecanica.
  26. 26. SDRA Más importante complicación pulmonar Aparece 2° - 7° día Requiere PEEP- Ventilacion mecanica. Después de su resolución, la estructura y su función retornan a lo normal
  27. 27. Complicacionesmetabólicas Acidosis metabolica. Hiperglicemia. Hipocalcemia: ionizado-no ionizado. Hipomagnesemia. Hipocalemia.
  28. 28. Necrosis pancreática No respuesta al manejo médico 7-10 días: Necrosis o Sobreinfección - Punción ?? - Antibióticos - Cirugía : * Persiste ventilador * Compresión gástrica * Recurrencia dolor con inicio VO
  29. 29. Prevención necrosis pancreática Evitar el deterioro de la microcirculación - Medidas generales. - Antibioticos. - Hemodilución con Dextran 60.
  30. 30. Necrosis no infectada Ausencia de complicaciones sistémicas, la mortalidad es muy baja Si están presentes, 19-38% + Antibióticos Soporte nutricional Buena respuesta al manejo médico
  31. 31. Necrosis infectada Mortalidad 50% Se presenta a los 14-21 días Gram negativos en la mayoría de los casos Pseudomona spp Persistencia de toxicidad sistémica Echerichia coli Fiebre, leucocitosis, FOM no Proteus resuelta en 7-10 días Staphilococcus spp. Punción para diferenciar necrosis estéril severa vs necrosis infectada
  32. 32. Indicaciones quirúrgicas Necrosis infectada Remosión tejido Pancreatitis persistente necrótico Manejo de la cavidad - > 6 semanas resultante - Persistencia del dolor - Continuo lavado - Fiebre - Empaquetamiento Sindrome de sepsis. abierto Sindrome respuesta - Empaquetamiento inflamatoria. cerrado Falla organica multisistemica.
  33. 33. PANCREATITIS AGUDA SEVERA Definición: • Falla orgánica • Complicaciones locales  Necrosis  Absceso  Pseudoquiste • Signos tempranos de mal px.  Ranson 3 o más criterios  Apache II 8 o más puntos
  34. 34. PANCREATITIS AGUDA SEVERA Falla orgánica múltiple: Choque: Presión sistólica < 90 mm Hg. Insuficiencia pulmonar: PaO2 < 60 mm Hg. Falla renal: Creatinemia > 2 mg/ dl. Sangrado gastrointestinal: > 500 ml/ 24 Hs.
  35. 35. Limitación de complicaciones sistémicas Lavado peritoneal de mediadores de la inflamación Reducción de la secreción de enzimas (SNG, somatostatina, Bloqueadores H2, Glucagón, atropina, antiproteasas ) ?? Inhibición de los mediadores inflamación
  36. 36. Tratamiento UCI: multidisciplinario. Líquidos y electrolitos. Prevenir hipotensión, I.R. Protección microcirculación pancreática. 5 - 10 litros/día. Cateter Swan-Ganz. Coloides si albúmina < 2 g/L. Glóbulos rojos: Hto 30%. Antibioticos. Dopamina, adrenalina.
  37. 37. PSEUDOQUISTE PANCREATICO
  38. 38. Pseudoquiste pancreático•Tapizado por epitelio, no comunica con losconductos.•Rotura conducto y extravacuiacion•Dolor persistente, nauseas vomitos,saciedad precoz,perdida peso,ictericia,masa ocasionalmente.
  39. 39. Depende: Grado de activación enzimática Presencia o ausencia de tejido necrótico Infección bacteriana Pancreatitis crónica o aguda Localización de la fuga (cabeza, cola o cuerpo) Conducto principal o una de sus ramas
  40. 40. COMPLICACIONES Esplenica 45 % Gastroduodenal 18% Pancreaticoduodenal 18%  Hemorragia 7 %  Rotura 3 %  Infección 5-20 %  Obstrucción
  41. 41. Manejo Históricamente > 6 cm y > 6 semanas Se pueden manejar expectativamente los > 6 cm si son asintomáticos Resolución espontánea del 70% si son secundarios a pancreatitis aguda. Complicaciones: después de 8 s.
  42. 42. Opciones de manejo Quirúrgico: cistogastrostomía, cistoduodenostomía, cistoyeyunostomía, resección pancreática, drenaje externo * Morbilidad: 10-30% * Mortalidad: 1-5% * Recurrencia: 10-20%
  43. 43. Opciones de manejo Drenaje percutáneo: 90% casos exitoso * Morbilidad: 10-20% * Recurrencia: 10-20%
  44. 44. Opciones de manejo Punción endoscopica. Endoscópico: transgástrico, transduodenal, transpapilar Resultados semejantes al tto. quirúrgico CPRE

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