NEOPLASIA CERVICAL Y CARCINOMA

61,090 views

Published on

  • Be the first to comment

NEOPLASIA CERVICAL Y CARCINOMA

  1. 1. CANCER INFILTRANTE DE CERVIX SERVICIO DE ONCOLOGIA GINECOLOGICA
  2. 2. Neoplasia intraepitelial cervical <ul><li>Anormalidades del cuello uterino confinados en el espesor del mismo. </li></ul><ul><li>Espesor del epitelio : 0 . 25 mm </li></ul><ul><li>Son lesiones sub clínicas. </li></ul>Definición
  3. 3. Criterios histológicos para diagnóstico <ul><li>Hallazgos de aneuploidía nuclear </li></ul><ul><li>Figuras mitóticas anormales </li></ul><ul><li>Pérdida de la maduración normal del epitelio </li></ul>
  4. 4. Clasificación del NIC Según la extensión de la alteración en la estratificación del epitelio. NIC I Compromiso 1/3 inferior NIC II Compromiso de los 2/3 inferiores NIC III Compromiso de todo el espesor
  5. 5. Correlación entre NIC y displasia <ul><li>NIC I </li></ul><ul><li>NIC II </li></ul><ul><li>NIC III </li></ul><ul><li>NIC III </li></ul><ul><li>Displasia leve </li></ul><ul><li>Displasia moderada </li></ul><ul><li>Displasia severa </li></ul><ul><li>Cáncer in situ (CIS) </li></ul>
  6. 6. NIC I NIC II NIC III Normal D L D M D S CIS CA INF
  7. 7. Historia natural <ul><li>Origen : zona de transformación </li></ul><ul><li>Compromiso de endocérvix es por continuidad </li></ul><ul><li>Endocérvix mide 30 mm x 7 mm </li></ul><ul><li>Glándulas endocervicales están a 5 mm de profundidad </li></ul>
  8. 8. Historia natural Displasia leve 62 % 22 % 16 % Displasia moderada 54 % 16 % 30 % Diplasia severa 43 % 19 % 38 % Regresiona Persiste Progresa Naisell y cols
  9. 9. Historia natural NIC 10 años CANCER INVASOR Nic I 47 % 37 % 16 % Nic II 43 35 22 Nic III 32 56 12 Regresiona Persiste Progresa Oster DG 1993
  10. 10. Historia natural <ul><li>DISPLASIA LEVE Regresión 62 % Progresión 14 % </li></ul><ul><li>DISPLASIA SEVERA Regresión 19 % Progresión 33 % </li></ul><ul><li>DISPLASIA SEVERA CA. IN SITU 29.1 % </li></ul>Hall y Walton 1968
  11. 11. Historia natural CANCER IN SITU CANCER INVASOR 3 años 11 % 5 años 22 % 9 años 39 % Peterson (1956)
  12. 12. Historia natural <ul><li>30 a 35 % de la Neoplasia intrepitelial cervical regresiona espontáneamente </li></ul><ul><li>Los NIC I y NIC II pueden derivar a invasor en plazos mas breves </li></ul>
  13. 13. Factores de riesgo <ul><li>Conducta sexual : Edad de inicio de R. S. Número compañeros sexual Multiparidad Edad de la primera gestación </li></ul><ul><li>Factores demográficos - socioeconómicos : Baja condición socioeconómica Bajo nivel educativo </li></ul><ul><li>Hábitos Tabaco </li></ul><ul><li>PVH </li></ul><ul><li>Inmunosupresión </li></ul>
  14. 14. Edad de inicio de relaciones sexuales Edad R. R. > 18 1 < 18 1 . 7 (Clarke 1985) > 22 1 . 0 20 - 21 1 . 9 18 - 19 2 . 2 16 - 17 2 . 6 < 16 2 . 3 (Brinton 1987)
  15. 15. Número de compañeros sexuales Número R. R. 0 - 1 1 2 2 . 4 3 - 5 5 . 4 > 6 6 . 1 Harris 1980
  16. 16. Clase social Alta Media baja Baja Muy baja Total (186) (409) (657) (658) (1890) Exposición sexual Sin exposición 10.8 8.8 11.1 4.9 8.4 Edad primer coito Menos de 20 a. 24.7 36.2 40.6 56.4 43.8 20 - 24 años 35.5 32.8 29.1 23.4 20.4 25 - 29 13.2 10.5 10.3 7.6 9.7 30 y más 5.4 5.1 2.6 1.8 3.1 Sin repuesta 10.2 6.6 6.6 5.8 6.6 Population Dynamics, ed.-Harper 1968
  17. 17. Higiene Disponibilidad de agua 55 % 35 % Hábitos de higiene 17 / 30 10 /30 NIC INVASOR
  18. 18. P V H Estudios epidemiológicos Enfermedad de transmisión sexual Papiloma virus humano Cáncer de cérvix 90 - 95 % (+)
  19. 19. Edad N I C 3 8 3 7 INVASOR 5 1 5 0 Promedio Mediana
  20. 22. Métodos de diagnóstico <ul><li>Examen clínico </li></ul><ul><li>Test de Papanicolaou </li></ul><ul><li>Test de Schiller </li></ul><ul><li>Colposcopía </li></ul><ul><li>Biopsia dirigida </li></ul><ul><li>Cono </li></ul><ul><li>Estudio endocérvix </li></ul>
  21. 23. Examen de Papanicolaou <ul><li>Alta sensibilidad (pocos falsos negativos) </li></ul><ul><li>Alta especificidad (pocos falsos positivos) </li></ul><ul><li>Sencillo de realizar </li></ul><ul><li>No produce incomodidad ni dolor </li></ul><ul><li>Bajo costo </li></ul>
  22. 24. Grados de riesgo (Walton 1976) A . GRUPOS DE BAJO RIESGO * Vírgenes * Control citológico regular hasta los 60 años * Histerectomizadas por condición benigna B . GRUPOS EN RIESGO * Sexualmente activas C . GRUPOS DE ALTO RIESGO * Nivel Socioeconómico bajo * Relaciones sexuales precoces * Promiscuidad sexual * Alto índice de enfermedades venéreas
  23. 25. Pap según grados de riesgo A . GRUPOS DE BAJO RIESGO * No programas de detección B . GRUPO EN RIESGO 1 . Primera muestra : 18 Años 2 . Si 1 es ( - ) --> Segunda en 1 año 3 . Si 1 y 2 ( - ) --> Cada 3 años hasta 35 Cada 5 años hasta 60 C . GRUPOS DE ALTO RIESGO * Campañas de promoción y educación * Papanicolaou cada año Walton (1976)
  24. 26. Causas de Papanicolaou anormal <ul><li>Carcinoma invasor </li></ul><ul><li>NIC </li></ul><ul><li>Cambios atróficos </li></ul><ul><li>Condiloma plano </li></ul><ul><li>Procesos inflamatorios </li></ul><ul><li>Trichomoniasis </li></ul><ul><li>Cervicitis </li></ul><ul><li>Metaplasia </li></ul><ul><li>Cáncer vaginal </li></ul><ul><li>Cáncer vulvar </li></ul><ul><li>Cáncer tracto genital superior (endometrio, trompas, ovario) </li></ul><ul><li>Tratamiento radiante </li></ul>
  25. 27. Importancia del Papanicolaou <ul><li>Eficacia: 85 - 87 % </li></ul><ul><li>Única prueba de detección Precoz : Detecta lesiones premalignas Curación 100 % </li></ul>
  26. 28. Nomenclatura en citología cervical Papanicolaou Sistema WHO Sistema Bethesda 1954 1973 1988 Clase I Normal Dentro de límites normales Clase II Atípica Cambios reactivos o reparativos Clase III Displasia Células epiteliales escamosas anormales, de significado no determinado,lesión escamosa intraepitelial (LEI) Displasia leve Bajo grado (incluye PVH) Displasia moderada Alto grado Displasia severa Alto grado Clase IV Carcinoma in situ Alto grado Clase V Ca. Escamoso invasivo Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Anormalidades celulares glandulares, adenocarcinoma, neoplasia maligna no epitelial.
  27. 29. Hallazgos colposcópicos anormales A . Zona de transformación atípica 1.- Queratosis 2.- Epitelio blanco ( ácido acético) 3.- Puntillado 4.- Mosaico 5.- Vasos atípicos (tortuosos) B . Sospecha de carcinoma invasor C . Colposcopía no satisfactoria
  28. 30. Hallazgos colposcópicos en cáncer infiltrante <ul><li>Vasos sanguíneos anormales </li></ul><ul><li>Superficie irregular con pérdida del epitelio </li></ul><ul><li>Cambios de tono del color </li></ul>
  29. 31. Indicaciones colposcopía <ul><li>Citología sospechosa o positiva </li></ul><ul><li>Paciente con cervicopatía clínica </li></ul><ul><li>Test de Schiller positivo </li></ul><ul><li>Leucorreas rebeldes </li></ul><ul><li>Delimitar el área de conización </li></ul><ul><li>Tratamiento y seguimiento </li></ul>
  30. 32. Eficacia de los métodos de diagnóstico <ul><li>CITOLOGIA ---------------------- 87.0 % </li></ul><ul><li>COLPOSCOPIA ----------------- 79.0 % </li></ul><ul><li>CITOLOGIA + COLPOSCOPIA 98.8 % </li></ul>
  31. 33. Opciones de tratamiento <ul><li>Observación </li></ul><ul><li>Extirpación local </li></ul><ul><li>Electrocoagulación </li></ul><ul><li>Criocirugía </li></ul><ul><li>Laser </li></ul><ul><li>Coagulación en frío </li></ul><ul><li>Conización </li></ul><ul><li>Histerectomía </li></ul>
  32. 34. Tratamiento <ul><li>Método conservador Electrocoagulación Criocirugía Laser </li></ul><ul><li>Quirúrgico Cono Histerectomía </li></ul>
  33. 35. Criterios <ul><li>Evaluación: Pap - Colposcopía - Biopsia dirigida </li></ul><ul><li>NIC con gestación: No tratamiento </li></ul><ul><li>Debe descartarse carcinoma invasor </li></ul><ul><li>Toda la zona de transformación debe ser tratada </li></ul>
  34. 36. Objetivo <ul><li>Control local de la enfermedad </li></ul><ul><li>Prevenir la evolución del NIC a neoplasia infiltrante </li></ul><ul><li>Preservar la fertilidad </li></ul><ul><li>Método costo-efectivo </li></ul>
  35. 37. Efectividad de la cauterización Lesión N° Pacientes % Respuesta Nic I 114 88 % Nic II 51 98 % Nic III 5 60 % Richart- Sciarra 1968
  36. 38. Desventajas de la electrocauterización <ul><li>Nueva U.E.C. en endocérvix: 70 % </li></ul><ul><li>Estenosis cervical en mayores de 40 años </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>No efectivo para el NIC III </li></ul>
  37. 39. Crioterapia <ul><li>Desventajas No obtención de histología Reacción inflamatoria severa No recomendable para lesión del canal </li></ul><ul><li>Ventajas No requiere electricidad No necesidad de anestesia </li></ul>
  38. 40. LEEP <ul><li>Ventajas: Provee histología Anestesia local Éxito: 90 % Bajo costo </li></ul><ul><li>Desventajas: Estenosis 1 % Hemorragia post operatoria Daño térmico del borde Especimen en varias piezas </li></ul>
  39. 41. Laser - CO 2 <ul><li>Ventajas: Provee histología Anestesia local Menor estenosis residual </li></ul><ul><li>Desventajas: Daño térmico de bordes Equipamiento </li></ul>
  40. 42. <ul><li>Terapéutico : NIC </li></ul><ul><li>Diagnóstico : D/ invasión </li></ul>Conización de cérvix
  41. 43. Indicaciones <ul><li>No existe correlación entre la citología - colposcopía - histología </li></ul><ul><li>Colposcopía no satisfactoria con sospecha de lesión endocervical </li></ul><ul><li>Colposcopía no satisfactoria </li></ul>
  42. 44. CANCER DE CUELLO UTERINO TRATAMIENTO QUIRURGICO
  43. 45. CANCER DE CUELLO UTERINO TRATAMIENTO PRIMARIO <ul><li>CIRUGIA : Estadio I - II A </li></ul><ul><li>RADIOTERAPIA : Todos los Estadios </li></ul>
  44. 46. CANCER DE CUELLO UTERINO VENTAJAS TRATAMIENTO QUIRURGICO <ul><li>Conservación Ovárica </li></ul><ul><li>Establecer extensión exacta del Tumor </li></ul><ul><li>Vagina Funcional </li></ul><ul><li>Complicaciones inmediatas corregibles </li></ul><ul><li>Ventaja psicológica </li></ul>
  45. 47. CANCER DE CUELLO UTERINO CARCINOMA MICROINVASOR <ul><li>Epitelio neoplásico invade el estroma con una profundidad  3 mm por debajo de la membrana basal sin LVSI </li></ul>
  46. 48. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Es el cancer femenino mas frecuente </li></ul><ul><li>Se presenta en estadios avanzados </li></ul><ul><li>Alta tasa de mortalidad </li></ul><ul><li>En paises desarrollados ha disminuido la incidencia </li></ul>
  47. 49. Distribución por estadios FIGO 2001 <ul><li>ESTADIO NRO CASOS PORCENTAJE </li></ul><ul><li>Ia 1100 9.46 </li></ul><ul><li>Ib 3768 33.52 </li></ul><ul><li>II 3768 32.42 </li></ul><ul><li>III 2402 23.67 </li></ul><ul><li>IV 454 3.9 </li></ul><ul><li>Total 11620 100 </li></ul>
  48. 50. DEFINICION <ul><li>Aquella lesión en la que el epitelio neoplásico invade el estroma en uno o más lugares con una profundidad de 3 mm o más </li></ul><ul><li>Su origen se relaciona a lesiones preinvasoras NIC II-III </li></ul>
  49. 51. EVOLUCION A CARCINOMA <ul><li>Cancer in situ 68% </li></ul><ul><li>NIC I-II 4,6% </li></ul><ul><li>Epitelio normal 1,5% </li></ul><ul><li>30 a 70% de los casos evolucionan en 10 a 12 años </li></ul><ul><li>10% de casos de ca in situ evolucionan en 1 año </li></ul>
  50. 52. FACTORES DE RIESGO <ul><li>Infección por PVH de alto riesgo </li></ul><ul><li>Mujeres de nivel socioeconomico bajo </li></ul><ul><li>Multiples compañeros sexuales </li></ul><ul><li>Primera relación a temprana edad </li></ul><ul><li>Promiscuidad de las parejas </li></ul><ul><li>Frecuentes infecciones genitales </li></ul><ul><li>ACO </li></ul><ul><li>Fumar </li></ul>
  51. 53. ANATOMIA PATOLOGICA <ul><li>Tumores epiteliales malignos que se desarrollan desde el orficio interno hasta la inserción vaginal </li></ul><ul><li>Macroscopicamente, tejido blanquecino, blando friable sangrante al contacto, puede ser, exofítico, endofítico o superficial. </li></ul><ul><li>Microscopicamente, puede ser, carcinoma pavimentoso o de cel. Escamosas o adenocarcinomas </li></ul>
  52. 55. DISEMINACION <ul><li>Puede ser: Por continuidad, vias linfáticas,vias venosas. </li></ul><ul><li>Propagación es: hacia vagina, parametrios, invasión vesical, rectal, cuerpo uterino, por invasión linfática a ganglios pelvianos, a distancia: huesos, hígado, pulmones </li></ul>
  53. 56. SINTOMAS <ul><li>Al inicio puede pasar inadvertido </li></ul><ul><li>Metrorragias, por fragilidad de vasos superficiales, pueden ser intermestruales, postcoitales, al tacto, se hacen persistentes y abundantes conforme se desarrolla la neoplasia </li></ul><ul><li>Flujo acuoso sanguinolento, purulento, fétido </li></ul>
  54. 57. SINTOMAS DE PROPAGACION <ul><li>URINARIOS : polaquiuria, hematuria, piuria,fistulización vesicovaginal.Si se afectan los utreteres: uronefrosis,pionefrosis </li></ul><ul><li>RECTALES : proctorragia, tenesmo, fistulizacion </li></ul><ul><li>VENOSOS Y LINFATICOS : cianosis, edema de miembros inferiores, vulvar. </li></ul><ul><li>Nerviosos : dolores en ingle, pliegues cutáneos, raíz de muslos o algias de tipo cianótico </li></ul>
  55. 58. DIAGNOSTICO <ul><li>Clínico: evaluación ginecologíca , especuloscopia, tacto vaginal </li></ul><ul><li>Citologia: 2 a 10 % </li></ul><ul><li>Colposcopia - Biopsia </li></ul><ul><li>Cono </li></ul>
  56. 59. DIAGNOSTICO DE PROPAGACION DEL CARCINOMA <ul><li>Vaginal: especuloscopia, tacto, colposcopia </li></ul><ul><li>Parametrial: laterales, tacto vaginal y tacto rectal </li></ul><ul><li>Vejiga: cistoscopia </li></ul><ul><li>Aparato urinario superior: urografía excretoria. </li></ul>
  57. 60. FACTORES PRONOSTICOS <ul><li>Profundidad de invasión estroma : cuando es mayor de 3 mm: Incremento de metástasis ganglionar Ia1 0.21% , Ia2 6.8% . Incremento riesgo de recidiba Ia1 1.41%, Ia2 3% Incremento de mortalidad Ia1 0.14% Ia2 2.6% </li></ul><ul><li>Compromiso o no de parametrios : sobrevida a 5 a 69% vs 95% parametrios libres </li></ul>
  58. 61. <ul><li>Invasión del espacio linfovascular , se relaciona con el desarrollo de metástasis linfonodales: Ia1 1.7% (s/a.) 8.2% (c/a) Ia2 7.5% (s/a) 7.5% (c/a) </li></ul><ul><li>Tamaño tumoral : menores de 4 cm sobrevida 85-92%, de mayor tamaño 40 a 60% </li></ul><ul><li>Compromiso o no de ganglios linfáticos Sin compromiso sobrevida 5a 85-90% vs 20-60% con compromiso </li></ul>
  59. 62. ESTADS CLINICOS I.- LIMITADO A CERVIX Ia1
  60. 63. Ia2
  61. 64. Ib
  62. 65. IIa IIb
  63. 66. IIIa IIb
  64. 67. IVa IVb
  65. 68. TRATAMIENTO <ul><li>QUIRURGICO </li></ul><ul><li>RADIOTERAPIA </li></ul><ul><li>QUIMIOTERAPIA </li></ul><ul><li>El tratamiento quirúrgico y radiante tienen la misma efectividad. </li></ul><ul><li>De elección quirúrgico por algunos beneficios </li></ul>
  66. 69. TX QUIRURGICO <ul><li>Para estadios I y IIa, IIb poco extendidos y IVa con procedimiento ultraradicales </li></ul><ul><li>I y II operación de Wertheim Meigs (Abdominal) y de Schauta (vaginal) </li></ul><ul><li>En procesos primarios o avanzados con invasión de vejiga y/o recto: Exenteración pelvica ( anterior, posterior o total) </li></ul>
  67. 70. TX RADIOTERAPIA <ul><li>Puede ser: curativa o paleativa </li></ul><ul><li>Irradiación intracavitaria: Braquiterapia , para primeros estadios, con radionucleotidos Cobalto 60 y Cesio 137 </li></ul><ul><li>Irradiación Externa o transcutanea, usado en estados avanzados, produce la reducción del tamaño tumoral, mejora la geometría para la braquiterapia, esteriliza la enfermedad central y ganglionar </li></ul>
  68. 71. QUIMIOTERAPIA <ul><li>Neoadyuvante: antes de Tx quirúrgico o radiante, altas tasas de respuesta </li></ul><ul><li>Usado en estadios Ib y II mejora sobrevida libre de enfermedad </li></ul><ul><li>Cisplatino, caboplatino, bleomicina, vinblastina, 5 fluouracilo </li></ul><ul><li>Tratamientos combinados con radioterapia han demostrado ventajas en Ib al IVa, disminuyendo el índice de mortalidad </li></ul>
  69. 72. OPCIONES TERAPEUTICAS <ul><li>EST. IA : Invasión menor de 3 mm y sin compromiso vasculolinfático, pacientes jóvenes CONO. 3 a 5 mm de invasión la linfadenectomia es recomendada </li></ul><ul><li>EST. IB : Tumor mayor 4 cm quimioterapia neoadyuvante + cirugía radical. Si hay compromiso parametrial y/o de GL regionales completar con Radioterapia externa. </li></ul><ul><li>EST.IIA : Quirúrgico radical o tratamiento radiante completo tienen resultados semejantes </li></ul>
  70. 73. Sobrevida por Estados Clínicos <ul><li>Estados N pacientes Tx sobrevida 5 a </li></ul><ul><li>Nro % </li></ul><ul><li>I 12142 4441 81.6 </li></ul><ul><li>II 10285 2752 61.3 </li></ul><ul><li>III 8206 1267 36.7 </li></ul><ul><li>IV 1378 70 12.1 </li></ul><ul><li>Total 32052 8538 26.63 </li></ul>
  71. 74. FACTORES QUE AFECTAN SOBREVIDA DESPUES TRATAMIENTO QUIRURGICO <ul><li>Compromiso Ganglionar </li></ul><ul><li>Tamaño del Tumor </li></ul><ul><li>Invasión Estromal </li></ul><ul><li>LVSI </li></ul><ul><li>Compromiso Parametrial </li></ul>
  72. 75. <ul><li>EST.IIB : Braquiterapia y teleterapia pelviana. Actualmente quimiorradioterapia concurrente en tumores de gran volumen. </li></ul><ul><li>EST.III : Radioterapia pelviana y lumboaortica. Quimiorradioterapia concurrente. </li></ul><ul><li>EST.IVA : Quimiorradioterapia. Excenteración pelviana (si no hay compromiso ganglionar y tamaño reducido) </li></ul><ul><li>EST.IVB : Radioterapia paleativo </li></ul>

×