Incontinencia Urinaria

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Incontinencia Urinaria

  1. 1. Incontinencia Urinaria Dr. Víctor Figueroa Z. Servicio de Ginecología Hospital Rebagliati
  2. 2. Definición <ul><li>La IU es la pérdida involuntaria de la orina que genera en la paciente problema social e higiénico. </li></ul><ul><li>No es parte normal del envejecimiento. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>La pared vaginal anterior y el istmo uterino están en íntima relación con la vejiga y la uretra mediante la fascia vesicovaginal y su continuación, el tabique uretrovaginal. </li></ul><ul><li>Desempeñan papel importante en la estática de estos órganos. </li></ul>Anatomía
  4. 4. <ul><li>El epitelio que tapiza el trígono es el que responde a las hormonas ováricas. </li></ul><ul><li>A lo largo de la uretra, por debajo de la mucosa hay un plexo vascular de importante papel en la continencia ya que es responsable hasta un 30% de la presión intrínseca intrauretral; el otro 70% lo aportan el tono muscular liso y estriado y la propia estructura de sostén del tejido conjuntivo. </li></ul>Anatomía
  5. 5. <ul><li>Esfinter interno o Esfinter Liso : </li></ul><ul><li>M. detrusor: </li></ul><ul><li>Dos asas en forma de herradura (sentido opuesto) rodean por sus concavidades al OIU </li></ul>Anatomía
  6. 6. <ul><li>Fibras Periuretrales </li></ul><ul><li>Permiten la brusca interrupción de la micción. No mantienen contracción mas de un minuto. </li></ul><ul><li>Permiten al m. Pubocoxigeo reaccinar a cambios de presión intra abdominal (tos, estornudo, etc) y conservar el cierre uretral </li></ul>Anatomía
  7. 7. <ul><li>M. elevador del ano : </li></ul><ul><li>2 porciones: </li></ul><ul><ul><li>M. ileococcígeo: Hoja muscular delgada. Va de la pared lateral de la pelvis (arco tendinoso y espina ciática) y se inserta en el rafe de la línea media por detrás del recto. </li></ul></ul><ul><ul><li>M. pubovisceral: Banda gruesa en forma de U que va del pubis y se inserta en las paredes laterales de la vagina y recto. Tira del recto, vagina y uretra hacia el pubis. </li></ul></ul>ELEVADOR DEL ANO M. Puborectal M. Pubococcígeo M. PubovIsceral M. ileococcígeo Anatomía
  8. 8. <ul><li>RECEPTORES: </li></ul><ul><li>Vejiga y uretra tienen en su musculatura diversos receptores que reaccionan frente a mediadores específicos de una determinada manera. </li></ul>Colinérgicos: contracción muscular. β adrenérgicos: relajación muscular. α adrenérgicos: contracción muscular. Inervación
  9. 9. <ul><li>Comienza en terminaciones libres en la pared muscular del detrusor, sensibles a la distensión. </li></ul><ul><li>Genera estímulo que ingresa a la médula sacra siguiendo las ramas aferentes del nervio pélvico a la altura de S 2, 3 y 4. </li></ul><ul><li>Asciende hasta la protuberancia por la región central de los haces de Goll y Burdach, sin hacer sinapsis hasta alcanzar la neurona del centro ordenador de la micción (C.O.M.) en la sustancia reticular ascendente del piso del 4º ventrículo (protuberancia). </li></ul><ul><li>Asciende a la corteza cerebral donde el estímulo se transforma en deseo miccional (propioceptivo). </li></ul>Base del Reflejo de la Micción
  10. 10. <ul><li>Desciende desde el C.O.M. por la vía extrapiramidal hasta la neurona motora del asta lateral de S 2, 3 y 4 para salir por el nervio pélvico hasta los ganglios parasimpáticos, paravesicales e intramurales consiguiéndose por su estimulación la contracción sincrónica y sostenida del músculo detrusor, por lo tanto micción. </li></ul>Base del Reflejo de la Micción
  11. 11. <ul><li>RECEPTORES: </li></ul><ul><li>Vejiga y uretra tienen en su musculatura diversos receptores que reaccionan frente a mediadores específicos de una determinada manera. </li></ul>Colinérgicos: contracción muscular. β adrenérgicos: relajación muscular. α adrenérgicos: contracción muscular. Inervación
  12. 12. <ul><li>Cuando volumen vesical alcanza 150 – 200 ml se despierta reflejo de micción. </li></ul><ul><li>Entre 150 ml el deseo miccionar es intenso. </li></ul><ul><li>Ningún fenómeno motor (contracción aparecerá antes que la mujer decida orinar) </li></ul>Fisiología
  13. 13. <ul><li>Factores responsables que la orina contenida en la vejiga no se escape en esta fase son: </li></ul><ul><ul><li>Acomodación vesical inicial, propiedad de la miofibrilla del detrusor. </li></ul></ul><ul><ul><li>El parasimpático inhibido, detrusor relajado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Simpático está activado, relajación vesical (r β ) y contracción del cuello vesical y uretra (r α ). </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión uretral, aumenta progresivamente con el llenado vesical por incremento del tono basal de la musculatura estriada (r α ). </li></ul></ul><ul><ul><li>Esfínter estriado no interviene voluntariamente en la continencia pasiva. </li></ul></ul><ul><li>En el esfínter interno está el nivel normal de la continencia. </li></ul>Fisiología
  14. 14. CLASIFICACION <ul><li>A. Incontinencia Urinaria Transuretral </li></ul><ul><li>- IU de Esfuerzo </li></ul><ul><li>- IU de Urgencia </li></ul><ul><li>- IU Mixta </li></ul><ul><li>-IU Rebosamiento </li></ul><ul><li>- IU Transitoria y Funcional </li></ul><ul><li>B. Incontinencia Urinaria Extrauretral </li></ul><ul><li>- Congénita </li></ul><ul><li>- Adquirida </li></ul>
  15. 15. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO <ul><li>Forma mas frecuente de incontinencia </li></ul><ul><li>Factores asociados: </li></ul><ul><li>Múltiples partos </li></ul><ul><li>Sobre peso </li></ul><ul><li>Estreñimiento crónico </li></ul><ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>Fumadoras </li></ul><ul><li>Climaterio </li></ul>
  16. 16. INCONTINENCIA DE URGENCIA Se debe a contracciones no inhibidas del músculo Detrusor (fracaso de inhibición del reflejo de micción
  17. 17. <ul><li>Cuando la etiología es por un proceso neuropatológico conocido, importante para los trastornos vesicales, como por ejemplo: ACV, Enfermedad de Parkinson, Esclerosis múltiple etc. (Incontinencia de Urinaria Refleja). </li></ul>Presión del músculo detrusor Presión del músculo esfínter Hiperreflexia Detrusor:
  18. 18. <ul><li>Etiología es desconocida y no hay evidencia de neuropatologías. Corresponde a la mayoría de casos. </li></ul>Inestabilidad del Detrusor:
  19. 19. <ul><li>-  Motora se demuestra durante los estudios de urodinámia que la pérdida urinaria es ocasionada por contracciones no inhibidas del músculo detrusor. </li></ul><ul><li>-  S ensorial no demuestra las contracciones motoras pero sí existe un primer deseo de micción muy temprano o baja capacidad vesical. Se origina por estímulos sensoriales en enfermedades del tipo de la uretrotrigonitis que producen un fuerte deseo de micción. </li></ul>
  20. 20. INCONTINENCIA MIXTA Asociación de incontinencia de urgencia por hiper actividad del Detrusor con incontinencia de Urgencia
  21. 21. INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO <ul><li>Pérdida involuntaria de orina por distensión vesical </li></ul><ul><li>Vejiga denervada, pérdida de orina constante. Presencia de globo vesical, puede alcanzar dos a tres litros de orina </li></ul><ul><li>Puede simular una IUE </li></ul>
  22. 22. Congénita <ul><li>Uréter Ectópico : anomalía congénita más frecuente, que produce pérdida extrauretral de orina. (generalmente en lactantes) </li></ul>
  23. 24. Examen físico de la paciente <ul><li>Adecuada anamnesis, hábitos urinarios y alimenticios,fecha de menopausia,enfermedades neurológicaso metabolicas, la ingesta de líquidos, y los antecedentes médico-quirúgicos y farmacológicos. El cuestionario debe dirigirse hacia las situaciones que desencadenan la salida de orina. </li></ul><ul><li>Examen físico general y delicada inspección del área perineal con el objeto de detectar defectos congénitos o prolapsos de vísceras. </li></ul>
  24. 25. <ul><li>En éste momento se debe aprovechar para realizar una prueba de continencia, pidiendo a la paciente que realice un esfuerzo como toser o pujar. Si se observa salida de orina durante la prueba, se hace el diagnóstico de incontinencia de esfuerzo, la cual se confirma cuando al elevar la uretra manualmente, se corrige el defecto. </li></ul>Examen físico de la paciente
  25. 26. <ul><li>Verificar la indemnidad del reflejo bulbo-cavernoso y el tono del esfínter anal, para descartar posibles lesiones neurológicas que expliquen la incontinencia </li></ul><ul><li>R. bulbocavernoso (S3-S4): al pinzar el clítoris se produce una contracción del esfínter anal. </li></ul><ul><li>R. anal (S3-S4): al frotar el área perineal o insertar un dedo en el recto se produce una contracción del esfínter anal. </li></ul>Examen físico de la paciente
  26. 27. <ul><li>Volumen residual no debe ser mayor de 50 ml, y cuando sobrepasa los 200 ml, indica el diagnóstico de incontinencia por rebosamiento. </li></ul>Examen físico de la paciente
  27. 28. <ul><li>Interrogatorio </li></ul><ul><li>Exploración físic a </li></ul><ul><li>Investigación de colonización de orina </li></ul><ul><li>Medición de orina residual </li></ul><ul><li>Uretrocistoscopia </li></ul><ul><li>Cistometría simple. </li></ul><ul><li>Examenes urodinámicos </li></ul><ul><li>Diagnóstico por imágenes </li></ul>Diagnostico
  28. 29. <ul><li>E xpresa la presión intraluminal a todo lo largo de la uretra. Este registro debe acompañarse de la determinación de las presiones vesical y abdominal. </li></ul><ul><li>La presión de la uretra debe ser más alta que la de la vejiga para la continencia. </li></ul><ul><li>A la presión uretral se le substrae la presión vesical obteniéndose así el perfil de presión de cierre uretral (P.P.C.U.) que es la responsable del control urinario. </li></ul>Perfil de Presión de cierre Uretral
  29. 30. <ul><li>O bjetivo : determinar la presión abdominal mínima requerida para vencer la resistencia del esfínter uretral y ocasionar escape involuntario de orina. </li></ul>Punto de perdida de la presión vesical en esfuerzo (Stress Leak Point Pressuare)
  30. 31. <ul><li>1. PLACA SIMPLE DE ABDOMEN Y PELVIS En los casos en que la incontinencia es causada por hiperreflexia del detrusor, pueden encontrarse defectos del canal neural que pueden ir desde una espina bífida oculta hasta grandes defectos de fusión causales de mielomeningoceles o agenesia de sacro . </li></ul>Diagnostico por imagen
  31. 32. <ul><li>La eliminación del medio de contraste por los sistemas pielocaliciales y los uréteres es de utilidad en el diagnóstico de la incontinencia urinaria de tipo extrauretral, como es la ectopia ureteral y las fístulas ureterovaginales </li></ul>Urografía Excretora y Pielografia Ascendente
  32. 33. <ul><li>Su empleo puede ser complementario en la evaluación de ciertos tipos de incontinencia de origen neurológico . </li></ul><ul><li>Tiene la gran ventaja de que brinda excelentes imágenes de los tejidos blandos lo cual es de gran importancia en la incontinencia urinaria de esfuerzo en la que no se encuentre una causa anatómica con las pruebas de diagnóstico . </li></ul>Tomografía Axial Computarizada Resonancia Magnética Nuclear
  33. 34. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
  34. 35. EJERCICIOS DEL PISO PELVICO (Ejercicios de Kegel) <ul><li>Fortalecen los m. elevadores del ano. </li></ul><ul><li>Fortalecen el esfínter externo urinario para prevenir la incontinencia de esfuerzo. </li></ul><ul><li>Coadyuvan en el tratamiento de la incontinencia de urgencia. </li></ul>
  35. 36. EJERCICIOS DEL PISO PELVICO (Ejercicios de Kegel) TÉCNICAS: - Detener el flujo urinario durante la micción. - Contraer el esfínter anal como para prevenir el pasaje de un flato. - Tensionar los músculos perivaginales comprimiendo un dedo insertado en la vagina o el pene durante el acto sexual.
  36. 37. TRATAMIENTO MÉDICO <ul><li>Estrógenos conjugados (Premarin) </li></ul><ul><li>Anticolinergicos (Bentyl, Reteven) inhiben la contracción vesical involuntaria. </li></ul><ul><li>Antiespasmódicos (Enablex, Ditropan) relajan músculo los de vejiga aumentando su capacidad, disminuyendo o eliminando IU de urgencia </li></ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos. </li></ul><ul><li>Efecto anticolinergicos </li></ul>
  37. 38. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
  38. 39. TECNICA DE BURCH
  39. 40. TECNICA DE PEREYRA
  40. 42. <ul><li>Retención urinaria. </li></ul><ul><li>Disuria. </li></ul><ul><li>Sangrado retropúbico y hematoma pélvico. </li></ul><ul><li>Atrapamiento de algún nervio (MONARC) </li></ul><ul><li>Dolor prolongado </li></ul>COMPLICACIONES DEL SLING
  41. 43. INYECCION PERIURETRAL DE COLAGENO ANTES DESPUES
  42. 44. ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL
  43. 45. MUCHAS GRACIAS

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