Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico

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Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico

  1. 1. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO MANUEL ALEJANDRO GONZALEZ RAMIREZ INTERNO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA 2008
  2. 2. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO Es una enfermedad en la cual el contenido  ácido y peptico del estomago sube hacia el esófago ocasionando daño a la mucosa.
  3. 3. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
  4. 4. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
  5. 5. FISIOPATOLOGÍA El esófago transporta alimento deglutido desde • la faringe hacia el estómago. El EEI impide el reflujo gástrico hacia el • esófago. El EES evita la entrada de aire al esófago en • cada inspiración, manteniéndose cerrado como consecuencia de la contracción tónica del músculo cricofaríngeo. Es la patologia mas frecuente del esofago • (75%)
  6. 6. ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR Longitud: 2.5 – 4.5 cm.   P. Basal Reposo: 16 – 118 mmHg (media 42)  Relajación en deglución: 0.5 – 1.2 seg.  Contracciones tras la fase de relajación duran de 2 a 4 seg.
  7. 7. CONTRACIONES DEL CUERPO ESOFAGICO PERISTALTISMO  PRIMARIO: Gradual.  Desencadenada por  deglución voluntaria. En cuerpo 2 -5 cm./seg.  Faringe → Estómago :  4 – 8 seg.
  8. 8. CONTRACIONES DEL CUERPO ESOFAGICO PERISTALTISMO  SECUNDARIO: Progresivo.  Desencadenada por  distensión o irritación y no por acto voluntario.
  9. 9. CONTRACIONES DEL CUERPO ESOFAGICO CONTRACIONES  TERCIARIAS: Contracciones simultaneas.  Ocurren tras una deglución  voluntaria o de forma espontánea entre dos de ellas.
  10. 10. ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR Barrera frente al RGE  anómalo y representa un esfínter funcional. Longitud: 3 a 5 cm.  Zona esofágica de alta  presión (ZAP). Presión en Reposo: 10 a  20 mmHg. Presión media de ZAP < 6  mm Hg. y longitud del EEI < 2 cm.  RGE
  11. 11. ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR La ZAP distal: situada en la  región del hiato diafragmático. Inspiración. Espiración. La ZAP proximal:  Presión negativa en la inspiración. Presión positiva en la espiración.
  12. 12. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ZAP: Sistema muscular intrínseco del esófago distal 1. Las fibras musculares del esófago distal presentan  contracción tónica. Se relajan al comenzar la deglución y posteriormente  retornan a la posición normal. Las fibras oblicuas del cardias son responsables de 2. la zona de alta presión del esófago inferior.
  13. 13. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ZAP: El diafragma tercer factor que contribuye al 3. mantenimiento de la zona de alta presión en el esófago distal. Durante la inspiración disminuye el diámetro  anteroposterior de la apertura de los pilares  comprime el esófago  aumenta la presión media del EEI
  14. 14. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO El RGE se da por que la zona de alta presión  del esófago distal es excesivamente baja para evitar la entrada del contenido gástrico en el esófago. El RGE se asocia con hernias de hiato.  La hernia del hiato no es una condición  necesaria ni suficiente para diagnosticar RGE.
  15. 15. CAUSAS Deficiente Tono (fuerza) de las fibras musculares  que forman el esfínter esofágico inferior. Alteración en los movimientos esofágicos  (motilina, colecistoquinina, neurotensina) Deficiente vaciamiento gástrico  - ↓ Actividad peristáltica esofágica. - ↑ De la salivación (más viscosa y PH alto) Hernia hiatal  Tabaquismo 
  16. 16. CAUSAS Obesidad  Abuso de alcohol, alimentos grasosos o muy  condimentados. Algunos medicamentos como  teofilina, aminofilina, butilhioscina, papaverina , bloqueadores de los canales del calcio. Enfermedades del colágeno como la  esclerodermia. Hernia diafragmática. 
  17. 17. SINTOMAS DOLOR EPIGASTRICO Pirosis  PUNZANTE PROLONGADO NO IRRADIADO NO OPRESIVO Regurgitación Diferenciar  entre la de alimentos digeridos y los no digeridos (divertículo del esófago o acalasia)
  18. 18. SINTOMAS OBSTRUCCION MECANICA INGERIR ALIMENTOS SÓLIDOS Disfagia  TRANSTORNOS NEUROMUSCULARES ESTENOSIS PEPTICA
  19. 19. SINTOMAS Otros o Atipicos   Dolor toracico  Tos cronica  Disfonia  Caries dental  Neumonia recurrente  Sintomas de Asma
  20. 20. DIAGNOSTICO  RX tórax nivel hidro aéreo  EVDA  diagnostico diferencial y clasificación  de esofagitis. Biopsia.  Manometria.  PH en 24 horas.  Prueba de Bernstein.  Esofagograma.  Gamagrafia. 
  21. 21. DIAGNOSTICO RX tórax  Estenosis del 90% Estenosis del 60%
  22. 22. DIAGNOSTICO EVDA: CLASIFICACIÓN DE SAVARY -MILLER Grado I: Eritema y edema de la mucosa con alguna erosión lineal. Grado II: Ulceración lineal confluente que no cubre la totalidad de la circunferencia. Grado III: Ulceración confluente que cubre toda la circunferencia. Grado IV: Ulcera esofágicas, estenosis o esófago de Barrett.
  23. 23. DIAGNOSTICO Eritema y edema de la mucosa Ulceración lineal confluente que con alguna erosión lineal. no cubre la totalidad de la circunferencia.
  24. 24. DIAGNOSTICO Ulceración confluente que cubre Ulcera toda la circunferencia. esofágicas
  25. 25. DIAGNOSTICO Estenosis esofágica Esófago de Barrett.
  26. 26. DIAGNOSTICO MANOMETRIA Función del cuerpo  esofágico y EEI. EEI: presión media en  reposo técnica estática (oscilan entre 12 y 30mm Hg) y movimiento rápido. Técnica estática: presiones  con catéter paralizado y los accesos están en zona de alta presión del EEI. Técnica rápida: se obtiene  con el catéter se desplaza en el EEI a una velocidad de 1 cm./seg.
  27. 27. DIAGNOSTICO MANOMETRIA Longitud total del EEI  Longitud intraabdominal.  Localización con respecto a  las narinas. El paciente deglute mínimo  10 alícuotas de 5 ml de agua en cuatro canales situados a 3,8, 13 y18 cm. por encima del EEI.
  28. 28. DIAGNOSTICO MANOMETRIA ACTIVIDAD  PERISTÁLTICA: proporción de degluciones satisfactoria en cada canal. Transmitir el 80% de las ondas. AMPLITUD DE LA ONDA:  promedio presión del esófago distal durante las ondas peristálticas Hipomotilidad esofágica < 60% 1/3 DISTAL 30 mm Hg.
  29. 29. DIAGNOSTICO VIGILANCIA DEL PH PH EN 24 HORAS  Catéter delgado con uno o  más electrodos en estado sólido en el esófago. Los electrodos se separan de  5 a 10 cm. Fluctuaciones del PH entre 2  y 7. # EPISODIOS REFLUJO  (PH < 4). Duración máxima de un  episodio. # EPISODIOS > 5 MINUTOS.  Grado reflujo en  bipedestación y decúbito.
  30. 30. DIAGNOSTICO VIGILANCIA DEL PH Puntuación DeMeester: <14.7  Tiempo exposición del acido:  % total del tiempo que el PH < 4 en canal proximal y distal. % total tiempo= Periodo de un  PH < 4 / tiempo total del estudio X 100. E. proximal (15cm encima  EEI) < 1% exposición. E. distal (5cm encima EEI)  < 4%.
  31. 31. DIAGNOSTICO PRUEBA DE BERNSTEIN (Prueba de perfusión ácida) Se coloca catéter nasogastrico se instila en  forma alterna SSN o solución de ácido clorhídrico al 1:1000. Si el paciente presenta síntomas durante la  perfusión del HCL se considera positiva para RGE.
  32. 32. DIAGNOSTICO ESOFAGOGRAMA. Determina anatomía externa  del esófago y estomago proximal. Presencia y tamaño de la  hernia hiatal. Revela anomalías anatómicas:  estenosis, divertículos, tumor, hernia paraesofagica. Hernia del hiato
  33. 33. DIAGNOSTICO GAMAGRAFIA. Permeabilidad esofágica  Reflujo  Alteraciones de motilidad  Vaciamiento gástrico prolongado. 
  34. 34. TRATAMIENTO Modificaciones del estilo de vida.  Tratamiento medico.  Tratamiento quirúrgico. 
  35. 35. TRATAMIENTO Elevar la cabecera de la cama con una inclinación de  30º. No utilizar ropa ajustada, fajas, cinturones ni hacer  esfuerzos abdominales. Comer despacio y hacer sobremesa.  No acostarse hasta que pasen por lo menos 2 hrs.  después de cenar. No tomar medicamentos sin receta. Especialmente  analgésicos. Procurar los alimentos sólidos.  Evitar los líquidos en las comidas. 
  36. 36. TRATAMIENTO Las salsas, salsa de  tomate, puré de tomate, Evitar los siguientes  chiles, mostaza, alimentos: mayonesa, vinagre, Chocolates  curry, la menta  Limón, pepino, mango  alimentos calientes,  verde, Consomé, Caldos, Te, Lo grasoso como  Sopas, Café mantequilla, margarina, Los refrescos  aceites, manteca embotellados, Los alimentos fritos,  gaseosas, cervezas, embutidos, los licor, vinos condimentos, el rábano, Los jugos de cítricos,  ajo, pimienta, cebolla naranja, toronja, Lo helado  tomate, Los alimentos que le  causen gas como coliflor.
  37. 37. TRATAMIENTO Modificaciones del estilo de vida.  Tratamiento medico.  Tratamiento quirúrgico. 
  38. 38. TRATAMIENTO Antiácidos: Gel de Hidróxido de Aluminio y Magnesio, Subnitrato de  Bismuto, Carbonato de Calcio, Sucralfato. Bloqueadores H2 (antihistamínicos) disminuir la acción de la  histamina sobre las células gástricas: Cimetidina, Ranitidina. Famotidina, Nizatidina. Antagonistas de la Bomba de Protones que secan la producción  de ácidos en el estomago: Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol. Procinéticos para estimular la motilidad del EE: Metoclopramida,  Betanecol, Cizaprida.
  39. 39. TRATAMIENTO Modificaciones del estilo de vida.  Tratamiento medico.  Tratamiento quirúrgico. 
  40. 40. TRATAMIENTO INDICACIONES Duración prolongada de los síntomas.  Jóvenes con síntomas persistentes.  Recaídas al tto medico.  Indicios de lesiones esofágicas graves  (úlcera, estenosis o esófago de Barrett).
  41. 41. TRATAMIENTO FUNDOPLICATURA DE NISSEN Motilidad del esófago normal. Ventaja: visión directa y temprana de los vasos gástricos cortos y el bazo. Abordaje del pilar diafragmático izquierdo de una fundoplicatura de 360 grados.
  42. 42. TRATAMIENTO FUNDOPLICATURA ANTERIOR PARCIAL Motilidad del esófago deficiente. Peristaltismo <60% o amplitudes esofagicas distales < 30mm Hg.
  43. 43. TRATAMIENTO FUNDOPLICATURA POSTERIOR PARCIAL Motilidad del esófago deficiente. La fundoplicatura se fija en la posición posterior a los pilares diafragmáticos y se ancla la cúpula al esófago a lo largo de la cara anterorateral.
  44. 44. TRATAMIENTO OTRAS   150º – 200º en la cara anterior  DOR  THAL  90º en la cara anterior  WATSON  120º anterolateral  TOUPET  270º posterior  BELSEY MARK IV  270º anterior (transtoracica)  HILL  esofagogastropexia 90º plicatura de la curvatura menor
  45. 45. ESOFAGO DE BARRET
  46. 46. ESOFÁGO DE BARRET DEFINICION :  El esófago de Barrett  se ha definido clásicamente, como una condición en la cual una variable longitud de epitelio escamoso del esófago , es reemplazado por epitelio columnar
  47. 47. ETIOLOGÍA El esófago de Barrett  es una patología producida por la irritación importante y crónica de la mucosa esofágica, secundaria a la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
  48. 48. ETIOLOGÍA Las células multipotenciales   de la capa basal del epitelio  escamoso se transforman en células  glandulares después de una agresión  esofágica seria,
  49. 49. ETIOLOGÍA
  50. 50. EPIDEMIOLOGÍA Su importancia radica en que tiene potencial  maligno. Es un factor de riesgo para los  adenocarcinomas de la unión esofagogástrica y el esófago.
  51. 51. EPIDEMIOLOGÍA El esófago de Barrett es  frecuente en hombres que en mujeres 2:1 La prevalencia del esófago de  Barrett depende de su longitud.: Si es de segmento corto  < 3 cm. 6 a 12%  El esófago de Barrett  de segmento largo 3 cm o más)  prevalecía de 5%
  52. 52. EPIDEMIOLOGÍA En general, la incidencia de  adenocarcinoma esofágico en el esófago de Barrett es de 0,5% por año
  53. 53. DIAGNOSTICO No existe una clínica propia del esófago de  Barrett Los síntomas que presentan estos pacientes  son los propios del reflujo gastroesofágico
  54. 54. DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO Por el aspecto endoscópico de la unión entre  ambas mucosas, se han descrito dos tipos distintos de esófago de Barret. el circunferencial  el tipo islotes 
  55. 55. EL CIRCUNFERENCIAL Personas jóvenes   línea de demarcación escamoso-columnar relativamente recta extensión en lengüetas, llamas o dedos, el esófago tapizado por epitelio columnar.
  56. 56. EL TIPO ISLOTES Es más frecuente en los adultos  límite muy irregular  Persistencia de islotes de epitelio escamoso 
  57. 57. DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO pueden distinguirse tres tipos de epitelio  columnar, diferenciables morfológicamente y de distinto significado respecto a su evolución hacia la malignidad
  58. 58. Epitelio tipo fundus gástrico, cuya  superficie está tapizada por células muco secretoras y contiene glándulas con células parietales y principales.
  59. 59. Epitelio de tipo cardial o de transición,  como el del cardias gástrico, con criptas y glándulas productoras de moco, pero sin células parietales ni principales
  60. 60. Epitelio intestinal especializado, que tiene  características de la mucosa gástrica y de la intestinal, incluyendo superficie viliforme y criptas conteniendo células secretoras de moco, en globo y enteroendocrinas.  Este último tipo histológico, parece ser el único que puede malignizarse
  61. 61. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS el primer objetivo del tratamiento será evitar  el reflujo intentar su regresión para que no evolucione  hacia la malignidad
  62. 62. TRATAMIENTO El tratamiento médico incluye una serie de  medidas higienico -dietéticas comunes a todos los pacientes La utilización de uno u otro medicamento o  la combinación de varios de ellos
  63. 63. Reducir el peso   Evitar acostarse después de las comidas  Dormir con la cabecera de la cama elevada  Tomar los medicamentos con mucha agua  Evitar la grasa, el chocolate, la cafeína y la menta porque pueden causar presión esofágica baja  Evitar el alcohol y el tabaco
  64. 64. TRATAMIENTO DEL ESÓFAGO DE BARRETT El tratamiento del esófago de Barrett  persigue, fundamentalmente, evitar su progresión hacia el adenocarcinoma la cirugía   Tratamiento medico  la ablación de la mucosa
  65. 65. HERNIA HIATAL
  66. 66. HERNIAS PARAESOFÁGICAS Se hernia la cúpula gástrica a través  del hiato esofágico. En la bolsa de la hernia se puede  incluir el bazo, colón y el epiplón. Rara vez se produce estrangulación  del contenido herniado.
  67. 67. HERNIAS PARAESOFÁGICAS TIPOS DE HERNIAS TIPO 1: DESLIZAMIENTO  TIPO 2: PARAESOFAGICA POR  ROTACION. TIPO 3: MIXTA. 
  68. 68. HERNIAS PARAESOFÁGICAS TIPO 1: DESLIZAMIENTO El ligamento  frenoesofágico no mantiene la unión gastresofágica en el interior de la cavidad abdominal.
  69. 69. HERNIAS PARAESOFÁGICAS TIPO 2: PARAESOFAGICA POR ROTACIÓN. La unión  paraesofágica se ancla al abdomen y el defecto del hiato permite la migración de las vísceras hacia el mediastino.
  70. 70. HERNIAS PARAESOFÁGICAS TIPO 3: MIXTA Combinación de las  dos primeras y la unión gastroesofágica y la cúpula de mueve hacia el mediastino.
  71. 71. DIAGNOSTICO DE LAS HERNIAS PARAESOFÁGICAS ESOFAGOGRAMA  EVDA:  asigna el origen de la hemorragia digestiva a las erosiones de la mucosa. MANOMETRIA. 
  72. 72. DIVERTICULO DE ZENKER
  73. 73. DEFINICION Diverticulo faringo-esofagico  Sintomas en ancianos  Disfagia  Masa region cervical  Regurgitacion  Broncoaspiracion  Halitosis  Dx  Eofagograma  Tto  Cricofaringotomia + Reseccion Diverticulo 

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