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ley aus y normas complementarias

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ley aus y normas complementarias

  1. 1. Red de Salud Rimac SMP LO Seguro Integral de Salud ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD Dr. Víctor Arámbulo Cruz Coordinador Oficina de Seguros
  2. 2. ¿Por qué aseguramiento universal en salud? Para garantizar los derechos a la atención de salud, en términos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento (contrato social) Para proteger a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad  Pérdida de ingresos debido a enfermedades, empobrece a las familias y contribuye a perpetuar el ciclo inter-generacional de la pobreza  Porcentaje desproporcionado de gasto en salud financiado por gasto de bolsillo de los hogares (34% del total del financiamiento en salud)  Problemas de acceso a instrumentos financieros de protección de ingresos para hacer frente a eventos de enfermedad y los costos catastróficos en salud.
  3. 3. 3 Ejes de reformas requeridos para implementación del aseguramiento universal Plan de beneficios Financiamiento y pagos Prestación de servicios Regulación Extender la cobertura de asegurados (acceso) Incrementar el % de población que tiene acceso efectivo a servicios de salud de calidad y protección financiera frente a eventos de enfermedad , principalmente en los segmentos pobres Expandir los beneficios en salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población y con un enfoque integral de la atención Ampliar la cobertura de beneficios (protección financiera) Propuesta de aseguramiento universal en salud Focalización de subsidios Establecer garantías explícitas de la oportunidad (tiempos de espera) y de la calidad de la prestación de los servicios mediante estándares auditables Garantizar la calidad de la atención
  4. 4. Ley N° 29344 El objeto de la Ley es establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento.
  5. 5. Aseguramiento Universal en Salud Artículo 3° de la Ley N° 29344 El aseguramiento universal en salud es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
  6. 6. Principios del Aseguramiento Universal en Salud Artículo 4° de la Ley N° 29344 Universalidad: La salud como derecho fundamental. Solidaridad: Compensación de los aportes entre grupos. Unidad: Articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos, financiamiento y prestaciones para lograr el objetivo de la Ley. Integralidad: Todas las prestaciones necesarias para solucionar un problema. Equidad: Subsidios para los más pobres. Irreversibilidad: derechos adquiridos no deben sufrir menoscabo. Participativo: Ejercicio de la ciudadanía en la formulación y seguimiento de políticas de aseguramiento universal.
  7. 7. Características del Aseguramiento Universal en Salud Artículo 5° de la Ley N° 29344 Obligatorio: Afiliación obligatoria. Progresivo: inclusión progresiva y ampliación de la cobertura de los planes. Garantizado: El Estado asegura un sistema de protección social en salud que incluye Garantías explícitas de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad. Regulado: reglas de los financiadores y prestadores son definidas por las instancias competentes. Descentralizado Portable Transparente: Rendición de cuentas a la ciudadanía. Sostenible: El aseguramiento universal en salud es una Política de Estado.
  8. 8. Agentes vinculados al Proceso de Aseguramiento Universal en Salud Artículos 6°, 7°, 8° y 9° de la Ley N° 29344 Órgano Rector: MINSA. Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud: SIS, EsSalud, Sanidades (FFAA, PNP), EPS, Compañías de Seguros Privados de Salud, Entidades de Salud que ofrecen servicios de salud prepagadas, autoseguros y fondos de salud, otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o mixtos. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud: públicos, privados o mixtos, categorizados, acreditados y registrados en la SUNASA. Instancia Supervisora: SUNASA (Ex-SEPS).
  9. 9. Definiciones Básicas Artículo 11° de la Ley N° 29344 Condiciones Asegurables: Son los estados de salud que se busca mantener, en población sana, o recuperar, en la población enferma, que son susceptibles de ser financiados mediante esquemas de aseguramiento. Intervenciones: Prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitación orientadas al manejo de condiciones sanitarias priorizadas para el proceso de aseguramiento universal en salud. Prestación: Unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios.
  10. 10. Planes de Aseguramiento en Salud Artículo 12° de la Ley N° 29344 Los planes de aseguramiento en salud son listas de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que son financiadas por las administradoras de fondos de aseguramiento y se clasifican en los siguientes grupos: 1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) 2. Planes Complementarios. 3. Planes Específicos.
  11. 11. PEAS Artículo 13° de la Ley N° 29344 El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo serán financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean éstas públicas, privadas o mixtas y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.
  12. 12. PEAS Artículo 14°, 15° y 16° de la Ley N° 29344 PEAS es ofertado de manera obligatoria por todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud. PEAS es elaborado por MINSA (aprobado por Decreto Supremo N° 016-2009-SA) en base a: Estudios de carga de enfermedad Planes de beneficios compatibles con prioridades sanitarias.
  13. 13. PEAS Artículo 14°, 15° y 16° de la Ley N° 29344 Manejo integral de la persona (promocion, prevencion, recuperacion y rehabilitación). Atención a la población sana. Análisis de diagnósticos y procedimientos médicos contenidos en planes de aseguramiento existentes. Procedimientos efectivos basados en evidencias y análisis de costo-efectividad. Capacidad de oferta del sistema de salud peruano. Análisis actuariales y estimaciones financieras. Composición PEAS se evalúa cada dos (02) años.
  14. 14. Otros Planes Artículos 17° y 18° de la Ley N° 29344 Planes Complementarios al PEAS. Planes de Aseguramiento Específicos de EsSalud, Sanidades de FFAA y PNP que ofrezcan mejores condiciones que el PEAS se mantienen vigentes para los nuevos afiliados.
  15. 15. Población sana: 5 Condiciones obstétricas: 28 Condiciones ginecológicas: 5 Condiciones pediátricas: 23 Condiciones tumorales: 7 Condiciones transmisibles: 31 Condiciones no transmisibles: 41 Total: 140 condiciones Listado de Condiciones Asegurables del PEAS DS Nº 016-2009-SA
  16. 16. De los Regímenes de Financiamiento Artículo 18° de la Ley N° 29344 1. Régimen Contributivo: por cuenta propia o de su empleador, pago o cotización. 2. Régimen Subsidiado: financiamiento público total. Se otorga a través del SIS. 3. Régimen Semicontributivo: aportes de asegurados y/o empleadores y financiamiento público.
  17. 17. Financiamiento de la lista de enfermedades de alto costo de atención (Art. 21º) Las enfermedades de alto costo de atención que no están incluidas en el PEAS pueden ser financiadas para la población bajo el régimen subsidiado y semicontributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). El listado de las enfermedades que serán aseguradas deberá ser definido previamente por el Ministerio de Salud.
  18. 18. RJ Nº 092-2010/SIS: Aprueba la Directiva Nº 003-2010-SIS/GO “Directiva que regula el proceso de afiliación al Régimen de Financiamiento Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el marco del Aseguramiento Universal en Salud – Ley Nº 29344” y sus Anexos. El proceso de reafiliación se iniciará en forma gradual a los 90 días calendario de aprobada la presente Directiva. Durante dicho período, los asegurados seguirán bajo la cobertura del plan que venían recibiendo a la fecha.
  19. 19. EL AUS NO ES: Seguro gratuito para todos. Cobertura ilimitada.
  20. 20. ¡MUCHAS GRACIAS!

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