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Sesioìn cliìnica queratocono

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Sesioìn cliìnica queratocono

  1. 1. QUERATOCONO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TERESA MARÍA LUPIÓN DURÁN RESIDENTE SEGUNDO AÑO OFTALMOLOGÍA HOSPITAL REGIONAL DE MÁLAGA
  2. 2.  Condición degenerativa axial, ectásica, no inflamatoria, progresiva, bilateral (asimétrica) de la CÓRNEA (forma cónica)  Adelgazamiento estromal central/paracentral con protrusión apical (inferotemporal + frec)  Factores: genéticos (posible AD penetrancia incompleta), climáticos (fríos y secos), ROS (frotarse ojos, UV, atopia, LC mal ajustadas…) CONCEPTO
  3. 3.  Asociaciones:  Down, Turner, Ehlers-Danlos, Marfan, atopia, osteogénesis imperfecta, amaurosis congénita de Leber, prolapso mitral…  Oculares: QC vernal, retinosis pigmentaria, esclera azul, aniridia, ectopia lentis…  Complicación: hydrops (tto no qx)  Paciente tipo: varón/mujer joven (inicio: pubertad) con astigmatismo miópico irregular progresivo CONCEPTO
  4. 4.  CLÍNICA  HISTÉRESIS CORNEAL  MICROSCOPÍA CONFOCAL  MICROSCOPÍA ESPECULAR  QUERATOSCOPIA Y FOTOQUERATOSCOPIA (desuso)  ESPESOR EPITELIAL (OCT)  TOPOGRAFÍA CORNEAL (el más sensible) DIAGNÓSTICO
  5. 5.  Reflejo en gota de aceite (oftalmoscopia directa). Precoz  Reflejo en tijeras (retinoscopia). Precoz  Signo de Munson. Moderado-grave  Signo de Rizzuti. Moderado-grave  BMC:  Adelgazamiento corneal. Precoz  Estrías de Vogt (líneas de estrés). Precoz  Anillo de Fleischer. Tardío  Cicatrices estromales anteriores. Tardío HALLAZGOS CLÍNICOS
  6. 6. REFLEJO EN GOTA DE ACEITE SIGNO DE MUNSON SIGNO DE RIZZUTI ANILLO DE FLEISCHER
  7. 7. ADELGAZAMIENTO CORNEAL CICATRIZ ESTROMAL ANTERIOR ESTRÍAS DE VOGT
  8. 8.  Córnea es VISCOELÁSTICA:  Matriz: viscosidad  Fibras de colágeno: elasticidad  HISTÉRESIS: presión de aplanación diferencial córnea comprimida-retorno a posición normal. Amortiguación viscosa  Analizador de Respuesta Ocular (ORA) y CorVis ST: miden propiedades biomecánicas de la córnea. Aplanamiento dinámico bidireccional  Utilidades: diagnóstico precoz queratocono, mejor corrección PIO y predicción ectasias postLASIK HISTÉRESIS CORNEAL
  9. 9.  Parámetros principales:  Histéresis Corneal (HC). Normal: 12 mm Hg. Viscoelasticidad  Factor de Resistencia Corneal (FRC). Normal: 12 mm Hg. Resistencia a la deformación  Ambos prácticamente independientes de paquimetría. HC independiente de curvatura corneal, astigmatismo, AV y longitud axial ocular  Queratocono: valores HC y FRC disminuidos HISTÉRESIS CORNEAL
  10. 10. Tiempo - segundos
  11. 11. NORMAL QUERATOCONO HISTÉRESIS HISTÉRESIS
  12. 12. MICROSCOPÍA CONFOCAL  Adelgazamiento estromal, nervios subbasales prominentes, mayor haze estromal, menor densidad queratinocitos, pleomorfismo, mayor densidad endotelial… No específicos. MICROSCOPÍA ESPECULAR  Aumento del polimegatismo y pleomorfismo y disminución de la hexagonalidad
  13. 13.  Epitelio regulariza la córnea, cambiando su espesor para cubrir defectos estromales en condiciones normales  Diagnóstico de QC incipiente:  Adelgazamiento epitelial en ápex del QC (inferotemporal)  Aumento espesor epitelial superonasal ESPESOR EPITELIAL
  14. 14.  Topografía de elevación: GOLD STANDARD (método más sensible). Cara anterior (poder refractivo) y posterior (biomecánica) corneal. NO deriva de curvatura corneal  Alteraciones tempranas QC: cara posterior corneal  Diagnóstico QC: combinación de mapas  Elevación caras anterior y posterior  Queratométrico: sospechar QC si K>46D, índice I-S >3D, patrón en lazo roto si desviación >20º del eje. Mejor tangencial  Paquimétrico: sospechar si diferencia centro-periferia <30/>100 micras en el círculo de 7mm TOPOGRAFÍA CORNEAL
  15. 15.  Sospecha:  Punto más elevado inferotemporal  Diferencia astigmatismo >1D entre ambos ojos  CORRESPONDENCIA ÁREAS SOBRE BFS EN MAPAS ELEVACIÓN ANT Y POST (más si coinciden con punto de menor paquimetría)  Belin-Ambrosio (Oculus Pentacam): diagnóstico QC temprano o subclínico TOPOGRAFÍA CORNEAL
  16. 16. ENANTIOMORFISMO
  17. 17.  Morfológicos: cono en pezón, oval o globular. Mapa tangencial  Topográficos: elevación (Best Fit Sphere), paquimétrico (cónico; campana: DMP), curvatura (sagital)  Topografías irregulares: CLASIFICACIÓN Y PATRONES
  18. 18. Vortex Smiling face
  19. 19. CRITERIOS TOPOGRÁFICOS
  20. 20.  Algo de solapamiento  Grado 4: el más severo CLASIFICACIÓN KRUMEICH
  21. 21.  Subclínica, NO es una variante de QC  Dco QC: clínica apoyada por topografía  Dco Forma Fruste: topografía  Principal FR de ectasia postLASIK  Definiciones (no criterios concretos):  Córnea normal sin FR, con posibilidad de ectasia postláser (adelfo QC o historia familiar +)  Córnea anormal con topografía y/o histéresis alterada FORMA FRUSTE
  22. 22. TRATAMIENTO QUERATOCONO NO INTERVENCIONISTA  Gafas  Lentes de contacto INTERVENCIONISTA  Anillos estromales corneales  Cross linking corneal  LIOs refractivas/ lentes fáquicas (no tratan el QC)  DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty)  Queratoplastia penetrante  Combinaciones
  23. 23. TRATAMIENTO NO INTERVENCIONISTA GAFAS  Estadíos iniciales  Astigmatismo regular o irregular leve  Moderado: si estable y calidad de visión y AV razonables LENTES DE CONTACTO  Si cilindro >4D e intolerancia visual  Regularizan superficie corneal  Rígidas, permeables al gas o híbridas, piggyback, esclerales permeables al gas  Papel diagnóstico: ambliopía/aberraciones alto orden
  24. 24.  Segmentos anulares de polimetilmetacritato (PMMA) biocompatible  Regularizan spf, corrigen algo de refracción, RETRASAN TRASPLANTE, hacen tolerables las LC  Aplanan centro y dan soporte a córnea ectásica. Reversibles  Implante en el eje más curvo. Efecto en spf anterior corneal  Mayor aplanamiento: anillo más largo, más grueso y más lejano al centro corneal  Anillo en el círculo de:  5 mm: Ferrara y Keraring. Astigmatismo  7 mm: INTACs. Miopía  6 mm: disminuyen halos. Mejor efecto sobre miopía y astigmatismo ANILLOS CORNEALES
  25. 25. CONDICIONES  Paquimetría >/= 350 micras  Kmáx < 60D  Error refractivo < 6D  Córnea clara (no estrías Vogt ni cicatrices) CONTRAINDICACIONES  Alta expectativa visual  Enfermedades autoinmunes, del colágeno o ID  Embarazo y lactancia  Kmáx > 65D  Eye rubbing (más en Down, Leber, atopia, floppy eyelid,LC)  Defectos epiteliales  Perforación  Migración  Mala colocación  Queratitis infecciosa  Descentramiento  Pobre resultado refractivo  Aberraciones ópticas  Halos nocturnos COMPLICACIONES
  26. 26.  Fotopolimerización 2/3 anteriores estroma: creación de puentes estables entre fibras colágeno  Desepitelizar (también transepitelial) + riboflavina (iso/hipoosmolar)+ luz UV 370nm (longitud onda) 30’  Aumenta estabilidad mecánica/bioquímica corneal + frena progresión QC + retrasa/evita queratoplastia  Resultados: estabilidad corneal 48 meses, haze (6 meses), Kmáx aumenta 1-2D, MAVC +1-2 líneas CROSS-LINKING CORNEAL
  27. 27. INDICACIONES  Progresión preoperatoria: al menos uno de:  Cambio de Kmáx >1D  Adelgazamiento >30micras  Aumento astigmatismo topográfico>1dp  < 20 años*  DMP  Estabilizar/ preparar córnea con KC antes de PRK  Forma Fruste previa PRK  Ectasia corneal postcirugía refractiva  Deformación corneal tras queratotomía radial  No refractivas: bullosa y queratitis infecciosa CONTRAINDICACIONES  Espesor < 400 micras  Kmáx > 60D  Expectativas visuales altas  Problemas de cicatrización epitelial  Queratitis herpética previa  Problema de melting corneal (ej: AR)  Embarazo  Frotamiento crónico de ojos  Cicatrices corneales
  28. 28.  LIO SIN extracción del cristalino  NO corrigen córnea, sí refracción (si estable)  Dos localizaciones:  Cámara anterior: apoyadas en ángulo o en iris  Cámara posterior: delante del cristalino  Indicaciones:  Estable + EE > -6D + MAVC razonable: IORLs o anillo + IORLs  Inestable + EE > -6D + MAVC mala: CxL + anillo o CxL + anillo + IORLs  Condiciones: CA > 2,8mm + estabilidad refractiva + blanco-blanco > 11mm LENTES FÁQUICAS (IORLs)
  29. 29. LENTES FÁQUICAS CONTRAINDICACIONES  Miopía no axial  Esclerosis nuclear/ catarata en evolución  Historia de uveítis  Sinequias anteriores o posteriores  Distrofia corneal  Glaucoma o PIO > 20 mm Hg  Patología segmento anterior  DR personal o familiar  Diabetes COMPLICACIONES  DESCOMPENSACIÓN ENDOT.  EMC  Descentramiento, migración…  Aumento PIO  Endoftalmitis y uveítis  …  Tempranas: diseño de la LIO. Tardías: interacción LIO-ojo
  30. 30. DALK INDICACIONES  Deep Anterior Lamellar Keratoplasty  Ventajas:  Mejora estabilidad mecánica de la córnea  Evita rechazo endotelial  Disminuye probabilidad dehiscencia sutura y astigmatismo iatrogénico  Menor pérdida endotelial y aumento de PIO  Cicatrices corneales anteriores  QC avanzado con líneas de estrés y córnea clara  Kmáx > 65D  Mínima paquimetría < 350 micras  Error refractivo muy alto (esfera y/o cilindro > -6D)
  31. 31.  10-25% pacientes progresan a imposible rehabilitación visual (más en < 20 años, paquimetría mínima < 400 micras y/o queratometría >/= 60 D)  NO necesaria compatibilidad  Indicación: enfermedad progresiva avanzada con cicatrización corneal o fallo otras técnicas  Complicaciones: rechazo, recidiva, astigm. iatrogénico, pérdida c. endoteliales, efectos de corticoides crónicos…  50% necesitan LC/qx refractiva posterior  Recuperación visual al año (posible quitar puntos) QUERATOPLASTIA PENETRANTE
  32. 32.  Quitar LC 2 semanas antes de valorar QC  Topografía con imágenes Scheimpflug  Progresión: seguimiento (Hº familiar importante). Más en jóvenes y mujeres fértiles y paquimetrías menores  Córneas no transparentes: QP penetrante. Líneas de estrés pero transparencia: DALK  Parámetros: sexo, edad, progresión, error refractivo, AV c/ssc c/s estenopeico (probar MAVC con lentes permeables al gas si posible), tolerancia a LC, Kmáx y espesor corneal MANEJO INTEGRAL
  33. 33. Kmáx Espesor corneal Equivalente Esférico MAVC
  34. 34. MUCHAS GRACIAS

Editor's Notes

  • Edad: no mayor incidencia en un sexo
  • Inicio normalmente asimétrico
    Hydrops: humor acuoso edematiza la córnea al acceder a ella a traves de una rotura de la membrana de Descemet. Tratamiento inicial con cloruro sódico, oclusión o Lente de contacto
  • Signo de Munson: abombamiento del párpado inferior en la mirada hacia abajo
    Signo de Rizutti: reflejo cónico en la córnea nasal cuando se hace incidir una luz sobre el lado temporal de la córnea
    Anillo de Fleischer: depósitos epiteliales férricos alrededor de la base del cono. Se ve mejor con filtro azul cobalto
    Estrías de Vogt: líneas paralelas finas verticales del estroma posterior. Desaparecen al presionar el globo ocular
  • Utilidades: la PIO sólo ajustada por paquimetría no es del todo exacta; habría que tener también en cuenta la histéresis corneal
  • Histéresis bajas pueden predisponer a ectasias corneales a pesar de buenas paquimetrías
  • Topografía de reflexión: sólo analiza cara anterior de la córnea
  • Belin-Ambrosio: utiliza información de mapas de elevación de las caras anterior y posterior y lo combina con datos paquimétricos con mayor sensibilidad
    BFS: Best Fit Sphere
  • En pezón: pequeño y protrusión inferonasal
    Oval: inferotemporal
    Globular: >75% de la córnea afectada
    DMP: Degeneracion Marginal Pelúcida
  • Patrón 6: astigmatismo a favor de la regla o bien forma simétrica de KC
    Patrón vórtex o signo nazi: inestabilidad corneal que puede preceder al KC
    Patrón en sonrisa: posible indicador de KC
  • Uno o más de estos criterios son suficientes para considerar una topografía irregular como sospechosa de KC, forma fruste, KC inicial o establecido, según el número de criterios
  • Sim-K: poder dióptrico y ubicación del meridiano más curvo y el que se encuentra a 90º de este
  • FR: factores de riesgo
  • El ojo derecho tenía un queratocono y el hermano también, bilateral
  • Las LIOs fáquicas NO corrigen el QC, sólo mejoran la visión
  • LC híbridas: centro rígido y periferia blanda
    Esclerales permeables al gas: antes, para avanzados; hoy, se pueden emplear antes porque dan comfort
    Si AVSC y AVMC no difieren, ambliopía si tampoco mejora AV con LC y aberraciones de alto orden si mejora la AV
  • ID: inmunodeficiencia
    LC: lente de contacto
    Halos nocturnos: disminuyen en 6 meses; si no, brimonidina por las noches
  • Riboflavina: hipoosmolar cuando la córnea es muy delgada (edematiza la córnea durante el proceso, aumentando su grosor)
  • *: hay estudios en grupos de edad desde los 19 hasta los 40 años que han demostrado mejoría funcional y morfológica
  • EE: equivalente esférico: esfera + ½ cilindro
    CA: cámara anterior
  • EMC: edema macular cistoide
  • Se ponen al menos 16 puntos sueltos y el trépano de la córnea donante es 0,25 mm más grande que el de la córnea receptora
  • Tendencia actual: anillos – estabilizar córnea con cross linking – DALK (córnea transparente y endotelio OK) - QP

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