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traitement des gynecomasties severes et moderees

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Présentation Du Docteur Madjoudj concernant sa contribution dans le traitement des gynécomasties modérées et sévères lors du Congrès 2016 de l’association des spécialistes en chirurgie plastique et esthétique du Québec .

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traitement des gynecomasties severes et moderees

  1. 1. Notre apport dans le traitement chirurgical des gynécomasties idiopathiques modérées et sévères Docteur Ahcène Madjoudj
  2. 2.  Chirurgien Plasticien  J’exerce dans le secteur libéral à Alger depuis 1993  Je collabore avec les services de de Neurochirurgie des Centres Hospitalo-Universitaires de Blida et Bab-El-Oued pour les malformations spinales et cranio-faciales  Membre de la Société Américaine de Chirurgie Plastique (ASPS).  Membre de la Société Canadienne de Chirurgie Plastique Esthétique (CSAPS). Docteur Ahcene Madjoudj
  3. 3. définition C’est une hyperplasie bénigne du tissu glandulaire mammaire de l’homme qui entraine une augmentation du volume du sein due à un déséquilibre hormonal androgènes/œstrogènes en faveur de ce dernier. Nous proposons les définitions suivantes:  Quand il y a un geste cutané important avec mastectomie nous la définissons comme gynécomastie sévère.  Quand il y a une mastectomie sans geste cutané ou avec geste minime , on parlera d’une gynécomastie modérée.
  4. 4. Gynécomastie modérée
  5. 5. Gynécomastie sévère
  6. 6. Intérêt de la question C’est un motif de consultation très fréquent chez l’homme . les motivations sont:  La peur du cancer chez les sujets dans la quarantaine.  Une gène esthétique avec un retentissement psychologique et social important chez le sujet jeune.  La forme idiopathique est de très loin la plus fréquente.
  7. 7. Rappel anatomique du sein masculin La structure du sein chez l’homme comprend:  La peau, le tissus graisseux sous cutanée, la glande mammaire fibro-adipomateuse.  La plaque aréolo-mamelonaire avec des canaux galactophoriques atrophiés et aveugles ne dépassant pas l’aréole.  Le fascia pré pectoral.  Le muscle pectoral.  Le gril costal.
  8. 8. Eléments de suspensions de la peau  La suspension à la peau se fait par de petits ligaments appelés ligaments de Cooper qui s’étendent de la face profonde de la peau jusqu’à la face superficielle de la glande.  Dans certaines conditions, ces ligaments se distendent et le sein s’affaisse, les fibres élastiques de la peau se rompent.  Les muscles ne jouent aucun rôle dans cette suspension.
  9. 9. EXAMEN CLINIQUE Diagnostic positif  Le diagnostic d'une gynécomastie est simple, c’est une masse arrondie centrée sur l'aréole, mobile sur les plans profonds, parfois sensible, sans adénopathies satellites axillaires. L'atteinte est uni ou bilatérale.  On appréciera la composante graisseuse qui est molle et mal limitée à la palpation .
  10. 10. Problème de l’adipomastie  L'adipomastie est une notion échographique qui est en débat depuis l’avènement de l’IRM.  Cliniquement c’est une tuméfaction symétrique dont les limites dépassent celles de la glande mammaire, de consistance molle et graisseuse, excentrée par rapport à l'aréole. Elle s'associe volontiers à une surcharge pondérale.  Dans notre expérience, nous retrouvant toujours en per- opératoire du tissus mammaire en lamelles entre les lobules graisseux et ceci est confirmé par l’examen pathologique.
  11. 11. Cas d’adipomastie
  12. 12. Examens complémentaires Sont réalisés par l’endocrinologue:  Examen biologique: testostérone, œstradiol, luteinizing hormone et HCG, testosterone binding globulin, une prolactinémie et un bilan hépatique.  Echographie mammaire, au besoin une mammographie.
  13. 13. CLASSIFICATION Grasser, Simon et Wiesman ont décrit une classification issue de l'examen clinique . Pour notre part on se basera sur l’examen clinique: On appréciera le degré d’élasticité de la peau en la pinçant entre le pouce et l’index. 1. Une élasticité cutanée présente sur une glande mammaire de volume modérée avec un excès de peau minime ou modéré: La peau va se rétracter il n’y a pas de gestes cutané opératoire. 2. un excès cutané sur une peau non élastique: il faut envisager un geste cutané 3. Examen de la plaque aréolo-mamelonaire(PAM)/sillon sous mammaire: si la PAM est au niveau ou plus bas que le sillon replacer la PAM. Il faut aussi tenir compte de l'âge du patient et du type de peau .
  14. 14. Traitement chirurgical Objectifs:  Restaurer un aspect masculin au thorax en supprimant le volume mammaire  Cicatrices discrètes .  Un seul temps opératoire si possible .
  15. 15. Histoire  Aegineta, médecin grec du VIIe siècle après JC, décrit les gynécomasties comme des « seins masculins ressemblant aux féminins » .  La correction chirurgicale débute avec Dufourmentel en 1928, puis avec Webster, en 1946, qui utilise une incision périaréolaire  Dans les années 1970, Illouz introduit l'utilisation de la lipoaspiration,  À partir de 1996, Morselli utilise une technique dite pull- through pour minimiser encore les cicatrices, en morcelant la glande afin de la retirer via les orifices des canules de lipoaspiration.  D'autres techniques, plus récentes, tentent de combiner ces différentes approches.
  16. 16. Méthodes chirurgicales utilisées  Lipoaspiration seule.  Mastectomie subtotale sous cutanée avec ou sans lipoaspiration, sans geste cutané  Mastectomie subtotale sous cutané avec ou sans lipoaspiration et résection cutanée  Mammoplasties.
  17. 17. Lipoaspiration seule • Consiste à aspirer la graisse autour et dans la glande pour en diminuer le volume . • La glande ne peut pas être réduite par cette technique d’où ses limites.
  18. 18. La technique  Petites incisions en région axillaire antérieur et latéral.  Infiltration de sérum physiologique adrénaline  Aspiration graisseuse autour et dans la glande, vers le prolongement axillaire et vers bas en effondrant le sillon sous mammaire.  Prudence a la face postérieur de la glande car on peut facilement dilacérer le muscle entrainant une hémorragie.  Dans les adipomasties on ne rencontre pas de résistance glandulaire car elle est lamellaire.  Contention Suites opératoires:  Œdèmes, ecchymoses qui se résorbent
  19. 19. Inconvénients de la lipoaspiration seule et ses indications Nous l’avons pratiquée dans une vingtaine de cas pour les gynécomasties modérées sans excès cutané à contingent principalement graisseux. Les problèmes:  Les cicatrices: Il faut éviter les incisions thoraciques antérieurs, préférer les latérales et les axillaires.  Les résultats morphologique n’ont pas été satisfaisants.  Au bout d’un mois apparition des nodosités dures très gênantes avec une récidive de la gynécomastie.  La reprise chirurgicale trouve une région remaniée, dure et hémorragique.  Taux de récidive plus de 15%.  le taux d’insatisfaction est élevé. Notre indication:  Nous avons abandonné la lipoaspiration seule dans le traitement des gynécomasties.
  20. 20.  Cicatrices disgracieuses sur la face antérieure du thorax  Résultat morphologique insatisfaisant
  21. 21. Aspect nodulaire après reprise
  22. 22. Mastectomie sous cutanée subtotale seule ou associée à la lipoaspiration dans les gynécomasties modérées
  23. 23. technique  On trace le sillon sous-mammaire, la glande et le pourtour graisseux sur le patient debout  infiltration au sérum salé avec de la xylocaine adrénalinée dont le volume est fonction de l’importance de la gynécomastie nous dépassant rarement les 150 à 200 cc Voie d’abord:  La voie hémi-aérolaire est utilisée dans tous les cas .  Section des ligaments de Cooper au bistouri froid .  Lipoaspiration pour diminuer le volume de la glande.  décollement de la glande en pré-pectoral  Extériorisation, résection de la glande en laissant un peu de tissu dans la région retro aréolaire.  On refait une lipoaspiration pour régulariser les pourtours.  Hémostase rigoureuse.  Fermeture sur petite lame Delbet dont l’ablation est faite à j2.  Mise en place d’une ceinture compressive pour 2 à 3 semaines.  Pièce adressée à l’anatomo-pathologiste. Pb des drains aspiratifs: après l’ablation du drain aspiratif, le trajet se ferme rapidement ce qui entraine des collections lymphatiques, hématiques récidivantes qu’on aspire avec un risque infectieux.
  24. 24. Tracéglande,pourtouretsillonsous-mammaire
  25. 25. Infiltration, incision hemi-aréolaire, section des septas, lipoaspiration et mastectomie subtotale.
  26. 26.  Lipoaspiration pour harmoniser les pourtours  Fermeture et drainage sur lame
  27. 27. contention
  28. 28. complications  Lymphorée  Hématomes qui peuvent apparaitre même tardivement.  Sur le plan cutanée il y a parfois une épidermolyse du mamelon, une invagination du mamelon.
  29. 29. invagination du mamelon résultats après reprises Hématome
  30. 30. Le problème cutané  Le premier mois la rétraction cutanée est parfaite.  Chez certains patients au delà du premier mois, il y a apparition d’un excès cutanée qui va compromettre la qualité des résultats alors que l’examen préopératoire ne le prévoyait pas.
  31. 31. avantages  Technique bien codifiée, rapide  L’association à la lipoaspiration permet d’extraire la glande quelque soit son volume par cette voie et de sculpter le pourtour de la glande.  La contention post-opératoire de 2 semaines environ évite les hématomes et les lymphorées.
  32. 32. Cas cliniques
  33. 33. Rétraction cutanée complète
  34. 34. Rétraction cutanée satisfaisante
  35. 35. Résultat satisfaisant en absence de geste cutané prévu.
  36. 36. Excès cutané après trois mois
  37. 37. Cas des musculations
  38. 38. Indications  Nous utilisons la mastectomie sous cutanée avec ou sans lipoaspiration aux gynécomasties modérées avec ou sans participation graisseuse, sans ou avec un excès cutané modéré.
  39. 39. Gynécomasties sévères  Ceux sont de véritables seins « féminins ».  Se voit chez des sujets jeunes.  l’excès cutané est très important.  Il s’agit de pratiquer une véritable réduction mammaire
  40. 40. Techniques opératoires utilisées  Round- block  Technique de mammoplastie de réduction type Robbins
  41. 41. Technique du round block  Technique de Bennili qui consiste à pratiquer une désépidermisation cutané periaréolaire et pratiquer un lifting du sein dans les ptoses modérées.  Nous avons utilisé cette technique dans les gynécomasties sévères : on pratique une mastectomie sous cutané et une réduction du surplus cutané après désépidermisation périaréolaire.
  42. 42. Tracé des zones de desépidermisation et de liposuccion Cas 1
  43. 43. Desépidermisation. Mastectomie.
  44. 44. Surjet intradermique au nylon
  45. 45. cas 2
  46. 46. cas 3
  47. 47. “Adipomastie”sévère
  48. 48. Suites opératoires  Des hémorragies peuvent survenir.  Œdèmes et ecchymoses  Persistance ou apparition de surplus cutané qui nous obligent à reprendre la résection avec souvent une lipoaspiration associée.
  49. 49. avantages  Les cicatrices sont discrétes par rapport aux incisions longues visibles sur le thorax .  Les reprises se font par des voies itératives.  Les patients sont très satisfaits.
  50. 50. Technique de Robbins  basée sur le pédicule inférieur.  Pratiquée pour les hypertrophies mammaires modérées et importantes c’est la technique qui donne le plus de sécurité pour le mamelon.  Nous l’avons appliquée à une gynécomastie avec ptose sévère pour sa sécurité de la plaque arélo-mamelonaire.
  51. 51. Gynécomastie avec ptose sévère
  52. 52. Désépidermisationetdécollementdelagandedelapeau Réductiondelaglande
  53. 53. Résultatsaprès 4 mois
  54. 54. complications  hématomes , lymphorées  Souffrance cutané au niveau des cicatrices.  Épidermolyse  Elargissement des cicatrices.
  55. 55. Conclusion  Nous avons abandonné les lipoaspirations seules pour le traitement des gynécomasties.  Si la mastectomie sous-cutanée subtotale précédée d'une lipoaspiration permet de traiter la majeure partie des cas, il faut cependant s'adapter aux constatations cliniques préalables,  En cas d'excès cutané important, classiquement un geste de résection est nécessaire, malheureusement au prix de cicatrices plus longues et visibles  Dans notre expérience nous nous sommes efforcés de rendre ces cicatrices discrètes d’autant plus que le sujet est jeune.  Le plus souvent, les résultats sont satisfaisants et répondent aux attentes des patients .
  56. 56. références  Teimourian B, Perlman R.. Surgery for gynecomastia Aesthetic Plast Surg. 1983;7:155–157.  Hammond DC.. Surgical correction of gynecomastia Plast Reconstr Surg. 2009;124:61e–68  Petty PM, Solomon M, Buchel EW, Tran NV.. Gynecomastia: Evolving paradigm of management and comparison of techniques Plast Reconstr Surg. 2010;125:1301–1308
  57. 57. Je vous remercie …….. Présentation disponible à http://www.esthetiquealgerie.com

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