Trauma vias biliares

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Trauma vias biliares

  1. 1. Hospital Escuela Roberto Calderon G.<br />Cirugia General<br />Trauma ViasBiliares<br />Dra. Adriana Morales B.<br />Dra. Ma. Andrea Castillo S.<br />Dr. Ignacio Molina<br />Junio 2011<br />
  2. 2. I. Pueden Ser: Iatrógenas (60%)<br /> Traumáticas<br />II. Simples: Tangencial (50% de la circunferencia)<br /> Complejas: Mas del 50% (Perdida de sustancia, Transección)<br />III. Presentación: Temprana (Trans-operatorio o Pos-Inmediato)<br /> Tardía (Estenosis /Estrecheses)<br />INTRODUCCIÓN<br />
  3. 3. <ul><li>3 a 5 % de trauma abdominales.
  4. 4. Heridas penetrantes representan 85 %.
  5. 5. El 85 % de las lesiones de vías biliares afectan la vesícula biliar.
  6. 6. La clasificación de las lesiones depende del mecanismo y la intensidad de la lesión:</li></ul>Rotura.<br />Arrancamiento.<br />Contusión.<br />Hemobilia. <br />
  7. 7. Lesión de Vías Biliares Traumatismo Cerrado<br />Se han propuesto diversas teorías sobre los mecanismo de producción.<br />Estallamiento del conducto distendido.<br />Fuerza de fricción con ruptura del conducto en los puntos de fijación anatómica.<br />Naturaleza rígida y corta del sistema ductal en comparación con la arteria hepática y la vena porta.<br />Golpe triturante directo contra el conducto con enclavamiento contra la columna vertebral.<br />
  8. 8. Traumatismo Penetrantes.<br /><ul><li>Las heridas por transfixión producen desgarros o lesiones trasversa.
  9. 9. Proyectiles de baja velocidad lesionan sistema ductal biliar por un mecanismo de desgarro y trituración.
  10. 10. Proyectiles de alta velocidad sobre los elementos del hilio hepático.
  11. 11. Todas producen lesiones acompañantes múltiples en el cuadrante superior derecho primordial vasos abdominales, hígado, duodeno y páncreas.</li></li></ul><li>Lesiones de los conductos biliares.<br /><ul><li>Las lesiones simples consisten en laceraciones que afectan menos del 50% de la circunferencia de la pared del conducto, sin perdida alguna de una porción de la propia pared.
  12. 12. Lesiones complejas incluyen laceraciones que afectan mas del 50 % de la circunferencia de la pared del conducto, las que tienen perdidas segmentarias una porción de la pared del conducto o transecciones complejas-</li></li></ul><li>Las lesiones simple el tratamiento consiste reparación primaria con sutura de la lesión y drenaje externo.<br />La colecistectomía, construcción de una anastomosis biliar – entérica y drenaje externo, es el tratamiento de elección de las lesiones complejas.<br />Incidencia mayor de 50 % de estrechez a largo plazo.<br />
  13. 13. El arrancamiento parcial o la sección trasversal completa suelen producirse cerca del íleon hepático.<br />Localización mas frecuente del corte por traumatismo cerrado es el colédoco en el punto donde justamente entra en el páncreas.<br />
  14. 14. Definicion<br />Lesion quirurgicacomo la obstruccion (ligadura, clipado o estenosiscicatrizal) seccionparcial o total de la via biliar principal o de conductosaberrantesquedrenan un sector o segmentohepatico.<br />Traverso: desgarro o seccion de la misma con o sin fugabiliar y con o sin estrechez<br />
  15. 15. Incidencia<br />0.1% - 0.2% en colecistectomiasabiertas y de 0.2% - 0.6% en colecistectomiaslaparoscopicas<br />Stassbergreporto 0.52% con un rango de 0 – 2.35% de lesionesbiliares<br />Diezelobservounatasa de lesiones de viasbiliares de 0.6%<br />Mortalidad en Cole Lap es de 0.04% asociadas a lesiones de viasbiliares<br />
  16. 16. Mecanismos de Lesion(MOOSA)<br />Ligadura o seccion del conductoequivocado o ambascosas<br />Estenosis de la luz del coledocodurante la ligadura al ras del cistico<br />Irrigacionalterada del coledocopordiseccionexcesiva<br />Traumatismoendoluminal: dilatacacion o manipulacion instrumental<br />Inapropiadaaplicacion y control de la fuenteenergetica<br />
  17. 17. Factores de Riesgo<br />AnatomiaPeligrosa<br />Consiste en cambiosporanatomiavariante o modificacionesanatomicasqueoscurecen la visibilidad de los elementosvitales<br />ConductoHepaticoDerecho con insercionbaja al hepaticocomun o cistico<br />ConductoCistico con trayectoriaparalela al hepaticocomun<br />Conductocistico con trayectoria en espiral antes de entral al coledoco<br />
  18. 18. DatosPatologicosPeligrosos<br />ColecistitisAguda<br />ColecistitisGangrenosa<br />ColecistitisPerforada<br />EnfermedadPoliquistica del Higado<br />Cirrosis Hepatica<br />VesiculaEscleroatrofica<br />Sindrome de Mirizzi<br />Ulcera duodenal<br />NeoplasiasPancreaticas<br />Neoplasias e Infecciones Hepaticas<br />Pancreatitis<br />
  19. 19. IntervencionQuirurgicaPeligrosa<br />Lesionesporretraccion<br />Hemostasia<br />Lesionespor la diseccion<br />Lesionestermicas<br />Inexperiencia y curva de aprendizaje<br />
  20. 20. Diagnostico<br />Intraoperatorio<br />Observar la vesiculaextirpada y versi hay 2 orificios a nivel del cistico<br />Determinar la salida de bilispor la region del hiliohepatico<br />Deshacerlasligaduras e introducir el cateterparacolangiografiaoperatoria. Si no se observa el coledocodistar se confirma la lesion<br />
  21. 21. Clasificacion de Bismuth<br />
  22. 22.
  23. 23. Clasificacion de Strasberg<br />
  24. 24.
  25. 25. Clasificacion de Marulanda<br />
  26. 26. Criterios de Amsterdam<br />
  27. 27. Clasificacion de Stewart-Way<br />
  28. 28. DiagnosticoPostoperatorio<br />IctericiaProgresiva<br />Peritonitis biliar<br />Fistula biliar<br />Colangitis<br />
  29. 29. Diagnostico<br />Ecografia<br />Colangiografiatransparietal<br />ColangiografiaEndoscopicaRetrograda<br />Fistulografia<br />TAC<br />Gammagrafia de Excrecion (IDA, PIPIDA)<br />
  30. 30. Efectuartraccioncefalica maxima sobre la vesiculabiliar<br />Retraccion lateral y haciaabajo del saco de Hartmann de la vesiculaparaapartarlo del higado<br />Iniciar la diseccion en la parte alta del cuello de la vesiculabiliar, y proseguir con elladesde la parte lateral hacia la parte medial<br />Volver al saco de Hartmann en sentido medial para la diseccionposterolateral de la serosa vesicular<br />Liberar el cuello de la vesiculadsulechohepatico<br />Lograrver con claridadambasramas de lasgrapas<br />EfectuarColangiografia<br />Conservar la diseccioncerca de la vesicula<br />Convertir el procedimiento en colecistectomiaabierta<br />Principios de Asbun<br />
  31. 31.
  32. 32. Principios de ReparacionQuirurgico<br />Definicionprecisa de la anatomiabiliar<br />Exposicion de conductosbiliaresproximalesquedrenen la totalidad del higado<br />Utilizacion de un segmento intestinal apropiadoquepuedellevarse al area de la reparacion sin tension<br />Creacion de una anastomosis bilioentericadirecta mucosa-mucosa<br />
  33. 33. Tratamiento No Operatorio<br />DilatacionPercutanea con Globos<br />DilatacionEndoscopica<br />
  34. 34. Establecimientoquirurgico de un cortocircuito entre algunaporcion del arbolbiliar y el tractodigestivo (duodeno o yeyuno)<br />Indicaciones<br />Cuadrosobstructivosbenignos o malignos<br />Estrecheces/estenosis<br />Problemas del Coledoco (Quistes, Atresiasbiliares)<br />LesionesIatrogenicas<br />LesionesTraumaticas<br />MortalidadOperatoria: 2%<br />DerivacionesBiliodigestivas<br />
  35. 35. Intrahepaticas (Superior)<br />IntrahepatoductoyeyunostomiaIzquierda (Longmire)<br />Intrahepatoductogastrostomia (Dogliotti)<br />HepaticoyeyunostomiaIzquierda (Hepp)<br />Intrahepatoductoyeyunostomia Bilateral ( Hess)<br />ColangioyeyunostomiaIzquierda (Hepp-Coinoud)<br />ColangioyeyunostomiaSegmento III (Coinoud)<br />Hepatoportoenterostomia (Kassay)<br />
  36. 36. ExtrahepaticasProximales (Medio)<br />HepaticoyeyunostomiaInjerto de Mucosa (R. Smith)<br />Colecistoyeyunostomia<br />HepaticoyeyunostomiaLatero-Lateral y Termino-Lateral<br />ColedocoduodenostomiaLatero-Lateral y Termino-Lateral<br />
  37. 37. ExtrahepaticasDistales (Inferior)<br />Coledocoduodenostomia<br />Drenajebiliar del coledocohacia el duodenosalvando la Ampolla de Vater.<br />

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