Ejercicio Meda Boeing

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Ejercicio Meda Boeing

  1. 1. EJERCICIO PRACTICO
  2. 2. FORMULARIO DEL PROGRAMA <ul><li>I DATOS GENERALES </li></ul><ul><li>II DATOS DEL INCIDENTE </li></ul><ul><li>III FALLAS DE MANTENIMIENTO </li></ul><ul><li>IV FACTORES CONTRIBUTORIOS </li></ul><ul><li>V ESTRATEGIA DE PREVENCION </li></ul>
  3. 3. FORMULARIO DEL PROGRAMA Sección I DATOS GENERALES Sección IV FACTORES CONTRIBUTORIOS Sección III FALLAS DE MANTENIMIENTO Sección II DATOS DEL INCIDENTE Sección V ESTRATEGIA DE PREVENCION QUE OCURRIO PORQUE Y COMO PUNTOS DEBILES DEL SISTEMA POSIBLES SOLUCIONES
  4. 4. SECCION I - DATOS GENERALES Nº REGISTRO ____________ INVESTIGADOR __________________ UNIDAD ___________________ FECHA DE INVESTIGACION_______ TIPO DE AERONAVE ________ LUGAR DONDE SE TIPO DE MOTOR ___________ ORIGINO EL ERROR ______________ FECHA DEL INCIDENTE ____ TURNO DE TRABAJO _____________ HORA DEL INCIDENTE _____ TIPO DE MANTTO ________________ TIPO DE VUELO ___________ FECHA DE IMPLEMENTACION ATA ______________________ DE LOS CAMBIOS ________________
  5. 5. SECCION II - DATOS DEL INCIDENTE A.- Seleccione que situación ha generado el incidente. 1.- Situación ocasionada ( ) a.- Vuelo Retrasado. (X ) f.- Destino Alterno. ( X) b.- Vuelo Cancelado. ( ) g.- Vuelo Restringido. ( ) c.- Retorno a Rampa. ( ) h.- Daños en la aeronave. ( ) d.- Retorno del vuelo. ( ) i.- Lesiones. ( ) e.- Apagado de motor en vuelo 2.- Describa como ocurrió el incidente o en que forma se detectó la falla. ______________________ Firma del Piloto
  6. 6. SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO A.- Seleccione el tipo de falla en el proceso de mantenimiento. (Marcar en lo posible solo uno) 1.- Instalación incorrecta 4.- Reparación incompleta o incorrecta 2.- Servicio Inadecuado 5.- Daños causados por OES 3.- Prueba, Inspección o aislamiento 6.- Daños en el equipo causado durante de falla incorrecta su empleo 7.- Lesiones causadas al personal durante el trabajo B.- Describa en forma específica la falla producida
  7. 7. SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO 1.- Instalación incorrecta ( ) a.- Equipo requerido no fue instalado ( ) b.- Instalación de equipos o repuestos equivocados ( ) c.- Orientación equivocada ( ) d.- Ubicación equivocada ( ) e.- Instalación incompleta ( ) f.- Instalación de partes adicionales (Extras) ( ) g.- Panel de acceso dejado abierto ( ) h.- Sistemas o equipos no activados y/o desactivados ( ) j.- Otros (Explique)
  8. 8. SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO 2.- Servicio Inadecuado ( ) a.- Fluido insuficiente ( ) b.- Fluido excesivo ( ) c.- Tipo de fluido equivocado ( ) d.- Servicio requerido no suministrado ( ) e.- Otros (Explique)
  9. 9. SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO 3.- Prueba, Inspección o aislamiento de falla incorrecta ( ) a.- Deterioro no ubicado ( ) b.- Panel de acceso dejado abierto ( ) c.- Sistema o equipo no activado o desactivado ( ) d.- Prueba realizada inadecuadamente ( ) e.- Falla no aislada correctamente (X ) f.- Inspección realizada en forma inadecuada ( ) g.- Otros (Explique)
  10. 10. SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO 4.- Reparación incompleta o incorrecta (Explicar en la parte de abajo) 5.- Daños causados por Objetos extraños ( ) a.- Material dejado en el avión o en el motor ( ) b.- Restos dejados en rampa ( ) c.- Restos caídos dentro del sistema que está abierto (X ) d.- Otros (Explique)
  11. 11. SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO 6.- Daños en el equipo causados durante su empleo ( ) a.- Uso incorrecto del equipo ( ) b.- Equipo usado defectuosamente ( ) c.- Golpeado ( ) d.- Otros (Explique)
  12. 12. SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO 7.- Lesiones causadas al personal durante el trabajo ( ) a.- Distensión muscular ( ) b.- Contacto peligroso ( ) c.- Traspiés, Caída ( ) d.- Exposición a sustancias peligrosas ( ) e.- Inadecuado empleo del equipo de protección personal ( ) f.- Atrapado entre objetos ( ) g.- Otros (Explique)
  13. 13. SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS A.- LA INFORMACION B.- EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y REPUESTOS. C.- CONFIGURACIÓN DE LA AERONAVE. D.- TRABAJO. E.- RENDIMIENTO INDIVIDUAL. F.- AMBIENTE DE TRABAJO. G.- CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL. H.- CULTURA ORGANIZACIONAL. I.- LIDERAZGO Y SUPERVISIÓN. J.- COMUNICACIÓN. Describa específicamente como contribuye al error.
  14. 14. SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS A.- LA INFORMACION. (Incluye Tarjetas de trabajo, Manual de procedimientos, Boletines de servicio, etc..) ( ) 1.- La información es muy extensa ( ) 5.- El Proceso de actualización es muy o confusa. extenso o complicado. ( ) 2.- La información NO ES la correcta ( ) 6.- Esta confeccionada en forma ( ) 3.- La información NO SE entiende incompleta. ( ) 4.- La información esta inaccesible ( ) 7.- La información NO es utilizada. No se dispone. (X ) 8.- Otros. Describa específicamente como contribuye al error.
  15. 15. SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS B.- EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y REPUESTOS. ( ) 1.- Son inseguros ( ) 8.- Rotulado incorrecto ( ) 2.- Están Inaccesibles ( ) 9.- Sin instrucciones ( ) 3.- Inapropiados para el trabajo ( ) 10.-No se puede utilizar en el área de ( ) 4.- Poco confiable trabajo ( ) 5.- Muy complicado ( ) 11.-No se dispone ( ) 6.- Deficiente distribución de ( ) 12.-No son utilizados controles o indicadores (X ) 13.-Otros. ( ) 7.- Falta de calibración Describa específicamente como contribuye al error.
  16. 16. SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS C.- CONFIGURACION DE LA AERONAVE. ( ) 1.- No se usan frecuentemente (X) 3.- Inaccesible ( ) 2.- Configuración varia entre ( ) 4.- Compleja modelos de aeronave ( ) 5.- Otros. Describa específicamente como contribuye al error.
  17. 17. SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS D.- TRABAJO. ( ) 1.- Repetitivo o monótono ( ) 4.- Técnica inadecuada en la ( ) 2.- Complejo o confuso planificación del trabajo ( ) 3.- Nuevas tareas o cambio en las ( ) 5.-Diferente a tareas similares tareas ( ) 6.- Complacencia o aburrimiento ( ) 7.- Otros Describa específicamente como contribuye al error.
  18. 18. SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS E.- RENDIMIENTO INDIVIDUAL. ( ) 1.- Condición física ( ) 6.- Situaciones personales ( ) 2.- Fatiga ( ) 7.- Distracción en el Centro de ( ) 3.- Presión de Tiempo trabajo ( ) 4.- Presión de los compañeros ( ) 8.- Otros (X ) 5.- Tamaño y fuerza del cuerpo Describa específicamente como contribuye al error.
  19. 19. SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS F.- AMBIENTE DE TRABAJO. ( ) 1.- Nivel de ruido ( ) 8.- Viento ( ) 2.- Calor ( ) 9.- Vibración ( ) 3.- Frío ( ) 10.-Limpieza ( ) 4.- Humedad ( ) 11.-Sustancias tóxicas/peligrosas ( ) 5.- Lluvia ( ) 12.-Suministro eléctrico ( ) 6.- Nieve ( ) 13.-Ventilación Inadecuada ( ) 7.- Iluminación ( ) 14.-Otros. Describa específicamente como contribuye al error.
  20. 20. SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS G.- CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL. ( ) 1.- Conocimiento de la Tarea ( ) 3.- Experiencia insuficiente insuficiente ( ) 4.- Conocimiento de los Sistemas ( ) 2.- Conocimiento insuficiente de los de la aeronave insuficiente procedimientos de la Unidad ( ) 5.-Otros. Describa específicamente como contribuye al error.
  21. 21. SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS H.- CULTURA ORGANIZACIONAL. ( ) 1.- Política de trabajo ( ) 4.- Inestabilidad laboral (X) 2.- Procedimiento de trabajo ( ) 5.- Otros ( ) 3.- Unión en el trabajo Describa específicamente como contribuye al error.
  22. 22. SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS I.- LIDERAZGO Y SUPERVISION. ( ) 1.- Organización deficiente de (X) 4.- Asignación inadecuada de tareas trabajo ( ) 2.- Prioridad Inadecuada del trabajo ( ) 5.- Expectativas ( ) 3.- Excesiva Supervisión ( ) 6.- Otros. Describa específicamente como contribuye al error.
  23. 23. SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS J.- COMUNICACION. ( ) 1.- Entre Compañeros de trabajo ( ) 4.- Entre Jefe de Grupo y Dirección (X) 2.- Entre Turnos de trabajo de trabajo (X) 3.- Entre Grupo de trabajo y Jefe ( ) 5.- Entre Departamentos de grupo ( ) 6.- Otros. Describa específicamente como contribuye al error.
  24. 24. SECCION V - ESTRATEGIA DE PREVENCION <ul><li>Existencia de Procedimientos, Procesos o Políticas. </li></ul><ul><li>Desarrollo de Estrategia de Prevención: </li></ul><ul><li>* Reducción/Eliminación del error. </li></ul><ul><li>* Identificación del error. </li></ul><ul><li>* Tolerancia del error. </li></ul><ul><li>* Auditoria del sistema. </li></ul>
  25. 25. SECCION V - ESTRATEGIA DE PREVENCION A.- Acciones correctivas (procedimientos, procesos y/o política) desarrollada en la Unidad para prevenir que se repita el Incidente. ( ) Política o Procesos de Mantenimiento (Especificar) ( ) Inspecciones o Chequeos durante el Trabajo (Especificar) Documentos de Mantenimiento que se requieren (Especificar) ( ) Manuales de Mantenimiento ( ) Libro de registro
  26. 26. SECCION V - ESTRATEGIA DE PREVENCION <ul><li>Reducción/Eliminación del error .- Acciones tomadas para mejorar las tareas, simplificar los procedimientos o incrementar las inspecciones visuales. </li></ul><ul><li>Identificación del error .- Realizar las tareas para identificar un error especifico (Inspección o prueba funcional) </li></ul>
  27. 27. SECCION V - ESTRATEGIA DE PREVENCION <ul><li>Tolerancia del error .- Ajustes al sistema de mantenimiento que permitan seguir funcionando después de ocurrido el error de mantenimiento. </li></ul><ul><li>Auditoría del sistema .- Estudiar la organización y los programas diseñados para obtener datos que permitan visualizar el área del problema </li></ul>
  28. 28. <ul><li>CADA UNIDAD </li></ul><ul><li>TIENE LA CAPACIDAD DE MEJORAR </li></ul><ul><li>Y ES RESPONSABLE </li></ul><ul><li>DEL NIVEL DE SEGURIDAD QUE DESEA ALCANZAR. </li></ul>M E D A RESUMEN DE LA SECCIÓN
  29. 29. <ul><li>Guía para la selección de las herramienta. </li></ul>El proceso de investigación <ul><li>Lluvia de ideas </li></ul><ul><li>Hoja de inspección </li></ul><ul><li>Diagrama de flujo </li></ul><ul><li>Diagrama de causa y efecto </li></ul><ul><li>Diagrama de dispersión </li></ul><ul><li>Histograma </li></ul><ul><li>Gráfico circular </li></ul><ul><li>Gráfico de control </li></ul><ul><li>Gráfico de desarrollo </li></ul><ul><li>Gráfico de barra adicionales </li></ul>Herramientas para la Investigación
  30. 30. El proceso de investigación IDENTIFICACION DEL PROBLEMA ANALISIS DEL PROBLEMA DIAGRAMA DE FLUJO HOJA DE INSPECCION GRAFICO DE PARETO DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO GRAFICO DE DESARROLLO HISTOGRAMA DIAGRAMA DE DISPERSION GRAFICA DE CONTROL Herramientas para la Investigación
  31. 31. El proceso de investigación DIAGRAMA DE FLUJO <ul><li>Se utiliza para identificar la trayectoria actual e ideal para detectar desviaciones </li></ul>DECISION PASO DEL PROCESO FINAL INICIO Herramientas para la Investigación
  32. 32. VER PROGRAMA DIAGRAMA DE FLUJO APARECE IMAGEN ESTA CONECTADO EL TELEVISOR CONECTAR TV LLAMAR AL TECNICO NO SI SI AJUSTAR CONTROLES NO NO NO SI SI NO SI ESTA BUENA LA IMAGEN ENCENDER TELEVISION APARECE LA IMAGEN ESTA BUENA LA IMAGEN
  33. 33. El proceso de investigación HOJA DE INSPECCION <ul><li>Se utiliza para reunir datos basados en la observación de muestras con el fin de detectar tendencias. </li></ul>Herramientas para la Investigación
  34. 34. El proceso de investigación GRAFICO DE PARETO <ul><li>Cuando necesite mostrar la importancia relativa de todos los problemas o condiciones a fin de seleccionar el punto de inicio para la solución de problemas o para la identificación de la causa fundamental de un problema . </li></ul>Herramientas para la Investigación
  35. 35. El proceso de investigación <ul><li>Elimine la causa no el síntoma. </li></ul>GRAFICO DE PARETO Herramientas para la Investigación
  36. 36. El proceso de investigación <ul><li>Los problemas más frecuentes no son siempre los mas costosos </li></ul>GRAFICO DE PARETO Herramientas para la Investigación
  37. 37. El proceso de investigación DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO EFECTO (CALIDAD) Personal Material Métodos Medio Herramientas para la Investigación
  38. 38. El proceso de investigación DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO EFECTO Rama mínima RAMA MEDIA Pequeña rama GRAN RAMA TRONCO <ul><li>Se utiliza para explorar todas las causas posible. </li></ul>Causa o factor Herramientas para la Investigación
  39. 39. El proceso de investigación DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO EFECTO Personal Material Métodos Medio Procedencia Tipo de envases Tiempo de uso Entrenamiento Expectativa laboral Comunicación Infraestructura Iluminación Ventilación Hacinamiento Conformidad de material Herramientas para la Investigación
  40. 40. El proceso de investigación GRAFICO DE DESARROLO <ul><li>Cuando necesite mostrar de manera simple las tendencias de puntos observados dentro de un período de tiempo especificado. </li></ul>Herramientas para la Investigación
  41. 41. El proceso de investigación HISTOGRAMA <ul><li>Cuando necesite descubrir y mostrar la distribución de datos graficando con barras el número de unidades en cada categoría. </li></ul>Herramientas para la Investigación
  42. 42. El proceso de investigación GRAFICO DE DISPERSION <ul><li>Cuando necesite mostrar lo que sucede a una variable cuando otra cambia, con la finalidad de probar la teoría de que las dos variables se relacionan . </li></ul>Herramientas para la Investigación
  43. 43. El proceso de investigación GRAFICO DE CONTROL <ul><li>Cuando necesite saber si la variabilidad de un proceso es debido a causas aleatorias o si es debido a causas determinadas. . </li></ul>Herramientas para la Investigación
  44. 44. El proceso de investigación GRAFICO CIRCULAR Herramientas para la Investigación
  45. 45. El proceso de investigación GRAFICO BARRAS ADICIONALES Herramientas para la Investigación

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