NEUMONÍA NOSOCOMIAL
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and
Healthcare-...
Epidemiología
1. Los pacientes con Neumonía Adquirida
en Hospital (HAP), Neumonía Adquirida
por Ventilación (VAP), o Neumo...
MDR
1. Pseudomonas aeruginosa
El más común en HAP/VAP,
tiene resistencia intrínseca a muchos AB

2. Klebsiella p. , Entero...
MDR
3. Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia y
Burkholderia cepacia
Generalmente sensible a Carbapenemes, ante las
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MDR
5. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae
Generalmente asociado a Neumonias adquiridas en la
comunidad

6. ...
Epidemiología
2. A menudo es difícil definir exactamente la
incidencia de HAP y VAP, porque se
pueden confundir con otras ...
Epidemiología
3.Las neumonías HAP o VAP de lento
establecimiento suelen ser causadas por
MDR y su mortalidad es mayor.
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Epidemiología
5.HAP, VAP y HCAP y la mayoría de las
infecciones son polimicrobianas. Especialmente
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Profilaxis
1.Medidas de control de infecciones efectivas:
buenas practicas del personal, limpieza de
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TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL PARA
LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL (HAP)
1. Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores ...
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PARA
LA NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP)
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SELECCIÓN Y DOSIFICACIÓN ADECUADA DE
ANTIBIOTICOS
6. Si los tratamientos de inicio son acertados:

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TRATAMIENTOS ESPECIFICOS FRENTE MDR
1.Pseudomonas aeruginosa → TRATAMIENTO COMBINADO
AMG + β-LACTAMA ANTI-PS.a , según sen...
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS FRENTE MDR
3.BLEAs Enterobacteriaceae
En MONOTERAPIA: Evitar Cefalosporinas de 3ª Generación
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TRATAMIENTOS ESPECIFICOS FRENTE MDR
6.Restricción de AB puede limitar las epidemias por MDR
El impacto a largo plazo es aú...
RESPUESTA TERAPEÚTICA
1.Series de parámetros clínicos para valorar ttos empíricos

2. Mejora clínica: 24-72h , antes no ca...
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Actualización en neumonía nosocomial 2008

  1. 1. NEUMONÍA NOSOCOMIAL Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia THIS OFFICIAL STATEMENT OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY AND THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA WAS APPROVED BY THE ATS BOARD OF DIRECTORS, DECEMBER 2004 AND THE IDSA GUIDELINE COMMITTEE, OCTOBER 2004 Luis Jiménez Labaig Residente 1º año Servicio de Farmacia - HCUV
  2. 2. Epidemiología 1. Los pacientes con Neumonía Adquirida en Hospital (HAP), Neumonía Adquirida por Ventilación (VAP), o Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios (HCAP) tienen un MAYOR RIESGO de sufrir colonización e infección por Microorganismos Multirresistentes (MDR) HAP: ≥48 h después admisión VAP: ≥48-72 h después de instaurar intubación endotraqueal HCAP: paciente ingresado ≥ 2 días por infeccion en ultimos 90 dias, ingresado c.sociosanitario, quimio, medicacion IV, curas ultimos 30 dias, HD
  3. 3. MDR 1. Pseudomonas aeruginosa El más común en HAP/VAP, tiene resistencia intrínseca a muchos AB 2. Klebsiella p. , Enterobacter y Serratia Intrínsecamente resistentes a Ampicilina, y pueden desarrollar amplias resistencias a muchos AB (BLEAs)
  4. 4. MDR 3. Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia Generalmente sensible a Carbapenemes, ante las resistencias la alternativa es Sulbactam 4. Staphylococcus aureus Meticilin-resistente Aparecen nuevas resistencias a Linezolid, aunque son raras
  5. 5. MDR 5. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae Generalmente asociado a Neumonias adquiridas en la comunidad 6. Legionella pneumophila Causa frecuente de HAP en paciente inmunocomprometido. Presente en hospitales con deficiencias en el circuito de agua y que se encuentren en obras. 7. Otros: Hongos (Candida, Aspergillus), Virus (VRS, Influenza), … Los Anaerobios rara vez son causa de VAP
  6. 6. Epidemiología 2. A menudo es difícil definir exactamente la incidencia de HAP y VAP, porque se pueden confundir con otras infecciones del tracto respiratorio inferior HAP: 5-15 casos por cada 1000 ingresos VAP: entre 6 a 20 veces más frecuente que en pacientes sin ventilación HAP: Neumonía Adquirida en Hospital HAP y VAP tienen tasas de mortalidad superiores a las de otras infecciones nosocomiales VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
  7. 7. Epidemiología 3.Las neumonías HAP o VAP de lento establecimiento suelen ser causadas por MDR y su mortalidad es mayor. 4.Las neumonías HAP o VAP de rápido establecimiento en pacientes ingresados en residencias o que han recibido AB recientemente también son un factor de riesgo para las infecciones por MDR. HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
  8. 8. Epidemiología 5.HAP, VAP y HCAP y la mayoría de las infecciones son polimicrobianas. Especialmente en pacientes con Daño Alveolar Difuso (ARDS). HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
  9. 9. Profilaxis 1.Medidas de control de infecciones efectivas: buenas practicas del personal, limpieza de manos con sol. hidroalcohólicas, aislamiento para evitar la “infección cruzada” con MDR,etc. 2.Vigilancia de las infecciones en UVI . Justificado por la variada prevalencia de patógenos MDR entre poblaciones y hospitales. 3. Aplicar protocolos de intubación, su mantenimiento y limpieza.
  10. 10. TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL PARA LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL (HAP) 1. Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores de riesgo de MDR
  11. 11. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PARA LA NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP) Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores de riesgo de MDR
  12. 12. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL PARA LA NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP) Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores de riesgo de MDR
  13. 13. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL PARA LA NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP) Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores de riesgo de MDR
  14. 14. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL PARA LA NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP) 2. Seleccionar AB específicos en base a la “microbiología local”, el coste, la disponibilidad y la inclusión en la guía farmacoterapéutica 3. Los pacientes con neumonía nosocomial deben ser tratados con AB contra potenciales MDR, sin importar el tiempo de estancia previo en el hospital. 4. Los fallos terapéuticos (patógeno causante no sensible al AB administrado) son un factor riesgo para aumentar la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes con HAP. MDR frecuentemente implicados. HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
  15. 15. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL PARA LA NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP) 5. Los tratamientos empíricos iniciales deben instaurarse rápidamente. Los retrasos en el inicio provocan un aumento de mortalidad en VAP. 6. Elaborar un protocolo de tratamiento empírico inicial siguiendo las recomendaciones anteriores, pero adaptado a la “microbiología local”. HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
  16. 16. SELECCIÓN Y DOSIFICACIÓN ADECUADA DE ANTIBIOTICOS 1. Tratamientos empíricos de inicio en HAP o VAP graves, deben constar de AB a dosis optimas → Max. Rendimiento Vía administración inicial → IV Cambiar a oral si hay buena respuesta clínica y función intestinal 2. Los AB en aerosol no han demostrado su valor en el tratamiento de VAP. Considerar como complemento en NO respuesta a MDR Gram. negativos 3. Combinación de AB en pacientes con MDR Sinergias solo probadas in vitro y en pacientes con : Neutropenia y/o Bacteriemia Usar COMBINACION en tratamiento empírico de amplio espectro: Al menos un AB activo contra el MDR frecuente HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
  17. 17. SELECCIÓN Y DOSIFICACIÓN ADECUADA DE ANTIBIOTICOS 4.En tratamientos COMBINADOS con AMG de inicio: Si el paciente responde, retirar el AMG tras 5-7 días. 5. MONOTERAPIA AB adecuada puede aplicarse en HAP y VAP graves sin MDR. Pacientes en riesgo MDR → tto AB COMBINADO Hasta que cultivos TRI indiquen uso de MONOTERAPIA HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
  18. 18. SELECCIÓN Y DOSIFICACIÓN ADECUADA DE ANTIBIOTICOS 6. Si los tratamientos de inicio son acertados: Intentar reducir la duración del tratamiento de 7-14 días (tradicional) A periodos de 7 días * Si buena evolución clínica Si Agente causante no es Ps.aeruginosa AB más de 14 días → colonización por Ps.aeruginosa y Enterobacteriaceae HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
  19. 19. TRATAMIENTOS ESPECIFICOS FRENTE MDR 1.Pseudomonas aeruginosa → TRATAMIENTO COMBINADO AMG + β-LACTAMA ANTI-PS.a , según sensibilidad Ej.: TOBRAMICINA + CEFTAZIDIMA 2. Acinetobacter: arsenal limitado ← NUEVAS RESISTENCIAS CARBAPENEMES, SULBACTAM, COLISTINA, POLIMIXINA AMINOGLUCOSIDOS ¿susceptibilidad y penetración? → AB INHALADOS? Ej: COLISTINA 57% curación Sin Bloqueo Neuromuscular HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
  20. 20. TRATAMIENTOS ESPECIFICOS FRENTE MDR 3.BLEAs Enterobacteriaceae En MONOTERAPIA: Evitar Cefalosporinas de 3ª Generación ¿4º generación? ELECCIÓN: CARBAPENEMES 4.Infecciones MDR por Gram. negativos, que no responden: Considerar tratamiento COMPLEMENTARIO con AMG o POLIMIXINA Inhalados 5. Usar LINEZOLID como alternativa a VANCOMICINA, en el tratamiento de VAP por MRSA Especialmente en IR o tratamientos nefrotóxicos HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
  21. 21. TRATAMIENTOS ESPECIFICOS FRENTE MDR 6.Restricción de AB puede limitar las epidemias por MDR El impacto a largo plazo es aún desconocido 7.Otras estrategias: Rotación de AB “Cycling” Restringir uso de una clase de AB o un determinado AB → Varían las resistencias entre AB ¿a largo plazo? HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
  22. 22. RESPUESTA TERAPEÚTICA 1.Series de parámetros clínicos para valorar ttos empíricos 2. Mejora clínica: 24-72h , antes no cambiar los AB 3. Buena respuesta → DE-ESCALACIÓN 4. No hay respuesta → Valorar infecciones que “mimeticen” a la neumonía
  23. 23. Gracias por su atención

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