Actualización en tratamiento de VIH - 2009

732 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
732
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
34
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Actualización en tratamiento de VIH - 2009

  1. 1. Actualización VIH 2009 Luis Jiménez – R3 junio 2009
  2. 2. GENERALIDADES Y ACTUALIDAD VIH 1.283 nuevos casos de VIH en España en 2008 80 % menos casos diagnosticados respecto a 1996 77% hombres, edad media 41 años 0,5% pediátricos 77.231 casos acumulados desde el inicio Tuberculosis sigue siendo la enfermedad indicativa más frecuente
  3. 3. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN: 1996 2009 UDVP r.Heterosexuales r.Heterosexuales r.Homosexuales r.Homosexuales otras 6% UDVP otras 12% 13% 37% 18% 17% 65% 32% Cambio en el perfil del infectado, etiquetas …?
  4. 4. ESTRUCTURA
  5. 5. CICLO
  6. 6. CICLO
  7. 7. CICLO
  8. 8. INHIBIDORES DE LA FUSIÓN (ENFUVIRTIDA) INHIBIDORES DE FUSIÓN CORRECEPOR CCR4 (MARAVIROC) ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS (ZIDOVUDINA, DIDANOSINA, EMTRICITABINA,ESTAVUDINA, LAMIVUDINA, ABACAVIR); ANALOGOS DE NUCLEOTIDOS (TENOFOVIR) NO ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS (NEVIRAPINA, EFAVIRENZ) INHIBIDORES DE LA INTEGRASA (RALTEGRAVIR) FÁRMACOS
  9. 9. FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA PROTEASA (AMPRENAVIR, ATAZANAVIR, DARUNAVIR, FOSAMPRENAVIR, INDINAVIR, LOPINAVIR, NELFINAVIR, RITONAVIR, SAQUINAVIR, TIPRANAVIR)
  10. 10. CATEGORÍAS CLÍNICAS Categorías inmunológicas A B C 1. > 500 CD4 A1 B1 C1 2. 200 – 500 CD4 A2 B2 C2 A3 * B3 * C3 3. < 200 CD4 A: Infección primaria, con o sin síntomas B: Enfermedad actual o pasada relacionada con VIH C: Enfermedad relacionada con SIDA, quedando excluidas otras causas. * Considerado “SIDA” en EE.UU.
  11. 11. EVALUACIÓN INICIAL Detección anticuerpos VIH Recuento CD4 Carga Viral Perfil hematológico completo Mantoux, Liberación de gamma-IFN (Placa de tórax), Toxoplasma, Hepatitis A, B y C. Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae : si relación de riesgo Papanicolaou en mujeres Sistemático de bioquímica (glucosa, lípidos, …) Test de Resistencias pre-tratamiento: Copias RNA VIH > 1000  Hacer test Copias RNA VIH 500-1000  Considerar test (aunque la detección no sea buena) Si la terapia se retrasa, volver a realizar test cuando inicie
  12. 12. Controles de laboratorio, antes y después del inicio del tratamiento
  13. 13. TEST DE RESISTENCIAS: Al inicio de tratamiento Genotípico en naïve Ante cambio de tto en fallo virológico Si descenso de CV no es óptimo Mujeres embarazadas al inicio del tratamiento Análisis Genotípicos: en genes virales relevantes Análisis Fenotípicos: habilidad mutágena virus ante ≠ niveles de AR RECUENTO DE CD4: Tratamientos consolidados, 2-3 años, buena adherencia hasta cada 6 meses Factores de distorsión: Total leucocitos  % CD4 variación interindividual e intraindividual mejor parámetro de la función inmunológica
  14. 14. CARGAS VIRALES: Al inicio del tratamiento, y tras 2-4 semanas repetir cada 4-8 semanas hasta CV indetectables Pacientes que logran supresión viral, si cambio tto (simplificar, toxicidad) 2-8 semanas tras cambiar tratamiento Pacientes estables: cada 3-4 meses, hasta 6 meses si estabilidad de 2-3 años ENSAYO DE TROPISMO CXCR4: Antes: peor sensibilidad, fallos virológicos al iniciar Inhibidor CCR5 Técnica mejorada, más sensible. 100 % sensibilidad in-vitro. SCREENING HLA-B 5701: Antes de tratamiento con ABACAVIR, evitar RAMs +  No prescribir test no disponible  evitar
  15. 15. METAS DEL TRATAMIENTO: ↓ Morbilidad, mejorar la supervivencia Mejorar la calidad de vida Restaurar y mantener la función inmunológica Suprimir la carga viral al máximo, el mayor tiempo posible Evitar la transmisión vertical ÉXITO VIROLÓGICO: Tto antirretroviral alta potencia (TARGA) Buena adherencia ↓viremia ↑CD4 Rápida reducción de la viremia tras inicio del tto. ESTRATEGIAS: Selección del régimen inicial Test de resistencias pre-tratamiento Mejorar adherencia (sencillez, factores del paciente)
  16. 16. ¿CUÁNDO EMPEZAR? Enfermedad relacionada con SIDA o CD4< 350 mm3 (200-350) Estudio NA-ACCORD: inicio <500 mejor supervivencia tto secuencial si tuberculosis Independientemente de CD4 en: Mujeres embarazadas Pacientes con nefropatía asociada a VIH Considerar tratamiento en pacientes con CD4 > 350 ¿hay infección oportunista? Valorar adherencia previamente del paciente
  17. 17. REGIMENES COMBINADOS INICIALES EN PACIENTES NAÏVE: Factores: Comorbilidad Efectos adversos potenciales Interacciones potenciales Embarazo o posibilidad Resistencia genotípica CD4 pre-tratamiento (¿Nevirapina?) Test HLA- B 5701 Potencial de adherencia del paciente
  18. 18. REGIMENES COMBINADOS INICIALES EN PACIENTES NAÏVE: básicamente 2 opciones NO ANALOGOS: 1 NO ANALOGO + Efavirenz Nevirapina 2 ANALOGOS Tenofovir + Emtricitabina Abacavir + Lamivudina Didanosina + Lamivudina Zidovudina + Lamivudina INH. PROTEASA: IP (+ RITONAVIR) Atazanavir + r (x1) Darunavir + r (x1) Fosamprenavir + r (x2) Lopinavir+r (x1 ó x2) Atazanavir sin r (x1) Fosamprenavir (x2) + r (x1) Saquinavir + r (x2) + 2 ANALOGOS Tenofovir + Emtricitabina Abacavir + Lamivudina Didanosina + Lamivudina Zidovudina + Lamivudina
  19. 19. REGIMENES INICIALES EN PACIENTES NAÏVE: Regímenes basados en NO ANALOGOS DE RETROTRANSCRIPTASA INVERSA (NNRTI):
  20. 20. REGIMENES INICIALES EN PACIENTES NAÏVE: Regímenes basados en NO ANALOGOS DE RETROTRANSCRIPTASA INVERSA (NNRTI): Fáciles de tomar, interacciones menos relevantes Especialmente la formulación de EFAVIRENZ / TENOFOVIR / EMTRICITABINA + EFAVIRENZ de elección: ¿¿¿¿Embarazo????? RAMs Sistema Nervioso Interacciones NEVIRAPINA  CD4 pre-tratamiento: mujeres >250 y hombres >400 : más RAMs Control enzimas hepáticos y rash primeros meses Delavirdina: menos evidencia, menos actividad. No de inicio
  21. 21. REGIMENES INICIALES EN PACIENTES NAÏVE: Mayor actividad Menor posibilidad de resistencia Peor tolerancia, nuevos?
  22. 22. REGIMENES INICIALES EN PACIENTES NAÏVE: ¿Distintos “perfiles metabólicos”? ATAZANAVIR + r : absorción necesita ↓pH gástrico RAMs: Hiperbilirrubinemia , Nefrolitiasis ¿mejor perfil lipídico que LPV/r? LOPINAVIR + r: esquema IP preferente en mujeres embarazadas (nunca x1) Regímenes IP sin RITONAVIR?? Altas dosis de IP: 900 mg ATAZANAVIR? DARUNAVIR?
  23. 23. REGIMENES INICIALES EN PACIENTES NAÏVE:
  24. 24. REGIMENES INICIALES EN PACIENTES NAÏVE: Regímenes basados en DOS ANALOGOS DE RETROTRANSCRIPTASA INVERSA (Dual-NRTI): ABACAVIR / LAMIVUDINA: de NRTI preferentes a NRTI alternativos. Estudio “D:A:D” : Análisis de Infarto de Miocardio (IAM) Mayor riesgo en pacientes con factores de riesgo. Estudio secundario al estudio SMART: Abacavir se asocia con un incremento del riesgo de IAM comparados con otros análogos Otros estudios con datos contradictorios CONCLUSION: Abacavir/Lamivudina : alternativo Usar con precaución en pacientes con > 100.000 copias o/y alto riesgo de enfermedades cardiovasculares.
  25. 25. REGIMENES INICIALES EN PACIENTES NAÏVE: Regímenes basados únicamente en ANALOGOS DE RETROTRANSCRIPTASA INVERSA: ABACAVIR/LAMIVUDINA/ZIDOVUDINA: Inferiores virológicamente a regímenes EFAVIRENZ ZIDOVUDINA/LAMIVUDINA + TENOFOVIR: No pueden ser recomendados, no hay datos comparativos CUADRUPLE: ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA + ABACAVIR + TENOFOVIR Otras opciones en INVESTIGACIÓN: reg. RALTEGRAVIR: estudios lo comparan con EFV, + TDF y LAMIVUDINA eficacia similar, menos RAMs, datos insuficientes reg. MARAVIROC: est. “MERIT”, comparan con EFV, + ZDV y LAMIVUDINA mejor eficacia virológica EFV, no significativa más pacientes abandonan MARAVIROC por falta de eficacia (48 sem)
  26. 26. ANTIRRETROVIRALES ABACAVIR/LAMIVUDINA/ZIDOVUDINA (TRIZIVIR® )(BI) ¿ POR QUÉ NO SE RECOMIENDA EN EL INICIO DE TRATAMIENTO ? EFICACIA VIROLÓGICA INFERIOR ABACAVIR (ZIAGEN® )+ DIDANOSINA (VIDEX® ) (BIII) DATOS INSUFICIENTES EN PACIENTES NAÏVE ABACAVIR (ZIAGEN® ) + TENOFOVIR (VIREAD® , TRUVADA® ) (BIII) DATOS INSUFICIENTES EN PACIENTES NAÏVE DARUNAVIR (PREZISTA® ) SIN R DELAVIRDINA (RESCRIPTOR® ) (BII) DIDANOSINA (VIDEX® ) + TENOFOVIR (VIREAD® , TRUVADA® ) (BII) NO ESTUDIADO EL USO SIN RITONAVIR EFICACIA VIROLÓGICA INFERIOR INCONVENIENCIA DE DOSIS 3 VECES AL DÍA ALTA TASA DE FALLO VIROLÓGICO PREMATURO RÁPIDA SELECCIÓN DE MUTANTES RESISTENTES POTENCIAL DISMINUCIÓN O AUSENCIA DE RESPUESTA VIROLÓGICA ENFUVIRTIDA (FUZEON® ) (BIII) DATOS INSUFICIENTES EN PACIENTES NAÏVE 2 “PINCHAZOS” DIARIOS ETRAVIRINA (INTELENCE® ) (BIII) DATOS INSUFICIENTES EN PACIENTES NAÏVE INDINAVIR (CRIXIVAN® ) SIN R (BIII) MALA DOSIFICACIÓN, 3 VECES/DÍA; REQUERIMIENTO LÍQUIDOS INDINAVIR (CRIXIVAN® ) CON R (BIII) ALTA INCIDENCIA DE NEFROLITIASIS MARAVIROC (CELSENTRI® )(BIII) NELFINAVIR (VIRACEPT® ) (BI) RALTEGRAVIR (ISENTRESS® )(BIII) RITONAVIR (NORVIR®) COMO ÚNICO IP(BIII) SAQUINAVIR (INVIRASE®) SIN R (BI) ESTAVUDINA (ZERIT®)+ LAMIVUDINA (ZEFFIX®) (BI) TIPRANAVIR (APTIVUS® ) CON R (BI) DATOS INSUFICIENTES EN PACIENTES NAÏVE EFICACIA VIROLÓGICA INFERIOR DATOS INSUFICIENTES EN PACIENTES NAÏVE GRAN NÚMERO DE CÁPSULAS, MALA TOLERANCIA GASTROINTESTINAL EFICACIA VIROLÓGICA INFERIOR TOXICIDAD SIGNIFICATIVA : LIPODISTROFIA, NEUROPATÍA PERIFÉRICA, ↑ÁC.LÁCTICO, GRAVE ACIDOSIS LÁCTICA, ESTEATOSIS HEPÁTICA Y PANCREATITIS EFICACIA VIROLÓGICA INFERIOR
  27. 27. COMBINACIONES QUE NO SE DEBEN USAR o DEBEN USARSE CON PRECAUCIÓN: REGIMENES NO RECOMENDADOS: MONOTERAPIA CON ANALOGOS: No demuestran potencia ni actividad mantenida REGIMENES DE DOS ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS: No demuestran potencia ni actividad mantenida REGIMENES DE TRES ANALOGOS: Excepto ABACAVIR/LAMIVUDINA/ZIDOVUDINA y posiblemente ZIDOVUDINA/LAMIVUDINA + TENOFOVIR ANTIRRETROVIRALES NO RECOMENDADOS: ATAZANAVIR + INDINAVIR: HIPERBILIRRUBINEMIA DIDANOSINA + ESTAVUDINA: NEUROPATIA, PANCREATITIS, ACIDOSIS LÁCTICA 2 NO ANALOGOS EFAVIRENZ EN PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO O EN POTENCIAL EMBARAZO EMTRICITABINA + LAMIVUDINA: similar perfil de resistencia. ETRAVIRINA + IP sin ritonavir: E induce metabolismo ETRAVIRINA + ATAZANAVIR ó FOSAMPRENAVIR con ritonavir: E altera concentración de estos IP ETRAVIRINA + TIPRANAVIR con ritonavir: se reduce concentración de E. NEVIRAPINA: ojo! CD4 DARUNAVIR, SAQUINAVIR, TIPRANAVIR sin ritonavir. ESTAVUDINA + ZIDOVUDINA: antagonismo
  28. 28. MANEJO DEL PACIENTE EXPERIMENTADO: Simplificar tratamiento, mejorar adherencia Si hay fallo, evaluar análisis de resistencias  tratamiento orientado Fallo: CV > 400 tras 24 sem CV > 50 tras 48 sem de tto establecido Fallo inmunológico no bien establecido ETRAVIRINA ensayo clínico fase II, menor actividad virológica que IP en pacientes pretratados resistentes a No Análogos. No usar E + 2 ANALOGOS, sin otros agentes activos
  29. 29. SIMPLIFICACIÓN DE TRATAMIENTO: Nueva sección Reducir “pastillas” y número de tomas Mejorar tolerancia Disminuir condicionantes de alimentos y líquidos Candidatos: Reciben tratamientos NO recomendados, no preferentes  cambio Régimen iniciado con incertidumbre  información nueva  cambio Nuevas opciones más fáciles o de mejor tolerancia Pacientes sin sospecha de resistencia  simplificación  ↓fallo tto Pacientes con resistencias  análisis, historial,…  mejor?
  30. 30. Tipos de simplificación: SIN CAMBIO DE CLASE: No agotamos otras clases, asociaciones, intentando mejorar adherencia, tolerancia… SUSTITUCIONES DE ANALOGOS: Tenofovir o Abacavir, mejor posología, menos RAMs SUSTITUCIONES DE NO ANALOGOS SUSTITUCIONES DE IP: Mejor dosificación, menos “necesidad” de ritonavir CON CAMBIO DE CLASE: estudio “NEFA”: fallo virológico tto IP  EFAVIRENZ, NEVIRAPINA (abacavir menos eficaz) Nuevos agentes MARAVIROC ¿diagnosticar tropismo en pacientes con supresión virológica? ETRAVIRINA Sustitución de ENFUVIRTIDA REDUCIR NÚMERO DE FÁRMACOS ACTIVOS: ↑riesgo de fallo virológico CONTROL TRAS CAMBIO DE TRATAMIENTO: 2-6 semanas tras cambio: CV , CD4, función renal, perfil hepático <3 meses: perfil lipídico
  31. 31. MONITORIZACIÓN DE ANTIRRETROVIRALES: No recomendado como rutina: limitación: variabilidad intra-paciente, márgenes establecidos? disponibilidad Elegir mejor tratamiento, para cada paciente
  32. 32. ANTIRRETROVIRALES EN COINFECTADOS: HEPATITIS B Si se trata VIH, pero no HBV (parte del régimen, pero nunca solos) TENOFOVIR/EMTRICITABINA TENOFOVIR + LAMIVUDINA Si VIH y HBV, usar tratamiento que contenga ANALOGO ACTIVO frente a ambos TENOFOVIR/EMTRICITABINA TENOFOVIR + LAMIVUDINA SI solo se trata HBV: peg-IFN  no provoca resistencias VIH ADEFOVIR 10 mg, no activo frente VIH, resistencia
  33. 33. NOVEDADES: TEST RÁPIDO VIH: Detección anticuerpos, en saliva y fluido gingivocrevicular 4 test rápidos aprobados por FDA, sensibilidad entre 99,3-99,8% Ámbito ambulatorio, economías menos desarrolladas Clásico  diagnostico precoz, posible en seroconversión Ideal: rápido + clásico
  34. 34. NUEVOS FÁRMACOS: KP-1461: Análogo de nucleósidos. Inhibidor de Transcriptasa Inversa. Administración oral. Profármaco de KP-1212. Incrementa sensibilidad del virus a ZIDOVUDINA. Fase II. Racivir (RCV): Análogo de nucleósidos. Inhibidor de Transcriptasa Inversa. Mezcla 50:50 EMTRICITABINA y su enantiómero +. Menos potente pero más selectivo con ciertas mutaciones de linfocitos CD4. Administración oral. Fase I/III. Fosalvudina: Análogo de nucleósidos. Inhibidor de Transcriptasa Inversa. Pro fármaco de ALOVUDINA. Fase II.
  35. 35. AMD-070: Inhibidor de entrada y fusión. Fase I/II Inhibidor específico y reversible de CCXR4. Administración vía oral. Conservación en frío. PRO-140: Anticuerpo humanizado frente a CCR5. Fase I Administración IV y subcutánea. Actividad no depende de la resistencia del virus. Ibalizumab ó TNX-355: Inhibidor de la entrada y fusión. Fase II. Anticuerpo frente a receptor especifico de Linfocitos CD4, selectivamente, sin presentar efectos inmunosupresores. Infusión IV. Nuevos Inhibidores del Citocromo P450: Sequoia Pharm; Gilead, etc.… Mejor tolerancia? Nula actividad farmacológica? “Quad”: Birtegravir + Tenofovir + Emtricitabina + Inh. Citocromo (G59350)
  36. 36. “The Show Must Go On” Brian May para Freddy Mercury

×