“ Urticaria yAnafilaxia ”Dr. José Antonio Ortega Martell         Pachuca de Soto, Hgo.
Urticaria
Hechos en Urticaria Debe considerarse como un síndrome y no como una enfermedad La célula participante principal es la c...
Urticaria Urticaria :  – Edema superficial de la dermis Angioedema :  – Edema profundo de la Dermis  – Labios, lengua, p...
Urticaria y Angioedema            Angioedema : Piel más delgadaUrticaria :Piel más gruesa
Urticaria Degranuladores de Células Cebadas :  – Inmunológicos :          Alergeno          Anti IgE          Anti Fc RI ...
Diferentesformas paraactivar a lacélula cebada
Integrated signalling pathways for mast-cell activation    Alasdair M. Gilfillan and Christine TkaczykNature Reviews Immun...
Integrated signalling pathways for mast-cell activation    Alasdair M. Gilfillan and Christine TkaczykNature Reviews Immun...
Integrated signalling pathways for mast-cell activation    Alasdair M. Gilfillan and Christine TkaczykNature Reviews Immun...
Integrated signalling pathways for mast-cell activation    Alasdair M. Gilfillan and Christine TkaczykNature Reviews Immun...
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Urticaria Activación Directa :  – Compuestos endógenos :         Anafilotoxinas (C3a, C4a, C5a)         Factor liberador ...
IgEIgGAnaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr      Respiratory Research 2005, 6:19
IgE        TryptaseAnaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr    Respiratory Research 2005...
Airway                             smooth                             muscleAnaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali...
Substancia PSusan Leeman
Urticaria Activación Directa :  – Compuestos exógenos :    Medicamentos (AINEs, opiáceos, Vit B)    Medios de contraste  ...
Urticaria Activación Directa :  – Agentes Físicos :                Calor                Frío                Presión      ...
Clasificación Aguda Crónica Colinérgica Física :  Dermografismo    Presión     Solar  Vibratoria       Calor       Frí...
Urticaria Aguda < 6 semanas de duración 10 – 20 % población mundial Agentes desencadenantes :  Alimentos (Leche, marisc...
Urticaria AgudaDiarrea + FurazolidonaFaringitis + Cefaclor
Urticaria AgudaFaringoamigdalitis por Estreptococo   7° día de Tx con Amoxicilina
Anafilaxia Signos y síntomas cutáneos Signos y síntomas respiratorios Signos y síntomas cardiovasculares Signos y sínt...
Reacción Anafiláctica Presentación súbita Gran intensidad Síntomas provocados por MQ liberados  por células cebadas y b...
Etiología Medicamentos Alimentos Vacunas Látex Insectos Ejercicio Idiopática
Medicamentos Antibióticos Insulina Anestésicos     Anafilaxia                    vs Progesterona                 Anafi...
Alimentos Leche Huevo Cacahuate Mariscos S. alergia oral (frutas, pólenes)
Vacunas Virus cultivados en embrión de pollo  – Sarampión, Influenza Gelatina, Conservadores (Timerosal) Extractos aler...
Látex Hevea brasiliensis Chupones, globos, ligas, ¿llantas? Exposición a múltiples cirugías  – Mielomeningocele Uso fr...
Insectos Veneno de Himenópteros  – Abejas  – Avispas Hormigas de “Fuego”
Alergia a veneno de abejas                Abeja fallece al picar
Hormiga de  Fuego
Ejercicio Fatiga, calor, prurito, urticaria, sibilancias Angioedema, hipotensión, choque Ingesta de alimentos 3 - 4 hrs...
Factores de Riesgo Alergia a alimentos Asma Uso de beta bloqueadores Antecedente de reacciones previas Sensibilidad a...
Reacciones Anafilactoides No mediadas por IgE No útiles las pruebas cutáneas Pueden ocurrir en primera exposición Cuad...
Desencadenantes de R. anafilactoides Medicamentos  – Inhibidores de la ECA, narcóticos,    anestésicos, AINEs Transfusió...
Signos y Síntomas iniciales Sensación de malestar Calor generalizado Hormigueo o prurito Disfonía Estridor Sibilanci...
Datos de Alarma Estridor, edema laringeo Disnea, sibilancias Hipotensión, síncope Crisis convulsivas Arritmias cardia...
Evolución Reacción monofásica habitual  – Cuadro inicia seg. a min. después Reacción bifásica  – Cuadro aparece inmediat...
Examen Físico Enrojecimiento Ronchas Exantema eritematoso difuso Edema de labios, lengua, úvula Sibilancias espirator...
Pérdida de alerta  RonchasEdema de lengua Alt. degluciónEdema de vías    aéreas
Ronchas
Edema  delengua
Diagnóstico diferencial Reacción Vasodepresora Infarto agudo al miocardio Tromboembolia pulmonar Mastocitosis sistémic...
Diagnóstico diferencial                      Anafiláctica     VasodepresoraColor de Piel             Roja             Páli...
Diagnóstico Diario de alimentos y actividades Medicamentos “INOCENTES”  – Sin receta médica  – Laxantes  – Vitaminas  – ...
Otras Pruebas ¿Pruebas cutáneas?  – Solo en mediadas x IgE  – Riesgo elevado  – Vigilancia estrecha ¿Niveles séricos de ...
Triptasa
Tx de la Urticaria Aguda Epinefrina Antihistamínico Esteroide Evitar agente desencadenante Tx específico a Infección...
Epinefrina (Adrenalina)
Tx de la Anafilaxia Epinefrina  –   Usar solo en anafilaxia  – Vía SC o IM  – Dosis :      • Niños     =    0.1 ml hasta ...
Tx de la Urticaria Aguda Antihistamínicos  – AntiH1 de 1a. Generación     • Clorofeniramina, Hidroxicina  – AntiH1 de 2a....
Tx de la Urticaria AgudaEsteroides  – Intramuscular : (1 sola dosis)    • Hidrocortisona    • Dexametasona, Betametasona ...
Tx de la Urticaria AgudaDieta – Registro diario de alimentos – Evitar alimentos sospechosos – ¿Causantes o exacerbantes? ...
Urticaria Crónica > 6 semanas de duración 90% = “ idiopáticas ” Agentes desencadenantes :  Alimentos (Aditivos, conserv...
Inhibidores de ECA Enzima Convertasa de Angiotensina  – Cambia Angiotensina I a II  – Aumenta Presión arterial Inhibidor...
Urticaria Autoinmune Hasta un 60% de casos de “idiopática” Anticuerpos antitiroideos  – Antitiroglobulina  – Antimicroso...
Tx de Urticaria Crónica Antihistamínicos H1 Evitar uso prolongado de esteroide Antihistamínicos H2 Antidepresivos  – D...
Tx de Urticaria Crónica Otros tratamientos :  – Bloqueadores canales de Calcio  – Sulfasalazina  – Ciclosporina, Metotrex...
Historia NaturalAsintomáticos 1 Año   Niños       =   50 %   Adultos     =   15 %      A                              d...
Dermografismo
¿Prurito sin urticaria? Xerosis senil        Insuficiencia renal Embarazo             Colestasis hepática Diabetes me...
Mastocitosis  Mastocitoma                      S. de DarierAl frotar sobre la lesión de mastocitoma se produceuna pápula y...
Mastocitosis Urticaria      Al estimularlos pueden                 presentar “anafilaxia”,pigmentosa   síntomas abdominale...
¿ Pruebas Cutáneas ? Atopia familiar Atopia personal IgE elevada Eosinofilia
Pruebas de Parche
Prueba con cubo de Hielo  Colocar un cubo de hielo durante  10 min y esperar durante 10 min más para ver si aparece una ro...
Prueba de Suero Autólogo  Dx = Urticaria autoinmune (IgG    Fc RI) Tomar 5 ml de sangre periférica Centrifugar y separar...
Dx Etiológico Interrogatorio + E.F. Son más Efectivos Son menos Costosos
Ruta Crítica paraDiagnóstico de Urticaria
Evaluación Lesiones  – Típicas  – Atípicas
Urticaria Lesiones Típicas :  – Ronchas  – Prurito  – Duran < 24 Horas  – Sin dejar cicatriz  – Confluentes
Urticaria Lesiones Atípicas :  – Duran > 24 horas  – Dejan cicatriz o hiperpigmentación  – Asociadas a púrpura  – Artralg...
Lesiones Atípicas BH + VSG Crioglobulinas Factor reumatoide, ANA,    Ro,   La,    tiroideos,   CLP,   DNAn HIV C3, C4...
Lesiones Típicas Duración < 6 semanas  – Medicamentos  – Alimentos  – Infecciones Duración > 6 semanas  – ¿ Síntomas aso...
Urticaria Crónica Interrogatorio  – Medicamentos “ inocentes ”  – ¿Factores físicos?  – ¿Menstruación?  – ¿Alergenos?  – ...
Urticaria Crónica Interrogatorio  – Historia de Atopia  – ¿Sinusitis?  – ¿Síntomas abdominales?  – ¿Micosis?  – ¿Caries? ...
Urticaria Crónica Exploración Física  – Apariencia de ronchas  – Localización  – Sinusitis, caries, micosis  – Hepatoespl...
Ruta Diagnóstica
ConclusionesHistoria Clínica No Sugestiva                   Tx Sintomático                         +                    Ob...
ConclusionesHistoria Clínica   Sugestiva                   Tx Sintomático                          +                   Dx ...
Dudas
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Urticaria anafilaxia

  1. 1. “ Urticaria yAnafilaxia ”Dr. José Antonio Ortega Martell Pachuca de Soto, Hgo.
  2. 2. Urticaria
  3. 3. Hechos en Urticaria Debe considerarse como un síndrome y no como una enfermedad La célula participante principal es la célula cebada (inclusive en mecanismos “no inmunológicos”)
  4. 4. Urticaria Urticaria : – Edema superficial de la dermis Angioedema : – Edema profundo de la Dermis – Labios, lengua, párpados, palmas, plantas, genitales
  5. 5. Urticaria y Angioedema Angioedema : Piel más delgadaUrticaria :Piel más gruesa
  6. 6. Urticaria Degranuladores de Células Cebadas : – Inmunológicos : Alergeno Anti IgE Anti Fc RI – Activación Directa
  7. 7. Diferentesformas paraactivar a lacélula cebada
  8. 8. Integrated signalling pathways for mast-cell activation Alasdair M. Gilfillan and Christine TkaczykNature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
  9. 9. Integrated signalling pathways for mast-cell activation Alasdair M. Gilfillan and Christine TkaczykNature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
  10. 10. Integrated signalling pathways for mast-cell activation Alasdair M. Gilfillan and Christine TkaczykNature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
  11. 11. Integrated signalling pathways for mast-cell activation Alasdair M. Gilfillan and Christine TkaczykNature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
  12. 12. Integrated signalling pathways for mast-cell activation Alasdair M. Gilfillan and Christine TkaczykNature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
  13. 13. Urticaria Activación Directa : – Compuestos endógenos : Anafilotoxinas (C3a, C4a, C5a) Factor liberador de histamina Hormonas (estrógenos) Neuropéptidos (Subst. P, VIP) Leucotrienos (LTC4)
  14. 14. IgEIgGAnaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr Respiratory Research 2005, 6:19
  15. 15. IgE TryptaseAnaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr Respiratory Research 2005, 6:19
  16. 16. Airway smooth muscleAnaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr Respiratory Research 2005, 6:19
  17. 17. Substancia PSusan Leeman
  18. 18. Urticaria Activación Directa : – Compuestos exógenos : Medicamentos (AINEs, opiáceos, Vit B) Medios de contraste Venenos (Abeja, mosquito, etc...) Alimentos (Fresas, chocolate, alcohol) Ionóforos de Ca++ (Comp. 40/80)
  19. 19. Urticaria Activación Directa : – Agentes Físicos : Calor Frío Presión Vibración Luz
  20. 20. Clasificación Aguda Crónica Colinérgica Física : Dermografismo Presión Solar Vibratoria Calor Frío Aquagénica Ejercicio Contacto
  21. 21. Urticaria Aguda < 6 semanas de duración 10 – 20 % población mundial Agentes desencadenantes : Alimentos (Leche, mariscos, fresas) Medicamentos (AINEs, antibióticos) Infecciones (EBV, Hep B, Estreptococo)
  22. 22. Urticaria AgudaDiarrea + FurazolidonaFaringitis + Cefaclor
  23. 23. Urticaria AgudaFaringoamigdalitis por Estreptococo 7° día de Tx con Amoxicilina
  24. 24. Anafilaxia Signos y síntomas cutáneos Signos y síntomas respiratorios Signos y síntomas cardiovasculares Signos y síntomas gastrointestinales
  25. 25. Reacción Anafiláctica Presentación súbita Gran intensidad Síntomas provocados por MQ liberados por células cebadas y basófilos Reacción anafilactoide = degranulación no mediada por IgE
  26. 26. Etiología Medicamentos Alimentos Vacunas Látex Insectos Ejercicio Idiopática
  27. 27. Medicamentos Antibióticos Insulina Anestésicos Anafilaxia vs Progesterona Anafilactoide AINEs
  28. 28. Alimentos Leche Huevo Cacahuate Mariscos S. alergia oral (frutas, pólenes)
  29. 29. Vacunas Virus cultivados en embrión de pollo – Sarampión, Influenza Gelatina, Conservadores (Timerosal) Extractos alergénicos – Fase de incremento – Cambios de lote o proveedor – Aplicación en síntomas
  30. 30. Látex Hevea brasiliensis Chupones, globos, ligas, ¿llantas? Exposición a múltiples cirugías – Mielomeningocele Uso frecuente de guantes – Cirujanos, Enfermeras, Odontólogos, QFB
  31. 31. Insectos Veneno de Himenópteros – Abejas – Avispas Hormigas de “Fuego”
  32. 32. Alergia a veneno de abejas  Abeja fallece al picar
  33. 33. Hormiga de Fuego
  34. 34. Ejercicio Fatiga, calor, prurito, urticaria, sibilancias Angioedema, hipotensión, choque Ingesta de alimentos 3 - 4 hrs. antes Mediadas o no x IgE Mayor riesgo: atopia personal o familiar
  35. 35. Factores de Riesgo Alergia a alimentos Asma Uso de beta bloqueadores Antecedente de reacciones previas Sensibilidad a medicamentos Atopia familiar o personal
  36. 36. Reacciones Anafilactoides No mediadas por IgE No útiles las pruebas cutáneas Pueden ocurrir en primera exposición Cuadro clínico idéntico a anafilaxia Requiere mayor dosis desencadenante
  37. 37. Desencadenantes de R. anafilactoides Medicamentos – Inhibidores de la ECA, narcóticos, anestésicos, AINEs Transfusión de productos sanguíneos – Gammaglobulina IV Material para pruebas diagnósticas – Medios de contraste radiológico
  38. 38. Signos y Síntomas iniciales Sensación de malestar Calor generalizado Hormigueo o prurito Disfonía Estridor Sibilancias, disnea Disfagia o sensación cuerpo extraño
  39. 39. Datos de Alarma Estridor, edema laringeo Disnea, sibilancias Hipotensión, síncope Crisis convulsivas Arritmias cardiacas, choque
  40. 40. Evolución Reacción monofásica habitual – Cuadro inicia seg. a min. después Reacción bifásica – Cuadro aparece inmediato pero desaparece y reaparece varias horas después Reacción prolongada – Cuadro refractario a pesar del tratamiento
  41. 41. Examen Físico Enrojecimiento Ronchas Exantema eritematoso difuso Edema de labios, lengua, úvula Sibilancias espiratorias Estridores inspiratorios Cianosis, hipotensión
  42. 42. Pérdida de alerta RonchasEdema de lengua Alt. degluciónEdema de vías aéreas
  43. 43. Ronchas
  44. 44. Edema delengua
  45. 45. Diagnóstico diferencial Reacción Vasodepresora Infarto agudo al miocardio Tromboembolia pulmonar Mastocitosis sistémica Aspiración de cuerpo extraño Envenenamiento agudo Crisis convulsivas
  46. 46. Diagnóstico diferencial Anafiláctica VasodepresoraColor de Piel Roja PálidaUrticaria +++ -Broncoespasmo +++ -FC Elevada DisminuidaT/A Disminuida Nl o elevada Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004
  47. 47. Diagnóstico Diario de alimentos y actividades Medicamentos “INOCENTES” – Sin receta médica – Laxantes – Vitaminas – Naturistas Concentraciones séricas de Triptasa
  48. 48. Otras Pruebas ¿Pruebas cutáneas? – Solo en mediadas x IgE – Riesgo elevado – Vigilancia estrecha ¿Niveles séricos de Histamina? – Detectables: 5 – 10 min – Máximo: 30 min.
  49. 49. Triptasa
  50. 50. Tx de la Urticaria Aguda Epinefrina Antihistamínico Esteroide Evitar agente desencadenante Tx específico a Infección Dieta
  51. 51. Epinefrina (Adrenalina)
  52. 52. Tx de la Anafilaxia Epinefrina – Usar solo en anafilaxia – Vía SC o IM – Dosis : • Niños = 0.1 ml hasta c / 20 min • Adultos = 0.3 ml hasta c / 20 min – Mejor usar de más y no de menos – Precaución en cardiópatas
  53. 53. Tx de la Urticaria Aguda Antihistamínicos – AntiH1 de 1a. Generación • Clorofeniramina, Hidroxicina – AntiH1 de 2a. Generación • Terfenadina, Astemizol, Loratadina, Cetirizina, Epinastina, Ebastina. – AntiH1 de 3a. Generación • Fexofenadina, Desloratadina, Levocetirizina
  54. 54. Tx de la Urticaria AgudaEsteroides – Intramuscular : (1 sola dosis) • Hidrocortisona • Dexametasona, Betametasona – Vía Oral : • Deflazacort, Prednisona • Usar en ciclo corto (< 7 días)
  55. 55. Tx de la Urticaria AgudaDieta – Registro diario de alimentos – Evitar alimentos sospechosos – ¿Causantes o exacerbantes? • Aditivos (sulfitos, BHA, BHT) • Colorantes (tartrazinas, Rojo # 5) • Alcohol, Fresas, Chocolate • Salicilatos
  56. 56. Urticaria Crónica > 6 semanas de duración 90% = “ idiopáticas ” Agentes desencadenantes : Alimentos (Aditivos, conservadores) Medicamentos (AINEs, AB, hormonales, antiHTA) Bacterias (Sinusitis, IVU, Helicobacter pilory) Parásitos (Endolimax nana, Giardia lamblia)
  57. 57. Inhibidores de ECA Enzima Convertasa de Angiotensina – Cambia Angiotensina I a II – Aumenta Presión arterial Inhibidores = antihipertensivos ECA también catabolismo de Bradiquinina y Substancia P Inhibidores ECA causan angioedema
  58. 58. Urticaria Autoinmune Hasta un 60% de casos de “idiopática” Anticuerpos antitiroideos – Antitiroglobulina – Antimicrosomales Anticuerpos anti IgE – IgG, IgM Anticuerpos anti subunidad alfa Fc RI
  59. 59. Tx de Urticaria Crónica Antihistamínicos H1 Evitar uso prolongado de esteroide Antihistamínicos H2 Antidepresivos – Doxepina – Paroxetina Dieta
  60. 60. Tx de Urticaria Crónica Otros tratamientos : – Bloqueadores canales de Calcio – Sulfasalazina – Ciclosporina, Metotrexate – Tx anti Helicobacter pilory – Danazol – Plasmaféresis, GGIV, Anticuerpos anti IgE
  61. 61. Historia NaturalAsintomáticos 1 Año  Niños = 50 %  Adultos = 15 % A d 2 Años = 50 % u 5 Años = 80 % l t Dermografismo = 10 años o s
  62. 62. Dermografismo
  63. 63. ¿Prurito sin urticaria? Xerosis senil  Insuficiencia renal Embarazo  Colestasis hepática Diabetes mellitus  Policitemia vera Hipertiroidismo  Enf. Hodgkin S. Carcinoide  Linfoma Mastocitosis  Leucemia
  64. 64. Mastocitosis Mastocitoma S. de DarierAl frotar sobre la lesión de mastocitoma se produceuna pápula y un halo de eritema alrededor.
  65. 65. Mastocitosis Urticaria Al estimularlos pueden presentar “anafilaxia”,pigmentosa síntomas abdominales, óseos.
  66. 66. ¿ Pruebas Cutáneas ? Atopia familiar Atopia personal IgE elevada Eosinofilia
  67. 67. Pruebas de Parche
  68. 68. Prueba con cubo de Hielo Colocar un cubo de hielo durante 10 min y esperar durante 10 min más para ver si aparece una roncha.
  69. 69. Prueba de Suero Autólogo Dx = Urticaria autoinmune (IgG Fc RI) Tomar 5 ml de sangre periférica Centrifugar y separar suero Aplicar en forma intradérmica Comparar reacción con controles
  70. 70. Dx Etiológico Interrogatorio + E.F. Son más Efectivos Son menos Costosos
  71. 71. Ruta Crítica paraDiagnóstico de Urticaria
  72. 72. Evaluación Lesiones – Típicas – Atípicas
  73. 73. Urticaria Lesiones Típicas : – Ronchas – Prurito – Duran < 24 Horas – Sin dejar cicatriz – Confluentes
  74. 74. Urticaria Lesiones Atípicas : – Duran > 24 horas – Dejan cicatriz o hiperpigmentación – Asociadas a púrpura – Artralgias – Signos / síntomas sistémicos
  75. 75. Lesiones Atípicas BH + VSG Crioglobulinas Factor reumatoide, ANA, Ro, La, tiroideos, CLP, DNAn HIV C3, C4, CH50 ¿LES, hipertiroidismo, vasculitis, SIDA?
  76. 76. Lesiones Típicas Duración < 6 semanas – Medicamentos – Alimentos – Infecciones Duración > 6 semanas – ¿ Síntomas asociados ? – Enrojecimiento súbito – Dolor óseo, síntomas abdominales
  77. 77. Urticaria Crónica Interrogatorio – Medicamentos “ inocentes ” – ¿Factores físicos? – ¿Menstruación? – ¿Alergenos? – ¿Alimentos?
  78. 78. Urticaria Crónica Interrogatorio – Historia de Atopia – ¿Sinusitis? – ¿Síntomas abdominales? – ¿Micosis? – ¿Caries? – ¿Fiebre, anorexia, pérdida de peso?
  79. 79. Urticaria Crónica Exploración Física – Apariencia de ronchas – Localización – Sinusitis, caries, micosis – Hepatoesplenomegalia – Linfadenopatías – Dermografismo
  80. 80. Ruta Diagnóstica
  81. 81. ConclusionesHistoria Clínica No Sugestiva Tx Sintomático + Observación
  82. 82. ConclusionesHistoria Clínica Sugestiva Tx Sintomático + Dx y Tx dirigido
  83. 83. Dudas

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