Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Coello ana

396 views

Published on

CASO CLINICO DE IRC

Published in: Education
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Coello ana

  1. 1. HOSPITAL IESS RIOBAMBA
  2. 2. CASO CLÍNICO
  3. 3. HISTORIA CLÍNICA
  4. 4. • DATOS DE FILIACIÓN. • NOMBRE: NN • EDAD: 91 AÑOS • GENERO: FEMENINO. • LUGAR DE NACIMIENTO: RIOBAMBA. • LUGAR DE RESIDENCIA: RIOBAMBA. • ESTADO CIVIL: VIUDA. • INSTRUCCIÓN: PRIMARIA COMPLETA
  5. 5. DATOS DE FILIACIÓN. • OCUPACIÓN: QQDD • RELIGIÓN: CATOLICA • ETNIA: MESTIZO. • TIPO DE SANGRE: NO REFIERE. • FECHA DE INGRESO: 04 DE SEPTIEMBRE DEL 2014.
  6. 6. HISTORIA CLÍNICA MOTIVO DE CONSULTA: • ASTENIA  VOMITO
  7. 7. HISTORIA CLÍNICA ENFERMEDAD ACTUAL: Familiar refiere que hace aproximadamente 15 días como fecha real y aparente paciente presenta astenia de moderada intensidad, que alivia con el reposo, el cuadro se acompaña de nauseas que llega al vómito de contenido alimentario en poca cantidad, por 3 ocasiones en dos días seguidos, sin horario ni periodicidad, además refiere edema en miembros inferiores; caliente, simétrico, que deja fóvea +/+++ se mantiene constante durante el día y no obedece a decúbitos, también menciona disminución del volumen urinario(oliguria), por lo que acude a médico particular que reporta alteración de la función renal y de la tensión arterial decidiéndose su ingreso.
  8. 8. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS ESTADO GENERAL: REGULAR PIEL Y FANERAS: SPA RESPIRATORIO: SPA CARDIOVASCULAR: SPA GASTROINTESTINAL: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL GENITOURINARIO: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL OSTEOMUSCULAR: DOLOR ARTICULAR EN AMBAS RODILLAS DESDE HACE 6 MESES. NEUROLÓGICO: SPA ORGANOS DE LOS SENTIDOS: HIPOACUSIA Y DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL ENDOCRINO METABOLICO: SPA NEUROLOGICO: SPA
  9. 9. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: - CLINICOS: HTA HACE 35 AÑOS TRATADA AL MOMENTO CON: - NIFEDIPINO 1 TABLETA BID (9AM- 8PM) - HIDROCLOROTIAZIDA 1 TABLETA QD (1 PM) - FUROSEMIDA 40 MG VO BID. - DOXAZOSIN 4 MG VO QD. - CLOPIDOGREL 75 MG VO QD. - DIAGNOSTICADA DE ARTROSIS DE RODILLA HACE 18 AÑOS SIN TRATAMIENTO. QUIRÚRGICOS: -COLECISTECTOMIA HACE 15 AÑOS. - ALERGIAS: NINGUNA.
  10. 10. • ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: - HERMANA FALLECE POR CA DE COLON. HACE 3 MESES - HERMANO FALLECE DE CA QUE NO ESPECIFICAN. AGO: • MENARQUIA: 14 AÑOS -P: 4 , G: 4 , -C: 0 , -HV:4 , A: 0 CLIMATERIO: 45 AÑOS • PAP TEST(HPV): NO REFIERE - ITS: NO REFIERE
  11. 11.  HÁBITOS Alimentación: 3 veces al día Suplementos vitamínicos: No Miccional: 2 veces al día Defecatorio: 1 vez cada 2 días  CONDICION SOCIOECONÓMICA PACIENTE VIVE EN CASA DE SU HIJA, CASA DE COSTRUCCIÓN MIXTA, PISO DE MADERA, TECHO: DE LOZA, ANIMALES INTRADOMICILIARIOS: 1 PERRO VACUNADO, CUENTA CON LOS SERVICIOS BÁSICOS: AGUA, LUZ, ALCANTARILLADO, TELÉFONO, (2603382, 2961022). DEPENDE ECONOMICAMNTE DE SUS HIJOS. FUENTE DE INFORMACION: HIJA DE LA PACIENTE.
  12. 12. HISTORIA CLÍNICA SIGNOS VITALES AL INGRESO T/A: 80/60mm/Hg FC: 78 LAT/MIN FR: 20 RESP/MIN T: 36,5 ºC PESO 60 KG TALLA: 1,56 IMC: 24, 35
  13. 13. EXAMEN FÍSICO: PIEL: TURGENCIAY ELASTICIDAD DISMINUIDAS CABEZA: CRÁNEO: NORMOCEFÁLICO CABELLO: DE IMPLANTACIÓN NORMAL ACORDE A LA EDAD Y SEXO. OJOS: MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS BLANCAS, CONJUNTIVAS ROSADAS. ARCO SENIL OIDOS: CAE PERMEABLE. OREJAS DE IMPLANTACIÓN NORMAL FORMAY TAMAÑO NORMAL. NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, PIRÁMIDE NASAL FORMAY TAMAÑO NORMAL BOCA: MUCOSAS ORALES: SEMIHUMEDAS , LENGUA SABURRAL. PIEZAS DENTALES: PROTESIS COMPLETA SUPERIOR E INFERIOR, OROFARINGE: NO CONGESTIVAS AMÍGDALAS DE ASPECTO Y COLOR NORMAL, PALADAR BLANDO Y DURO DE COLOR ROSA PÁLIDO.
  14. 14. EXAMEN FÍSICO: CUELLO: NO ADENOPATÍAS, TIROIDES 0A, MOVIMIENTOS CONSERVADOS TORAX: SIMÉTRICO, ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD DISMINUIDA. PULMONES: MV DISMINUIDO, NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAÑADIDOS. CORAZON: ÁPEX NO VISIBLE, NI PALPABLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS NORMOFONÉTICOS NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
  15. 15. ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN RHA PRESENTES REGIÓN LUMBAR: SIMETRÍA CONSERVADA NO DOLOROSA A LA PALPACIÓN, PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA REGIÓN INGUINO GENITAL: NO VALORADO. EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMETRICA, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES, UÑAS DE ASPECTO NORMAL INFERIORES: SIMETRICAS, EDEMA +/+++ PULSOS DISTALES PRESENTES, RODILLAS CON AUMENTO DE VOLUMEN(EDEMA) , + CREPITACIÓN Y DOLOR A LA FLEXO EXTENSIÓN. EXAMEN NEUROLÓGICO PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO EN 3 ESFERAS. REFLEJOS ROTULIANOS: CONSERVADOS SENSIBILIDAD: CONSERVADA FUERZAY TONO MUSCULAR: CONSERVADO PARES CRANEALES: II PAR: DISMINUCION DE LAAGUDEZA VISUAL(LEJOS) VIII PAR: AUDICION: HIPOACUSIA
  16. 16. SIGNOS Y SÍNTOMAS AGRUPACIÓN
  17. 17. SÍNTOMAS SIGNOS ASTENIA DISMINUCION DEL VOLUMEN URINARIO VOMITO HIPOTENSION NAUSEA edema HIPOACUSIA AGUDEZA VISUAL ARTRALGIA DE RODILLAS SD RENAL • EDEMA • OLIGURIA • HIPOTENSION • ASTENIA SD CARDIOVASCULAR ES • EDEMA • HIPOTENSION • ASTENIA • URINARIA SD GASTROINTESTINA L • NAUSEA • VOMITO SD OSTEOMUSCULAR • ARTRALGIAS SD ORGANOS DE LOS SENTIDOS • AGUDEZA VISUAL • HIPOACUSIA
  18. 18. HISTORIA CLÍNICA IDG: • INSUFICIENCIA RENAL • HIPOTENSION ARTERIAL CAUSADA POR FARMACOS • ARTROSIS DE RODILLAS • MIOPIA • HIPOACUSIA SENIL
  19. 19. HISTORIA CLÍNICA TRATAMIENTO RP: - DIETA PARA INSUFICIENTE RENAL CON: 32 G DE PROTEINAS MAS 2 G DE CLNA MAS 2 G DE K MAS 600 MG DE FOSFORO MAS 1500 MEQ DE CA MAS 1500 CAL CON 600 CC DE LIQUIDOS. - CSV C6/H - CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA ESTRICTO - PESO QD. - SS 0.9% 1000CC IV CADA 12 HORAS - OMEPRAZOL 40MG VO QD - CALCIO 1 TAB VO QD - CALCITRIOL 1 TAB VO QD - MEDICACION HABITUAL - INTERCONSULTA A NEFROLOGIA. - BH, QS, ELECTROLITOS - ECO RENAL Y DE VEJIGA
  20. 20. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
  21. 21. Fecha: 2014/09/03 EXÁMENES VALOR REFERENCIAL 4.50 - 10.00 K/μL 14.0 - 18.0 g/dL 42.0 - 52.0 % Leucocitos (WBC)................: 7.05 Hemoglobina (HCG)...............: 13.6 Hematocrito (HCT)...............: 40.9 Volúmen Corp. Medio (MCV).......: 91.8 Plaquetas.......................: 310.000 Recuento de Glóbulos Rojos......: 4.46 Monocitos %.....................: 3.7 Eosinófilos %...................: 1.7 Linfocitos %....................: 31.7 Neutrófilos %...................: 62.5 Basófilos %.....................: 0.4 80.0 - 94.0 fL 130.00 - 400.00 K/μL 4.70 - 6.10 M/μL 5.5 - 11.7 % 0.9 - 2.9 % 40.5 - 45.5 % 40.0 - 65.0 % 0.2 - 1.0 %
  22. 22. Glucosa Basal...................: 92 Electrolitos CL.................: 96 Electrolitos K..................: 4.8 Electrolitos Na.................: 131 VALOR REFERENCIAL 98 - 106 meq/L 3.50 - 5.50 meq/L 135.0 - 155.0 meq/L VALOR REFERENCIAL 10 - 50 mg/dl 4 - 22 mg/dl 0.7 - 1.2 mg/dl UREA............................: 227 BUN.............................: 106 Creatinina......................: 2.6 DEPURACION DE CREATININA: 16 ML/MIN
  23. 23. ULTRASONIDO ECOGRAFIA RENAL VEJIGA NO VALORABLE POR FALTA DE REPLESION RIÑONES DE TAMAÑO DISMINUIDO, DE TEXTURA INCREMENTADO. CON DISMINUCION DE DIFERENCIACION Y RELACION CORTICOMEDULAR • RIÑON DERECHO MIDE 75 POR 44MM CON CONRTICOL DE 10MM • RIÑON IZQUIERDO MIDE 88MM POR 43MM CON CORTICOL DE 12MM IDG: DAÑO DE PARENQUIMA RENAL BILATERAL VEJIGA NO VALORABLE POR FALTA DE REPLESION
  24. 24. DG DEFINITIVOS • INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO IV • HIPERTENSION ARTERIAL • ARTROSIS DE RODILLA

×