Emergencias anorectales

8,286 views

Published on

Teoricas [Dr. Amaya]

Published in: Education
0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
8,286
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
269
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Emergencias anorectales

  1. 1. EMERGENCIASANORECTALES Dr. Eduardo Amaya Rocha CIRUJANO GENERAL
  2. 2. La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la experiencia, engañosa; el juicio, difícil.Hipocrates EMERGENCIAS ANORECTALES
  3. 3. Introducción• La patología anorectal es parte de la práctica médica diaria.• En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor. EMERGENCIAS ANORECTALES
  4. 4. Anatomía •Esfínter Interno (musc. liso e involuntario) •Continuación de musc. circular del recto. •Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario) •Continuación musc. puborectal.EMERGENCIAS ANORECTALES
  5. 5. EMERGENCIAS ANORECTALES
  6. 6. EMERGENCIAS ANORECTALES
  7. 7. EMERGENCIAS ANORECTALES
  8. 8. Anatomía
  9. 9. Historia• Sangramientos, dolor, prurito, secreción y aumento de volumen perianal.• Dolor: – Duración, intensidad, tipo de dolor, a qué se asocia.• Histora previa – Antecedentes de cáncer, radiación pélvica. – Enfermedad inflamatoria intestinal – Pólipos – Inmunocompromiso, Diabetes. – Alteraciones en la coagulación. – Prácticas sexuales anales. EMERGENCIAS ANORECTALES
  10. 10. Historia• Cambios en hábito intestinal o en la forma de las deposiciones.• Color, consistencia, frecuencia de deposiciones.• Presencia de sangre (principal causa de consulta) – mezclada en las deposiciones, se aprecia en el baño o independiente de ellas.• Eliminación de gases. EMERGENCIAS ANORECTALES
  11. 11. Historia• Sangrado rectal indoloro – Hemorroides internos – Cáncer o lesiones precancerosas.• Dolor y sangramiento brillante o sangre en el papel – Fisura o hemorroides externos• Mucosidad sanguinolenta – Cáncer, EII o proctitis. EMERGENCIAS ANORECTALES
  12. 12. Historia• Sangre mezclada en las deposiciones es proximal al recto• Melena es proximal al Treitz EMERGENCIAS ANORECTALES
  13. 13. Historia• Proctalgia fugax: – episodios de dolor rectal lacinante, severos, que generalmente ocurren en las noches. – Asintomáticos entre los ataques. – Examen rectal normal. – Etiología desconocida, se deben a espasmos de musculatura rectal o contracciones de piso pélvico. – Manejo es con baños de asiento, y diazepam. EMERGENCIAS ANORECTALES
  14. 14. Examen Físico• Procurar privacidad y comodidad para el paciente• Decúbito lateral.• Idealmente utilizar sedación en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado.• Anoscopía: Mejor visualización de sitio de sangrado, localización y tamaño de hemorroides, fisuras y masas. EMERGENCIAS ANORECTALES
  15. 15. Inspección Lesiones piel, cambios coloración, masas. Palpación masas para evaluar induración y dolor.EMERGENCIAS ANORECTALES
  16. 16. Tacto rectal • Evaluar integridad del piso pélvico, peredes y contenido rectal. • Areas de induración, próstata, etcEMERGENCIAS ANORECTALES
  17. 17. Hemorroides Existen desde la existencia del hombre. Personajes como Napoleón, tenían hemorroides.EMERGENCIAS ANORECTALES
  18. 18. Hemorroides • Es la patología rectal más frecuente. • Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones) • Igual en ambos sexos. • Aumenta con la edad (45-65 años). EMERGENCIAS ANORECTALES
  19. 19. Plexo hemorroidal interno→ drena al sist portal Plexo hemorroidal externo→ drena a vena cava inferior.EMERGENCIAS ANORECTALES
  20. 20. Hemorroides• Los hemorroides no son varices!• Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores).• Sangre arterial generalmente.• Otros síntomas: – Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema. EMERGENCIAS ANORECTALES
  21. 21. Hemorroides • Embarazo (compresión directa v.hemorroidales) y constipación crónica son predisponentes. • Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, pero si de várices anorrectales en el recto medio. EMERGENCIAS ANORECTALES
  22. 22. HemorroidesINTERNOS• Suprapectíneos• Plexo submucoso• Drenaje venoso portal• Inervación escasa EMERGENCIAS ANORECTALES
  23. 23. Hemorroides Internos• Se clasifican en 4 según el grado de prolapso.• H. Internos no son palpables!, a no ser que estén prolapsados.• Si hay descarga mucosa sanguinolenta →sospechar prolapso. EMERGENCIAS ANORECTALES
  24. 24. GRADO CARACTERÍSTICASGrado I Hemorroides sobresalen en la luz del canal anal, no prolapsan, pueden producir sangradoGrado II Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante una evacuación, pero se reducen espontáneamenteGrado III Hemorroides con sangrado, que protruyen espontáneamente en la evacuación y requieren reducción manualGrado IV Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irreductibles manualmente EMERGENCIAS ANORECTALES
  25. 25. Hemorroides Internos Manejo• Poco dolor, reductible: – Baños asiento breves, ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos. – Reducción manual. EMERGENCIAS ANORECTALES
  26. 26. Hemorroides Internos Manejo• Sangrado: manejo no quirúrgico – Responden a lubricante de deposiciones y ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces, popcorn) EMERGENCIAS ANORECTALES
  27. 27. Hemorroides Internos Manejo Endoscópico• Manejo Endoscópico – Ligadura con bandas elásticas. – Escleroterapia. – Fotocoagulación infraroja. – Ablación con láser. – Dióxido de carbono. EMERGENCIAS ANORECTALES
  28. 28. Hemorroides Internos Manejo QuirúrgicoHemorroidectomía:a) Falla manejo médico y endoscópico.b) Otra patología benigna rectal concomitante (fístula, fisura).c) Preferencia del paciente.d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología severa. EMERGENCIAS ANORECTALES
  29. 29. Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal• Hemorroides grado 4• Prolapso rojo, oscuro y doloroso.• Gran hipertonía del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.• Muy sensible a la palpación. EMERGENCIAS ANORECTALES
  30. 30. Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal• Se puede necrosar la mucosa.• Riesgo de infección, ulceración, sangrado y retención urinaria.• Para la reducción manual requieren anestesia local y sedación.• Tienen indicación de hemorroidectomía de urgencia si están necróticos. EMERGENCIAS ANORECTALES
  31. 31. Hemorroides EXTERNOS • Infrapectíneos • Plexo subcutáneo • Drenaje venoso a la cava • Ricamente inervadoEMERGENCIAS ANORECTALES
  32. 32. Hemorroides Externos• Manejo médico – Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla húmeda en decúbito lateral. – Analgésicos. – Ablandador deposiciones.• Dolor sólo si están trombosados EMERGENCIAS ANORECTALES
  33. 33. Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal• Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.• Inicio brusco, y dolor intenso permanente.• Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.• No hay relación con la defecación. EMERGENCIAS ANORECTALES
  34. 34. Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal• No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.• La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados.• Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol. EMERGENCIAS ANORECTALES
  35. 35. Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal• La inspección anal confirma el diagnóstico.• Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión.• Puede existir, edema severo ocultando el coágulo. EMERGENCIAS ANORECTALES
  36. 36. Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico• Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado.• Trombosis acompañadas de edema. – Reposo – Calor local húmedo (baños de asiento) – Analgésicos – Ablandador las deposiciones EMERGENCIAS ANORECTALES
  37. 37. Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico• El uso del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable.• Evitar estadía prolongada en el baño. “lavatory is not the library” EMERGENCIAS ANORECTALES
  38. 38. Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico• Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días.• La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).• Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo. EMERGENCIAS ANORECTALES
  39. 39. Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal• El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una necrosis → evacuación espontánea del coágulo →alivio inmediato.• La evacuación espontánea es usualmente incompleta. EMERGENCIAS ANORECTALES
  40. 40. Trombosis Hemorroidal Manejo en SU• Paciente poco sintomático: – Manejo no quirúrgico. – Educar al paciente, dieta, suspender deportes. – Se resolverá en 2 semanas aprox.• Drenaje espóntaneo: – Puede sangrar por 2 días, sangre oscura, escasa. EMERGENCIAS ANORECTALES
  41. 41. Trombosis Hemorroidal Manejo• Paciente muy sintomático: – Dolor intenso u obstrucción anal. – Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de Urgencia por un Emergenciólogo. EMERGENCIAS ANORECTALES
  42. 42. Trombosis hemorroidal DrenajeTrombo doloroso y visible.• Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato).• Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal.• Presionar el hemorroide para sacar el trombo.• Remover la piel que rodea el coágulo• Presión local por 30 minutos a 1 hora.• Aseo local al obrar por 4 a 5 días. EMERGENCIAS ANORECTALES
  43. 43. Plicoma• Regresión del trombo →pliegue de piel → plicoma anal.• A veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo.• Es asintomático. EMERGENCIAS ANORECTALES
  44. 44. FisuraEMERGENCIAS ANORECTALES
  45. 45. Fisura Anal Aguda• Solución decontinuidad en el anodermo, distal a la línea Pectínea, hasta el margen anal.• Mayoría son idiopáticas.• Otras etiologías: – Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa) – Infecciones – Aumento de la presión del esfínter anal. EMERGENCIAS ANORECTALES
  46. 46. Fisura Anal Aguda• Se ubican en la línea media, que es el punto estructural más débil (90% posteriores, 10% anteriores)• Fisuras laterales – Crohn, tuberculosis, cáncer, sífilis, prurito anal crónico, linfogranuloma venéreo, SIDA, etc. EMERGENCIAS ANORECTALES
  47. 47. Fisura Anal Aguda• Gran dolor rectal al obrar, puede provocar lipotimia.• Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura.• Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas después de la defecación.• Puede acompañarse de sangrado escaso. EMERGENCIAS ANORECTALES
  48. 48. Fisura Anal Aguda• Difícil visualización por dolor.• Tono esfínter anal muy aumentado.• Idealmente observar con anoscopio.• Utilizar lidocaina en gel para examinar.• Retracción lateral alrededor del ano para observarla. EMERGENCIAS ANORECTALES
  49. 49. Fisura Anal Aguda Traumatismo canal Esfínter Interno anal por paso de heces duras Hipertónico No hay Isquemia localProctalgia relajación del esfínter Dificultad en Dificultad en cicatrización defecación EMERGENCIAS ANORECTALES
  50. 50. Fisura Anal Aguda • En la línea media • 90% Posteriores • 10% Anteriores • 1 % ambas EMERGENCIAS ANORECTALES
  51. 51. Fisura Anal Aguda• Incidencia igual en ambos sexos, Mujeresanterior• Mayor incidencia a los 30-50 años• El diagnóstico es simple, basta la inspección anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura.• El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. EMERGENCIAS ANORECTALES
  52. 52. Fisura Anal Aguda• Tratamiento médico – calor local húmedo – Analgésicos – ablandador las deposicionesDolor al obrar-temor de obrar-estitiquez-fisuración-dolor.• Si a los 10 días no hay una respuesta adecuada o en fisuras crónicas cirugía. EMERGENCIAS ANORECTALES
  53. 53. Esfinterotomía lateral • Sección del esfínter interno en porción distal. • Ocasional incontinencia. EMERGENCIAS ANORECTALES
  54. 54. Fisura Anal Aguda• Supositorios de corticoides+anestésicos.• Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfínter interno)*, mejorando el dolor y la cicatrización.• Botox® (toxina botulínica ) inyectada en esfinter interno (denervación quimica x 3 meses) EMERGENCIAS ANORECTALES
  55. 55. Abscesos Anorectales EMERGENCIAS ANORECTALES
  56. 56. Absceso Anorrectal• Se origina en una cripta anal que se traumatiza e infecta→ por canales anales → espacio interesfinteriano → espacios perirrectales → absceso. • Perianal (40-45%) • Isquiorectal (20-25%) • Submucoso o interesfintérico (20-25%) • Supraelevador (<5%) EMERGENCIAS ANORECTALES
  57. 57. Absceso Anorrectal• Frecuente entre los 20-40 años• Hombre:Mujer = 3:1• Predisponentes – Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños, trauma rectal, inmunosupresión. EMERGENCIAS ANORECTALES
  58. 58. Absceso Anorrectal• Zona de tumefacción con dolor local intenso, constante y progresivo, y signos de inflamación.• De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar.• En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de retención urinaria. EMERGENCIAS ANORECTALES
  59. 59. Absceso Anorrectal Tacto rectal → hipotonía esfinteriana y palpación de una prominencia dolorosa en el canal anal.Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos. EMERGENCIAS ANORECTALES
  60. 60. Absceso AnorrectalTratamiento• Es siempre una urgencia.• Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el diagnóstico).• Drenaje en pabellón, con anestesia general o de raquídea. EMERGENCIAS ANORECTALES
  61. 61. Absceso Anorrectal• Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen drenaje y debridamiento digital de la cavidad del absceso.• Antibióticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. EMERGENCIAS ANORECTALES
  62. 62. Abscesos Anorectales EMERGENCIAS ANORECTALES
  63. 63. AbscesosPerianal• 40-45%• Superficial• Masa palapable dolorosa cercana al margen anal• Más fácil de diagnosticar• Compromiso sistémico muy raro. EMERGENCIAS ANORECTALES
  64. 64. Abscesos Anorectales EMERGENCIAS ANORECTALES
  65. 65. AbscesosIsquiorectal• 20-25%• Fuera de los musculos del esfinter• Se logra palpar el TR• Profundo• Sobre la línea dentada• Pueden tener fiebre y leucocitosis EMERGENCIAS ANORECTALES
  66. 66. Abscesos Anorectales EMERGENCIAS ANORECTALES
  67. 67. AbscesosInteresfintérico• 20-25%• En el espacio entre ambos esfínteres.• Progresa a cefálico, puede ser una masa en el recto.• Dolor es de ubicación más alta.• No se ve, se logra tocar al TR. EMERGENCIAS ANORECTALES
  68. 68. Abscesos Anorectales EMERGENCIAS ANORECTALES
  69. 69. AbscesosSupralevator• < 5%• Fiebre• 20% son postparto, de ubicación posterior al recto, dolor coccigeo.Herradura• Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los espacios (menos perianal)• Difícil diagnóstico. EMERGENCIAS ANORECTALES
  70. 70. Abscesos• Antibióticos: – Tratamiento primario es DRENAJE – Inmunosupresión,diabetes, enf valvular – Pacientes febriles – 34% de todos los pacientes con SIDA, debutan con abscesos+ fístulas. EMERGENCIAS ANORECTALES
  71. 71. Absceso Anorrectal: SU• Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón) – indicar reposo – calor local – Analgésicos – y control muy estricto de la evolución. EMERGENCIAS ANORECTALES
  72. 72. Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia?• Controversial.• Alto riesgo de fistulización (>50%) y bacteremia.• La mayoría de las veces sólo se logra ver una pequeña parte.• Drenaje adecuado sólo se puede garantizar en el pabellón, la mayoría de las veces. EMERGENCIAS ANORECTALES
  73. 73. Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia?• Cuáles? – Sólo los perianales – Paciente que no se ve tóxico – Sin factores de riesgo como diabetes, inmunosupresión. – No parece tener un absceso complicado – Paciente cooperador EMERGENCIAS ANORECTALES
  74. 74. Fístulas Perianales •Fístula: Conexión entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel. •Fístula es la manifestación crónica de un absceso. EMERGENCIAS ANORECTALES
  75. 75. Fístulas Perianales• Son el resultado de abscesos perirectales que drenaron (espontánea o quirúrgicamente). EMERGENCIAS ANORECTALES
  76. 76. Fistulas Perianales• >50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán.• 4 tipos – Interesfintérica (70%) – Transesfintérica (25%) – Supraesfintérica (5%) – Extraesfintérica (1%) EMERGENCIAS ANORECTALES
  77. 77. Fistulas Perianales• Interesfinteriana • Transesfinteriana EMERGENCIAS ANORECTALES
  78. 78. Fistulas Perianales• Supraesfinteriana • Extraesfinteriana EMERGENCIAS ANORECTALES
  79. 79. Fistulas Perianales• Se ven también en Crohn, TBC, trauma, fisuras, cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños.• Clínica: – Descarga anal – Ano húmedo – Dolor• TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete drenado. EMERGENCIAS ANORECTALES
  80. 80. Fistulas Perianales• Útil US para el dgco• Tratamiento – Quirúrgico – Crohn: • NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNFα) EMERGENCIAS ANORECTALES
  81. 81. Sepsis Perineal• Pacientes con abscesos, pueden desarrollar infección perianal necrotizante.• Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre, dificultad para obrar.• Drenaje quirúrgico urgente, antibióticos y cuidados intensivos. EMERGENCIAS ANORECTALES
  82. 82. Fecaloma• Acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal• Pacientes que han estado en reposo y con ingesta pobre en fibras. EMERGENCIAS ANORECTALES
  83. 83. Fecaloma Clínica• Pujo, dolor y tenesmo rectal.• Puede haber incontinencia, o deposiciones de pequeña cantidad.• Examen rectal: relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto), y se palpa una masa dura, pétrea. EMERGENCIAS ANORECTALES
  84. 84. Fecaloma Tratamiento• Proctoclisis (sonda rectal, en lo posible impactada en el fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio)+ Fleet enema.• Si esto falla → vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia• Fecaloma complicado →Hartmann. EMERGENCIAS ANORECTALES
  85. 85. Prurito Anal• Causa más común → salida de deposiciones y mucosidad por el ano.• Dermatológicas: – dermatitis de contacto, psoriasis, eczema y liquen plano.• Infecciones – Herpes simplex, sarna, gonorrea, sifilis, cándida, virus papiloma humano y abscesos locales. – Parasitos en niños.• Enfermedades sistémicaas – diabetes, leucemia, anemia aplastic, enf tiroideas e hiperbilirrubinemia.• Hemorroides (raro) y cáncer anal. EMERGENCIAS ANORECTALES
  86. 86. Prurito Anal Tratamiento• Depende del agente causal.• Aseo diario y después de cada deposición con agua.• Evitar aseo excesivo → aumenta irritación.• No rascarse ni usar papel confort. EMERGENCIAS ANORECTALES
  87. 87. Prolapso Rectal• Protrusion del recto a través del canal anal.• > 60 años.• Mujeres 3-10 veces más frecuente.• Historia de constipación crónica y mala calidad de la musculatura del piso pélvico.• A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar.• Tto definitivo es quirúrgico. EMERGENCIAS ANORECTALES
  88. 88. Proctopexia Pexia del Recto al sacro.EMERGENCIAS ANORECTALES
  89. 89. Cuerpos Extraños• Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes, espinas de pescado; cálculos biliares; o fecalitos.• Cálculos urinarios, dispositivos vaginales, instrumentos quirúrgicos pueden erosionar hacia el recto. EMERGENCIAS ANORECTALES
  90. 90. Cuerpos ExtrañosSe puedenintroducirintencionalmenteen relación ajuegos sexuales oa conductasbizarras. EMERGENCIAS ANORECTALES
  91. 91. Cuerpos Extraños• Dolor intenso durante la defecación.• Frecuente ubicación en unión anorectal.• Las manifestaciones dependen del tamaño y forma del objeto, su tiempo dentro del recto y la presencia de infección o perforación.• Se palpan en el TR• Examen abdominal y radiografías para excluir perforación. EMERGENCIAS ANORECTALES
  92. 92. Cuerpos Extraños Si es palpable → anestesia local subcutánea y submucosa → Dilatación anal → remoción del objeto.EMERGENCIAS ANORECTALES
  93. 93. Cuerpos Extraños• Si no es palpable → hospitalizar. – Observar y esperar su expulsión espontánea – Remover con sigmoido o proctoscopio – Anestesia general y laparotomía. EMERGENCIAS ANORECTALES
  94. 94. Cuerpos Extraños• Después de la extracción realizar una sigmoidoscopía para evaluar trauma o perforación. EMERGENCIAS ANORECTALES
  95. 95. ResumenAbsceso Anorrectal: SU• NO DRENAR EN BOX → más grandes y profundos de lo que se logra apreciar.• La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje, provoca molestias y dolor al paciente.• Alto riesgo de desarrollar una fístula anorrectal. (>50%) EMERGENCIAS ANORECTALES
  96. 96. Lo que los medicamentos no curan, lo cura el hierro; lo que el hierro no cura, lo cura el fuego; lo que el fuego no cura, hay que considerarlo incurable.Medicina Hipocrática EMERGENCIAS ANORECTALES

×