Sufrimiento fetal

4,796 views

Published on

Sufrimiento fetal agudo y cronico

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Sufrimiento fetal

  1. 1. SUFRIMIENTO FETAL
  2. 2. CLASIFICACIÓN: a) Sufrimiento Fetal Agudo (SFA): DIPs II o DIPs III. a) Sufrimiento Fetal Crónico (SFC): Disturbio metabólico que se presenta a través de toda la gestación.
  3. 3. SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO.
  4. 4. Situación permanente o transitoria, de diversa etiología, que se caracteriza por hipoxia, hipercapnia y acidosis.
  5. 5. Patología que se instala durante el embarazo, caracterizado por una insuficiencia placentaria de tipo nutricional, que provoca trastornos en el desarrollo fetal. Leve – moderado: Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) Grave: óbito fetal.
  6. 6. RCIU SFC Trastornos Neurológicos Oxigenación inadecuada y prolongada
  7. 7. Edad Materna Avanzad a Antecede ntes de RCIU Diabetes Antecedentes Socioeco nómicos Desnutri ción
  8. 8. DM Mala Alimentació n TORCH Embarazo HTA Embarazo múltiple
  9. 9. Exposición a Teratógenos Violencia Familiar Ambie ntales Hábitos Alcohol y Drogas
  10. 10. Capacidad del feto para compensar dicha deficiencia. Cuantía en la Reducción de aporte de O2. Tiempo transcurrido desde la alteración homeostática hasta el nacimiento.
  11. 11. Disminución de sangre materna a la placenta Disminución en la eliminación del CO2 por la placenta Vasoconstricción 1. Insuficiencia placentaria de vasos uterinos que van al espacio intervelloso Circulación La caída del pH aumenta el acido carbónico Acidosis Sufrimiento fetal crónico respiratoria Resistencia periférica Cambios metabólicos de la sangre fetal Origina una baja Acidosis metabólica saturación de Concentración de OXIGENO ácidos no volátiles 2. Metabolismo anaerobio (hipoxia fetal) Láctico, piruvico y otros
  12. 12. Valoración del estado hemodinámico materno fetal • Altura Uterina • Biometria Ecográfica Valoración del desarrollo fetal • Ecografía Doppler • Perfil biofísico fetal • Monitoreo Electrónico • Historia Clínica Valoración de las causas etiológicas
  13. 13. SFC Descartar malformaciones Investigar Causas Conducta Evaluar Estado Nutricional Materno Descartar Cromosomopatías
  14. 14. Abolir Factores de Riesgo Tratar causas de Fondo Interrumpir embarazo.
  15. 15. RBSS Esquemas de madurez con corticoides Puntos Controvertidos
  16. 16. De alt ut. De ganancia de peso (Eco) SFC Patológico ILA PBF Doppler Alterado RBSS cada semana Ecografía en 15 d OK ok Ambulatorio RBSS C/S Ingreso RBSS Interrumpir embarazo?
  17. 17. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
  18. 18. DEFINICIÓN Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto: hipoxia, hipercapnia y acidosis. SFA y Fetal Distress = riesgo de perdida del bienestar fetal y estado fetal no tranquilizador.
  19. 19. FRECUENCIA     Se presenta entre el 6–15% de los partos, (2007) Instituto Nacional Materno Perinatal: Asfixia Perinatal de 3 % RN Apgar < 6 a los 5 minutos 1.21% Asfixia Neonatal: 3.92% de la Mortalidad Neonatal Precoz
  20. 20. ETIOLOGÍA:  Es multifactoria: Reducción de los intercambios fetomaternos: primero se da la acidosis respiratoria y posteriormente la metabólica. Centralización de la circulación fetal: o Aumento del flujo a SNC, Suprarrenales y Corazón. o Disminuye a otros órganos:   Intestino: aumento de peristaltismo y relajación anal, con expulsión de meconio (expulsión de heces, es verde. Cuando el meconio es intraparto) Riñón: Oliguria y Oligoamnios
  21. 21. FACTORES DE RIESGO Reducción del flujo sanguíneo a través del cordón umbilical. • Circular de cordón. • Nudos verdaderos. • Prolapso del cordón. Uso de medicamentos • Analgésicos. • Anestésicos. Factores maternos • Anemia severa. • Alteraciones de la contracción uterina (taquisistolia, hipersistolia, hipertonía). • Desequilibrio ácido-base. • Desprendimiento prematuro de placenta.
  22. 22. • Diabetes mellitus. • Cardiopatías • Embarazo prolongado. • Enfermedad hipertensiva del embarazo. • Hemoglobinopatías. • Shock e Hipotensión materna (efecto Poseiro). • Isoinmunización Rh. • Prematuridad. • Sepsis. Iatrogenia: Uso de diuréticos, oxitocina, anestésicos, sedantes, aminas, betamiméticos.
  23. 23. FISIOPATOLOGÍA
  24. 24. CUADRO CLÍNICO Forma indirecta: registro continuo de la FCF (monitorización biofísica) Forma directa: análisis de microtomas de sangre fetal (monitorización bioquímica). • ANAMNESIS − Determinar factores de riesgo. • EXAMEN CLÍNICO: − Estado general: Estado de conciencia, palidez y/o cianosis. − Funciones vitales: Pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura. − Contracciones uterinas: Taquisistolia, hipersistolia, hipertonía. − Frecuencia cardiaca fetal: De existir sospecha de sufrimiento fetal. Control de los latidos fetales cada 15 minutos en el primer estadío de trabajo de parto y cada 5 minutos en el segundo. Puede utilizarse el Pinard, Biauricular o Doppler para el control clínico ó monitorización electrónica continua (cardiotocografía). − Presencia de meconio: Amnioscopía, amniorrexis.
  25. 25. TRAZADOS DE CATEGORÍA I: NORMALES: Alta Predicción de Estado Acido Base normal. Línea de Base: 110 a 160 latidos x minuto Variabilidad: Moderada Desaceleraciones Tardías o Variables: Ausentes Desaceleraciones Tempranas: Presentes o Ausentes Aceleraciones: Presentes o Ausentes
  26. 26. TRAZADOS DE CATEGORÍA II: INDETERMINADO No Predictivos de Estado Acido Base Anormal, pero no hay evidencia adecuada para clasificarlo como Categorías I ó II y requiere vigilancia y reevaluación tomando en cuenta circunstancias asociadas. Línea de Base: • Bradicardia no acompañada por Variabilidad ausente • Taquicardia
  27. 27. Variabilidad:  Variabilidad mínima  Variabilidad ausente frecurrentes.  Variabilidad marcada. no acompañada por desaceleraciones Aceleraciones:  Ausencia de aceleraciones inducidas por estimulación fetal Desaceleraciones Periódicas o Episódicas:  Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas por Variabilidad Mínima o Moderada  Desaceleración Prolongada c 2 minutos pero < 10 minutos  Desaceleraciones Tardías Recurrentes con Variabilidad Moderada  Desaceleraciones Variables con retorno lento al basal, “sobredisparos”, u “hombreras”.
  28. 28. TRAZADOS DE CATEGORÍA III: ANORMAL Predictivos de Estado Acido Base Anormal. Variabilidad ausente y alguno de lo siguiente: o Desaceleraciones Tardías Recurrentes o Desaceleraciones Variables Recurrentes o Bradicardia   Patrón Sinusoidal
  29. 29. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO: 1. ƒ Taquicardia Fetal (160-180 x’) por más de 20 s, sin que exista alteración materna, ni efectos medicamentosos. 2. ƒ Bradicardia fetal (100 -120 x’) sin otro signo asociado. 3. ƒ Liquido amniótico verde fluido. 4. ƒ Desaceleraciones variables. 5. ƒ Desaceleraciones tardías transitorias (< 50%). 6. ƒ Disminución de movimientos fetales. 7. ƒ Convulsiones maternas.
  30. 30. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: 1. Patrón Cadiotocográfico: No Indeterminado o Anormal. Tranquilizador, 2. Tinción meconial del Líquido Amniótico + patrones no Normales FCF Presencia aislada de Líquido meconial: Sensibilidad de 31%, Valor Predictivo Positivo de 5% para acidosis Fetal. 3. Alteración del equilibrio ácido-base. pH fetal
  31. 31. COMPLICACIONES Y SECUELAS • Edema cerebral. • Convulsiones. • Encefalopatía neonatal. • Parálisis cerebral (asociada o no a retardo mental): Cuadriplejia espástica o parálisis cerebral discinética. • Muerte fetal o Neonatal
  32. 32. EXÁMENES AUXILIARES: Monitoreo Electrónico Fetal: Para el diagnóstico de academia fetal Sensibilidad del 85-93% y Especificidad del 40-50% Medida del estado ácido-base fetal: Microtoma de pH de calota fetal: Es el método más fiable para el diagnóstico de SF. Indica el fracaso de los mecanismos de adaptación frente al estrés y cuantifica el grado de sufrimiento. − pH > 7.25: Normal − Si pH: 7.2 – 7.24, es probable el desarrollo de la hipoxia/acidemia fetal. Repetir cada 15 – 30 minutos. − Si pH: menor de 7.2 es indicativo de hipoxia/acidemia fetal.
  33. 33. Ecografía: − Perfil Biofísico Fetal. − Velocimetría Doppler Complementarios: − Hemoglobina, hematocrito. − Grupo sanguíneo, Rh. − Glucosa, urea, creatinina.
  34. 34. Inicialmente realice tacto vaginal para asegurar, que no hay procúbito ó prolapso de cordón, especialmente si las desaceleraciones son variables, ó hay caídas prolongadas de la frecuencia El tacto adicionalmente servirá para toma de decisión si el parto se prevee a corto ó largo plazo. Visualice el color del líquido amniótico, si hay membranas íntegras, realice amniotomia cuando haya dilatación mayor 3 cms. Si el líquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo, mejor realizar cesárea. Si el parto es a corto plazo realizar amnioinfusión, en lo factible; esto disminuirá la compresión del cordón y diluirá el meconio disminuyendo el riesgo de aspiración de meconio. Disminuya la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la tiene, no hay suficiente evidencia para el uso rutinario de tocólíticos betamiméticos en el tratamiento o la prevención de signos de Sufrimiento Fetal Corregir hipotensión materna posicionándola en decúbito lateral izquierdo y pasarle solución salina 500 cc. a goteo rápido
  35. 35. No hay evidencia para el empleo universal de oxígeno. Talvez en ciertas situaciones de hipoxia crónica materna o fetal, el oxígeno x máscara de 8-10 litros por minuto por no más de 1 hora tenga algunos efectos favorables, mas no se ha demostrado Realizar Estimulación Vibroacústica ó pellizcamiento gentil del cuero cabelludo fetal, si desarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos indica ausencia de acidosis, si no lo desarrolla existe un 50% de posibilidad de que el feto esté acidótico. Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar cesárea inmediata. Ante la persistencia de un trazo indeterminado, no tranquilizador o anormal y careciendo de test de Ph de cuero cabelludo mejor realizar cesárea sin las maniobras anteriormente descritas. Si la evacuación es por cesárea, la anestesia puede ser general balanceada si el estado fetal es muy comprometido y el personal de anestesia es calificado. La anestesia regional no está contraindicada en ausencia de las condiciones anteriores toda vez que la paciente reciba anticipadamente 1000 cc. de solución de lactato de Ringer gota rápida, rechazo del útero a la izquierda y uso de fármacos en caso de hipotensión. El recién nacido debe ser recibido por pediatra quien debe ser avisado con anticipación, para realizar las maniobras necesarias de atención.
  36. 36. MUERTE FETAL
  37. 37. DEFINICIÓN  OMS: ocurre antes de la expulsión o extracción completa del producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo. Muerte fetal temprana: < 20 semanas de gestación. Muerte fetal intermedia: 20 a 27 Muerte fetal tardía: > 28 de gestación.
  38. 38. ETIOLOGÍA Según la estadística inglesa: a) ANATOMOPATOLÓGICO 1. Asfixia 40 % malformaciones 10 % enfermedad hemolítica por Rh 10 % 2. 3.
  39. 39. b) CLÍNICO: 1. Causas maternas: a) Locales: - Fibromiomas uterinos. - Anomalías uterinas. - Hipertonía uterina. - Posición supina de la paciente. Provocan disminución del flujo uteroplacentario e hipoxia.
  40. 40. b) Sistémicas: - Infecciones crónicas como sífilis, tuberculosis, paludismo, toxoplasmosis, brucelosis, listeriosis y citomegalovirus. - Infecciones agudas como hepatitis, fiebre tifoidea y procesos pulmonares. - Enfermedades del metabolismo (tiroides y diabetes). - Enfermedad hipertensiva durante el embarazo. - Incompatibilidad sanguínea (ABO y Rh). - Cardiopatías. - Nefropatías. - Anemias. - Ingestión de drogas teratogénicas (ejemplo citostáticos). - Otras causas más raras son los traumatismos externos y accidentes del trabajo de parto y parto
  41. 41. 2. CAUSAS RELACIONADAS CON EL PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN: a) Ovulares: - Enfermedades genéticas o aberraciones cromosómicas. - Causas placentarias como abruptio placentae, insuficiencia placentaria, placentas pequeñas, placenta previa e infartos placentarios. - Causas funiculares como circulares, nudos, torsiones y roturas. b) Fetales: - Embarazo múltiple: se conoce la relación que existe entre los gemelos, ya que se produce un desequilibrio circulatorio en beneficio de uno y perjuicio del otro. - Postérmino o posmadurez donde se observa: o o Infecciones del huevo (deciduitis, corioamnionitis, etc.). - o o o Infartos hemorrágicos intervellosos y depósitos de fibrina en la placenta. Degeneración hialina y trombosis. Engrosamiento de las membranas vasculosincitiales. Depósito de fibrinógeno y calcio en placenta. Oligoamnios.
  42. 42. Insuficiencia útero placentaria Hipoxia Alteraciones en el transporte de O2 y nutrientes e intercambio de productos de desecho y del mantenimiento o ambos. Glucólisis anaerobia, agotamiento de las reservas de hidratos de carbono y acidosis metabólica fetal Inhibición de los sistemas enzimáticos metabólicos, disminución del fosfato rico en energía, colapso circulatorio fetal (hemoconcentración hiperpotasemia) Muerte fetal ASFIXIA (aspiracion de meconio) Lesiones orgánicas (SNC, sistema cardiovascular, pulmón e hígado) Insuficienci a cardiaca (shock) Muerte intrauterina
  43. 43. CUADRO CLÍNICO:   4 PRIMEROS MESES: Subjetivos y escasos Desaparición de signos generales: Náuseas, vómito, detención del crecimiento del útero.  Escalofrió intenso, movimientos activos no percibidos, desaparición de la tensión de los senos, inapetencia.  Desaparición de varices y edemas.  Estado general mejor que antes  Extracción de calostro.
  44. 44.  4 meses:  Movimientos no percibidos.  Útero pequeño para gestación  Signo de negri (crepitación de cabeza fetal)  No percepción de ruidos cardiacos  Presencia de soplos uterinos y ruidos hidroaéreos  Signo de Boero ( transmición intensa de latidos aórticos, por reabsorción de liquido amniótico)  TV: cabeza mal acomodada y peloteo fetal (-), crepitación ósea.
  45. 45. SIGNOS DE MUERTE FETAL - MACERACIÓN 1. En la cabeza: a) El cabalgamiento de los huesos del cráneo (signo de Spalding) que ocurre entre 2 y 14 días después de la muerte fetal. Este signo requiere una osificación clara y especialmente útil entre las semanas 26 y 36 de gestación, pero no tiene significado luego del encaje del vértice. b) El aplanamiento de la bóveda (signo de Spangler). c) La asimetría cefálica (signo de Horner). d) Halo radiolúcido del cráneo fetal debido a la separación del panículo adiposo pericraneal y cuero cabelludo, que ocurre 2 a 4 días después de la muerte fetal (signo de Borell). e) Caída del maxilar inferior (signo de Brakeman).
  46. 46. 2. En la columna vertebral: a) La posición anormal de la columna cervicodorsal (hiperflexión, cifosis en un ángulo agudo e hiperextensión) b) El apelotonamiento fetal por pérdida de la conformación raquídea normal (ángulo agudo e hiperextensión). 3. En el tórax: a) El colapso de la caja torácica con derrumbamiento de la parrilla costal. b) Gas en el corazón y sistema vascular fetal. Este es un signo muy confiable, pero es difícil de visualizar, ya que ocurre sólo en caso de muerte fetal en el tercer trimestre, y es transitorio (dura aproximadamente 2 semanas). 4. En las extremidades: la incoordinación evidente de la posición de las extremidades conocida como "ensalada de huesos". 5. Otros: feto nadador, derrumbe fetal, ausencia de cambios en la posición (en 2 tomas ultrasonográfícas es posible valorar la muerte fetal en pocas horas y actitud fetal de flexión extrema.
  47. 47. DIAGNÓSTICO:   1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. PERFIL BIOFÍSICO Ecografía: Ausencia del latido cardíaco. Ausencia de movimientos fetales. Achatamiento del polo cefálico y pérdida de la estructura fetal normal. Halo pericraneal. Falta de crecimiento fetal (biometría). Contorno irregular del cráneo. Múltiples ecos raros en la región del tronco y cráneo fetal. Contornos mal definidos de la estructura fetal por penetración de líquido amniótico.
  48. 48. Amniografía: ausencia del material de contraste en el estómago e intestino fetal (falta de deglución).     Amnioscopia. modificaciones de coloración del líquido. Muerte fetal reciente: meconio espeso Muerte data de > 8 días: coloración sanguínea o achocolatada. Determinaciones hormonales: coriogonadotropina coriónica (no son seguras si el embarazo se encuentra en el último trimestre, ya que normalmente son bajas o casi siempre negativas. Estrógenos 24 h o en sangre: descienden rápidamente después de la muerte fetal. En el último trimestre son normales cifras de 16 mg de estriol en orina de 24 horas. Por debajo de 7 mg se puede afirmar la muerte fetal.
  49. 49. CONSECUENCIAS ANATÓMICAS DE LA RETENCIÓN Puede ocurrir: disolución, momificación, putrefacción, esqueletización y petrificación. maceración, a) La disolución puede ocurrir hasta los 2 meses. El embrión se disuelve, y si ésta es completa no se encuentra nada, es el llamado huevo claro. b) La momificación: 3 – 4 m. El líquido amniótico se reabsorbe, el feto se deseca y la piel se arruga y se pliega sobre los huesos. El feto adquiere un color gris, puede sufrir las presiones vecinas y llegar a constituir un "feto papiráceo", como en los embarazos gemelares.
  50. 50. La maceración: > 5 m. Mayor al 3 día comenzaba a desprenderse la piel y se observaban sucesivamente vesículas en los pies, los maléolos, el escroto, los miembros inferiores, las manos, los antebrazos y en la cara. Una serosidad decola la epidermis, la dermis desnuda se infiltra de hemoglobina y se hace violácea: Feto sanguinolento de Runge. Las vísceras sufren también la maceración; el hígado se hace friable y el cerebro se transforma en una masa gelatinosa. Las articulaciones experimentan una relajación y todo el cuerpo se reblandece. La estructura ósea de la cabeza adquiere la consistencia de un saco, con los huesos craneales cabalgando entre sí. c) c) La putrefacción: raramente. En general es producida por gérmenes anaerobios productores de gases que distienden al feto (enfisema fetal difuso) y el útero (fisómetra). En estos casos pueden producirse embolias sépticas y la muerte de la madre. d) La esqueletización y la petrificación son procesos excepcionales. La placenta se vuelve edematosa y grisácea, mientras el cordón se infiltra y se torna rojizo.
  51. 51. TRATAMIENTO Internamiento. Control de fibrinógeno, perfil de coagulación. 1. < 3 meses: dilatación del cuello uterino y legrado. 1. 2 y 3 trimestre: métodos extra ovulares; sonda de krause y el rivanol. + oxitocina EV.
  52. 52.   La sonda de Krause: sonda semirrígida o rectal, que se coloca a través del cuello entre la pared uterina y las membranas ovulares, decolando éstos. El taponamiento vaginal evita la salida de la sonda. Rivanol: sonda estéril de nelatón No. 16 entre las membranas y la pared uterina, mediante la cual se administra una solución de rivanol a 0,1 % (50 ó 100 mL); se anuda un hilo de seda para impedir el flujo del líquido al exterior y se taponea la vagina con una gasa que impide la salida de la sonda; también se debe complementar con solución de oxitocina.

×