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Talleres epoc residentes 2018

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Taller de Epoc generalidades, Dx y tratamiento

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Talleres epoc residentes 2018

  1. 1.   Talleres  de  asma  y  EPOC  para  residentes         Taller  de  EPOC     Lucía  Gorreto   Miguel  Román  
  2. 2. •  La  EPOC  se  define  como  una  enfermedad  respiratoria   caracterizada  por  síntomas  persistentes  y  limitación  crónica  al   flujo  aéreo,  causada  principalmente  por  el  tabaco.   Definición  
  3. 3. E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7 Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011. Disponibles en http://www.goldcopd.com/ Humo del tabaco (y otros irritantes) Anatomía patológica de la EPOC BronquioliCs     obstrucCva   Hipersecreción     de  moco   Destrucción  de  las   paredes  alveolares   Susceptibilidad genética Inflamación pulmonar • Células inflamatorias • Mediadores de la inflamación • Agresión oxidativa • Proteasas  La  inflamación  Cene  una   importancia  esencial  
  4. 4. Dejar  el  tabaco  tarde  no  recupera   función  pulmonar   Kohansal  ,  Soriano  et  al.  The  natural  history  of  chronic  airflow  obstrucDon  revisited:  an  analysis   of  the  Framingham  offspring  cohort.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med;  2009  180(1):3-­‐10.  
  5. 5. With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez ¿  Tabaco  =  EPOC  ?  
  6. 6. 0 50 75 25 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 Accidentes Diabetes EPOC %por100.000habitantes%por100.000habitantes 0 300 200 100 400 500 250 150 50 350 450 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 Cáncer Cardiopatía isquémica Ictus
  7. 7. Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805 Recurso sanitario Utilización (%) •  Hospitalización 12,8 •  Urgencias 13,8 •  Frecuencia de visitas al médico de atención primaria relacionadas con la EPOC: –  Una vez al mes 23,8 –  Cada pocos meses 12,0 –  Al menos una vez cada 6 meses 29,7 –  Una vez al año 14,7 –  Nunca en el último año 19,2 Algunos  datos  sobre  la  EPOC  
  8. 8. Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32 InfradiagnósCco  de  EPOC  
  9. 9. GRAVEDAD   HOMBRE   MUJER   TOTAL   Leve   53.3  %   64  %   56.5%   Moderado   40.4%   33.3%   38.3%   Grave   6.3%   2.6%   5.2%   Total   15.1%   5.7%   10.2%   OR = 1.9 a favor de los hombres para ser correctamente diagnosticado de EPOC
  10. 10. 0 10 20 30 40 50 60 70 1980 1985 1990 1995 2000 Men Women NumberDeathsx1000 US Centers for Disease Control and Prevention, 2002 Mortalidad  por  EPOC  según  sexo  
  11. 11. •  Cuidado  con  el  sesgo  de   diagnósDco  de  EPOC  a  favor   de  hombres  y  el  diagnósDco   de  asma  en  mujeres   •  Importancia  de  la  lucha   contra  el  tabaco.  Enfasis  en   embarazadas   •   Vigilar  estrechamente  la  co-­‐ morbilidad  psicológica  que   empeora  la  calidad  de  vida  y   la  progression  en  la  EPOC   •  Estar  alerta  sobre  las   exacerbaciones  y  explicar   bien    los  síntomas  y  signos   precoces  
  12. 12. Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010. Disponibles en http://www.goldcopd.com/ •  Disnea:  progresiva,  persistente  y  que   empeora  caracterísDcamente  con  el   ejercicio   •  Tos  crónica  que  puede  ser  intermitente   •  Expectoración  crónica   Síntomas  en  la  EPOC  
  13. 13. FEV11/FVC: 69% FVC: 3.1 l/s 92% FEV11: 2.1 l/s 81% FEF: 1.3 l/s 44% -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 2 4 Flujo(l/seg.) Volumen (L) FEV1/FVC < 70% Postbroncodilatador Espirometría  
  14. 14. 14   α1 AT ¿Qué  otras  pruebas  te  parecen   imprescindibles  en  el  diagnósCco  de  EPOC?    
  15. 15. Proceso  diagnósCco Paso 1 (Diagnóstico) Paso 2 (Estratificar) Paso 3 (Caracterizar) Paso 4 (Tratamiento) Diagnóstico Estratificación Riesgo bajo Riesgo alto Fenotipo clínico Tratamiento guiado por síntomas Tratamiento guiado por fenotipo
  16. 16. Paso  1:  diagnósCco  de  la  EPOC   BD:  broncodilatación;  FEV1:  volumen  espiratorio  forzado  en  el  primer  segundo;  FVC:  capacidad  vital  forzada;  PBD:  prueba  broncodilatadora.   Edad ≥35 años Tabaquismo (≥10 paquetes/año) Síntomas Sospecha clínica Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial EPOC FEV1/FVC post-BD <0,7 Síntomas principales Disnea Tos ± expectoración Síntomas inespecíficos Sibilancias u opresión torácica, y en los estadios avanzados pérdida de peso, anorexia y síntomas de depresión y ansiedad
  17. 17. Paso  1:  diagnósCco  de  la  EPOC   BD:  broncodilatación;  FEV1:  volumen  espiratorio  forzado  en  el  primer  segundo;  FVC:  capacidad  vital  forzada;  PBD:  prueba  broncodilatadora.   Edad ≥35 años Tabaquismo (≥10 paquetes/año) Síntomas Sospecha clínica Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial EPOC FEV1/FVC post-BD <0,7 Síntomas principales Disnea Tos ± expectoración Síntomas inespecíficos Sibilancias u opresión torácica, y en los estadios avanzados pérdida de peso, anorexia y síntomas de depresión y ansiedad
  18. 18. •  La  uDlización  del  cociente  FEV1/FVC  tras  broncodilatación  en  el   diagnósDco  de  la  EPOC  comporta  un  riesgo  de  infradiagnósDco   en  edades  jóvenes  y  de  sobrediagnósDco  en  edades   avanzadas1,2.     Clasificación  de  la  gravedad  de  la   obstrucción  bronquial  en  EPOC   Grado  de  obstrucción   FEV1  tras   broncodilatador   I.  Leve   ≥80%   II.  Moderada   50%  ≤FEV1  <80%   III.  Grave   30%  ≤FEV1  <50%   IV.  Muy  grave   FEV1  <30%   1.  Hardie  et  al.  Eur  Respir  J.  2002;  20:  1.117-­‐1.122   2.  Celli  et  al.  Eur  Respir  J.  2003;  22:  268-­‐273  
  19. 19. Para  la  evaluación  de  la  disnea  se   recomienda  u9lizar  la  escala  mMRC   Grado   AcCvidad   0   Ausencia  de  disnea  al  realizar  ejercicio  intenso   1   Disnea  al  andar  de  prisa  en  llano  o  al  andar  subiendo  una  pendiente   poco  pronunciada   2   La  disnea  le  produce  una  incapacidad  de  mantener  el  paso  de  otras   personas  de  la  misma  edad  caminando  en  llano  o  tener  que  parar  a   descansar  al  andar  en  llano  al  propio  paso   3   La  disnea  hace  que  tenga  que  parar  a  descansar  al  andar  unos  100  m  o   pocos  minutos  después  de  andar  en  llano   4   La  disnea  impide  al  paciente  salir  de  casa  o  aparece  ante  acDvidades   como  vesDrse  o  desvesDrse  
  20. 20. Criterios  para  la  estra9ficación  en  niveles  de  riesgo   Estratificación Riesgo BAJO (Se deben cumplir todos los criterios) Riesgo ALTO (Se debe cumplir al menos 1 criterio) ≥50% <50% 0-2 >2 o =2 (con tratamiento) 0-1 (sin ingreso) 2 o más o 1 ingreso Obstrucción (FEV1 tras broncodilatación [%]) Disnea (mMRC) Exacerbaciones (último año) Paso  2:  estraCficar  
  21. 21. ©  2017  Global  IniDaDve  for  Chronic  ObstrucDve  Lung  Disease   ABCD  Assessment  Tool  
  22. 22. Paso  3:  caracterización  del  fenoCpo   FEV1: 33% 35% 32% Disnea: IMC: 6MWT: 2/4 34 kg/m2 280 m 4/4 18 kg/m2 157 m 1/4 26 kg/m2 410 m
  23. 23. Paso  3:  caracterización  del  fenoCpo   Fenotipo no agudizador Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica Fenotipo mixto (ACO) Bronquitis crónica Fenotipo enfisema Fenotipo no agudizador (0-1 agudizaciones/ año sin ingreso) Fenotipo agudizador (2 o más agudizaciones/año o 1 ingreso)
  24. 24. ¿Es  un   fenoDpo   mixto?  
  25. 25. Fuente:  Reproducido  con  permiso  de  la  European  Respiratory  Society  ©:  Eur  Respir  J.   2017;  49:  1700068 ≥35 años Tabaquismo (o exfumador) ≥10 paq/año FEV1/FVC post-PBD < 70%* Sí Diagnóstico actual del asma ACO *  Mantenida  tras  tratamiento  con  LABA/GCI  (6  meses).  En  algunos  casos,   además,  3  ciclos  de  glucocorRcoides  orales  (15  días). En  pacientes  con   diagnósDco  reciente  se   reevaluará  este  criterio   tras  tratamiento  con   agonistas  beta-­‐2-­‐ adrenérgicos  de  acción   prolongada  (LABA)  y  GCI   y  un  seguimiento  de  al   menos  6  meses;  en   algunos  casos  es   recomendable  efectuar   además  una  pauta  corta   (15  días)  de  GCO.  La   reversión  de  la   obstrucción   espirométrica  tras  dichos   tratamientos  descartará   el  diagnósCco  de  ACO  en   favor  del  de  asma.  
  26. 26. Fuente:  Reproducido  con  permiso  de  la  European  Respiratory  Society  ©:  Eur  Respir  J.   2017;  49:  1700068 ≥35 años Tabaquismo (o exfumador) ≥10 paq/año FEV1/FVC post-PBD < 70%* No PBD ≥15% y 400 mL, y/o eosinofilia en sangre ≥300 céls/µL Diagnóstico actual del asma Sí ACO *  Mantenida  tras  tratamiento  con  LABA/GCI  (6  meses).  En  algunos  casos,   además,  3  ciclos  de  glucocorRcoides  orales  (15  días).
  27. 27. Fuente:  Reproducido  con  permiso  de  la  European  Respiratory  Society  ©:  Eur  Respir  J.   2017;  49:  1700068 ≥35 años Tabaquismo (o exfumador) ≥10 paq/año FEV1/FVC post-PBD < 70%* No Sí PBD ≥15% y 400 mL, y/o eosinofilia en sangre ≥300 céls/µL Diagnóstico actual del asma Sí ACO *  Mantenida  tras  tratamiento  con  LABA/GCI  (6  meses).  En  algunos  casos,   además,  3  ciclos  de  glucocorRcoides  orales  (15  días).
  28. 28. Vamos  a   tratar  a   nuestros   EPOC  
  29. 29. Obje9vos   Los  objeDvos  generales  del  tratamiento  de  la  EPOC  :     •  Reducir  los  síntomas  crónicos  de  la  enfermedad.   •  Disminuir  la  frecuencia  y  gravedad  de  las  agudizaciones.   •  Mejorar  el  pronósCco.     Se  deben  alcanzar  tanto  los  beneficios  a  corto  plazo  (control  de   la  enfermedad)  como  los  objeDvos  a  medio  y  largo  plazo   (reducción  del  riesgo).   •  «Se  propone  un  tratamiento  personalizado,  estraCficado   por  nivel  de  riesgo  y  condicionado  por  el  fenoCpo   clínico.»   Tratamiento  de  la  EPOC  estable  
  30. 30. Tratamiento  del  paciente  EPOC     LABA/GCI No agudizador LABA/LAMA + Teofilina Diagnóstico Estratificación Agudizador bronquitis crónica Agudizador con enfisema Fenotipo mixto (ACO) LAMA LABA/LAMA + GCI + Mucolítico + Macrólido + Teofilina + GCI + Roflumilast + Mucolítico + Macrólido + Teofilina LABA + GCI + LAMA Riesgo bajo Riesgo alto Fenotipo clínico
  31. 31. Tratamiento  del  paciente  EPOC    
  32. 32. Riesgo  bajo   GesEPOC  
  33. 33. Tratamiento  del  paciente   con  EPOC  de  bajo  riesgo   LABA/GCI No agudizador LABA/LAMA + Teofilina Diagnóstico Estratificación Agudizador bronquitis crónica Agudizador con enfisema Fenotipo mixto (ACO) LAMA LABA/LAMA + GCI + Mucolítico + Macrólido + Teofilina + GCI + Roflumilast + Mucolítico + Macrólido + Teofilina LABA + GCI + LAMA Riesgo bajo Riesgo alto Fenotipo clínico
  34. 34. Gold  A  
  35. 35. Riesgo  ALTO   GesEPOC     No  agudizador  
  36. 36. Tratamiento  del  paciente  con   alto  riesgo  NO  agudizador   LABA/GCI No agudizador + Teofilina Diagnóstico Estratificación Agudizador bronquitis crónica Agudizador con enfisema Fenotipo mixto (ACO) LAMA LABA/LAMA + GCI + Mucolítico + Macrólido + Teofilina + GCI + Roflumilast + Mucolítico + Macrólido + Teofilina LABA + GCI + LAMA Riesgo bajo Riesgo alto Fenotipo clínico LABA/LAMA
  37. 37. GOLD  B  
  38. 38. GOLD  C  
  39. 39. Riesgo  ALTO   GesEPOC   Enfisematoso  
  40. 40. Tratamiento  del  paciente  con   alto  riesgo  agudizador  con   ENFISEMA   LABA/GCI No agudizador + Teofilina Diagnóstico Estratificación Agudizador bronquitis crónica Agudizador con enfisema Fenotipo mixto (ACO) LAMA LABA/LAMA + GCI + Mucolítico + Macrólido + Teofilina + GCI + Roflumilast + Mucolítico + Macrólido + Teofilina LABA + GCI + LAMA Riesgo bajo Riesgo alto Fenotipo clínico LABA/LAMA
  41. 41. Riesgo  ALTO   GesEPOC   BronquíDco   crónico  
  42. 42. Tratamiento  del  paciente  con   alto  riesgo  agudizador  con   BRONQUITIS  CRONICA   LABA/GCI No agudizador + Teofilina Diagnóstico Estratificación Agudizador bronquitis crónica Agudizador con enfisema Fenotipo mixto (ACO) LAMA LABA/LAMA + GCI + Mucolítico + Macrólido + Teofilina + GCI + Roflumilast + Mucolítico + Macrólido + Teofilina LABA + GCI + LAMA Riesgo bajo Riesgo alto Fenotipo clínico LABA/LAMA
  43. 43. GOLD  D  
  44. 44. Riesgo  ALTO   GesEPOC   ACO  (Mixto)  
  45. 45. LABA/LAMA Tratamiento  del  paciente  con   alto  riesgo  agudizador  ACO   LABA/GCI No agudizador + Teofilina Diagnóstico Estratificación Agudizador bronquitis crónica Agudizador con enfisema Fenotipo mixto (ACO) LAMA LABA/LAMA + GCI + Mucolítico + Macrólido + Teofilina + GCI + Roflumilast + Mucolítico + Macrólido + Teofilina LABA + GCI + LAMA Riesgo bajo Riesgo alto Fenotipo clínico
  46. 46. Adecuación  del  nivel  de  intervención   asistencial  a  los  niveles  de  riesgo   Nivel  de  riesgo   Intervenciones  terapéuCcas   N1:   Bajo   riesgo   Deshabituación  tabáquica   •  Consejo   •  Tratamiento  específico   Educación  sanitaria   Programa  estructurado  de  educación  terapéuDca   orientado  a:     •  Fomentar  el  autocuidado   •  Adherencia  terapéuDca   •  Técnica  inhalatoria   AcCvidad  dsica   •  Ejercicio  regular   Vacunación   •  AnDgripal   •  AnDneumocócica   Tratamiento  farmacológico   •  Broncodilatadores   Comorbilidad   •  Tratamiento  de  la  comorbilidad         N2:   Alto   riesgo     Añadir  al  tratamiento  previo:   •  Tratamiento  farmacológico   •  Tratamiento  no   farmacológico   •  Guiado  por  fenoDpo   •  Rehabilitación  respiratoria   •  Valorar  oxigenoterapia  conDnua  domiciliaria     •  Valorar  venDlación  no  invasiva  
  47. 47. •  VACUNA  ANTIGRIPAL   –  Reduce  la  mortalidad  por  todas  la  causas   –  Reduce  Nº  de  hospitalizaciones  durante  los  periodos  epidémicos   •  VACUNA  ANTINEUMOCÓCICA   •  EPOC   •  Asma  grave   •  Enfermedad  intersCcial  difusa   •  Cirrosis  hepáCca   •  ECV  isquémica  o  ICC   •  DM  en  tratamiento   •  Bebedores  de  riesgo  (28  UE/sem)   •  Fumadores  (15-­‐20  paq-­‐año)   Recomendar  a  todo  EPOC   Recomendar  a  TODO  EPOC   Picazo  et  al.  Consenso  sobre  la  vacunación  anD-­‐neumocócica  en  el   adulto  con  patología  de  base.  Rev  Esp  Quimioter  2013;26(3):232-­‐25  
  48. 48. Rehabilitación  respiratoria     Componente   EVID   Entrenamiento  piernas   Entrenamiento  brazos   Entrenamiento  músc.  respir.   Educac,  fisioterapia   Apoyo  psicosocial   A   A   B   B   C   •  Cualquier  EPOC  puede  beneficiarse  (GOLD  2010)  (A)   •  Persistencia  de  disnea,  tos,  y/o  expectoración  a  pesar   de  tratamiento  correcto:   –  síntomas  respiratorios  importantes  en  fase  estable   –  Limitación  acDvidad  diaria  y  deterioro  de  calidad  de  vida   –  I  Bode:  5-­‐10   –  AcDtud  colaboradora  y  moDvadora  para  parDcipar  
  49. 49. Oxigenoterapia   domiciliaria  •  Aumenta  la  SUPERVIVENCIA  de  los   pacientes  con  EPOC  grave  e  insuficiencia   respiratoria  aplicada  18  horas  (A)   •  Criterios:   – PaO2  <  55  mmHg   – PaO2  55-­‐60  mmHg  con:   •  HTP,  Insuficiencia  cardiaca  o  arrDmias,  Hematocrito   >  55%  
  50. 50. • Paciente  ex-­‐fumadora  de  63  años  con  un   consumo  acumulado  de  40  paquetes-­‐año  que   acude  para  resultados  de  mamograxa  de   screening   • Acude  regularmente  a  controles  en  su   médico  de  familia  por  HTA  en  seguimiento  y   tratada  con  fármacos     •  AcDva  con  múlDples  acDvidades  sociales  incluyendo   caminatas  frecuentes  por  la  montaña   •  Preguntamos  sobre  su  acDvidad  xsica  y  nos   comenta  que  úlDmamente  se  faDga  más  de  lo   habitual  aunque  permanece  acDva.  “los  años  no   perdonan”   Caso  1  
  51. 51. Tras  explorarla   adecuadamente,  ¿Qué   pruebas  solicitarías  a  la   paciente?  
  52. 52. Pro-BNP
  53. 53. -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 2 4 Flujo(l/seg.) Volumen (L) FEV1/FVC < 70% FEV1: 42% v.ref. Obstrucción  bronquial  GRAVE,  no   reversible
  54. 54. Criterios  para  la  estra9ficación  en  niveles  de  riesgo   Estratificación Riesgo BAJO (Se deben cumplir todos los criterios) Riesgo ALTO (Se debe cumplir al menos 1 criterio) <50% 0-2 0-1 (sin ingreso) Obstrucción (FEV1 tras broncodilatación [%]) Disnea (mMRC) Exacerbaciones (último año) Paso  2:  estraCficar  
  55. 55. LABA/GCI No agudizador + Teofilina Agudizador bronquitis crónica Agudizador con enfisema Fenotipo mixto (ACO) + GCI + Mucolítico + Macrólido + Teofilina + GCI + Roflumilast + Mucolítico + Macrólido + Teofilina LABA + GCI + LAMA Riesgo alto Fenotipo clínico LABA/LAMA Tratamos   síntomas  
  56. 56. • Paciente  fumadora  de  43  años  con  un   consumo  acumulado  de  30  paquetes-­‐ año  que  acude  por  un  esguince  de   tobillo  leve-­‐moderado.     ¿Tenemos  el  día  “de  EPOC”? ‘Cargar  con  estas   bolsas  de  la   compra  es  más   dixcil  de  lo  que   solía  ser.’ ‘Toso  cada  día  cuando  me   levanto  cada  mañana,  pero   es  sólo  tos  del  fumador.   Esto  es  normal  y  no  es   perjudicial  para  mi  salud Caso  2  
  57. 57. Cociente  FEV1/FEV6  <  0,75   permite  clasificar  correctamente   al  82,4%  de  los  individuos  como   portadores  de  EPOC   FEV1/FEV6  =  0,72   • Paciente  fumadora  de  43  años  con  un   consumo  acumulado  de  30  paquetes-­‐ año  que  acude  por  un  esguince  de   tobillo  leve-­‐moderado.     ¿Tenemos  el  día  “de  EPOC”? Caso  2  
  58. 58. Miratvilles  et  al.  ValidaDon  of  the  Spanish  version  of  the  COPD-­‐PopulaDon  Screener  (COPD-­‐PS).  Its   usefulness  and  that  of  FEV1/FEV6  for  the  diagnosis  of  COPD.  Med  Clin  (Barc).  2012;139(12):522–530   Sensibilidad  92% COPD-­‐PS  
  59. 59. FEV11/FVC: 69% FVC: 3.1 l/s 92% FEV11: 2.1 l/s 75% FEF: 1.3 l/s 44% -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 2 4 Flujo(l/seg.) Volumen (L) • Paciente  fumadora  de  43  años  con  un   consumo  acumulado  de  30  paquetes-­‐ año  que  acude  por  un  esguince  de   tobillo  leve-­‐moderado.     Caso  2  
  60. 60. Caso  2   Diagnóstico Estratificación LAMA LABA/LAMA Riesgo bajo Tratamos   síntomas  
  61. 61. • Programas  de  deshabituación  tabáquica   • Vacunación  anDgripal  anual  y  anDneumocócica     • Programas  de  ejercicio  xsico   • Cambios  de  esDlo  de  vida,  disminuir  sedentarismo   • Manejo  rápido  y  específico  de  exacerbaciones   • Broncodilatadores   Y  total…¿para  qué?  
  62. 62. Paciente  ex-­‐fumador  de  73  años  con   un  consumo  acumulado  de  50   paquetes-­‐año  que  acude  por  recetas   DiagnósCcos:   •  Diabetes  Mellitus  Dpo  2   •  HTA   •  Cardiopaza  isquémica   •  EPOC   •  Sd.  ProstáDco   Tratamiento  habitual:   •  Me{ormina   •  Ramipril   •  Alfuzosina   •  AAS   •  Bisoprolol   •  FluDcasona/salmeterol  inhalador  cartucho   Caso  3  
  63. 63. Criterios  para  la  estra9ficación  en  niveles  de  riesgo   Estratificación Riesgo BAJO (Se deben cumplir todos los criterios) Riesgo ALTO (Se debe cumplir al menos 1 criterio) <50% >2 0-1 (sin ingreso) Obstrucción (FEV1 tras broncodilatación [%]) Disnea (mMRC) Exacerbaciones (último año) Paso  2:  estraCficar  
  64. 64. ¿Qué  haríamos  en  nuestros  5-­‐10  minutos?
  65. 65. ¿Qué  haríamos  en  nuestros  5-­‐10  minutos? Hacer  las  recetas  y  listo.   No  estamos  para  más  figuras
  66. 66. ¿Qué  haríamos  en  nuestros  5-­‐10  minutos? Preguntar  como  se   encuentra  y  pedir  una   espirometría  y  una  analíRca   completa  de  control  de  RCV   y  PSA ¿Pedir  una  espirometría?
  67. 67. ¿Qué  haríamos  en  nuestros  5-­‐10  minutos? Preguntar  por  síntomas   cardiorrespiratorios,  incluyendo   cuesRonario  CAT  y  medir  el   índice  de  disnea  por  el  mMRC Preguntar  por   exacerbaciones
  68. 68. LABA/GCI No agudizador + Teofilina Agudizador bronquitis crónica Agudizador con enfisema Fenotipo mixto (ACO) + GCI + Mucolítico + Macrólido + Teofilina + GCI + Roflumilast + Mucolítico + Macrólido + Teofilina LABA + GCI + LAMA Riesgo alto Fenotipo clínico LABA/LAMA Tratamos   síntomas  
  69. 69. ¿por  qué  esta  tratado  con  corCcoides   inhalados?   ¿Cuál  es  la  relación  riesgo  beneficio  de   los  corCcoides  inhalados  en  este   paciente?   ¿Se  le  podrían  reCrar?  
  70. 70. ¿Qué  haríamos  en  nuestros  5-­‐10  minutos? Citarle  con  la  enfermera  para   control  de  diabetes,  consejo   sobre  esRlo  de  vida  y  educación   en  el  uso  de  sus  inhaladores    
  71. 71. Citarle  con  la  enfermera  para  control  de   diabetes,  consejo  sobre  esRlo  de  vida  y   educación  en  el  uso  de  sus  inhaladores     Preguntar  por  síntomas   cardiorrespiratorios,  incluyendo   cuesRonario  CAT  y  medir  el  índice  de  disnea   por  el  mMRC  y  exacerbaciones Preguntar  como  se  encuentra  y  pedir  una   espirometría  y  una  analíRca  completa  de   control  de  RCV  y  PSA Hacer  las  recetas
  72. 72. Mujer  de  61  años  acude  por  tos   y  pitos  en  el  pecho  con  cierta   dificultad  respiratoria   Es  fumadora  de  medio  paquete   al  día  desde  los  22  años  
  73. 73. Mujer  de  61  años  acude  por  tos   y  pitos  en  el  pecho  con  cierta   dificultad  respiratoria   Es  fumadora  de  medio  paquete   al  día  desde  los  22  años  
  74. 74. Mujer  de  61  años  acude  por  tos   y  pitos  en  el  pecho  con  cierta   dificultad  respiratoria   Es  fumadora  de  medio  paquete   al  día  desde  los  22  años  
  75. 75. Jones RC et al. Lancet Respir Med. 2014 Apr;2(4):267-76.
  76. 76. ¿Es asma o es EPOC?
  77. 77. Criterios  para  la  estra9ficación  en  niveles  de  riesgo   Estratificación Riesgo BAJO (Se deben cumplir todos los criterios) Riesgo ALTO (Se debe cumplir al menos 1 criterio) ≥50% 0-2 0-1 (sin ingreso) Obstrucción (FEV1 tras broncodilatación [%]) Disnea (mMRC) Exacerbaciones (último año) Paso  2:  estraCficar  
  78. 78. Fuente:  Reproducido  con  permiso  de  la  European  Respiratory  Society  ©:  Eur  Respir  J.   2017;  49:  1700068 ≥35 años Tabaquismo (o exfumador) ≥10 paq/año FEV1/FVC post-PBD < 70%* No Sí PBD ≥15% y 400 mL, y/o eosinofilia en sangre ≥300 céls/µL Diagnóstico actual del asma Sí ACO *  Mantenida  tras  tratamiento  con  LABA/GCI  (6  meses).  En  algunos  casos,   además,  3  ciclos  de  glucocorRcoides  orales  (15  días).
  79. 79. ¿Quienes  son  los  ACO?   •  AsmáCcos  “de  siempre”   que  han  fumado     •  Fumadores  con  EPOC  que   presentan  inflamación  de   predominio  eosinodlico    
  80. 80. •  Más  exacerbaciones     •  Más  síntomas   •  Peor  calidad  de  vida   •  Tratamiento  específico   •  Co-­‐morbilidades  afectan  de  manera   disDnta   ¿Por  qué  es  importante  idenCficarlos?  
  81. 81. LABA/LAMA Tratamiento  del  paciente  con   alto  riesgo  agudizador  ACO   LABA/GCI No agudizador + Teofilina Diagnóstico Estratificación Agudizador bronquitis crónica Agudizador con enfisema Fenotipo mixto (ACO) LAMA LABA/LAMA + GCI + Mucolítico + Macrólido + Teofilina + GCI + Roflumilast + Mucolítico + Macrólido + Teofilina LABA + GCI + LAMA Riesgo bajo Riesgo alto Fenotipo clínico
  82. 82. 93
  83. 83. 94   q       Dudas  en  relación  al  diagnósCco   q       Pruebas  de  función  pulmonar:    Volúmenes   pulmonares:  DLCO  y  Gasometría   q         FenoCpado     q       Programas  de  rehabilitación     q         EPOC  grave:    Cor  pulmonale  u  Oxigenoterapia  y   tratamientos  avanzados  (bullectomía)   q         Rápido  deterioro  o  exacerbaciones  frecuentes   ¿Cuándo  derivar  a  neumólogo?  
  84. 84.   Talleres  de  asma  y  EPOC  para  residentes     Tratar la EPOC ¿dejar de fumar y listo?

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