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Talleres asma residentes 2018.

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Lo que nadie debería perderse sobre asma

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Talleres asma residentes 2018.

  1. 1. Talleres de asma y EPOC para residentes y jóvenes medicos de familia Taller de ASMA Empecemos por entender la enfermedad Lucía Gorreto Miguel Román
  2. 2. Definición El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente diferentes. Desde un punto de vista pragmático se la podría definir como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.
  3. 3. Famosos asmáticos
  4. 4. FACTORES DE RIESGO FR del huésped FR externos FACTORES GENÉTICOS ASMA Síntomas de Asma FACTORES DESENCADENANTES Ambientales Laborales Sistémicos  factores ocupacionales  alérgenos tabaco  polución  infecciones: hipótesis de la higiene  Parásitos  dieta y fármacos  obesidad atopia  atopia  sexo  raza  hiperreactividadb ial
  5. 5. Edema Descamación del epitelio Tapón de moco Engrosamiento de la membrana basal Infiltración de neutrófilos y eosinófilosHipertrofia y contracción del músculo liso Hiperplasia de glándulas mucosas Patogenia. Proceso inflamatorio
  6. 6. • Estrechamiento de la vía aérea (obstrucción): – Contracción del músculo liso – Edema – Hipersecreción mucosa – Cambios estructurales de la vía aérea
  7. 7. Absentismo laboral o escolar en el último año debido al asma 0 10 20 30 40 50 60 Total Reino Unido Francia Alem ania N oruega Suiza España Italia Adultos Niños
  8. 8. Prevalencia de Asma en España • En aumento por problemas medioambientales • Variabilidad alta en función de: .- Factores genéticos .- Factores medioambientales .- Factores organizativo-asistenciales .- Factores poblacionales . Alta Prevalencia en niños y adolescentes . 8,2-18,8% en niños y adolescentes .1,1-4,7% en adultos 5 - 10% de la población mundial
  9. 9. Preguntas ante la sospecha de asma ¿Ha tenido alguna vez sibilantes o “pitos”? ¿Ha tenido tos que le moleste por la noche o le despierte? ¿Tiene tos, sibilantes u opresión en el pecho en ciertas situaciones (épocas del año, en el trabajo, en contacto con animales o plantas)? ¿Tiene tos o sibilantes después de un ejercicio intenso? ¿Tiene resfriados que le “bajan al pecho” o que le duran más de 10 días? ¿Le han recetado alguna vez medicación inhalada para estos síntomas? ¿Algún familiar suyo tiene asma o alergia?
  10. 10. SIGNOS Y SÍNTOMAS  Disnea  Sibilantes  Tos  Opresión torácica Juntos o aislados Persistentes o en crisis Empeoran por la noche o de madrugada
  11. 11. FENO (Fracción exhalada de óxido nítrico)  Inflamación eosinofílica bronquial  Elevada sensibilidad y especificidad en no fumadores/no tratamiento con glucocorticoides inhalados  Valor normal de FENO no excluye asma
  12. 12. Función pulmonar ALTERACIONES FUNCIONALES Obstrucción al flujo aéreo Reversibilidad Variabilidad Hiperrespuesta
  13. 13. ALTERACIONES FUNCIONALES Obstrucción al flujo aéreo Reversibilidad Variabilidad Hiperrespuesta ESPIROMETRÍA PRUEBA BRONCODILATADORA PEF TEST HRB Función pulmonar
  14. 14. Pruebas diagnósticas en asma Características Pruebas Obstrucción Espirometría forzada Medida FEM Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora Test terapéutico Hipereactividad Bronquial Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina) Pruebas específicas Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)
  15. 15. Pruebas diagnósticas en asma: Test de hiperrespuesta  Agentes directos: – Metacolina – Histamina  Agentes indirectos: – Adenosina – Manitol – Salino hipertónico
  16. 16. ESTUDIO DE ALERGIA • Puede realizarse a cualquier edad. • Especialmente indicado cuando la exposición a aeroalérgenos desencadena o empeora el asma, y/o cuando existen otras enfermedades atópicas asociadas. • Métodos diagnósticos: 1.- prick y/o IgE específica: uso de alérgenos completos 2.- IgE específica a componentes (diagnóstico molecular) 3.- Prueba de provocación bronquial específica • Es importante valorar la correlación entre la clínica y los resultados del estudio
  17. 17. Prick test • Método de elección • Alto valor predictivo • Variables que afectan a resultados • Variables que afectan a su valoración
  18. 18. IgE específica • Menor sensibilidad pero mayor especificidad que el prick • No tiene relación con la gravedad del asma • IgE elevada de forma mantenida: mayor probabilidad de síntomas persistentes
  19. 19. Otras pruebas en asma: Pruebas alérgicas IgE total, Phadiatop, RAST, Prick test  Aunque añaden poco al diagnóstico de asma, pueden ayudar a identificar factores de riesgo o desencadenantes de crisis que nos permitan recomendar unas medidas adecuadas de control ambiental.  Se prefiere la realización de prick-test a la de RAST por su simplicidad y menor coste. La medida de IgE total en suero no tiene valor diagnóstico de atopia.  La principal limitación del estudio alérgico es que su positividad no significa que el asma sea de naturaleza alérgico y la relación entre exposición y síntomas debe siempre confirmarse por la historia clínica
  20. 20. Otras pruebas en asma: RX de torax
  21. 21. Diagnóstico diferencial entre asma y EPOC
  22. 22. -
  23. 23. ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA Obstrucción PBD negativa Patrón normal Espirometría tras ciclo de corticoides orales DIAGNÓSTICO DE ASMA Positivo Test de Broncoprovocación (metacolina) Test Ejercicio Obstrucción PBD positiva Variabilidad del FEM FEM <20% FEM >20% PositivoNegativo Negativo Reevaluar
  24. 24. Talleres de asma y EPOC para residentes y jóvenes medicos de familia Peak-flow: Bueno, bonito y barato, però...¿lo usamos?
  25. 25. PEAK FLOW: UTILIDAD EN ATENCION PRIMARIA
  26. 26. FEM: flujo espiratorio máximo Medida de obstrucción bronquial A mayor inflamación de los bronquios menor será el FEM. ¿Qué medimos con el medidor de peak-flow? velocidad máxima a que se desplaza el aire por las vías respiratorias durante la espiración forzada
  27. 27. TECNICA  Posición de pie  Colocar el indicador a cero  Sujetarlo sin interferir con el trayecto del muelle  Inspirar profundamente  Sellar los labios alrededor de la boquilla  No bloquear la salida de aire con la lengua  Sostenerlo horizontal y soplar lo más fuerte y rápido posible  Realizar la lectura y anotarlo  Repetir la maniobra 3 veces y registrar el más alto
  28. 28. VENTAJAS  Cómodo  Pequeño  Portátil  Sencillo manejo (niños mayores de 5 años)  Reproducible en situaciones diversas  No precisa mantenimiento  Barato  Posibilidad de automanejo por el paciente  No precisa interpretación de resultados
  29. 29. LIMITACIONES  Depende del esfuerzo realizado  No da información sobre el estado de las pequeñas vías  No es útil para otras enfermedades como la EPOC.  No sustituye a la espirometría  Aprendizaje de la técnica  Variabilidad entre distintos aparatos  Posible descalibración  Vida útil aproximada de 3-4 años  No financiable por la S.S.
  30. 30. Normograma de Gregg y Nunn para el cálculo del valor teórico del FEM según edad, talla y sexo. VALORES DE NORMALIDAD DEL FEM 660 640 620 600 580 560 540 520 500 480 460 440 420 400 380 360 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 FEM l/m Edad en años Talla en cm HOMBRES MUJERES 190 183 175 167 160 175 167 160 152 145
  31. 31. TABLAS DE REFERENCIA Valores determinados por edad y talla. Son valores aproximativos Siempre en un paciente debemos usar su MEJOR VALOR PERSONAL y no el valor de referencia.
  32. 32. MEJOR MARCA PERSONAL  Medición tras inhalación de B.D.  Paciente estabilizado y en tratamiento  Posibilidad de tanda de corticoides orales  Desconfiar de un valor aislado o de valores < 80% de referencia  Revisión periódica, sobre todo en niños  Revisar siempre tras cambio de medidor
  33. 33. Cuando no es útil aconsejar un medidor de pico-flujo  Personas con técnica muy defectuosa  Asmáticos que no valoren su utilidad  Aquellos que no sepan interpretar o comprender los resultados  Aquellos que lo utilicen de forma obsesiva o con angustia  Niños pequeños (< 5 años)
  34. 34. UTILIDADES • Utilidad diagnostica Variabilidad Reversibilidad Asma ocupacional • Utilidad en seguimiento Diario del asmático Autocontrol • Utilidad en urgencias
  35. 35. UTILIDAD EN URGENCIAS  Determinar la gravedad de la crisis  Valorar la respuesta a broncodilatadores  Decidir el traslado al Hospital
  36. 36. MANEJO DE CRISIS DE ASMA Signos de extrema gravedad presentes ENVIAR AL HOSPITAL Crisis muy grave Beta-2 adrenergicos inhalados FEM >70% ALTA FEM <70% Repetir Beta-2 FEM <70% Beta-2 adrenergicos inhalados Corticoides orales o parenterales FEM <70% FEM <50% Variabilidad <20% FEM >70% FEM 50-70% Signos de extrema gravedad ausentes FEM >70% FEM >70%
  37. 37. UTILIDAD DIAGNOSTICA 1 ESTUDIO DE VARIABILIDAD Sospechas de asma con espirometrías normales Medición durante 2 semanas del FEM matutino y el vespertino FEM min % FEM max > 20%
  38. 38. UTILIDAD DIAGNOSTICA 2 REVERSIBILIDAD administración de un beta2 inhalado en un paciente que llega con clínica asmática. AUMENTO >15% SUGIERE ASMA
  39. 39. ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA Obstrucción PBD negativa Patrón normal Espirometría tras ciclo de corticoides orales DIAGNÓSTICO DE ASMA Positivo Test de Broncoprovocación (metacolina) Test Ejercicio Obstrucción PBD positiva Variabilidad del FEM FEM <20% FEM >20% PositivoNegativo Negativo Reevaluar
  40. 40. UTILIDAD DIAGNOSTICA 3 ESTUDIO DE ASMA LABORAL  Cambios de F.E.M.entre el trabajo y casa  Asociar siempre a periodos sintomáticos
  41. 41. UTILIDAD SEGUIMIENTO 1 RESPUESTA A TRATAMIENTO Inicio corticoides
  42. 42. UTILIDAD SEGUIMIENTO 1 RESPUESTA A TRATAMIENTO Inicio corticoides
  43. 43. UTILIDAD EN SEGUIMIENTO DIARIO DEL ASMATICO  Hoja en la que vamos a registrar cada día, por la mañana y por la noche, lo siguiente:  ¿cómo nos sentimos?  ¿qué medicación hemos utilizado?  ¿qué factores han desencadenado la crisis?  ¿qué valor obtenemos en el medidor del pico del flujo llamado FEM?
  44. 44. UTILIDAD EN SEGUIMIENTO DIARIO DEL ASMATICO
  45. 45.  Establecer la mejor marca personal  Clasificar al paciente  Detectar casos de asma inestable (de riesgo elevado)  Valorar la capacidad de reconocimiento de síntomas  Valorar la respuesta a tratamiento y cambios del mismo  Valorar posibles factores implicados en el empeoramiento  Estudio de asma laboral DIARIO DEL ASMATICO (Indicaciones de registros breves) UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
  46. 46. Talleres de asma y EPOC para residentes y jóvenes medicos de familia Taller de ASMA Tratamiento Lucía Gorreto Miguel Román
  47. 47. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático? Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su indicación
  48. 48. Fármacos • Fármacos de control o mantenimiento: • Glucocorticoides (inhalados y sistémicos) • Agonista β2 adrenérgico de acción larga • Antagonistas de los leucotrienos • Tiotropio • Anticuerpos monoclonales • Teofilinas retardadas • Fármacos de alivio: • Agonista β2 adrenérgico de acción corta • Bromuro de ipratropio
  49. 49. Agonistas β2 adrenérgicos inhalados. Características
  50. 50. Broncodilatadores de corta duración  Fundamentales en el tratamiento de las crisis  La mayoría de los asmáticos “deberían” tenerlos prescritos ante la posibilidad de una crisis  Cuidado con los pacientes que “abusan” de ellos: – El uso abusivo o inadecuado (como tratamiento de fondo) aumenta hospitalizaciones y mortalidad – Utilizar “a demanda” y no pautados  Efectos secundarios frecuentes, no graves. – Temblor – Taquicardia
  51. 51. Broncodilatadores de larga duración  Sinergia de acción con corticoides inhalados  Aumento de mortalidad Siempre asociados a C.I.  Combinaciones a dosis fijas en un solo inhalador – Mejora la adherencia al tratamiento – Asegura que el broncodilatador se acompaña siempre de un corticoide  Efectos secundarios frecuentes, no graves. – Temblor – Taquicardia – Hipopotasemia.
  52. 52. Glucocorticoides inhalados. Dosis equipotentes
  53. 53. Efectos secundarios de los corticoides inhalados – Candidiasis oro-faríngea – Disfonía – Tos por irritación de la vía aérea – ¿neumonías?  Altas dosis de corticoides inhalados durante largos periodos de tiempo o corticoides orales: – Osteoporosis y fracturas. (monitorizar) – Cataratas – La supresión de eje adrenal es muy rara
  54. 54. Antagonistas de los leucotrienos  Alternativa a C.I. sobre todo en hipersensibilidad a AAS  Cuidado: en pacientes que presentan un buen control mediante el uso de corticoides inhalados, el cambio por los antagonistas de leucotrienos podría suponer una pérdida de control  Su adición a corticoides inhalados a dosis bajas reduce la dosis necesaria para el control  No efectos secundarios graves. Su asociación con el desarrollo de síndrome de Churg-Strauss no ha sido claramente excluida aunque no parece debida a un efecto pernicioso directo de estos fármacos.
  55. 55. Teofilinas de liberación retardada  Opción en desuso  Cierto efecto antiinflamatorio a dosis bajas  Alta frecuencia de efectos secundarios  Difícil dosificación – A dosis altas, obligado monitorizar niveles – Cuidado con interacciones • cimetidina, macrólidos y quinolonas podrían aumentar toxicidad • antituberculosos podrían reducirlas. El uso de dosis bajas parece seguro y no precisa monitorizar niveles plasmáticos excepto ante la sospecha de toxicidad.
  56. 56. Inmunoterapia con alérgenos • IT subcutánea: • Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los escalones terapéuticos 2-4, básicamente en alérgicos a un solo alergeno • Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes • Extractos bien caracterizados • No mezclas complejas de extractos • IT sublingual: • Niños, adolescentes y adultos con asma alérgica • Buen perfil de seguridad
  57. 57. Inmunoterapia (vacunas de extractos alergénicos purificados) Un metaanálisis de la Cochrane demuestra, tras examinar 54 estudios, la eficacia de estos tratamientos en disminución de síntomas y mejora de la HRB • ¿qué subgrupos de asmáticos y ante qué alergenos? • ¿efectividad a largo plazo? • alto riesgo de complicaciones Abramson et al. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54:1022-41
  58. 58.  Anticuerpos monoclonales – antiIgE: Omaluzimab ya comercializado – Anti IL5:Reslizumab, Mepolizumab Benralizumab en últimes fases de desarrollo – Anti IL4, anti IL13... – Útiles en asma grave que no responde (escalón 6)  Inmuno-reguladores – Metotrexato, ciclosporina, sales de oro, inmunoglobulinas e.v.  Antihistamínicos y cromoglicatos – No son útiles Otros tratamientos
  59. 59. Control ambiental • Abandono del tabaquismo activo • Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales • Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica • Intervenciones específicas combinadas • Medidas individuales aisladas ineficaces • Diagnóstico de la intolerancia a AINE
  60. 60.  Vacunación antigripal – Revisión Cochrane 2000: no existe suficiente evidencia para recomendarla, no obstante GINA recomienda el uso anual de esta vacuna  Terapias alternativas – Yoga, homeopatía, acupuntura, espeleoterapia... – No recomendadas – Se recomienda continuar siempre el tratamiento convencional ante el uso de estas terapias Otros tratamientos
  61. 61. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático? Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático inicialmente
  62. 62. Clasificación. Gravedad
  63. 63. Tratamiento de mantenimiento
  64. 64. Gravedad según tratamiento
  65. 65. Seguimiento del asmático En grupos: 1. Define control del asma 2. ¿Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados? 3. ¿Como medimos el control del asma? 4. ¿Debemos hacer espirometrías repetidas en el seguimieto del asma? 5. Actitud ante asma mal controlado
  66. 66. Seguimiento del asmático En grupos de 3: 1. Define control del asma
  67. 67. ¿Qué es el control del asma? Definición de la Global Initiative for Asthma (GINA), 2007  Síntomas diurnos mínimos o ausentes  No limitación de la actividad diaria  No síntomas nocturnos o despertares  No necesidad de medicación de rescate  Función pulmonar normal (FEV1 or PEF)  No exacerbaciones www.ginasthma.org
  68. 68. Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8. Componentes del control
  69. 69. Control e idoneidad terapéutica
  70. 70. Seguimiento del asmático 2. Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados
  71. 71. Grado de control GINA 20% BIEN CONTROLADOS 35% PARCIALMENTE CONTROLADA 45% NO CONTROLADOS 20% Estudio REALISE 2014 45%
  72. 72. 40% de asmáticos utilizan salbutamol más de dos veces por semana
  73. 73. 44% Utilizó Corticoides orales 24% Visitaron Urgencias 12% Hospitalizados
  74. 74. Seguimiento del asmático 3. ¿Como medimos el control del asma?
  75. 75.  Historial  Revisión de la prescripción  Cuestionarios  Medidas objetivas Seguimiento del asmático
  76. 76. Asthma Control Test –ACT-
  77. 77. Asthma Control Test –ACT-
  78. 78. Asthma Control Test –ACT- Durante las últimas 4 semanas: • ¿Cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus actividades habituales? • ¿Con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire? • ¿Con que frecuencia le han despertado los síntomas? • ¿Con qué frecuencia ha utilizado su inhalador de rescate? • ¿Hasta que punto diría que su asma ha estado controlado?
  79. 79. En grupos de 3: 4. ¿Debemos hacer espirometrías repetidas en el seguimiento del paciente con asma? Seguimiento del asmático
  80. 80. “Recomendación: Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitas médicas regulares de seguimiento que al menos consten de una anamnesis específica y completa, un examen físico detallado y una espirometría forzada.” ¿Cuando pedir un espirometría en asma?
  81. 81. Asma mal controlada: ¿Qué deberíamos hacer?
  82. 82. Caso 1:  Nunca fumó  Dermatitis atópica desde la infancia  Diagnóstico de asma desde el año 1992  Nunca se han realizado pruebas alérgicas  Toma regularmente – agonistas beta-2 y corticosteroides a dosis medias en una combinación a dosis fijas – salbutamol a demanda • Síntomas diurnos dos veces por semana • Despertares nocturnos • Uso de ventolin de rescate 2/3 veces por semana durante el último mes Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma:
  83. 83. Controlada (todos los siguientes) Parcialmente Controlada (cualquier medida en cualquier semana) No controlada Síntomas en el día Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana Tres o más características de asma parcialmente controlado presentes en alguna semana Limitación de las actividades diarias Ninguna Alguna Síntomas nocturnos / despertares Ninguno Alguno Uso de medicación de rescate Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana Función pulmonar (FEV1 o peak-flow) Normal < 80% de mejor marca personal ¿Está su asma controlada? www.ginasthma.org
  84. 84. PASO 1: Confirmar el diagnóstico  Si nuestra paciente no responde:  Descartar otras enfermedades que pudieran simular un asma mal controlado  Distinto diagnóstico diferencial según la edad  En este caso son muy importantes las medidas objetivas de función pulmonar y seguir el algoritmo diagnóstico del asma
  85. 85. Disfunción de Cuerdas Vocales • Se caracteriza por episodios paroxísticos de disnea y ruidos respiratorios, que frecuentemente se confunden con asma, debidos a la obstrucción de la vía respiratoria extratorácica causada por una aducción paradójica (en inspiración) de las cuerdas vocales. • El diagnóstico de certeza se realiza al observar el movimiento paradójico de las cuerdas vocales (incluso con pruebas de provocación). Los signos típicos de la espirometría (interrupciones en el asa inspiratoria y un incremento en el cociente flujo espiratorio/inspiratorio forzado al 50% de la CV) y los cuestionarios específicos validados, pueden facilitar el diagnóstico diferencial. • El tratamiento se puede realizar: • en fase aguda: Tranquilizar al paciente , respirar con resistencia inspiratoria (jadear, fruncir los labios), inhalar Heliox. • Preventivo: rehabilitación logofoniátrica, psicoterapia, agentes anticolinérgicos inhalados, y la inyección intralaríngea de toxina botulínica o de lidocaína.
  86. 86. 97 ¿Cómo medimos el cumplimiento? ¿Preguntando?
  87. 87. 98
  88. 88. 99 ¿Cómo medimos el cumplimiento? ¿Dispensación en RELE?
  89. 89. Paso 4: Comprobar técnica inhalatoria
  90. 90. Paso 5: Descartar desencadenantes
  91. 91. En asmáticos: • Preguntar siempre: • ¿Tiene picor en la nariz, estornudos, moquillo o conmgestión nasal cuando no está resfriado? • Historia alergénica correcta • Explorar siempre la nariz • Tratar correctamente IPCRG Guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2006;15:58–70. Rinitis alérgica y asma
  92. 92.  Rino-sinusitis crónica  Reflujo gastro-esofágico  Apnea del sueño  Problemas cardiológicos  Disfunción de cuerdas vocales  Anemia  Obesidad  Depresión y ansiedad Paso 6: Identificar co-morbilidades
  93. 93. Paso 7: Fármacos que agravan el asma  Antibióticos: penicilinas y cefas, tetraciclinas, eritro, sulfamidas  Hierro-dextrano  Carbamacepina  Vacunas  Extractos alergénicos (inmunoterapia)  AINES  Propelentes de inhaladores de cartucho presurizado  Beta-bloqueantes (orales y tópicos en colirio)  Parasimpaticomiméticos  Anticolinesterásicos: Tacrina y rivastigmina
  94. 94. Enfermedad Respiratoria Exacerbada por Aspirina (EREA) • Asociación: Asma grave+ rinosinusitis crónica con poliposis+ exacerbación de ambas patologías con la toma de AINE. • Edad adulta. • Fisipatología: no totalmente conocida. Hiperproducción de LTC4, LTD4 y LTE4 o cisteinil-leucotrienos (Cis-LT), por sobreexpresión de la LTC4 sintetasa. Puede explicarse parcialmente por el polimorfismo genético del gen de la LTC4 sintetasa. • Diagnóstico: clínico. Ante la duda, confirmación mediante provocación controlada con aspirina. • Tratamiento: los de las enfermedades de base. Evitación de AINE que inhiben la COX-1 y desensibilización en casos seleccionados.
  95. 95. Posibilidades de actuación en asma mal controlado sin causa identificada  Reforzar educación del paciente  Plan de acción escrito  Cambios en la medicación  ¿Derivar al paciente? ¿Qué hacer?
  96. 96. Información básica • Es una enfermedad inflamatoria crónica, variable, con fases de empeoramiento o crisis. • No se puede curar, pero se puede controlar con un tratamiento adecuado. Reforzar educación
  97. 97. Educación. Información y habilidades básicas
  98. 98. • El médico debería introducir los mensajes clave en las primeras visitas. • La enfermera debería dirigir al paciente y la familia en su proceso educativo • Todos los miembros del equipo deberían reforzar estos mensajes en las visitas de seguimiento y urgencias. ¿Quien debe realizar educación en asma?
  99. 99. Tareas educativas por visitas
  100. 100. Plan de actuación escrito  Su tratamiento habitual  Como reconocer la falta de control  Como incrementar la medicación en caso de mal control  Cuando acudir a urgencias  Síntomas de riesgo inminente Reforzar educación
  101. 101. Ajuste cíclico del tratamiento en función de la evaluación periódica del control
  102. 102. Considerar derivación a neumología  Dudas en el diagnóstico  Test que no podemos realizar en atención primaria (metacolina, prick test, rinoscopia)  Estudio de asma ocupacional  Tratamientos no disponibles Pacientes que mantienen asma de difícil control a pesar de haber realizado todos los pasos anteriores
  103. 103. Criterios de derivación al especialista No se pudo establecer de forma objetiva el diagnóstico de asma con exploraciones complementarias básicas; valoración de la intensidad de la inflamación bronquial; valoración de posible componente alérgico; sospecha de pseudoasma; sospecha de enfermedad agravante no diagnosticada; sospecha de asma ocupacional; lactante con sibilancias moderadas persistentes, que no responde al tratamiento habitual; no se dispone de los recursos necesarios para valorar los posibles desencadenantes o la función pulmonar. Mal control sintomático; exacerbaciones frecuentes; riesgo futuro incrementado; administración de tratamientos especiales (inmunoterapia con alérgenos, omalizumab, termoplastia, macrólido, etc.); efectos secundarios graves del tratamiento; rinosinusitis y poliposis nasal graves; niños con asma moderada o grave que no se controle con la medicación apropiada una vez comprobada la técnica de inhalación y la adherencia al tratamiento. Síndrome de solapamiento asma/EPOC, asma grave no controlada tras dosis elevadas de tratamiento convencional múltiple; aspergillosis broncopulmonar alérgica; embarazada asmática mal controlada; antecedentes de asma de riesgo vital; exacerbación por administración de AINE (EREA); asma corticodependiente o corticorresistente; anafilaxia; alergia alimentaria PROBLEMAS TERAPÉUTICOS FORMAS ESPECIALES PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS

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