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Talleres asma 2015. perfeccionamiento en asma

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Actualización en tratamiento, manejo y control del asma

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Talleres asma 2015. perfeccionamiento en asma

  1. 1. TALLER DE ASMA 2015: ¿Te queda algo que aprender? Ana Uréndez Miguel Román
  2. 2. Diagnóstico
  3. 3. Pruebas diagnósticas en asma Características Pruebas Obstrucción Espirometría forzada Medida FEM Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora Test terapéutico Hipereactividad Bronquial Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina) Pruebas específicas Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)
  4. 4. Pruebas diagnósticas en asma -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 2 4 Flujo(l/seg.) Volumen (L)
  5. 5. ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA Obstrucción PBD negativa Patrón normal Espirometría tras ciclo de corticoides orales DIAGNÓSTICO DE ASMA Positivo Test de Broncoprovocación (metacolina) Test Ejercicio Obstrucción PBD positiva Variabilidad del FEM FEM <20% FEM >20% PositivoNegativo Negativo Reevaluar
  6. 6. ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO
  7. 7. Tratamiento
  8. 8. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático? En grupos de 3: 1.  Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su indicación 2.  Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático inicialmente
  9. 9. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático? En grupos de 3: 1.  Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su indicación 2.  Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático inicialmente
  10. 10. Corticoides inhalados en asma DOSIS BAJAS DOSIS MEDIAS DOSIS ALTAS Beclometasona cartucho presurizado CFC 200-500 / día 500-1000 / día 1000-2000 / día Beclometasona cartucho presurizado HFA 125-250 / día 250-500 /día 500-1000 / día Budesonida 200-400 / día 400-800 / día 800-1600 / día Fluticasona 100-250 / día 250-500 / día 500-1000 / día Mometasona Ciclesonida
  11. 11. Efectos secundarios de los corticoides inhalados –  Candidiasis oro-faríngea –  Disfonía –  Tos por irritación de la vía aérea §  Altas dosis de corticoides inhalados durante largos periodos de tiempo o corticoides orales, –  Osteoporosis y fracturas. (monitorizar) –  Cataratas y la supresión de eje adrenal son raros
  12. 12. Broncodilatadores de larga duración §  Sinergia de acción con corticoides inhalados §  Aumento de mortalidad Siempre asociados a C.I. §  Combinaciones a dosis fijas en un solo inhalador –  Mejora la adherencia al tratamiento –  Asegura que el broncodilatador se acompaña siempre de un corticoide §  Efectos secundarios frecuentes, no graves. –  Temblor –  Taquicardia –  Hipopotasemia.
  13. 13. Otros Broncodilatadores §  TIOTROPIO
  14. 14. Antagonistas de los leucotrienos §  Alternativa a C.I. sobre todo en hipersensibilidad a AAS §  En pacientes que presentan un buen control mediante el uso de corticoides inhalados, el cambio por los antagonistas de leucotrienos podría suponer una pérdida de control §  Su adición a corticoides inhalados a dosis bajas reduce la dosis necesaria para el control §  No efectos secundarios graves. Su asociación con el desarrollo de síndrome de Churg-Strauss no ha sido claramente excluida aunque no parece debida a un efecto pernicioso directo de estos fármacos.
  15. 15. Teofilinas de liberación retardada §  Opción en desuso §  Cierto efecto antiinflamatorio a dosis bajas §  Alta frecuencia de efectos secundarios §  Difícil dosificación –  A dosis altas, obligado monitorizar niveles –  Cuidado con interacciones •  cimetidina, macrólidos y quinolonas podrían aumentar toxicidad •  antituberculosos podrían reducirlas. El uso de dosis bajas parece seguro y no precisa monitorizar niveles plasmáticos excepto ante la sospecha de toxicidad.
  16. 16. Otros tratamientos Inmunoterapia (vacunas de extractos alergénicos purificados) Un metaanálisis de la Cochrane demuestra, tras examinar 54 estudios, la eficacia de estos tratamientos en disminución de síntomas y mejora de la HRB •  ¿qué subgrupos de asmáticos y ante qué alergenos? •  ¿efectividad a largo plazo? •  alto riesgo de complicaciones Abramson et al. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54:1022-41
  17. 17. §  Omaluzimab: –  Anticuerpos monoclonales antiIgE –  Útiles en asma grave que no responde §  Inmuno-reguladores –  Metotrexato, ciclosporina, sales de oro, inmunoglobulinas e.v. §  Antihistamínicos y cromoglicatos –  No son útiles Otros tratamientos
  18. 18. §  Vacunación antigripal –  Revisión Cochrane 2000: no existe suficiente evidencia para recomendarla, no obstante GINA recomienda el uso anual de esta vacuna §  Terapias alternativas –  Yoga, homeopatía, acupuntura, espeleoterapia... –  No recomendadas –  Se recomienda continuar siempre el tratamiento convencional ante el uso de estas terapias Otros tratamientos
  19. 19. ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5 EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE) Elegir uno Elegir uno Añadir uno o más Añadir uno o ambos Controlar opciones GCI DB GCI DB + AAB2-LD GCI DMA + AAB2-LD GC orales (bajas dosis) ARLT GCI DMA ARLT Anti IgE (asma alérgico. Uso Hospitalario) GCI DB + ARLT +Teofilina retardGCI DB + Teofilina retard Tratamiento escalonado en el asma
  20. 20. Modificaciones de tratamiento según grado de control GRADO DE CONTROL ACTITUD A SEGUIR Asma controlado Mantener tratamiento y encontrar el escalón más bajo que permita controlar al paciente Asma parcialmente controlado Considerar un aumento de escalón siempre que existan opciones con adecuadas seguridad y coste y teniendo en cuenta la satisfacción del paciente con el grado de control alcanzado Asma NO controlado Aumentar escalón terapéutico hasta alcanzar el control
  21. 21. Control
  22. 22. Control del asma En grupos de 3: 1.  Define control del asma 2.  Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados 3.  Enumera 3 razones para un control deficiente del asma
  23. 23. Control del asma En grupos de 3: 1.  Define control del asma 2.  Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados 3.  Enumera 3 razones para un control deficiente del asma
  24. 24. Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8. Componentes del control
  25. 25. ¿Qué es el control del asma? Definición de la Global Initiative for Asthma (GINA), 2007 §  Síntomas diurnos mínimos o ausentes §  No limitación de la actividad diaria §  No síntomas nocturnos o despertares §  No necesidad de medicación de rescate §  Función pulmonar normal (FEV1 or PEF) §  No exacerbaciones www.ginasthma.org
  26. 26. Control del asma En grupos de 3: 1.  Define control del asma 2.  Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados 3.  Enumera 3 razones para un control deficiente del asma
  27. 27. Grado de control GINA 20% BIEN CONTROLADOS 35% PARCIALMENTE CONTROLADA 45% NO CONTROLADOS 20% Estudio REALISE 2014 45%
  28. 28. 40% de asmáticos utilizan salbutamol más de dos veces por semana
  29. 29. 30 Doctor: soy asmático y me siento bien
  30. 30. 44% Utilizó Corticoides orales 24% Visitaron Urgencias 12% Hospitalizados
  31. 31. Exacerbaciones según nivel de control 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Controlados Parcialmente controlados No controlados Uso CO Absentismo Uso antibióticos Urgencias Hospitalizaciones (%)
  32. 32. Los pacientes no reconocen la gravedad de sus síntomas 84% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Controlados Parcialmente controlados No controlados Autopercepción de NO CONTROL Autopercepción de CONTROL
  33. 33. Los pacientes no reconocen la gravedad 72% consideran que sus síntomas no son serios
  34. 34. Los pacientes no reconocen la gravedad 82% no se consideran enfermos
  35. 35. Los pacientes no reconocen la gravedad 71% consideran que su salud es igual o mayor que la de otras personas de su edad
  36. 36. Tipo de tratamiento inhalado 30% 41% [VALOR] 5% 8% Rescate solo Mantenimiento monoterapia* Mantenimiento combinado* Mantenimiento combinado + oral* Ninguno (*) ± rescate
  37. 37. Grado de control según nivel de tratamiento 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Solo rescate Mantenimiento CI Mantenimiento CI+LABA Mantenimiento CI+LABA+oral No controlado Parcialmente controlado Controlado 41%
  38. 38. 39 58% asma leve-moderado 43% no revisado por asma en centro de salud 38% menos de 4 prescripciones de mantenimiento 34% >12 envases de salbutamol 77% NO tenían un plan de acción escrito
  39. 39. Control del asma En grupos de 3: 1.  Define control del asma 2.  Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados 3.  Enumera 3 razones para un control deficiente del asma
  40. 40. Razones para un control deficiente del asma. §  Diagnóstico incorrecto o enfermedad concurrente §  Elección incorrecta del inhalador §  Técnica de inhalación inadecuada §  Tabaquismo activo §  Rinitis concomitante mal controlada §  Escasa adherencia al tratamiento farmacológico §  Variación individual en la respuesta al tto Haughney J et al. Respir Med. 2008;102:1681–93.
  41. 41. Asma mal controlada: ¿Qué deberíamos hacer?
  42. 42. Caso 1: §  Nunca fumó §  Dermatitis atópica desde la infancia §  Diagnóstico de asma desde el año 1992 §  Nunca se han realizado pruebas alérgicas §  Toma regularmente –  agonistas beta-2 y corticosteroides a dosis medias en una combinación a dosis fijas –  salbutamol a demanda •  Síntomas diurnos dos veces por semana •  Despertares nocturnos •  Uso de ventolin de rescate 2/3 veces por semana durante el último mes Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma:
  43. 43. Controlada (todos los siguientes) Parcialmente Controlada (cualquier medida en cualquier semana) No controlada Síntomas en el día Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana Tres o más características de asma parcialmente controlado presentes en alguna semana Limitación de las actividades diarias Ninguna Alguna Síntomas nocturnos / despertares Ninguno Alguno Uso de medicación de rescate Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana Función pulmonar (FEV1 o peak-flow) Normal < 80% de mejor marca personal ¿Está su asma controlada? www.ginasthma.org
  44. 44. ¿Cómo medimos el grado de control del asma?
  45. 45. §  Historial §  Revisión de la prescripción §  Cuestionarios §  Medidas objetivas
  46. 46. ¿Cómo medimos el grado de control del asma en la práctica? -  Asthma Control Questionnaire (ACQ) http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm •  7 preguntas incluyendo función pulmonar -  Royal College of Physicians (RCP) •  3 preguntas basadas en la actividad diaria, síntomas diurnos y nocturnos -  Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test (CARAT) •  Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) http://www.ataqinstrument.com Juniper et al ERJ 1999;14:902-7, Br Med J 1990;301:651-653, Nathan J Allergy Clin Immun, 2004:113:59-65
  47. 47. Asthma Control Test –ACT-
  48. 48. Asthma Control Test –ACT-
  49. 49. Asthma Control Test –ACT- Durante las últimas 4 semanas: •  ¿Cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus actividades habituales? •  ¿Con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire? •  ¿Con que frecuencia le han despertado los síntomas? •  ¿Con qué frecuencia ha utilizado su inhalador de rescate? •  ¿Hasta que punto diría que su asma ha estado controlado?
  50. 50. Medidas objetivas de control de asma
  51. 51. Caso 1: •  Una vez que descubrimos que no está bien controlada de su asma… ¿Que debemos hacer? Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma:
  52. 52. PASO 1: Confirmar el diagnóstico §  Si nuestra paciente no responde: §  Descartar otras enfermedades que pudieran simular un asma mal controlado §  Distinto diagnóstico diferencial según la edad §  En este caso son muy importantes las medidas objetivas de función pulmonar y seguir el algoritmo diagnóstico del asma
  53. 53. Diagnóstico de asma en AP IPCRG guidelines. Prim Care Respir J. 2006;15:20–34. §  Historia clínica compatible §  Incluyendo asma ocupacional §  Evidencia objetiva §  Espirometría, peak flow, diario de síntomas o Test metacolina §  Pruebas complementarias §  Eosinofilia, IgE, prick test, óxido nítrico exhalado, esputo inducido
  54. 54. ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA Obstrucción PBD negativa Patrón normal Espirometría tras ciclo de corticoides orales DIAGNÓSTICO DE ASMA Positivo Test de Broncoprovocación (metacolina) Test Ejercicio Obstrucción PBD positiva Variabilidad del FEM FEM <20% FEM >20% PositivoNegativo Negativo Reevaluar Normal PBD positiva
  55. 55. PASO 2: Preguntar sobre tabaco §  25% de los asmáticos fuma. §  Peor control en fumadores §  Tres mecanismos: –  su propia toxicidad –  efectos pro-inflamatorios –  peor respuesta a corticoides inhalados por mecanismos desconocidos
  56. 56. Corticoides inahalados son menos efectivos en asmáticos fumadores • La inflamación presenta distintos mecanismos • Mayor concentración de neutrofilos en esputo de asmáticos fumadores. • Stress oxidativo induicido por tabaco • Disminuye la actividad de la histona deacetylasea2 (HDAC2), reduciendo la capacidad antiinflamatoria de los corticoides inhalados • El humo desencadena la producción de leucotrienos •  Los leucotrienos no son sensibles al efecto de los corticoides inhalados Boulet LP et al. Chest. 2006;129:661–8. Barnes PJ et al. Lancet. 2004;363:731–3. Fauler J et al. Eur J Clin Invest. 1997;27:43–7.
  57. 57. Page 58 - © IPCRG 2013 Paso 3: Valorar adherencia terapéutica
  58. 58. Page 59 - © IPCRG 2013 Paso 3: Valorar adherencia terapéutica
  59. 59. Adherencia al tratamiento en asma §  50% de los casos que los pacientes asmáticos no cumplen el tratamiento –  falta de instrucción y regímenes difíciles con los inhaladores (4/día) –  miedos y preocupaciones sin expresar ni discutir –  educación sanitaria inadecuada –  factores culturales-religiosos –  posible estigmatización –  subestimación sobre la severidad. –  miedo a los efectos secundarios de los corticoides inhalados §  Mejorar adherencia: –  controlar la prescripción –  no establecer juicios de valor –  otorgar al paciente mayor capacidad de autocontrol –  consensuar la pauta farmacológica Horne R. Chest. 2006;130:65S–72S.
  60. 60. Paso 4: Comprobar técnica inhalatoria
  61. 61. Paso 5: Descartar desencadenantes
  62. 62. PASO 5: buscar posibles desencadenantes •  Exposición laboral •  Exposición a alérgenos en domicilio (mudanzas, limpiezas a fondo de armarios, uso mantas y alfombras, ambientadores, aparición de humedades en paredes o techos, animales domésticos…) •  Infecciones por rinovirus (la más frecuente) •  Virus influenza y parainfluenza, adenovirus •  Algunas bacterias como chlamidyas •  Factores emocionales
  63. 63. Rinitis alérgica y asma •  >50% de asmáticos tienen rinitis alérgica •  Similar epidemiología •  Desencadenantes comunes •  Similar patrón inflamatorio: §  T helper typo 2, mastocitos y eosinofilos •  Provocación nasal genera inflamación bronquial & viceversa •  Rinitis predice el desarrollo de asma Price D et al Clin Exp Allergy. 2005;35:282–7. Thomas M et al. Pediatrics. 2005;115:129–34.
  64. 64. En asmáticos: •  Preguntar siempre: •  ¿Tiene picor en la nariz, estornudos, moquillo o conmgestión nasal cuando no está resfriado? •  Historia alergénica correcta •  Explorar siempre la nariz •  Tratar correctamente IPCRG Guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2006;15:58–70. Rinitis alérgica y asma
  65. 65. Paso 6: Identificar co-morbilidades
  66. 66. §  Rino-sinusitis crónica §  Reflujo gastro-esofágico §  Apnea del sueño §  Problemas cardiológicos §  Disfunción de cuerdas vocales §  Anemia §  Obesidad §  Depresión y ansiedad Paso 6: Identificar co-morbilidades
  67. 67. Paso 7: Fármacos que puedan agravar el asma §  Antibióticos: penicilinas y cefas, tetraciclinas, eritro, sulfamidas §  Hierro-dextrano §  Carbamacepina §  Vacunas §  Extractos alergénicos (inmunoterapia) §  AINES §  Propelentes de inhaladores de cartucho presurizado §  Beta-bloqueantes (orales y tópicos en colirio) §  Parasimpaticomiméticos §  Anticolinesterásicos: Tacrina y rivastigmina
  68. 68. Paso 8: ¿Qué hacer? §  Reforzar educación del paciente §  Plan de acción escrito §  Cambios en la medicación §  ¿Derivar al paciente?
  69. 69. Información básica •  Es una enfermedad inflamatoria crónica, variable, con fases de empeoramiento o crisis. •  No se puede curar, pero se puede controlar con un tratamiento adecuado. Reforzar educación
  70. 70. •  El médico debería introducir los mensajes clave en las primeras visitas. •  La enfermera debería dirigir al paciente y la familia en su proceso educativo •  Todos los miembros del equipo deberían reforzar estos mensajes en las visitas de seguimiento y urgencias. ¿Quien debe realizar educación en asma?
  71. 71. Plan de actuación escrito §  Su tratamiento habitual §  Como reconocer la falta de control §  Como incrementar la medicación en caso de mal control §  Cuando acudir a urgencias §  Síntomas de riesgo inminente Reforzar educación
  72. 72. Autocontrol asmático •  Indicado en asmáticos severos, moderados y/o en asmáticos con crisis graves, sobre todo en asmáticos que no perciben bien sus síntomas. •  No se ha demostrado beneficio en el control a largo plazo de pacientes con asma leve •  Puede considerarse realizar medición de peak-flow matutino
  73. 73. Aumentar o cambiar el tratamiento §  Importante una monitorización con un diario de síntomas y/o pruebas funcionales §  Considerar una reducción si estable durante 3-6 meses §  Siempre considerar en asma factores de respuesta individual al tratamiento
  74. 74. ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5 EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE) Elegir uno Elegir uno Añadir uno o más Añadir uno o ambos Controlar opciones GCI DB GCI DB + AAB2-LD GCI DMA + AAB2-LD GC orales (bajas dosis) ARLT GCI DMA ARLT Anti IgE (asma alérgico. Uso Hospitalario) GCI DB + ARLT +Teofilina retardGCI DB + Teofilina retard Tratamiento escalonado en el asma
  75. 75. Modificaciones de tratamiento según grado de control GRADO DE CONTROL ACTITUD A SEGUIR Asma controlado Mantener tratamiento y encontrar el escalón más bajo que permita controlar al paciente Asma parcialmente controlado Considerar un aumento de escalón siempre que existan opciones con adecuadas seguridad y coste y teniendo en cuenta la satisfacción del paciente con el grado de control alcanzado Asma NO controlado Aumentar escalón terapéutico hasta alcanzar el control
  76. 76. Paso 9: Considerar derivación a consulta de neumología §  Dudas en el diagnóstico §  Test que no podemos realizar en atención primaria (metacolina, rinoscopia…) §  Estudio de asma ocupacional §  Tratamientos no disponibles Pacientes que mantienen asma de difícil control a pesar de haber realizado todos los pasos anteriores
  77. 77. Asma y embarazo §  33% de las asmáticas empeoran §  Buen durante el embarazo reduce las complicaciones y aumento crecimiento fetal §  Toda la medicación antiasmática se puede emplear con seguridad durante el embarazo §  Está indicado el uso de corticoides inhalados u orales si se requieren para un buen control. §  Mayor experiencia: beclometasona y budesonida
  78. 78. Conclusiones: §  No incrementar medicación sin sentido §  Valorar adherencia y técnica inhalatoria §  Identificar posibles desencadenantes incluidos fármacos y co-morbilidades §  Adecuar el tratamiento de forma escalonada §  Derivar sólo si es preciso

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