Taller de sahos en pediatría

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Taller de sahos en pediatría

  1. 1. SAHOS en PediatríaAngela Boqué. Pediatra Hospital Son Llàtzer. Noviembre 2012
  2. 2. SAHOS. Pediatría Atención Primaria 2-4% de niños entre 2 y 6 años Afectación de la calidad de vida del niño y su familia Diagnóstico y tratamiento precoz Multidisciplinar Documento de consenso del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en niños Arch Bronconeumol. 2011;47(supl4):2-8
  3. 3. Factores de riesgo Hipertrofia amigdalar y adenoidea Obesidad Reflujo gastroesofágico Malformaciones craneofaciales Enfermedades neurológicas y neuromusculares
  4. 4. Consecuencias Cardiovasculares  Elevación TA  Alteración Función Ventricular  Cor pulmonale Endocrino-metabólicas  Retraso de crecimiento  Síndrome metabólico Neurocognitivas  Problemas de aprendizaje  Inatención  Hiperactividad  Alteraciones de la conducta (irritabilidad, agresividad…)  Síntomas depresivos
  5. 5. SAHOS Documento de consenso del Grupo de respiratorio de la SOPEBA (Sociedad de Pediatría Balear) para el manejo del paciente pediátrico con sospecha de SAHOS. 2012  Neumología pediátrica  Pediatras de atención primaria
  6. 6. Diagnóstico desde Atención Primaria Sospecha diagnóstica  En los exámenes de salud PREGUNTAR por el SUEÑO y ronquidos sobretodo a partir de los 2 años de edad. Historia clínica  Antecedentes familiares (componente genético), tabaco en casa  Posición durante el sueño  Apneas  Respiración bucal diurna (más molesto durante el ejercicio)  Despertares  Cambios de carácter, escolares  Enuresis nocturna  Somnolencia diurna
  7. 7. Diagnóstico desde Atención Primaria Exploración física  Anatomía craneofacial: retrognatia, hipertrofia amigdalar  Exploración cardiopulmonar con medición de la TA (detección HTA)  Somatometría (obesidad, fallo de medro) Pruebas complementarias  No se recomienda de forma rutinaria Rx lateral de cuello  Video domiciliario Herramientas de cribado en AP  En los casos positivos utilizar el Pediatric Sleep Questionnaire PSQ
  8. 8. Grados de hipertrofia amigdalar
  9. 9. Hipetrofia amigdalar Grado 3 Grado 4
  10. 10. PSQ. Pediatric Sleep QuestionnairePediatric Sleep Questionnaire (PSQ): Validity and reliability ofscales-disordered breathing, snoring, sleepiness andbehavioral problems. Chervin RD, Hedger K, Dilon JE, Pituch KJ. Sleep Medicine.2000;1:21-32.  EDADES: de 2 a 18 añosVersión española del Pediatric Sleep Questionnaire. Uninstrumento útil en la investigación de los trastornos del sueñoen la infancia. Análisis de su fiabilidad.Vila T et als. An Pediatr 2007;66:121-8. - vol.66 núm 02VERSIÓN REDUCIDA es la única que ha sido validada encastellano (22 preguntas)
  11. 11. PSQ Hasta los 5 años : solo los primeros 16 items Respuestas SI o NO  Conducta durante la noche y mientras duerme: 9 items  Conducta durante el día y otros problemas posibles: 7 items  PSQ POSITIVO: 6 o más respuestas positivas De 6 años en adelante los 22 items:  Todos los anteriores más 6 items relacionados con Hiperactividad  Respuestas: Nunca, algunas veces, muchas veces y casi siempre  PSQ POSITIVO: 8 o más respuestas positivas
  12. 12. Derivación a Hospital Paciente con sospecha de SAHOS por:  Historia clínica  Exploración física  +/- pruebas complementarias  RONCADORES HABITUALES  PSQ positivo DERIVAR A Neumología Pediátrica con test de PSQ positivo Especial atención a:  Obesos que ronquen  Grupo con patología o malformación craneofacial de base ESPECIFICAR EN HOJA DE DERIVACIÓN: “Alteraciones respiratorias del sueño”
  13. 13. NURIA Edad: 5 años Ronquidos+++ Hipertrofia amigdalar grado 3-4 PSQ: algo menos de 33% (16 items) REMITIDA A CONSULTA ESPECIALIZADA Estudio de sueño negativo. DRI: 0,2 Actitud conservadora Valorar estacionalidad y evolución
  14. 14. Adrià Edad: 4 años Roncador Respiración bucal diurna REMITIDO A CONSULTA ESPECIALIZADA PSQ Estudio compatible con Síndrome Resistencia aumentada de vía aérea versus SAHOS leve Revaloración clínica debido a corta edad
  15. 15. Verónica Edad: 3 años Hipertrofia amigdalar grado 3 Roncadora Respiracion bucal diurna Hiperactiva PSQ : + 33% de respuestas en 16 y 22 items REMITIDA A CONSULTA ESPECIALIZADA Poligrafía compatible con ronquido simple. Por edad esperar y ver evolución
  16. 16. Juan Manuel Edad: 6 años Roncador Hipertrofia amigdalar grado 3 PSQ positivo en 22 items ( +33%) REMITIDO A CONSULTA ESPECIALIZADA RDI:1.5 Ronquido simple versus SAHOS leve Tratamiento médico conservador (Corticoides nasales +/- Montelukast) Ver evolución
  17. 17. Sergio Edad: 4 años Hipertrofia amigdalar grado 3 PSQ : justo aunque hiperactividad positivo todo REMITIDO A CONSULTA ESPECIALIZADA Pulsioximetría negativa Poligrafía negativa Tratamiento médico con corticoides nasales
  18. 18. SAHOS Casos y cosas Dr Jose A. Peña Adjunto Unidad Respiratorio y alergia InfantilServicio de pediatría - Hospital Universitario Son Espases
  19. 19. Caso 1• Paciente de 2 años remitido por su pediatra o Ronquido nocturno diario o Han observado apneas o Sueño interrumpido o Despertares difíciles o Irritabilidad o Poco apetito
  20. 20. Caso 1• Exp Física o Hipertrofia amigdalar grado III o Fascies adenoidea o Mucosidad nasal o OMA serosa bilateral
  21. 21. Caso 1• PSQ 12/16• ¿Pulsioximetría?• ¿Video?• ¿Poligrafía?• ¿PSG?
  22. 22. Caso 1
  23. 23. Caso 1
  24. 24. Pulsioximetría Indice McGuillJose A. Peña
  25. 25. Caso 1
  26. 26. 30 minEntre las 4-5 amPecho descubierto
  27. 27. Caso 1“Si el caso es claro cualquier prueba es positiva”
  28. 28. Caso 2• Paciente de 8 años remitido a ORL por ronquido nocturno y apneas.• Solicitan Rx cavum• 5 meses después• Refieren que han disminuido las apneas , buena ventilación nasal.• Rx cavum normal• Seguimiento clínico• Sigue roncando….
  29. 29. Caso 2• Remitido a maxilo facial por retrognatia.• 1 año tras 1ª visita ORL• Evaluación clínica , ronquido y sospecha de SAHOS.• Realizan PIC para realizar estudio de sueño.
  30. 30. Caso 2• Clínica persistente:• Ronquido nocturno diario• Sueño inquieto• Enuresis nocturno• No somnolencia diurna• Paladar ojival , no hipertrofia adenoidea.
  31. 31. Caso2
  32. 32. Caso 2• Estudio sugestivo de Sd resistencia aumentada de la vía aérea.• IAH1.9.• Respiración paradójica y esfuerzo respiratorio aumentado. Probablemente estas fases coinciden con postura concreta (a juzgar por la patología referida decúbito supino)• No desaturaciones asociadas a los eventos obstructivos.
  33. 33. Caso 2• ¿Actitud?• Dada la edad se decide expansor mandibular antes de la distracción.
  34. 34. EXPANSOR MANDIBULAR
  35. 35. Caso 2• Poligrafía nocturna domiciliaria (6 meses después)• Estudio compatible con la normalidad. Mejoría del SAHOS residual tras expansión mandibular. Se recomienda seguimiento clínico en consulta externa.
  36. 36. Caso 2 “Si hay diferentestratamiento posiblesempezar por el menos agresivo”
  37. 37. Caso 3• RNAT . Distress respiratorio Convulsión neonatal IOT• VM• Fracaso extubación• Trismus neonatal• Disgenesia troncoencefálica.
  38. 38. Caso 3• Trismus neonatal – Toxina botulinica – Distracción mandiblar – Vía aérea difícil• 2,5 meses extubada , respiración espontánea• Frecuentes caidas de SatO2 …… ¿Apneas?
  39. 39. Caso 3• Estudio de patrón respiratorio donde no se especifica sueño o vigilia.• Patrón patológico con apneas obstructivas frecuentes hasta 52 cada hora, la mayoría de entre 3-6 segundos de duración con mínima repercusión en la Sat O2, algunas superiores a 8 segundos que si asocian caídas de SatO2 inferiores a 90%.• Durante el registro se observan fases con esfuerzo respiratorio normal sin apneas lo que sugiere un efecto postural a valorar en próximos registros.
  40. 40. Caso 3
  41. 41. Caso 3
  42. 42. Caso 3• CPAP durante el sueño a 6 cm H2O Informe• Estudio con CPAP a 6 cm H2O. Mejoría franca del indice de apnea-hipopnea con SAHOS residual (IAH 8,6).• Tolerancia espectacular a VNI
  43. 43. Caso 3CPAP 6
  44. 44. Caso 3“El SAHOS no tiene edad” “Ojo con las vías aéreas difíciles”
  45. 45. Caso 4• Paciente con Sd Down 2 años• En seguimiento en la consulta por bronquitis de repetición.• Varios ingresos – 1 UCIP• Tratamiento con Fluticasona + Montelukast• Evolución lenta pero favorable• Curva ponderal en ascenso
  46. 46. Caso 4• Se queda dormido en la consulta……..
  47. 47. Caso 4 InformeEstudio compatible con SAHOS severo IAH 17.9 avalorar en la próxima visita opciones terapáuticas,ORL, CPAP etc
  48. 48. Caso 4“En los grupos de riesgo siempre indagar por el sueño”
  49. 49. TheSpecialGroup
  50. 50. Caso 5• Paciente de 4 años sueño fragmentado . Despertares nocturno• Fisura palatina intervenida a los 11 meses• Remitida ORL no observa hipertrofia amigdalar remite maxilo por retrognatia• Maxilo facial no observa retrognatia remite a unida para descartar SAHOS
  51. 51. Caso 5• Sueño 21:00h 7:00h. – No refieren aumento del trabajo respiratorio – No ronquido nocturno – No respiración ruidosa – No apneas.• Despertares nocturnos habituales, alrededor de las 2:00 am se despierta y acude a la cama de los padres. Posteriormente se despierta llama a la madre y cuando nota que está se vuelve a dormir .
  52. 52. Caso 5• Exp Física BEG, NH ;NC Ar: normal ORL: cicatriz cirugia fisura Mallampatti II Amigdalas grado II. Timpanoesclerosis de los drenajes.• PSQ negativo
  53. 53. Caso 5 Mallampati Hipertrofia amigdalar
  54. 54. Caso 5• Plan: - Historia no sugestiva de trastorno respiratorio del sueño - Se recomienda reeducar pautas de sueño. De momento no precisa pruebas complementarias.
  55. 55. Caso 5 “No toda la patología del sueño es un SAHOS”“El mejor profesional para atender a un niño es el pediatra”
  56. 56. Caso 6
  57. 57. Caso 6• Video 2• Min 1: 21• Min 3: 26
  58. 58. Caso 7• Paciente de 12 años afecto de Enf Duchenne• Acude a consultas de respiratorio para control clínico• Refiere sueño inquieto, hipersudoración nocturna , cefalea matutina e hipersomnia diurna.• No ronquido nocturno.
  59. 59. Caso 7¿Qué prueba o pruebas solicitarías?
  60. 60. Caso 7• Espirometría• FEV 1 35% FVC 45%• Pletismografía• TLC 47% RV 180%• Gasometría capilar en consulta• PH 7,41 PCO2 42 HCO2 25
  61. 61. Caso 7• Poligrafía nocturna domiciliaria• Estudio compatible con la normalidad• IAH 1,5• SatO2 media 94%• Indice de desaturaciones a la hora 1,2
  62. 62. Caso 7• PSG con Capnografía• Hipopneas con arousals• Hipercapnia nocturna con hipoventilación• Inicio VNI nocturna
  63. 63. Caso 7 “La fisiopatología de cadasíndrome es la clave para la elección de la prueba diagnóstica”
  64. 64. Caso 8• Paciente de 8,5 años remitido desde consulta externa de endocrino por sospecha de SAHOS.• Peso 45.1 kg talla 132 cm, IMC 25.8 kg/m2• TA 91/56• Ronquido nocturno.• Despertares dificiles• Enuresis ocasional• Hipersomnolencia diurna• PSQ 11/22 positivo
  65. 65. Caso 8• Poligrafía nocturna domiciliaria• IAH 6• Estudio compatible con SAHOS moderado• Se remite ORL para valorar adenoamigdalectomia y se recomienda perdida ponderal.
  66. 66. Caso 8• Adenoamigdalectomía• Edad 9 años• Peso 47 kg IMC 26 TA 95/70• Persiste ronquido nocturno• Solicitamos nuevo estudio de sueño• IAH 4,2 Patrón de aumento de resistencia 30% tiempo.
  67. 67. Caso 8• Ofrecemos CPAP nocturna• Explicamos riesgo cardiovascular• Compromiso de perdida ponderal……
  68. 68. Caso 8“La obesidad y el SAHOS se retroalimentan yfabrican en cardiópata del futuro”

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