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Talleres	
  de	
  asma	
  y	
  EPOC	
  para	
  residentes	
  y	
  
jóvenes	
  medicos	
  de	
  familia	
  
	
  
Taller	
...
 	
  	
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Enfermedad	
  respiratoria	
  caracterizada	
  esencialmente	
  por	
  una	
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E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD...
 	
  	
  ¿	
  Tabaco	
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  EPOC	
  ?	
  
With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez
•  La	
  aparición	
  de	
  EPOC	
  se	
  puede	
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  con	
  
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  dis4ntos	
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  tabaco	
  	
 ...
Fletcher, Peto 1977
Historia	
  natural	
  de	
  la	
  EPOC	
  
No smokerNo smoker
Stop 45 years
Stop 65 years
Current smo...
3.0
2.0
2.8
2.2
2.6
0 2 4 6 8 10 11
Years of follow up
FEV1 (L) Mantaining quitters
Intermitent quitters
2.4
1 3 5 7 9
Cur...
Dejar	
  el	
  tabaco	
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Kohansal	
  ,	
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  al.	
  The	...
%por100.000habitantes
0
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25
1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
197...
Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805
Recurso sanitario Utilización
(%)
•  Hospitalización 12,8
•  Urgencias 13,8
•...
GÉNERO EDAD (años)
EPOC
Hombre
% (n)
Mujer
% (n)
40-49
% (n)
50-59
% (n)
60-69
% (n)
70-79
% (n)
Total
% (n)
I 53,3 (145) ...
Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32
La	
  lucha	
  contra	
  el	
  infradiagnós4co	
  
0
10
20
30
40
50
60
70
1980 1985 1990 1995 2000
Men
Women
NumberDeathsx1000
US Centers for Disease Control and Prevention,...
 	
  	
  Síntomas	
  de	
  la	
  EPOC	
  
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 20...
15	
  
¿Cómo	
  se	
  llega	
  al	
  diagnós4co	
  de	
  
EPOC	
  en	
  atención	
  primaria?	
  
•  ¿Por	
  programas	
  ...
¡Un fumador!
¿Será un EPOC?
¡Pensar en EPOC!
¿Cómo	
  se	
  llega	
  al	
  diagnós4co	
  de	
  
EPOC	
  en	
  atención	
  ...
Screening	
  
Detección	
  
oportunista	
  
 
•  Causa	
  común	
  de	
  morbimortalidad.	
  
•  Detectable	
  y	
  tratable	
  en	
  etapa	
  pre-­‐sintomáMca.	
  
•...
 Daño	
  
pulmonar	
  
	
  
	
  Síntomas	
  
ocasionales	
  
	
  	
  
	
  	
  
Disnea	
  
	
  
	
  	
  	
  	
   	
  Obstru...
Dejar	
  el	
  tabaco	
  tarde	
  no	
  recupera	
  
función	
  pulmonar	
  
Kohansal	
  ,	
  Soriano	
  et	
  al.	
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¿Crees	
  que	
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Y	
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Sensibilidad	
  89%	
  	
  
Especificidad	
  98%	
  ...
•  “Bastante	
  tenemos	
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  50	
  de	
  todos	
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•  “Y	
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  tenemos	...
•  “Bastante	
  tenemos	
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  50	
  de	
  todos	
  los	
  días”	
  	
  
•  “Y	
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El	
  concepto	
  de	
  “edad	
  pulmonar”	
  
•  La	
  edad	
  de	
  una	
  persona	
  media	
  que	
  tuviera	
  el	
  m...
28	
  
Parece	
  claro	
  que	
  debemos	
  
diagnos4car	
  EPOC	
  desde	
  las	
  fases	
  
más	
  iniciales…	
  
¿Cuál	...
Espirometría	
  
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 81%
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-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
2 4Flujo(l/seg....
30	
  
¿Qué	
  otras	
  pruebas	
  te	
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  en	
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diagnós4co	
  de	
  EPOC?	
  	
  
α1 ...
EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 años Tabaquismo*
(≥10 años/paquete)
Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial...
32	
  
4	
  casos	
  para	
  reflexionar	
  
¡No perdamos las
oportunidades!
Caso	
  1:	
  Pilar	
  
•  Paciente	
  fumadora	
  de	
  43	
  años	
  
con	
  un	
  consumo	
  acumulado	
  de	
  
40	
  ...
FEV1
100%
75%
50%
25%
25 50 75
No fumadores o fumadores no susceptibles
Fumadores
susceptibles
Incapacidad
Muerte
Dejó de ...
Caso	
  2:	
  Pilar	
  
•  Paciente	
  fumadora	
  de	
  43	
  años	
  
con	
  un	
  consumo	
  acumulado	
  de	
  
40	
  ...
Caso	
  2:	
  Pilar	
  
•  Paciente	
  fumadora	
  de	
  43	
  años	
  
con	
  un	
  consumo	
  acumulado	
  de	
  
40	
  ...
37
Diagnosis of
COPD to day-
0
20
40
60
80
100
Age (Years)15-20
Optimal diagnosis
of COPD-
Adaptation
-
Subjective health-...
Caso	
  3:	
  Pilar	
  
•  Paciente	
  fumadora	
  de	
  43	
  años	
  
con	
  un	
  consumo	
  acumulado	
  de	
  
40	
  ...
Caso	
  3:	
  Pilar	
  
•  Paciente	
  fumadora	
  de	
  43	
  años	
  
con	
  un	
  consumo	
  acumulado	
  de	
  
40	
  ...
FEV1/FVC < 70%
FEV1: 42% v.ref.
-8
-6
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0
2
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2 4
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Volumen (L)
Caso	
  4:	
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•  Paciente	
 ...
q 	
  Pilar	
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  años	
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q 	
  Pilar	
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  estadio	
  
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Talleres	
  de	
  asma	
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  familia	
  
	
  
	
  
Tal...
 
Talleres	
  de	
  asma	
  y	
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  residentes	
  y	
  
jóvenes	
  medicos	
  de	
  familia	
  
	
  
Taller	
...
FEV1: 33% 35% 32%
Disnea:
IMC:
6MWT:
2/4
34 kg/m2
280 m
4/4
18 kg/m2
157 m
1/4
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410 m
Clasificación	
  de	
  los	
 ...
46	
  
LEVE	
   FEV1	
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   FEV1	
  >	
  80%	
  pred	
  
MODERADO	
   F...
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de EPOC
Valorar gravedad
Caracterización del
fenotipo
Primer nivel
asistencial
Segundo ni...
Anamnesis Expl. Complementarias iniciales
¿≥2
agudizaciones
moderadas al
año?
Fenotipo
agudizador
¿Mixto
asma /
EPOC?
Feno...
Feno4pos	
  en	
  la	
  EPOC	
  
Feno4po	
  MIXTO	
  EPOC-­‐asma	
  
Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumpli...
Anamnesis Expl. Complementarias iniciales
¿≥2
agudizaciones
moderadas al
año?
Fenotipo
agudizador
¿Mixto
asma /
EPOC?
¿Mix...
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
Enfisema
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
Bronquitis crónica
Fenoti...
Valorar la gravedad
multidimensional
BODEx
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
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hospitalarias
> 21 ≤ 21
...
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0-2 3-4 ≥ 5
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I
Leve
Estados
II
Moderada
III
Grave
IV
Muy grave
V
Final de vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
ê Ac...
Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
B
O
D
E
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Ejercicio
> 21 ≤ 21
≥ 65 64-50 49-...
55	
  
3	
  casos	
  para	
  clasificar	
  
Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo no agudizador con enfisema. El paciente
tiene un IMC de 19 kg/m2,...
B
O
D
E
IMC (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea
(MRC)
Ejercicio
> 21 ≤ 21
≥ 65 64-50 49 - 36 ≤ 35
0-1 2 3 4
≥ 350 349-250
0 1 2 3
6 pu...
Varón de 64 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo agudizador con bronquitis crónica. El
paciente tiene un IMC de 28...
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea
(MRC)
Exacerbac.
hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64-50 49 - 36 ≤ 35
0-1 2 3 4
0 1 - 2 ≥...
Varón de 49 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo mixto. El paciente tiene un FEV1 del 54% y
presenta disnea de gra...
Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1-2 2-3 3-4
Hospitalizaciones
Ni...
62	
  
¿Cuándo	
  te	
  planteas	
  la	
  derivación	
  
al	
  Hospital?	
  
q 	
  	
  	
  Dudas	
  en	
  relación	
  al	...
63	
  
¿Cómo	
  debemos	
  realizar	
  el	
  
seguimiento	
  del	
  paciente	
  con	
  
EPOC?	
  
0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
2
No puede mantener ...
Seguimiento	
  de	
  la	
  EPOC	
  
Medición	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  	
  
66	
  
¿Espirometría	
  en	
  el	
  seguimiento	
  
de	
  la	
  EPOC?	
  
q 	
  	
  	
  Fumadores	
  no	
  EPOC	
  
q 	
...
B
O
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IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac.
hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1 -...
 
Talleres	
  de	
  asma	
  y	
  EPOC	
  para	
  residentes	
  y	
  
jóvenes	
  medicos	
  de	
  familia	
  
	
  
Tratar l...
•  Prevenir	
  la	
  progresión	
  de	
  la	
  enfermedad	
  
•  Disminuir	
  los	
  síntomas	
  	
  
•  Mejorar	
  la	
  ...
70	
  
¿Qué	
  medidas	
  son	
  efec4vas	
  una	
  
vez	
  diagnos4cada	
  la	
  EPOC?	
  
•  Deshabituación	
  tabáquica	
  
•  Programas	
  integrales	
  de	
  tratamiento	
  
•  Promover	
  ejercicio	
  
•  Vac...
•  Consejo	
  Sanitario:	
  
Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A)
Relación dosis-resp...
•  VACUNA	
  ANTIGRIPAL	
  
–  Reduce	
  la	
  mortalidad	
  por	
  todas	
  la	
  causas	
  
–  Reduce	
  Nº	
  de	
  hos...
Rehabilitación	
  
Component	
   EVID	
  
Entrenamiento	
  piernas	
  
Entrenamiento	
  brazos	
  
Entrenamiento	
  músc.	...
Programas	
  integrales	
  de	
  
tratamiento	
  de	
  EPOC	
  estable	
  
1.  Educación/autogesMón:	
  objeMvos	
  person...
Programas	
  integrales	
  de	
  
tratamiento	
  de	
  EPOC	
  estable	
  
Kruis,	
  A	
  L.	
  Integrated	
  disease	
  m...
Oxigenoterapia	
  
domiciliaria	
  
Tratamiento	
  de	
  la	
  EPOC	
  estable	
  
•  Aumenta	
  la	
  SUPERVIVENCIA	
  de...
78
Opciones	
  actuales	
  en	
  el	
  
tratamiento	
  farmacológico	
  
79
Opciones actuales en el tratamiento
80
Opciones	
  actuales	
  en	
  el	
  tratamiento	
  
81
+
A	
  
+
LAMA o LABA
LAMA + LABA.
II
III
IV
I
Fenotipo mixto
EPOC-asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónic...
LABA + C. INH
+
LAMA + LABA + C. INH.
II
III
IV
I
BFenotipo mixto
EPOC-asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis ...
C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.
Fenotipo mixto
E...
D
LAMA o LABA
o Cort. inh.IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IB...
Fenotipo
I
(Leve)
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
Nivel de gravedad
de GesEPOC
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudi...
Tabaco	
  
AcMvidad	
  usica	
  
Vacunación	
  
Broncodilatadores	
  
Caso	
  1	
  
Mujer	
  de	
  60	
  años	
  Administr...
• 	
  	
  Varón	
  67	
  años	
  jubilado	
  trabajaba	
  mecánico	
  hasta	
  59	
  años	
  IP	
  
• 	
  	
  Ex-­‐fumador...
• 	
  	
  Mujer	
  de	
  70	
  años	
  fumadora	
  de	
  5cig/día	
  desde	
  los	
  30	
  	
  
• 	
  	
  Clínica	
  habit...
• 	
  	
  Mujer	
  de	
  59	
  años	
  ama	
  de	
  casa,	
  antes	
  hostelería.	
  	
  
• 	
  	
  Fumadora	
  de	
  20	
...
 
Talleres	
  de	
  asma	
  y	
  EPOC	
  para	
  residentes	
  y	
  
jóvenes	
  medicos	
  de	
  familia	
  
	
  
Y cuando...
Agudizaciones
Mayor mortalidad
en hospitalizaciones
debidas a
agudización
Mayor uso de
recursos sanitarios y
mayores coste...
“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural
de la enfermedad y se caracteriza por un empeora...
Estadio IVEstadio II Estadio III
0
60
40
20
80
50
30
10
70
Proporcióndepacientescon≥1
exacerbación/año
90
100
44%
57%
69%
...
Estudio
Eclipse
Estadio IVEstadio II Estadio III
0.0
1.2
0.8
0.4
1.6
1.0
0.6
0.2
1.4
Exacerbacionesporpacienteyaño
1.8
2.0...
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005; 64: 925-31
Sin exacerbaciones
1–2 exacerbaciones/año
³3 exacerbaciones/año
Probabi...
<4
sem
Recaída
Tiempo
Síntomas
Recurrencia
≥ 4
semanas
≥ 6
semanas
Tiempo
Síntomas
Fracaso terapéutico
Tratamiento
inicial...
PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
Diagnós4co	
  de	
  
agudización	
  de	
  EPOC	
  
Valorar	
  la	
  gravedad	
  de	
  
la	
  a...
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de
agudización de EPOC
Valorar la gravedad
de la agudización
Etiología
Ambulatorio Hospit...
PASO 1 Diagnóstico de
agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC
é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulenc...
PASO 1 Diagnóstico de
agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulenc...
PASO 1 Diagnóstico de
agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulenc...
PASO 1 Diagnóstico de
agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulenc...
Valorar la gravedad de
la agudización
Muy grave Grave Moderada Leve
Parada respiratoria
Disminución del nivel de conscienc...
Valorar la gravedad de
la agudización
Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve
PASO 2
Disnea 3-4 de la m...
Valorar la gravedad de
la agudización
Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve
PASO 2
FEV1 < 50%
Comorbi...
Valorar la gravedad de
la agudización
Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve
PASO 2
No se debe cumplir...
PASO 3
Anamnesis y exploración física
SpO2
Agudización de EPOC Otras causas de disnea
aguda en EPOC
Sospecha agudización
≥...
Valorar	
  
gravedad	
  y	
  eMología	
  de	
  
la	
  exacerbación	
  
Remi4r	
  al	
  hospital	
  
(algoritmo	
  4)	
  
P...
 
Talleres	
  de	
  asma	
  y	
  EPOC	
  para	
  residentes	
  y	
  
jóvenes	
  medicos	
  de	
  familia	
  
	
  
Un caso ...
Tratamiento	
  de	
  la	
  exacerbación	
  	
  
•  Susan	
  es	
  una	
  paciente	
  de	
  70	
  años	
  con	
  diagnósMco...
Tratamiento	
  de	
  la	
  exacerbación	
  	
  
•  Susan	
  es	
  una	
  paciente	
  de	
  70	
  años	
  con	
  diagnósMco...
Tratamiento	
  de	
  la	
  exacerbación	
  	
  
•  Afebril.	
  	
  
•  Frecuencia	
  respiratoria	
  20	
  rpm	
  
•  Ausc...
Criterios	
  de	
  gravedad	
  en	
  
agudización	
  de	
  EPOC	
  
Disnea 3-4 de la mMRC
Cianosis de nueva aparición
Util...
•  Metanálisis	
  de	
  268	
  estudios	
  entre	
  1979	
  y	
  2004.	
  
•  142,407	
  pacientes	
  con	
  EPOC	
  
•  1...
Factores	
  de	
  riesgo	
  de	
  gravedad	
  en	
  
exacerbación	
  de	
  EPOC	
  
•  Edad	
  >	
  70	
  años	
  
•  EPOC...
Factores	
  de	
  riesgo	
  de	
  gravedad	
  en	
  
exacerbación	
  de	
  EPOC	
  
•  Edad	
  >	
  70	
  años	
  
•  EPOC...
Tratamiento	
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v CORTICOIDES	
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  de	
  elección	
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  30	
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Taller actualización EPOC 2015

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Actualización taller EPOC, diagnóstico, seguimiento, tratamiento, manejo y control agudizaciones 2015

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Taller actualización EPOC 2015

  1. 1.   Talleres  de  asma  y  EPOC  para  residentes  y   jóvenes  medicos  de  familia     Taller  de  EPOC   Empecemos  por  diagnos4car   la  enfermedad   Pep  Palmer   Miguel  Román  
  2. 2.      ¿Qué  es  la  EPOC?   Enfermedad  respiratoria  caracterizada  esencialmente  por  una  limitación   crónica  al  flujo  aéreo  que  no  es  totalmente  reversible.  Esta  limitación  al  flujo   aéreo  se  suele  manifestar  en  forma  de  disnea  y,  por  lo  general,  es  progresiva.   La  limitación  al  flujo  aéreo  se  asocia  con  una  respuesta  inflamatoria  anormal   de  los  pulmones  a  parBculas  nocivas  y  gases,  principalmente  derivados  del   humo  de  tabaco,  que  pueden  producir  otros  síntomas  como  tos  crónica   acompañada  o  no  de  expectoración.  Se  caracteriza  también  por  la  presencia   de  agudizaciones  y  por  la  frecuente  existencia  de  comorbilidades  que  pueden   contribuir  a  la  gravedad  en  algunos  pacientes.  
  3. 3. E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7 Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011. Disponibles en http://www.goldcopd.com/ Humo del tabaco (y otros irritantes) Anatomía patológica de la EPOC Bronquioli4s     obstruc4va   Hipersecreción     de  moco   Destrucción  de  las   paredes  alveolares   Susceptibilidad genética Inflamación pulmonar • Células inflamatorias • Mediadores de la inflamación • Agresión oxidativa • Proteasas      La  inflamación  4ene  una  importancia  esencial  
  4. 4.      ¿  Tabaco  =  EPOC  ?   With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez
  5. 5. •  La  aparición  de  EPOC  se  puede  asociar  con   otros  factores  dis4ntos  al  tabaco     •  Entre  el  20-­‐35%  de  los  fumadores  desarrollan   EPOC     •  En  pacientes  suscep4bles,  el  tabaco  provoca   una  caída  acelerada  de  la  función  pulmonar   •  La  caída  del  FEV1  en  EPOC  se  recupera  al   dejar  de  fumar        ¿  Tabaco  =  EPOC  ?  
  6. 6. Fletcher, Peto 1977 Historia  natural  de  la  EPOC   No smokerNo smoker Stop 45 years Stop 65 years Current smoker Disability Dead FEV1 YEARS Una  vez  establecida  la  enfermedad,  no  es  reversible  
  7. 7. 3.0 2.0 2.8 2.2 2.6 0 2 4 6 8 10 11 Years of follow up FEV1 (L) Mantaining quitters Intermitent quitters 2.4 1 3 5 7 9 Current smokers Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002      ¿  Tabaco  =  EPOC  ?  
  8. 8. Dejar  el  tabaco  tarde  no  recupera   función  pulmonar   Kohansal  ,  Soriano  et  al.  The  natural  history  of  chronic  airflow  obstrucMon  revisited:  an  analysis   of  the  Framingham  offspring  cohort.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med;  2009  180(1):3-­‐10.  
  9. 9. %por100.000habitantes 0 300 200 100 400 500 250 150 50 350 450 0 50 75 25 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 Cáncer Accidentes Diabetes EPOC %por100.000habitantes Cardiopatía isquémica Ictus
  10. 10. Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805 Recurso sanitario Utilización (%) •  Hospitalización 12,8 •  Urgencias 13,8 •  Frecuencia de visitas al médico de atención primaria relacionadas con la EPOC: –  Una vez al mes 23,8 –  Cada pocos meses 12,0 –  Al menos una vez cada 6 meses 29,7 –  Una vez al año 14,7 –  Nunca en el último año 19,2      Algunos  datos  sobre  la  EPOC  
  11. 11. GÉNERO EDAD (años) EPOC Hombre % (n) Mujer % (n) 40-49 % (n) 50-59 % (n) 60-69 % (n) 70-79 % (n) Total % (n) I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 (66) 49,3 (69) 56,5 (218) II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148) III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20) Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3,8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386) GRAVEDAD      Algunos  datos  sobre  la  EPOC   Asociación  entre  el  aumento  de  la  gravedad  de  la  EPOC  y  la  edad   DIAGNÓSTICO PREVIO GOLDI-IV % (n) GOLD0 % (n) No EPOC % (n) Total % (n) No 73,1(282) 89,1(228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599)Bronquitis crónica, enfisema o EPOC Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203) Total 100,0(386) 100,0(256) 100,0 (3.160)100,0 (3.802) Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725
  12. 12. Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32 La  lucha  contra  el  infradiagnós4co  
  13. 13. 0 10 20 30 40 50 60 70 1980 1985 1990 1995 2000 Men Women NumberDeathsx1000 US Centers for Disease Control and Prevention, 2002 Mortalidad  por  sexos  en  EPOC  (USA)        Algunos  datos  sobre  la  EPOC  
  14. 14.      Síntomas  de  la  EPOC   Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010. Disponibles en http://www.goldcopd.com/ •  Disnea:  progresiva,  persistente  y  que   empeora  caracterísMcamente  con  el   ejercicio   •  Tos  crónica  que  puede  ser  intermitente   •  Expectoración  crónica  
  15. 15. 15   ¿Cómo  se  llega  al  diagnós4co  de   EPOC  en  atención  primaria?   •  ¿Por  programas  de  screening?     •  ¿Por  qué  los  pacientes  consultan  por   síntomas?   •  ¿Porque  los  pacientes  acuden  con   exacerbaciones?     •  ¿Por  casualidad?  
  16. 16. ¡Un fumador! ¿Será un EPOC? ¡Pensar en EPOC! ¿Cómo  se  llega  al  diagnós4co  de   EPOC  en  atención  primaria?  
  17. 17. Screening   Detección   oportunista  
  18. 18.   •  Causa  común  de  morbimortalidad.   •  Detectable  y  tratable  en  etapa  pre-­‐sintomáMca.   •  Los  tests  deben  ser  seguros  y  eficaces.   •  El  tratamiento  temprano  mejor  que  el   tratamiento  en  la  etapa  de  diagnósMco   habitual.   •  El  daño  potencial  de  la  intervención  debe  ser   menor  que  el  del  tratamiento  no  precoz.     Frame PS, Carlson SJ. A critical review of periodic health screening using specific screening criteria. J Fam Pract. 1975; 2(1):29–36
  19. 19.  Daño   pulmonar      Síntomas   ocasionales           Disnea              Obstrucción  
  20. 20. Dejar  el  tabaco  tarde  no  recupera   función  pulmonar   Kohansal  ,  Soriano  et  al.  The  natural  history  of  chronic  airflow  obstrucMon  revisited:  an  analysis   of  the  Framingham  offspring  cohort.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med;  2009  180(1):3-­‐10.  
  21. 21. ¿Crees  que  la  espirometría  se  debe   realizar  en  atención  primaria?  
  22. 22. Y  si  no  tenemos  buenas   cañas…anzuelo  y  sedal   Sensibilidad  89%     Especificidad  98%                     Cociente  FEV1/FEV6  <  0,75  permite   clasificar  correctamente  al  82,4%  de   los  individuos  como  portadores  de   EPOC   Represas  et  al..  Validación  del  disposiMvo  portáMl  COPD-­‐6  para  la  detección  de  patologías   obstrucMvas  de  la  vía  aérea.  Arch  Bronconeumol.  2010;46:426–32.  
  23. 23. •  “Bastante  tenemos  con  ver  a  los  50  de  todos  los  días”     •  “Y  encima  tenemos  que  hacer  espirometrías  para   diagnos;carlos,  con  lo  complicado  que  es  de  interpretar”   •  “Di>cil  que  las  hagamos  porque  tenemos  el  espirómetro   me;do  en  un  armario”     •  “Estos  bronquí;cos  no  vienen  nunca  por  aquí”   •  “Una  vez  diagnos;cada  tampoco  hay  muchas  cosas  que  hacer     •  “Si  la  EPOC  está  mo;vada  por  el  tabaco,  pues  que  dejen  de   fumar  y  listo”   •  “Si  me  vienen  quejándose  con  intensa  tos  o  expectoración…Y   si  se  ahogan  mucho  entonces  si  que…”   •  “Tarde  o  temprano,  ya  pasarán  por  el  Hospital  con  una   exacerbación…”  
  24. 24. •  “Bastante  tenemos  con  ver  a  los  50  de  todos  los  días”     •  “Y  encima  tenemos  que  hacer  espirometrías  para   diagnos;carlos,  con  lo  complicado  que  es  de  interpretar”   •  “Di>cil  que  las  hagamos  porque  tenemos  el  espirómetro   me;do  en  un  armario”     •  “Estos  bronquí;cos  no  vienen  nunca  por  aquí”   •  “Una  vez  diagnos;cada  tampoco  hay  muchas  cosas  que  hacer     •  “Si  la  EPOC  está  mo;vada  por  el  tabaco,  pues  que  dejen  de   fumar  y  listo”   •  “Si  me  vienen  quejándose  con  intensa  tos  o  expectoración…Y   si  se  ahogan  mucho  entonces  si  que…”   •  “Tarde  o  temprano,  ya  pasarán  por  el  Hospital  con  una   exacerbación…”  
  25. 25. El  concepto  de  “edad  pulmonar”   •  La  edad  de  una  persona  media  que  tuviera  el  mismo   valor  de  FEV1   •  Favorece  la  comprensión  de  los  datos  de  la   espirometría   •  Puede  ser  úMl  para  demostrar  a  los  pacientes  la   pérdida  de  “salud”  pulmonar   UK  Step2Quit  study   •  561  fumadores  >35  años  en  AP  se  realiza  espirometría   Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600. La  espirometría  como  “tratamiento”   La  información  sobre    la  “edad  pulmonar”  obtenida  por  espirometría  se   asoció  con  una  mejoría  del  7’2%  en  la  tasa  de  cese  tabáquico  (P=0.005)   -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 2 4 Flujo(l/seg.) Volumen (L)
  26. 26. 28   Parece  claro  que  debemos   diagnos4car  EPOC  desde  las  fases   más  iniciales…   ¿Cuál  es  la  prueba  fundamental  para   el  diagnós4co  de  EPOC  en  AP?  
  27. 27. Espirometría   FEV11/FVC: 69% FVC: 3.1 l/s 92% FEV11: 2.1 l/s 81% FEF: 1.3 l/s 44% -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 2 4Flujo(l/seg.) Volumen (L)
  28. 28. 30   ¿Qué  otras  pruebas  te  parecen   imprescindibles  en  el   diagnós4co  de  EPOC?     α1 AT
  29. 29. EPOC Sospecha clínica Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete) Síntomas+ + Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial Proceso  diagnós4co  
  30. 30. 32   4  casos  para  reflexionar   ¡No perdamos las oportunidades!
  31. 31. Caso  1:  Pilar   •  Paciente  fumadora  de  43  años   con  un  consumo  acumulado  de   40  paquetes-­‐año  que  acude  por   un  episodio  de  catarro  mantenido   durante  más  de  una  semana  con   tos  y  expectoración  asociados  a   cierta  dificultad  respiratoria.   •  No  antecedentes  familiares  ni   personales  de  asma  o  atopia   •  Sibilancias  a  la  auscultación   •  Tras  tratar  el  episodio  agudo  con   BD  y  un  anMbióMco  de  amplio   espectro,  se  cita  para   espirometría  en  fase  estable  3   semanas  después   FEV11/FVC: 69% FVC: 3.1 l/s 92% FEV11: 2.1 l/s 75% FEF: 1.3 l/s 44% -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 2 4 Flujo(l/seg.) Volumen (L) q         Escasa  sospecha  en  AP  ante  episodios  bronquiales  repeMdos.    
  32. 32. FEV1 100% 75% 50% 25% 25 50 75 No fumadores o fumadores no susceptibles Fumadores susceptibles Incapacidad Muerte Dejó de fumar a los 45 años Dejó de fumar a los 65 años Exacerbaciones Razones  para  el  diagnós4co  precoz   q  Los  pacientes  que  sufren  exacerbaciones  frecuentes  de  la  EPOC  Menen  una  caida  más   rápida  de  función  pulmonar,  un  deterioro  acelerado  de  la  calidad  de  vida  y  un  mayor   riesgo  de  mortalidad     q  Datos  de  2739  pacientes  en  fase  GOLD  II  del  UPLIFT  demuestran  que  el  60%  han   tenido  una  o  más  exacerbaciones  de  la  EPOC  en  los  4  años  de  seguimiento    
  33. 33. Caso  2:  Pilar   •  Paciente  fumadora  de  43  años   con  un  consumo  acumulado  de   40  paquetes-­‐año  que  acude  por   un  esguince  de  tobillo  leve-­‐ moderado.     •  Auscultación  normal   •  Interrogamos  sobre  síntomas   respiratorios  tras  ofrecer  consejo   mínimo  anMtabaco.     •  Niega  disnea,  tos  o  expectoración   •  El  familiar  que  la  acompaña  indica   que  no  para  de  toser  y  que  Mene   expectoración  ocasional  de   predominio  matuMno   •  Ella  jusMfica  “tos  de  fumadora”   FEV11/FVC: 69% FVC: 3.1 l/s 92% FEV11: 2.1 l/s 75% FEF: 1.3 l/s 44% -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 2 4 Flujo(l/seg.) Volumen (L)
  34. 34. Caso  2:  Pilar   •  Paciente  fumadora  de  43  años   con  un  consumo  acumulado  de   40  paquetes-­‐año  que  acude  por   un  esguince  de  tobillo  leve-­‐ moderado.     •  Auscultación  normal   •  Interrogamos  sobre  síntomas   respiratorios  tras  ofrecer  consejo   mínimo  anMtabaco.     •  Niega  disnea,  tos  o  expectoración   •  El  familiar  que  la  acompaña  indica   que  no  para  de  toser  y  que  Mene   expectoración  ocasional  de   predominio  matuMno   •  Ella  jusMfica  “tos  de  fumadora”   FEV11/FVC: 69% FVC: 3.1 l/s 92% FEV11: 2.1 l/s 75% FEF: 1.3 l/s 44% -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 2 4 Flujo(l/seg.) Volumen (L) q         La  EPOC  progresa  lentamente  y  los  pacientes  no  son  conscientes  del  problema     q         Achacan  los  síntomas  y  la  disminución  de  ac4vidad  a  la  edad:  “me  vuelvo  viejo”   q         Los  pacientes  consideran  la  “tos  de  fumador”  como  un  fenómeno  normal     q         Infradiagnós4co  de  EPOC  en  mujeres  
  35. 35. 37 Diagnosis of COPD to day- 0 20 40 60 80 100 Age (Years)15-20 Optimal diagnosis of COPD- Adaptation - Subjective health-Discordancia - Decline of FEV 1 FEV1(%ofpredicted) Razones  para  el  diagnós4co  precoz  
  36. 36. Caso  3:  Pilar   •  Paciente  fumadora  de  43  años   con  un  consumo  acumulado  de   40  paquetes-­‐año  que  acude  por   un  esguince  de  tobillo  leve-­‐ moderado.     •  Auscultación  normal   •  Interrogamos  sobre  síntomas   respiratorios  tras  ofrecer  consejo   mínimo  anMtabaco.     •  Niega  disnea,  tos  o  expectoración   •  El  familiar  que  la  acompaña  indica   que  no  para  de  toser  y  que  Mene   expectoración  ocasional  de   predominio  matuMno   •  Ella  jusMfica  “tos  de  fumadora”   •  El  médico  de  familia  que  la   aMende  Mene  una  acMtud  acMva  e   incide  sobre  el  tabaquismo  como   eje  de  todos  los  males  de  la   paciente:   •  “Evidentemente, parece que el tabaco ya le está afectando y si no lo deja vamos a acabar mal”   •  Se  ofrece  un  mucolíMco  e   intervención  grupal  anMtabaco  a   la  que  la  paciente  no  acude  por   senMrse  culpabilizada  y   escasamente  moMvada  para  dejar   el  tabaco  
  37. 37. Caso  3:  Pilar   •  Paciente  fumadora  de  43  años   con  un  consumo  acumulado  de   40  paquetes-­‐año  que  acude  por   un  esguince  de  tobillo  leve-­‐ moderado.     •  Auscultación  normal   •  Interrogamos  sobre  síntomas   respiratorios  tras  ofrecer  consejo   mínimo  anMtabaco.     •  Niega  disnea,  tos  o  expectoración   •  El  familiar  que  la  acompaña  indica   que  no  para  de  toser  y  que  Mene   expectoración  ocasional  de   predominio  matuMno   •  Ella  jusMfica  “tos  de  fumadora”   •  El  médico  de  familia  que  la   aMende  Mene  una  acMtud  acMva  e   incide  sobre  el  tabaquismo  como   eje  de  todos  los  males  de  la   paciente:   •  “Evidentemente, parece que el tabaco ya le está afectando y si no lo deja vamos a acabar mal”   •  Se  ofrece  un  mucolíMco  e   intervención  grupal  anMtabaco  a   la  que  la  paciente  no  acude  por   senMrse  culpabilizada  y   escasamente  moMvada  para  dejar   el  tabaco   q         Falta  de  confianza  en  la  habilidad  para  leer  espirometría    por  el  médico  de   familia   q         Sensación  entre  los  profesionales  sanitarios  de  que  la  EPOC  es  poco  tratable  
  38. 38. FEV1/FVC < 70% FEV1: 42% v.ref. -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 2 4 Flujo(l/seg.) Volumen (L) Caso  4:  Pilar   •  Paciente  fumadora  de  63  años   con  un  consumo  acumulado  de   60  paquetes-­‐año  que  acude  por   disnea  de  reciente  comienzo  a   medianos-­‐mínimos  esfuerzos  y   aumento  de  expectoración  de   aspecto  verdoso     •  Auscultación:  roncus  diseminados   •  Ha  usado  un  inhalador  de   salbutamol  que  lleva  años   uMlizando  de  manera  ocasional  y   cada  vez  más  frecuente   •  Niega  disnea,  tos  o  expectoración   habituales,  pero  comenta  una   pérdida  de  acMvidad  usica   manifiesta  y  déficit  de  acMvidades   recreacionales.    
  39. 39. q   Pilar  debería  haber  sido  diagnos4cada  de  EPOC  20  años  atrás  en  estadio  moderado   q   La  enfermedad  ha  estado  silente  para  la  paciente  y  para  el  médico   Caso  4:  Pilar  
  40. 40. q   Pilar  debería  haber  sido  diagnos4cada  de  EPOC  20  años  atrás  en  estadio   moderado   q   La  enfermedad  ha  estado  silente  para  la  paciente  y  para  el  médico   Caso  4:  Pilar  
  41. 41.   Talleres  de  asma  y  EPOC  para  residentes  y   jóvenes  medicos  de  familia       Taller  de  Espirometría   Ana  Uréndez       Miguel  Román  
  42. 42.   Talleres  de  asma  y  EPOC  para  residentes  y   jóvenes  medicos  de  familia     Taller  de  EPOC   ¿Tratamos  una  enfermedad,    4   feno4pos  o  diferentes  personas?   Miguel  Román  
  43. 43. FEV1: 33% 35% 32% Disnea: IMC: 6MWT: 2/4 34 kg/m2 280 m 4/4 18 kg/m2 157 m 1/4 26 kg/m2 410 m Clasificación  de  los  pacientes    
  44. 44. 46   LEVE   FEV1  /FVC  postBD  <70%                 FEV1  >  80%  pred   MODERADO   FEV1  /FVC  postBD  <70%                 FEV1  50  -­‐  80%     GRAVE   FEV1  /FVC  postBD  <70%                 FEV130  –  50%   MUY  GRAVE   FEV1  /FVC  postBD  <70%                 FEV1  <  30%     Clasificación  de  los  pacientes     •  Evaluar síntomas •  Evaluar riesgo •  FEV1 •  Exacerbaciones Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
  45. 45. PASO 1 PASO 2 PASO 3 Diagnóstico de EPOC Valorar gravedad Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Diagnós4co  y  Clasificación  
  46. 46. Anamnesis Expl. Complementarias iniciales ¿≥2 agudizaciones moderadas al año? Fenotipo agudizador ¿Mixto asma / EPOC? Fenotipo mixto asma / EPOC (± agudizaciones) Sí Sí Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012.
  47. 47. Feno4pos  en  la  EPOC   Feno4po  MIXTO  EPOC-­‐asma   Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir 2 criterios mayores O uno mayor y 2 menores Criterios mayores   •  Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15% y >400 mL)   •  Eosinofilia en esputo   •  Antecedentes personales de asma   Criterios menores   •  Cifras elevadas de IgE total   •  Antecedentes personales de atopia   •  Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 mL)  
  48. 48. Anamnesis Expl. Complementarias iniciales ¿≥2 agudizaciones moderadas al año? Fenotipo agudizador ¿Mixto asma / EPOC? ¿Mixto asma / EPOC? Fenotipo no agudizador (enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto asma / EPOC (± agudizaciones) Sí SíNo No ¿Tos y expectoración crónica? Fenotipo agudizador con bronquitis crónica Fenotipo agudizador con enfisema Sí No No Clínica y radiología compatibles con enfisema Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012.
  49. 49. Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año) Enfisema Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año) Bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo no agudizador (< 2 agudizaciones/ año) Feno4pos  en  la  EPOC  
  50. 50. Valorar la gravedad multidimensional BODEx B O D Ex IMC. (kg/m2) FEV1 (%) Disnea (MRC) Exacerbac. hospitalarias > 21 ≤ 21 ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35 0 - 1 2 3 4 0 1 - 2 ≥ 3 0 1 2 3 - Leve: 0-2 puntos - Moderada: 3-4 puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos 0-9 puntos PASO 3
  51. 51. BODEx 0-2 3-4 ≥ 5 BODE I Leve Estados II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida ≥ 3 hospit/año Disnea 3-4/4 ê Activ.física é Dependenc. Insuf. respiratoria 5-6 ≥ 73 -40 -2 Impacto CAT Bajo (≤10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Agudizaciones Valorar número y gravedad 1º nivel 2.º nivel
  52. 52. Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14 B O D E IMC. (kg/m2) FEV1 (%) Disnea (MRC) Ejercicio > 21 ≤ 21 ≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35 0-1 2 3 4 ≥ 350 349-250 249-150 0 1 2 3 - Cuartil 1: 0-2 puntos - Cuartil 2: 3-4 puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: ≥ 7 puntos 0-10 puntos ≤ 149 Valorar la gravedad multidimensional BODE
  53. 53. 55   3  casos  para  clasificar  
  54. 54. Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo no agudizador con enfisema. El paciente tiene un IMC de 19 kg/m2, FEV1 del 43% y presenta disnea de grado 2 (mMRC). En la prueba de 6 minutos marcha recorre 223 metros. En el último año no tuvo agudizaciones. La puntuación de CAT es de 17 puntos. ¿Cuál es su nivel de gravedad? Caso  clínico  1  
  55. 55. B O D E IMC (kg/m2) FEV1 (%) Disnea (MRC) Ejercicio > 21 ≤ 21 ≥ 65 64-50 49 - 36 ≤ 35 0-1 2 3 4 ≥ 350 349-250 0 1 2 3 6 puntos Nivel-III 2 1 1 2 Suma Impacto CAT Bajo (≤10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Moderado (11-20) CAT Moderado 2 249-150 ≤ 21 ≤ 149 Caso  clínico  1  
  56. 56. Varón de 64 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo agudizador con bronquitis crónica. El paciente tiene un IMC de 28 kg/m2, FEV1 del 45% y presenta disnea de grado 2 (mMRC). En el último año tuvo 3 agudizaciones con necesidad de antibióticos y corticoides, una de ellas acudió a urgencias hospitalarias. La puntuación de CAT es de 24 puntos. ¿Cuál es su nivel de gravedad? Caso  clínico  2  
  57. 57. B O D Ex IMC. (kg/m2) FEV1 (%) Disnea (MRC) Exacerbac. hospitalarias > 21 ≤ 21 ≥ 65 64-50 49 - 36 ≤ 35 0-1 2 3 4 0 1 - 2 ≥ 3 0 1 2 3 4 puntos Nivel - II 2 1 0 1 Suma > 21 2 Impacto CAT Bajo (≤10) Moderado (11-20) Alto (21 – 30) Muy alto (31-40) Alto (21-30) CAT Alto Caso  clínico  2  
  58. 58. Varón de 49 años de edad, diagnosticado de EPOC fenotipo mixto. El paciente tiene un FEV1 del 54% y presenta disnea de grado 1 (mMRC). Albañil con actividad física alta. En el último año tuvo una agudización, que no precisó asistencia hospitalaria. La puntuación de CAT es de 9 puntos. ¿Cuál es su nivel de gravedad? Caso  clínico  3  
  59. 59. Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa Disnea (mMRC) FEV1 % 0 - 1 > 50% 1-2 2-3 3-4 Hospitalizaciones Nivel de actividad física Moderado (30-120 min/ día) Bajo (< 30 min/día) < 50% < 30% 0 0-1 1-2 ≥ 2 II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) I (Leve) > 50% 0-1 Alto (≥ 120 min/ día) 0 I (Leve) Impacto CAT Bajo (≤10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Bajo (≤10) Caso  clínico  3  
  60. 60. 62   ¿Cuándo  te  planteas  la  derivación   al  Hospital?   q       Dudas  en  relación  al  diagnós4co   q       Pruebas  de  función  pulmonar:    Volúmenes  pulmonares    DLCO  y  Gasometría   q       Programas  de  rehabilitación     q         EPOC  grave:     v     Cor  pulmonale   v     Oxigenoterapia  y  tratamientos  avanzados   (bullectomía)   q         Rápido  deterioro  o  exacerbaciones  frecuentes  
  61. 61. 63   ¿Cómo  debemos  realizar  el   seguimiento  del  paciente  con   EPOC?  
  62. 62. 0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso 1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas 2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente 3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos 4 Impide al sujeto salir de casa Seguimiento  de  la  EPOC:  MRC   Medición  del  grado  de  disnea  
  63. 63. Seguimiento  de  la  EPOC   Medición  de  la  calidad  de  vida    
  64. 64. 66   ¿Espirometría  en  el  seguimiento   de  la  EPOC?   q       Fumadores  no  EPOC   q       Pacientes  leves  que  conMnúan  fumando:   caída  del  FEV1     q       Empeoramientos  sintomáMcos  tras   exacerbaciones  (esperar  4-­‐6  meses)   q       Plantear  oxigenoterapia      
  65. 65. B O D Ex IMC. (kg/m2) FEV1 (%) Disnea (MRC) Exacerbac. hospitalarias > 21 ≤ 21 ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35 0 - 1 2 3 4 0 1 - 2 ≥ 3 0 1 2 3 - Leve: 0-2 puntos - Moderada: 3-4 puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos 0-9 puntos Reevaluar  gravedad  en  cada  visita:   Índice  BODEx   Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9
  66. 66.   Talleres  de  asma  y  EPOC  para  residentes  y   jóvenes  medicos  de  familia     Tratar la EPOC, ¿dejar de fumar y listo?   Lucía  Gorreto   Pep  Palmer  
  67. 67. •  Prevenir  la  progresión  de  la  enfermedad   •  Disminuir  los  síntomas     •  Mejorar  la  tolerancia  al  ejercicio   •  Prevenir  las  complicaciones   •  Prevenir  las  exacerbaciones   •  Reducir  la  mortalidad   Obje4vos  de  tratamiento  de   la  EPOC  estable  
  68. 68. 70   ¿Qué  medidas  son  efec4vas  una   vez  diagnos4cada  la  EPOC?  
  69. 69. •  Deshabituación  tabáquica   •  Programas  integrales  de  tratamiento   •  Promover  ejercicio   •  Vacunación  anMgripal  y  anMneumocócica     •  Manejo  precoz  de  las  exacerbaciones   •  ¿¿  Fármacos  ??     Tratamiento  en  todas  las  fases   de  la  enfermedad  
  70. 70. •  Consejo  Sanitario:   Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A) Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de fumar y los resultados: A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación •  Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos que los tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A) •  Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva en todos los fumadores en cada visita •  Intervención intensiva: Individual y grupal Tratamiento  tabaquismo  
  71. 71. •  VACUNA  ANTIGRIPAL   –  Reduce  la  mortalidad  por  todas  la  causas   –  Reduce  Nº  de  hospitalizaciones  durante  los  periodos  epidémicos   •  VACUNA  ANTINEUMOCÓCICA   •  EPOC   •  Asma  grave   •  Enfermedad  inters4cial  difusa   •  Cirrosis  hepá4ca   •  ECV  isquémica  o  ICC   •  DM  en  tratamiento   •  Bebedores  de  riesgo  (28  UE/sem)   •  Fumadores  (15-­‐20  paq-­‐año)   Recomendar  a  todo  EPOC   Recomendar  a  TODO  EPOC   Tratamiento  fase  estable   Picazo  et  al.  Consenso  sobre  la  vacunación  anM-­‐neumocócica  en  el   adulto  con  patología  de  base.  Rev  Esp  Quimioter  2013;26(3):232-­‐25  
  72. 72. Rehabilitación   Component   EVID   Entrenamiento  piernas   Entrenamiento  brazos   Entrenamiento  músc.  respir.   Educac,  fisioterapia   Apoyo  psicosocial   A   A   B   B   C   Tratamiento  de  la  EPOC  estable   •  Cualquier  EPOC  puede  beneficiarse  (GOLD  2010)  (A)   •  Persistencia  de  disnea,  tos,  y/o  expectoración  a  pesar   de  tratamiento  correcto:   –  síntomas  respiratorios  importantes  en  fase  estable   –  Limitación  acMvidad  diaria  y  deterioro  de  calidad  de  vida   –  I  Bode:  5-­‐10   –  AcMtud  colaboradora  y  moMvadora  para  parMcipar  
  73. 73. Programas  integrales  de   tratamiento  de  EPOC  estable   1.  Educación/autogesMón:  objeMvos  personales  o  planes  de  acción     2.  Ejercicio:  planes  a  domicilio,  de  fuerza  o  de  resistencia   3.  Psicológica:  la  terapia  cogniMva  conductual,  manejo  del  estrés…   4.  Programas  de  deshabituación  tabáquica   5.  Medicación:  OpMmización  de  prescripción  y  adherencia   6.  Nutrición:  intervención  dietéMca   7.  Seguimiento  estructurado:  gesMón  de  casos  por  enfermeras…   8.  Equipos  mulMdisciplinares:  formación  de  equipos  de  cuidadores  de   disMntas  disciplinas  con  parMcipación  e  integración  de  servicios   9.  Intervención  financiera:  pagos/subvenciones  para  prestación  de  PIT   Kruis,  A  L.  Integrated  disease  management  intervenMons  for  paMents  with  COPD.   Cochrane  Database  Of  Systema;c  Reviews  (CDSR)  Volume:  10  (2013)  p.  CD009437  
  74. 74. Programas  integrales  de   tratamiento  de  EPOC  estable   Kruis,  A  L.  Integrated  disease  management  intervenMons  for  paMents  with  COPD.   Cochrane  Database  Of  Systema;c  Reviews  (CDSR)  Volume:  10  (2013)  p.  CD009437   Conclusiones   •  Los  programas  de  manejo  integrado  de  EPOC  de  al   menos  3  meses  de  duración  mejoran  la  calidad  de  vida,   la  capacidad  de  ejercicio  y  además  reducen  ingresos   hospitalarios  y  estancia  media  hospitalaria     •  Se  pueden  prevenir  7  ingresos  por  cada  100  tratados     •  Número  necesario  de  tratar  para  prevenir  un  ingreso:   15  
  75. 75. Oxigenoterapia   domiciliaria   Tratamiento  de  la  EPOC  estable   •  Aumenta  la  SUPERVIVENCIA  de  los  pacientes   con  EPOC  grave  e  insuficiencia  respiratoria   aplicada  18  horas  (A)   •  Criterios:   – PaO2  <  55  mmHg   – PaO2  55-­‐60  mmHg  con:   •  HTP,  Insuficiencia  cardiaca  o  arrMmias,  Hematocrito  >  55%  
  76. 76. 78 Opciones  actuales  en  el   tratamiento  farmacológico  
  77. 77. 79 Opciones actuales en el tratamiento
  78. 78. 80 Opciones  actuales  en  el  tratamiento  
  79. 79. 81 +
  80. 80. A   + LAMA o LABA LAMA + LABA. II III IV I Fenotipo mixto EPOC-asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Síntomas,CATy/o agudizaciones Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad Fenotipo agudizador tipo enfisema LAMA + LABA. + Teofilina
  81. 81. LABA + C. INH + LAMA + LABA + C. INH. II III IV I BFenotipo mixto EPOC-asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Síntomas,CATy/o agudizaciones Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad Fenotipo agudizador tipo enfisema B  
  82. 82. C Triple combinación* Antibiótico* + Bronquiectasias (BQ) No BQ IBC No IBC LAMA o LABA + Corticoides inh. Fenotipo mixto EPOC-asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad II III IV I Síntomas,CATy/o agudizaciones
  83. 83. D LAMA o LABA o Cort. inh.IFD4 + + Cuadruple combinación* Triple combinación* Antibiótico* + Bronquiectasias (BQ) No BQ IBC No IBC Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema II III IV I Síntomas,CATy/o agudizaciones
  84. 84. Fenotipo I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) Nivel de gravedad de GesEPOC Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas SABA o SAMA* LABA+ LAMA LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* LABA + LAMA LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI Valorar añadir teofilina LABA o LAMA LAMA o LABA LABA + LAMA (LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LABA+LAMA + (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast Valorar añadir carbo o NAC** LABA + LAMA + CI + IFDE4 LABA+LAMA + CI o IFDE4 Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA A-I A-II A-III A-IV B-I B-II B-III B-IV C-I C-II C-III C-IV D-I D-II D-III D-IV
  85. 85. Tabaco   AcMvidad  usica   Vacunación   Broncodilatadores   Caso  1   Mujer  de  60  años  AdministraMva   Fumadora  de  15  cig/día  desde  los  25  años     Hace  1  mes  catarro  muy  fuerte  que  le  “bajó  al  pecho”  y  tuvo  que   acudir  sin  cita  por  que  “se  ahogaba”.  Le  prescribieron  ATB,  un  “spray   azul”  y  5  pasMllas  blancas  muy  amargas  .    Refiere    episodio  parecido   hace  6  meses  por  el  que  no  consultó.   Le  solicitaron  Espirometría  que  hoy  nos  trae  y  es  la  siguiente:   FEV1/FVC  postBD:  68;  FVC:  89%;  FEV1:  85%  PBD:  nega4va   AcMvidad  usica  diaria  con  amigas  (Camina  1h  y  media)  y  realiza  todas   sus  tareas  domesMcas,  además  de  cuidar  de  2  nietos  3  días  a  la   semana.  Esto  no  se  ha  visto  afectado  por  la  clínica  descrita.   QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS? QUE BD ELEGIMOS?
  86. 86. •     Varón  67  años  jubilado  trabajaba  mecánico  hasta  59  años  IP   •     Ex-­‐fumador  desde  los  55  años  que  se  Dx  EPOC.   •     IMC:  20,  MRC:  2   •     No  Clínica    de    agudización  en  los  úlMmos  2  años,   •     Espirometría  forzada:  FEV1/FVC  postBD:68;  FVC:55  FEV1:43     PBD:  negaMva     •     Trae  índice  BODE  realizado  en  Hospital  con  resultado  de     mtos  caminados  200,  se  paró  por  desaturación  y  resultado  6.   •     Tratamiento  actual:  Tiotropio  18mcg  /día  +  Salmeterol  25  /12   horas  y  salbutamol  a  demanda   •     Estuvo  en  un  programa  de  RHB  de  HJM,  ahora  hace  ejercicio   reglado  por  su  cuenta       SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES? Caso  2  
  87. 87. •     Mujer  de  70  años  fumadora  de  5cig/día  desde  los  30     •     Clínica  habitual  de  tos  y  espectoración  matuMna,  y   desde  hace  2  años  refiere  al  menos    3  episodios  de   catarros    de  larga  duración    por  años.  Por  ello  ha   decidido  salir  lo  menos  posible  de  casa  (  a  comprar,  aver   a  sus  nietos,  al  CS,  y  poco  +...)   •     IMC:31,  MRC:2   •     Espirometría  Forzada:  FEV1/FVC  postBD:  53;  FVC:  76;   FEV1:  48;  PBD:  5%  /  86ml     •     Acude  a  consulta  porque  le  han  dicho  que  empieza  la   campaña  VAG  y  no  sabe  que  hacer  que  el  año  pasado   “se  puso  muy  mala  después”   ¿QUE LE CONTESTARÍAMOS? Caso  3  
  88. 88. •     Mujer  de  59  años  ama  de  casa,  antes  hostelería.     •     Fumadora  de  20  cig/día  desde  24  años.   •     Alérgia  Peni,  ácaros  y  gramíneas.     •     Infancia  usó  inhaladores  no  recuerda.  Hijo  asmáMco  con  atópia   •     IMC:19,5;  MRC:  1   •     Todos  los  años  catarros  se  le  “bajan  al  pecho”,  pero  en  los   úlMmos  3  años  le  duran  más,  ha  tenido  que  precisar  suplemento  de   O2  en  el  centro  y  hoy  acude  tras  alta  hospitalaria.  Intercrisis  la   paciente  refiere  no  afectación  de  sus  AVD.   •     Tenía  varias  espiros  con  PBD  posiMvas  (FEV1/FVC  post:  63;   FEV1:55;  FVC:  61;  PBD:  23%  y  255ml),  2  úlMmas  espiros  PBD  -­‐     •     Se  instauraron  tratamientos  inhalados  con  GCI+  LABA  que   abandonaba  porque  “no  le  iban  bien”   PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC Caso  4  
  89. 89.   Talleres  de  asma  y  EPOC  para  residentes  y   jóvenes  medicos  de  familia     Y cuando llega el invierno, llega la flema   Lucía  Gorreto   Pep  Palmer  
  90. 90. Agudizaciones Mayor mortalidad en hospitalizaciones debidas a agudización Mayor uso de recursos sanitarios y mayores costes directos Reducción de la calidad de vida relacionada con la salud Descenso acelerado en el FEV1 ¿Son  importantes  las   exacerbaciones?     1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702. 2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852. 3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241. 4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .
  91. 91. “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo ¿Qué  es  una  exacerbación   de  la  EPOC?    
  92. 92. Estadio IVEstadio II Estadio III 0 60 40 20 80 50 30 10 70 Proporcióndepacientescon≥1 exacerbación/año 90 100 44% 57% 69% Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38. Historia  natural:  Exacerbaciones   Estudio Eclipse
  93. 93. Estudio Eclipse Estadio IVEstadio II Estadio III 0.0 1.2 0.8 0.4 1.6 1.0 0.6 0.2 1.4 Exacerbacionesporpacienteyaño 1.8 2.0 Exacerbaciones Hospitalizaciones Historia  natural:  Exacerbaciones   Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.
  94. 94. Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005; 64: 925-31 Sin exacerbaciones 1–2 exacerbaciones/año ³3 exacerbaciones/año Probabilidad de supervivencia 1,0 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses) p<0,0002 p=0,069 p<0,0001 0,8 0,6 0,4 0,2 0 *Agudizaciones de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión Historia  natural:  Exacerbaciones  
  95. 95. <4 sem Recaída Tiempo Síntomas Recurrencia ≥ 4 semanas ≥ 6 semanas Tiempo Síntomas Fracaso terapéutico Tratamiento inicial Tratamiento adicional Tiempo Síntomas Agudización habitual Tiempo Síntomas Historia  natural:  Exacerbaciones  
  96. 96. PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 Diagnós4co  de   agudización  de  EPOC   Valorar  la  gravedad  de   la  agudización   E4ología   Ambulatorio   Hospitalario   Tratamiento   Ambulatorio   Hospitalario   Manejo  de  la  exacerbación  
  97. 97. PASO 1 PASO 2 PASO 3 Diagnóstico de agudización de EPOC Valorar la gravedad de la agudización Etiología Ambulatorio Hospitalario Manejo  de  la  exacerbación  
  98. 98. PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC é Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia)+ ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización+ Manejo  de  la  exacerbación  
  99. 99. PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC é Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia)+ ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización+ Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años-paquete) Síntomas+ + FEV1/FVC postbd <0.7* (*valorar LIN en >70 años y < 50 años) Espirometría + PBD Manejo  de  la  exacerbación  
  100. 100. PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC é Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia)+ ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización+ En ausencia de espirometría: PROBABLE agudización de EPOC Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA - No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC Manejo  de  la  exacerbación  
  101. 101. PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC é Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia)+ ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización+ Diagnóstico diferencial Agudización de EPOC Embolia pulmonar Insuf. cardiaca Arrítmia Traumatismo torácico Derrame pleural Neumotórax Neumonía Manejo  de  la  exacerbación  
  102. 102. Valorar la gravedad de la agudización Muy grave Grave Moderada Leve Parada respiratoria Disminución del nivel de consciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30) Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: Muy grave Grave Moderada Leve PASO 2 Manejo  de  la  exacerbación  
  103. 103. Valorar la gravedad de la agudización Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve PASO 2 Disnea 3-4 de la mMRC Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital: SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg* PaCO2 > 45 mm Hg Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave* Manejo  de  la  exacerbación  
  104. 104. Valorar la gravedad de la agudización Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve PASO 2 FEV1 < 50% Comorbilidad cardiaca Historial de agudizaciones en el último año Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores: Riesgo de fallo terapéutico Manejo  de  la  exacerbación  
  105. 105. Valorar la gravedad de la agudización Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve PASO 2 No se debe cumplir “ninguno” de los criterios previos Manejo  de  la  exacerbación  
  106. 106. PASO 3 Anamnesis y exploración física SpO2 Agudización de EPOC Otras causas de disnea aguda en EPOC Sospecha agudización ≥ 2 criterios de Anthonisen Dudas bacteriana* Bacteriana 1 criterio de Anthonisen (excluida purulencia) Vírica Etiología no aclarada ¿Esputo purulento? ECG Rx tórax Arrítmia C.Isquémica Neumonía Insuf.cardíaca Neumotórax Traumatismo Otras* Sí No Diagnóstico (ambulatorio) Manejo  de  la  exacerbación  
  107. 107. Valorar   gravedad  y  eMología  de   la  exacerbación   Remi4r  al  hospital   (algoritmo  4)   PASO 4 Esputo   purulento   ≥  2  criterios   Anthonisen   1  criterio   Anthonisen   No  anMbióMco  No  anMbióMco   AnMbióMco   BD  de  acción  corta   OpMmizar  comorbilidad   CorMcoides   ¿Esputo  purulento?   Sí  No   Leve   Moderada   Grave/muy  grave   Adecuar  tratamiento  de  base   Revisión  en  72  horas   Mejoría   No  mejoría   Mejoría   No  mejoría   Tratamiento (ambulatorio) Adecuar  tratamiento  de  base   Revisión  en  72  horas   BD  de  acción  corta   OpMmizar  comorbilidad   AnMbióMco   Manejo  de  la  exacerbación  
  108. 108.   Talleres  de  asma  y  EPOC  para  residentes  y   jóvenes  medicos  de  familia     Un caso de flemas   Lucía  Gorreto   Pep  Palmer  
  109. 109. Tratamiento  de  la  exacerbación     •  Susan  es  una  paciente  de  70  años  con  diagnósMco  de   EPOC  grave.   •  Ex-­‐fumadora  de  50  paq/año.     •  InconMnencia  de  esfuerzo.     •  No  otras  enfermedades  conocidas.     •  Historia  de  varios  ingresos  por  EPOC  y  múl4ples   agudizaciones  (5  el  úlMmo  año).     Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61% Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
  110. 110. Tratamiento  de  la  exacerbación     •  Susan  es  una  paciente  de  70  años  con  diagnósMco  de   EPOC  grave.   •  Ex-­‐fumadora  de  50  paq/año.     •  InconMnencia  de  esfuerzo.     •  No  otras  enfermedades  conocidas.     •  Historia  de  varios  ingresos  por  EPOC  y  múl4ples   agudizaciones  (5  el  úlMmo  año).     Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61% Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda •  Acude por empeoramiento de estado general y aumento de disnea
  111. 111. Tratamiento  de  la  exacerbación     •  Afebril.     •  Frecuencia  respiratoria  20  rpm   •  Auscultación  respiratoria  con  abundantes   roncus,  sibilancias  y  disminución  generalizada   de  murmullo  vesicular.   •  Saturación  de  O2  93%      
  112. 112. Criterios  de  gravedad  en   agudización  de  EPOC   Disnea 3-4 de la mMRC Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg* PaCO2 > 45 mm Hg Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave*
  113. 113. •  Metanálisis  de  268  estudios  entre  1979  y  2004.   •  142,407  pacientes  con  EPOC   •  18%  ambulatorios  y  82%  hospitalizados   –  pO2  y  frecuencia  respiratoria  fueron  los  más   discriminaMvos  para  disMnguir  necesidad  de   hospitalización  del  paciente     –  La  saturación  de  O2  disminuyó  progresivamente  de   manera  significaMva  para  discriminar  entre  niveles   de  agudización   Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease., Respiratory Research 2006, 7:74 ¿Cuál  es  el  mejor  parámetro  para   valorar  la  gravedad?  
  114. 114. Factores  de  riesgo  de  gravedad  en   exacerbación  de  EPOC   •  Edad  >  70  años   •  EPOC  grave  de  base   •  Comorbilidades  asociadas   •  Disnea  importante   •  Tres  o  más  agudizaciones  en  el  úlMmo  año   •  Fracasos  terapéuMcos  anteriores   •  Malas  condiciones  sociales     Riesgo de fallo terapéutico
  115. 115. Factores  de  riesgo  de  gravedad  en   exacerbación  de  EPOC   •  Edad  >  70  años   •  EPOC  grave  de  base   •  Comorbilidades  asociadas   •  Disnea  importante   •  Tres  o  más  agudizaciones  en  el  úl4mo  año   •  Fracasos  terapéuMcos  anteriores   •  Malas  condiciones  sociales     Susan  
  116. 116. Tratamiento  de  la  exacerbación     ¿Cuál  sería  la  ac4tud  más   adecuada  en  este  caso?  
  117. 117. v   OXIGENOTERAPIA      -­‐  Según  pulsioximetría    -­‐  Concentraciones  bajas  (venMmask  24-­‐28%,  gafas  2-­‐4  L/min)    -­‐  Vigilar  el  riesgo  de  hipercapnia  (somnolencia,  flapping)       v     BIPAP:  uso  hospitalario     Tratamiento  de  la  exacerbación    
  118. 118. v BRONCODILATADORES     •  Preferibles  los  de  corta  duración   •  β2  adrenérgicos  inicio  (3-­‐5’)  algo  +  rápido  que   ipratropio  (5-­‐15’)   •  Formoterol:  3-­‐5’,  pero  riesgo  toxicidad  con  dosis   repeMdas   •  β2  +  anMcolinérgicos  asociados  en  exacerbaciones   graves  (aunque  pocas  evidencias  de  que  sea  superior  a   β2  o  IPRA)   •  Cámaras  reducen  toxicidad  local  y  mejoran  la   administración  en  crisis   •  Nebulizadores  en  caso  de  uso  de  O2  asociado   Tratamiento  de  la  exacerbación    
  119. 119. v CORTICOIDES  SISTÉMICOS      -­‐    ORAL  de  elección  prednisona  30  mg/d      -­‐  ≤14d  no  riesgo  supresión  eje  (salvo  ciclos  recientes)        ↑  r.  adversas:  OR  2,29  (NNH  6;  4-­‐10)  (hiperglucemia)       v   CORTICOIDES  INHALADOS:  no  aportan  nada  (pero  no   hace  falta  suspender)   Tratamiento  de  la  exacerbación     Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006
  120. 120. v METILXANTINAS        -­‐    reducen  estancia,  pero  >  reingresos  a  los  7  días      -­‐    efectos  adversos      →  sólo  si  no  respuesta  a  BD  +  cor;coide  oral   v ROFLUMILAST      -­‐    no  hay  estudios  sobre  uso  de  este  fármaco  en  exacerbaciones   v MUCOLÍTICOS      -­‐    no  han  mostrado  mejorar  función  pulmonar  en   exacerbaciones   Tratamiento  de  la  exacerbación    
  121. 121. Tratamiento  de  la  exacerbación     ¿Serían  recomendables  los   an4bió4cos  en  este  caso?   Cambios en la coloración de la expectoración
  122. 122. •  Según  los  criterios  de  Anthonisen,  los  anMbióMcos  están   indicados  en  aquellos  pacientes  que  presenten  la  triada:   –  Aumento  de  la  disnea   –  Aumento  del  volumen  del  esputo   –  Purulencia  del  mismo  (coloración  verdosa)    o  en  aquellos  con  dos  de  estos  síntomas,  siempre  que  uno  sea   la  purulencia  del  esputo.   Tratamiento  an4bió4co  de   la  exacerbación     En caso de EPOC muy grave se plantea el uso de antibióticos en cualquier agudización independiente de los criterios anteriores

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