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Handbook emergencias cardiovasculares 2010

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Handbook emergencias cardiovasculares 2010

  1. 1. Libro de bolsillo de atención card¡ovascular de emergenc¡a para profes¡onales de la salud de ¿ (t2010 American Heart Association, Ed¡torcs de la edic¡ón española Juan-N4anuel Fraga-Sastrías, DHlthSc, ¡.4D, MA, N4EmerN4gt Remigio Veliz Pintos, ly'D Fabián C. Gelpi Carlos Bibiano Guillén, N¡D Jaime Fernandez, ¡,4D Alfonso García Castro, MD Alfonso tlartÍn, ¡,4D, PHD Wanda L. Rivera Bou, MD. FAAEM, FACEP Sandra Swieszkowski, lvlD Silvia Santos. MD I/anuelJ. Vazquez Lima, MD Editora ¡efe de la ed¡c¡ón española Audra A, Benson O2C11 Edic¡ófi espanola: Amedcan Heart Assoc¡at¡on. Ubro de Bolsillo de atención c¿rd¡ovascular de erne.qe.¡cié É,.¿ 3.i"soirဠc,e la s¿Jud de 2010: lmpreso eo los Estados Unidos: lntegracolor Ltd.- 3210 l_.o!a:ñe !¡J?; r¡.€É?r_= r)i -:_ ¡3. Lr S{ rS.B 978-161669-052-6. Eso¿¡o] 9:-2300US F.ci: 3= -E¡?s,:.: 2 - ' Prefacio El Llbro de bob¡¡lo <,e dija(t)6 ÉdoÉ¡aE € elElgÉ aaz proiesionals del equipo .liE salud de ia Ai:.g€ Fr-: As$:ff es una heñdisla imp€iitib¡e cle @r.g= r-e - ':lft 6 un omáro g€tEo. ¿!ú t e '* € cs :c'-¡.l:'€:é de ja ¿rá.6 ceolé.re e e_€-€E¿ 5 .ffiq :E€ y áv44da .Je¡ ádüho- dd nim y cé €é: rEe d :É actoal¡¿dos s¿gún hs .e@rE¡d-(f,E € é aH,a €:a_a Fl sopdle vf¿r !)6e c!e5:4 6 c¡'..Ea- e E a ñ ú¡c j¿ la Édirecón y ¡a r€.¿scd e -ffi 6 .l,F Foo.É crafE l¿ RCP E rÉdcve A E-C'e ¿ 'ar:a=.r ffi i.9É¡:?- como "C-A-B'. al Erd cb h e¡rnrÉ.ó óe á €t ae 'É esouchary stt.= c dá tf,€ i& @ é a rTó-5teé.aÉc. compr6ion€.teal 'lre 5 @ é a.úajcd ! é s c '1re 1 00 por minrno dé tergEa dáú a É98 rE-d= i: c supetoivencra CotEñe d d # c..t@. é qos-:ffi sln entrenamisio ldmal. t*+ á € RCP'sób ú é .EE- @ invalo.able hndiáta <le itrr'ed# -4¡t¡ rc ú É! ald En soporte vil¿l card¡oveu¡r a@E*- ú 4qiÚ! dcrid simplificado, el dáis¡s cle dda de cqtgra5a cua s¡¿ (b b recuperac¡ón de ta cidleiio espo.'rtE y b6 orc* postdo cardíaú (nlevo 6rabóñ cle b .#E cle epsvi!*É)- átre otr6. son algunos de los cambios Élevant6 c,e l¿s flrdErdao<rc 201 0 que nos acerca este l¡b@. Ae uellos dedicados a la pediatria, enconlrarán e capltulo de soporte Yilar ávúzado pediáir ico enco¡lrarán recomendaciones nuevas eátiva aLuso delDEA en lácla¡tes y u¡ apartado en e conoceráñ a€1c relevantes sobre lareanñación e¡ el rec én naoido, tales .ñ b €ración compresión venti ación, elúso deloímetrc € B.!so la Éomendac¡ón sobre eLuso delCO2 éxhálado como .uldde ra eficiénca de la RCP y la hipotermia terapéutica e¡ 3 '-ff. *te lib@ es unaobra que sintetiza la ciencia de la '€r€'ú y la rabor de uñ grupo de éxpertos de hablahispana a€s .€c@ y Fsión hemos dedicado much6 hord de irabalo iol¡a'c a ryn_r un lsguaje que pueda sd enlend¡do por todos c.ai: @ únFdt6 ñu6tro idioFa. Los materiales en Españo ? ¿ .r{-er- ttst As@ialion .epr€entan un logro, ¡o sólo en Érc É .ula¡@¡e ciútiñco y edu@tivo sino lamb¡én de .J€: e do.E -Pañol. Sea ee: -É'D aie .te p.ús la meid y ñé ac@slble .iÚllE'ón cdE rEt6 -np.*dñdible del Atueao por salvar más liló a rdÉs de !a e<¡r@oó. ,t@-tráa-d Faga gslres
  2. 2. Mdejo ds la hipeaolass¡¡a Toxicolooiá en SVC¡JACLS Secuenclá rápida de i¡lubaclón Capnos€riá en SVoA,/ACLS 6o 6'l 62 65 5ASVBi/BLS para profesionales de la salud Algoriimo de S€/aLS F adultos oare orolsslonales Algoritmo simpliticádo de SVB/BLS én adulto8 Elimñáción de laobsfucció¡ ds q vía aérea porcuerpo extraño Unidádes bás¡cas de la RCP Abornmo <¡e p¿ro cardí6@ Algo.itmo circular de parc @.d¡aco Algodtrno de atencióñ ¡¡mediata posparc ediaco Algoritño de brádjcardia con pulso Algo¡ilño de taquicardia con pubo Re{acio. á1ré er nredáro QT y F.-@e czóiae '-:v.-= : a- -¿r - 6'-_: ú e ¿ t+R 2 ñ ¿:? Evaluación y éslabilización i¡icia es, signos vna¡6 y punluac¡ón de Apgar Oescripción geñeral dr la réan¡mac¡óñ en la indices, €quipos y rárñacos Aborftmo de SVB/BLS pédiárrico p3ra proi*io€¡es Algoritrno de br¿dÉ€dti¿ cd F¡e y 3 4 5 5 6 7 a 9 lo tl 70 71 ^¡güit¡tu de cáñ¡o€ñnóñ cléctrica A¡güilrF <le paro edíaco malemo ¡üo.itrb p3ra lospéclta ds ¡cc¡dorto c.rub.ovascül€r Ac.idste cereb¡ovascula: I principios y evaluación enrah6pitalaria Evaluación y man€jo gene.al del accide¡le ceróbrovasoular eñ adlltos Admin¡sfación d€ rtPA porvia lV para accidente cerebrováscllar Acc'derre cerebrovascular tratam'enlo de la hperlension AlEoritmo de slndromé co@nar¡o ásudo SCA: evaluaoióñ dBl riesgo SCA: llsla de comprobación ds Ubrnolíticos para lrMEsT sCA: agent* libri¡oliticG SCA:trlage Feláción delECG d6l2 derivaoionesy aanaiomía de la arteria coronaria Sc.A: *gmsto Sf y otrcs camb¡os del EcG T¡atañleñtos para la elevación del segmento ST SCA| Maaado¡€s cardíacos SCA: Est.atiicación d€r riesgo para angina iñestab e/IMSEST SCA: rratamienro para angina inestabEr'MsEsT Conun¡cación con la fmilia Algoritmo .Le p3ro cañlÉ@ Algoritmo.te taqu¡c¡rdh cd lEte y ma¡a pelB¡ón algoit¡Ío de l¡qu'c5¡¡l¡e ce Fi¡tso y pertusión adecuada Pasos pa¡a d6hbnlacó. y6dóv*,ói én pac'erres Coñsid€rac¡oÉ pa6 L *¿¡e¡h del n@n.lo oianótÉo Diagrama de lujo pa€ el .Enqo de em€rgac¡d ¡espnabnas Secuencia ráp¡da de inrubaoó.r Algo.iitno dé sh@k.írt¡@ Tdizaie de 6ma de G¡asqoú friage lñ situ del paciste @ hsidÉ Bespuesta sistémlca anle la Éditá cl€ sge LesiorG y rcan¡mac¡ón cd ¡q.ilos Cuidados pospao @diaco Súmirislros de rtrimac€. bé.d.6 en lá cinra de €anlñación con codigG c1@ái5 t3 t4 't5 t6 t7 ta l9 2l 22 23 24 2tt 26 27 26 29 30 33 34 36 37 36 t5 70 90 al 7e ao al 4 at a6 gl aa a9
  3. 3. Reconoc¡m¡ento y actiyación/RoP y ventilac¡ón de rcseate/desf¡br¡lac¡ón La siguiente secuenc¡a ¡nvolucrc a un prcfes¡onal de Ia salud como rean¡ñador (tn¡co. S¡ se d¡spone de rean¡madores ad¡c¡onales, el pimer rean¡mador busca el pulso durunte no más de 10 segundos y com¡énza las comptesiones torác¡cas en caso de no detetalo. El Wundo t@nimaúr el¡va eldéforú & eñerye'tc¡as y útiere un desfrbñladot extemo automát¡co (DEA) y el tercer rcan¡madü abrc Ia vía aérca y prcporc¡ona vent¡lac¡ón. Reconoc¡m¡ento y activación La vbüma no respor¡de, d dulto no resp¡'a o rú tüp¡ta no¡malmente @ot ejqnplo, tesph"('¡ones Nón¡c6) y el lactulte o niño no resp¡m o solamente ¡adealboguea. Active el sistema de respuesta a emergencias o el equipo dé reanimación apropiado, Comprobación del pulso Compruebe el pulso durante no más de 10 segundos (pulso caroifdeo en adultos, pulso carotfdeo o femoral en niños y pulso braquial en lactantes). . S¡ no hay pulso, túlice la RCP (comience por las compresiones torácicas y realice ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones) hasta que llegue el DEA o los proveedores de soporte vital avanzado (SVA). En lactantes y niños (hasta la pubertad), la relación entre compres¡ón y ventilación es de 15:2 para dos reanimadores. . Si e¡rbfe p¡rrso pero el pac¡ente no respira, abra la vía aérea y realice una ventilación de rescate (1 veñtilación cada 5 o 6 segundos para adultos, 1 ventilación cada 3 o 5 segundos para lactantes o niños). Vuelva a veriflcar el pulso aproximadamente cada 2 minutos. . En laclantes o niños con oxigenación y ventilación adecLtadas, s¡ existe p¡Jlso peto es A p¡q minuto @,1oÉ,ltE*5n defrcierte. comience las compresiones torácicas con ventilaciones. RCP (C-A-B) C, Comples¡ones rntl üñcá*n go *mpresiones torác¡cas. (En el caso de dos re¿nirnado.€s pa-a dlltÉs o n¡ñG, proporcione 15 compresiones). A Abra la vía aérea iÁr""-"o.pÁio*" torácicas, abra la via aérea con la maniobra de exterrrir de h cá€za y €bt&ón dd rnentón o tracción mandibular. B. Buena respiración . si la víctima respíra o reanuda la respiración efectiva, colóqÚela en la pGii¡n herd de seguridad' .S¡etpacientenott{{,tra,adminislre2vent¡lac¡onesquehaganqueetlóraxsedeve-Sepdecorñpletamente p"i"it-á" q* "¡ pácie;te exhale entre tas vent¡laciones Tras 2 ventilacim€s rÉn¡rde inmediatamente tas compresiones torácicas. Continuac¡ón del soporte vital básico hasta la llegada de personal.más dlalificado f;teg; áreá.i.""ion n;ndal, el soporte vital avanzado pediátrico o el soporte vitál ctdov6ojlar a¡anzado lo antes posible. Desfibrilación La desfibrilación con DEA es una parte integral del soporte vital bá's¡co'
  4. 4. Resumen de maniobras SVB/BLS para adultos, n¡ños y lactantes Sin €spuesta (paE iodas las edades) No ¡spira o la resp¡ración no hor ejemplo, solamenie jadea,/ sln €spnación o sólo iadea/,boquea No se palpa el pulso durante l0 segundos Proturüiüd de @mpGs¡onos Al meños % dol diáñefo Al men6 /3 del di¡Ír€lro E FdEií dé b pred tnície Pmrtá !ña expasión tm+¡€ @mpteta 6ü€ uÉ cmp.6iF y of¿ i¡s€,:..:aJÉ cg r--- ¿ :É:r i: a :f,o€<:lE :::2 -É neduzca al mínimo hs inlan+drE é b cürp.€.ix|€s roni<i6 lñtente que ¡as ¡nternf.iqE (tts¡ re de 10 s€gúdc Extensión de lá cabea y elevación cld rsitút (ú 6) cb s.6p€cl's cte lr&tutisos: proü'xj¡n É'ót¡d) Relacift compresión (h6ta co¡ocación de dispositivo avdado para la vra aér€) 30:2 @ Lt2 Venti¡ac¡o.és con d¡spositivo auanzado para la vía aérea 1 vernf ación cada 6-8 segundc (&10 €ntk¡údrn) ¡éincrónico con @mp.€si(rc idáj6 Aprcximadañénle 1 segunclo por sn*rií Fléxación toÉc¡.á visóle Sécu€ncia dé desf¡br¡lac¡ón Con€cte Y u* u¡ DEA lo ad.s Púe¡e t¡¡nimicé la interupción de las compEiones tontoi- al!5 y despuÉs de b d€dgá; lffude la FiCP comerEándo con conpBimes ir¡n€datdrEÉ desg-E de .* d€sc-ga AbreviatuÉs: DEA (desfibrilado¡ exremo automático), AP (anteoposteio4, cpm (compEion6 por m¡ñúo), RCP (l@il@i,jn @diopu¡ñond).
  5. 5. Fecomendac¡ones para RCP antes de colocar una vía aérea auanzada Durante la RCP con 2 reanimadores, cuando no se ha colocado ninguna vía aérea avanzada. los reanimadores deben realjzar ciclos de 30 compresiones y 2 veñtilaciones. Ei reanimador que realiza las compresiones hace una pausa cada 30 compresiones Para permitir que se administren 2 ventilaciones de rescate. Los ' reanimadores deben turnarse Para realizar las compresiones cada5 ciclos o2 minutos, Los reanimadores deben turnarse Para realizar as compresiones en menos de 5 segundos. RCP de alta cal¡dad . Frecuenc¡a al menos de 100 cpm . Profundidad de compresiones de al menos 5 cm . Pemita una expansíón torácica completa después de cada compresión . Reduzca a¡ minimo las interrupciones de las cofnpresiones torácicas . Evite una ventiiación excesiva ¿Existe pulso PALPABLE en el plazo de 10 segundos? . Adminístre 1 véntilación cada 5 o 6 segundos . Vuelva a ve¡ifcar el pulso cada 2 m¡nutos - Pulso - Compruebe el pulso: palpablel Sin pulso ttt Recomendaciones Para RcP menos de 5 segundos. 1 a acciones dsñptas en ós cuadós de lineas ct sconunu6 sn Éál ad6 por póieslonaL6 de lá slud v no por r@imadoe legos No responde No respíra o no resp¡ra normalmente (p. ej., sólo jadea,/boquea) Aciive el s¡stema de respuesta a emergenc¡as Obtenga un DEA/dest¡brilador o envíe a un segundo reanimador (sise encuentra disponible) para hacerlo
  6. 6. l;;;-- --) ] No respjrao II no rcsptra no¡Tnalm€nté I t (sóto jadealboquea) | ----/ +
  7. 7. Fliminación de la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño Pregunle "¿No puede esp¡rar? Administrc coñpeiones abdomi¡atevmaiobra de Heimlich o compresiones torác¡cas eñ e¡ Éso de víctimas embaraadas u obesas. Repha las compr€siones ábdominates {o @mpEiones lorácicas sita víctima está mbarazada o es obesa) hasta que resuhé ef@ o la víctima deje de responder PÉgunie "¿No puedes resp rd?" Admjnjste compesiones abdomi'ralev Fepita las compBio¡es abdominates hata que res!¡te eféctivo o ta vjciima Conlime la obstrucción s¡ave de tá vía aéea. Compruebe el inicio epentino detáditicuttád ¡ospiratoria grave, tos sitenoiosa, l¡a¡to débjt Dé hasta 5 pálmad6 sn la espatda y hasla s comp€slon6 iorácicas. Repita el pdo 2 hasta qoe resutté electivo o ta víctima dejé de r6pondet ErNÉ a aigu'eñ paa que active et sistema de €spuosla a emeftrencias. B¿4e lá vtti@ al e€lo si la víclim no Eponde y ¡o Bpira o no tie¡e uñ¿ respirac ón normat (por ejeñrp o, €spiracions agóni6). inrcie la Fcprsi: (:hp.Dbaoól .lel pubo). {as € ino- bs esdirácir,€ mire dál¡o de ra b.o si obs*á Ln cuaFé exrao que pueda Étiras @n iacilidad, €ti.ro. 3-fÉarcPdttle5odcoft2mitutG.siselcgfaso¡o-acrteds¡sr@óe¡s€M vúdva y @tinue b acp hasta ta l¡€€da deÉ.?É(l: € :!áiaGCÉ It-dadec esürrcü¡rales de RCP RCP coordinada con varios reanimadores RCP 30:2 RCP usando sólo las manos
  8. 8. Pida ayuda/Active él de respuesta a emergenc¡as Dos¡s/D.ráIes . compfima lu6É€ (¿5 cm) y ¡apdo (>100/cpm). y p€mitá úÉ ¿l@s¡ó. . qedu@ ár m'nimo 16 'ntéepc(E . Evire lna ventilación dc€iva t Cañbie dé @nimado¡ cada r Si no s€ us d spos¡tivo avánádo pda la vla áé@, Ehción omp@sió¡ venflac¡ón de 30:2 - Si Psco,<10mmHa, intente reiord lá calidad de b acP - S l¿ pes on en rae de É alác'on ldi6¡óle)<20 mñ riq, nrenté mejoEr la Gridad de tá FcP Rótorno d6 la circulac¡ón . Puls y pésión anénaj . Aunenro abtuplo ct&ido 6 Prco_ (gener¿rñe¡re r40 ñm Hq) . Ondatespónlane6 de ¡w a¡lsial con rcnrúzaoón r El¡tái.z lÚ€€€. -t¿r€-.: J:¡€- 'a_ 1¡: 3-:,ffi_.g:.s tá s.qútda e9 y 6 F.etc d€be s eqóál€r16 Y pl€& qreiier¿e b ddristr&¡n óe . Ad'!mtiú, do3s lvño 1 mq cada 3-5 nmul6 . vasopEs¡n., dos¡s lv¡o: 40 unidad6 oueden $slnuná la pnmea o segúnda d6is de . Añiodaron¿, dos¡s lv¡O: Primea d6is: bolo de 300 m9. seguñdá dosisr 150 ñ9. D¡.posiiivo avanedo para la . DsPos'r vo ¿v¿nrado Para l¿ va aerea supEslól'c¿ o nrub¡c@ . Ca!ñoqalía pda @ñfñd y m.niró¡iza. la co @dú d€l . a 10 vent lacÉ.6 por miñulo m omp@simé lrád6 cornjn@ - Éidrooé¡ón (aciddlls) - H po'lhiperpot4semiá - Ndmolód a l6sitn - TapoMmislo c¿rdiaco Déscarga . Adm¡ñ¡stre oxígeno -RCP2. ^.ráJná cada +5 m¡n . ñffi r. triti¡iidád d. !s un itlvo ai¡anzado Dará la via y capnográth ,j, - RCP 2 min . TÉte las caues €veBibles Trate las causs r€v€rsibl6s Sino exlslen signos de retorno de lacircuiación esoonránea (FCO, v¿y¿ alpúnto 10u 11 S';h$o RCE, vayá a Cuidadc posp@ cárdia@ .-(ó'5tin . cÉbDdEérE ú @-¡.tddF¡ bvh -.É€Y.aEgre 12
  9. 9. Pida ayuda/Active la respuesta a emergenc¡as Eetomo de ¡a circu¡ación f tPe# DcBis/Dgta¡¡é6 . GdnrqirE fEÉ e5 cml y Éfdo elflycpm), y pemita una ryEiÍl tdiád:a cqnptda . F - d rúúrE hs irtenupc¡ones de las compres¡ones . É,b rr¡a rs¡ti}eiin excesiva . hrb de r€ánimador cáda 2 manutos . S rD se Ga dispoG¡tivo avanzado para la vía aé.ea, relación €srf rÉ*jf F¡enlitación de 30:2 . Cerng"dfia - g Erco, <10 nm Hg, intente mejorar la calidad de la RCp . heión ¡ntrarterial - $ la presión enJase de relajación (diastólica) <20 mm Hg, iñte.tte mejorar la catidad de ta RCp Reb.no de le circulació¡ espontánea (RCE) . Pulso y presión arteriai . ArrnerÍo abrupto sostenido en pE co2 Generalmente >40 mm Hg) . Ondas espontáneas de presión artdid con monitorizac¡ón ¡ñtrarterial Energía de descarga . Biftás¡ca: recome rdacion detjabricanre (ej., dosis,liciat de f20-200 J). si se desconoce, usar el valor mliimo djsponible. Lá segunda desca€a y ¡as poste¡iores deben ser equivalentes y püed; consjde.¿rse l¿ adminiskacion de valores superiores, . Monofás¡co: 36n.1 Farmacote.ap¡a . Adrenal¡na, dosis lV/lO: 1 mg cada 3-S minutc . Vasop¡esina, dos¡s lV/lO: 40 unidades pl€den $sti[i a hpriñera o segundadosis de adrenalina . Amiodarona, dosis MtO: Pr¡mera dosis: boto de 3OO rng_ Segunda dosjs: 150 mg. Dispos¡tivo avanzado para la vía aérea . Disposilivo avanzado para la vía aérea supragtótica o intubación endotraqueal . Capnografia pára confiÍnar y monitorjzar la colocación del tubo ET . 8-10 ventilaciones porminutocon compresiones toracicás Causas reversiblés - Hipovolomia - NeumotóEx a tensión - Hipoxla - Taponamiento cardíaco - lón Hidrógeno (acidosis) - Tóxicos - Hipo-/hiperpotasemia - Trombosis. pulmonar - Hipotermta - Yrombosis, coronaria
  10. 10. Dosis/Detallés Ve¡*ilación/oxisenación Eviie wa ventilaclón excesiva. Empiece por 10-12 verÍitacioned mln y ájosté h6ta el objetivo de PFrco, de 35 40 mm Hg, Cua¡do sea posibte, ajusre elvalor de Fo^ hasta et nivet mínlmo necesiio para a canzár un valor de Spo? >94%. 1 2 I de suero salino normat Siind!cehipotermia, p!ede Adrenal¡ná. infusión l¿ 0,1 -0,5 tusÁq por minuto {á adultG de 70 kg: 7,:5 fEg po. ttr ttopám¡na, idtus¡óñ M 5-10 n€,eg por ñi¡rno NoradEnal¡na, ¡ntlsión fl¿ 0,1-0,5 mcgÁg por minuto ( adulios de 70 kg: 7-35 mcq por - H¡drosenión (acidosis) - H¡po-/hiperpotaseñiá - NeumotóEx a te¡síón - Taponamiento cardíaco - Trombosls pulmonar - Troñbos¡s coronária
  11. 11. Dos¡VDetalles Atrop¡na, dos¡s lvr Primera dos¡s: bolo de 0,5 mg Repita cada 3-5 minutos Máximo: 3 mg Dopamina, infusión lV: 2-10 mcg/kg por minuto Adrenalina, infus¡ón lV: 2-10 mcg por minuto
  12. 12. Ev€lúe si a l¡eLencia cadíaca es adecuada paÉ el cuadrc clínico. F@uencia cardíaca por¡o genera >150 cpm si exlstelaquiairiimia. ldent¡ñque y l6te la causa subyaceute Múrengá lá vía ¿er€a pen€&'e: apoye laverlilacon seg Onseno (e¡ €so de hipoxemia) Monnor cadíaco paa identilcar ritmo; monilor de la presión a¡ierial La taqu¡a¡ritm¡a pércistérle csusa: ¿Estado menral ane¡ado? ¿Molesiia torácjca isq!émi€? ¿lnsuliciencia @díaca asuda? sí Considere la utiliación tttttt Dos¡s/Deralbs Cardiovers¡ón s¡ncron¡Éda Dcis inicials recomendadas: . EstEho ¡egulari 50 100J 1 20-200 J bii6i€ o . archo Égule 100J . A¡Eho ¡@SUl¿r dcé c d&:¿oc O sÉ.n: P¡jmsa dcis: bob lv iágdo de 6 mg segu¡¡lo c,e bo¡o cb Segundadosis:12 mg s 6 Intu siones ana¡a rftm¡ cas para tequ¡cadia .le QRS ancho Pbca¡nam¡dá, dcis l$ 20-50 mgr'min hasla supresióñ de laantñia, hipote¡sióñ, ensanchamierfo del QFls >50% o hasta que * alcance la dcis lnf usión ds manténimi€ntol 1-4 mg/min. Evite en cso de Am¡odarcnadis, dos¡s l4 PrimeE dosis: I 50 mq duEnte 10 minulos. Repita si fuera ns6a o si €apaece TV Sisa con iniusión de mdtenimieñto de 1 ms/min duknte lG I 00 ms (1 ,5 ms/ks) lV d!6te 5 miñulos. Evite si
  13. 13. Las t¡ras de ritmo A y B muestran la necesidad de evaluar el intervalo QT en relación con la frecuencia cardíaca. La tira C representa un ECG de un paciente con un intervalo QT prolongado. . Tlra A. un rit.no bradicárdico de 57 cpm presenta un intervalo QT de 0,4 segundos, jnferior al lÍmite superior de lo normal correspondiente a una frecuencia de 57 cpm (0,41 segundos para un varón y 0,45 segundos para una mujer). y una relación QT/RR del 38% (<40%). . t¡a B. una frecuencia superior a 78 cpm presenta un inlervalo QT medido más coño de 0,24 segundos (mayor frecuencia-intervalo más corto/menor frecuencia-intervalo más largo), inferior al límite superior de lo normal correspondiente a una frecuencia de 78 cpm (0,35 segundos para un varón y 0,38 segundos para una mujer). y una relacron OT./RR det33% {<40%). r -¡z :: 4r e ¡-@r?b O¡ se Frolongá a :5 s4ú'tu- s¡pe-¿.tdo d Énite sJpertur E rÉ_¡áo rsrr¡al co.respoidi€rlte a una ¡ed-ÉrEra de 80 cprn (0,34 segundos para ri ,,aúr y 0.37 segundos para una mujer). Lá daciÍ OíHR de¡ 59% es considerablemente s-p€rir al umbral del 40olo. Esta tira conesponde a un pac¡ente que tomó una sobredosis de un a¡tidepres¡vo tricícl ico. -------> 0e Cufm re ño. cav6 JB. AC¿S Sce¡at6i Co€ Coreprs tor c¿sé-Based LÉmirg. st Lou¡s MO: Mosby Üfe nei 1996 F gu€s modificadas con pdmi$ d€ Eleis
  14. 14. obserye a relación entre la disminución de lá frecuencia cardíaca y el aumento det intervato oT máximo. En un rango de iT:"-l-:'-".9ilol::: ."-.al.de 60 a 100 por minuto (gris), tos inter;atos eTfna"ilno" lá,r""ponai""tes a uaron"s y É,rieie"l¿zUr claro) son rnTer¡ores a la mitad de niervalo RR (naranja). Generalmente, los intervatos oT y RR se estiman r¡;dia;ie;lrecue¡to de número de recuadros de r mm y, a continuación, su nrurtipricación por 0,04 s;gundos. La tercera corumna se ha¿ñadido o¿r¿ e ifri.r¿r a n^cesidad oe muttip,icar po.0,04. Ér 150 o,4 0,25 0,2a 136 o,44 4,26 o,29 125 o,48 0,28 0,3 115 o,52 4,29 4,32 107 0,56 0,3 0,33 100 0,6 0,3r o,34 93 0.64 0,32 0,35 88 0,68 0,33 036 De Clmmins RO Gráv€s ,l F. ACLS Scenar/osj Care Cóncepts fór Case-B6ed Learrt¿g. St Louts, MO: tvosby L tetinei 1 996. 7a 0,72 o3s o¡a 75 0,8 0,36 o;ao 71 0,84 o,4 6A 0,88 0,38. o,s2 03ar , : .,.. .' " ,. 0,42 62 0,96 t;43 : 60 1 0;4 :. ' . l:M 57 '1,04 o,4l 0,45 T,08 o,42 o,47 50 1,2 o,44 0,48
  15. 15. Pasos para desf¡bri¡ac¡ón y cardiovers¡ón en adultos Uso de d€rbriradores manuat$ {nonorásicos o brásic@) .J:eettho. sr 4,r'. wa ^ ,hr^ñ, üú @ ta @@iaB bñLtL -nhLM)aM dum¡e ¡odas br ú... tuaa cr R o..fb.iració, [sÉ FY y rY !¡. ¡úbol r . Eñcrenda er dosl¡brnador Pe N d6i¡br ladof6 bitásicG, ut lice ta enerqia espóc¡flcada pór e labncmt6 s ta oon@. pra os desf b¡irádóres monoláscG úbrioe 360 J sid6sdo 3. P€or6 p"116." osly ¡ o: 4. Coloqu€ os prches de dar bílac ón $ bre €t pecho det Fciede: u no en ra pa€d rófáoica anl€rior de€cha y orrc en ta posición a¡uar Éaúi6fda. si s-Lr'"1 a5 p3ló áp q-.u " p *ro- 1' f .(aDro?néoáy.n.é-h r v ¿. o as ( Érdó á{a rop.oacér¿rq¿sepa('ónródhpo-éoé,. narcapsoi co oque as pa as do I 6l dispostvo. Asesúf6edequ6e ñulodeoxiqeno nó esié diisido haciaet 5. Dqá icáqando dásribrradorr" 6. Pr6 one ér bólón de ca@a €n a 7. Cu¿ndo el d6r bfilado, €lé rolalñmre .¿rs¡do d qá á d aia.Des.Js!aacu{EdélÉ''cFd (lE @mpE on6 lctrtciÉ déb$ co¡1 s. Después de conñ¡ña¡ que el peGona * h¿ s*Edo da É-: de des€qá d¿ as páé s nu[tÉúg G.:*=+:rc_r:' 'Lct=trc je.aE r*¡s.É* mirazob¡n elr:ir*" d oEq - : y i 548 {pdeianF¡6,rdr-ft o Gr* ¡]rc *EcÉ::rrE.ra '@-ñ@ lTdEáá @ -=:i-d€saEe(:.z:bgÉ' !s*o]:D€=ée ¿l'@ ¡55atE=¡#-c deinndród€j6-3.r::l:Íré ;¡sr6dÉr raz é+% ; )E É - i : - é i-E oeonelrwit%. ¿Gn€ = -2C - - a?i- ru LÁ d6é bdá*: y rüdát5 ffi s qréé fficÉii.+- s¡-FaF-d.
  16. 16. Card¡overs¡ón (s¡ncronizada) Administrado a través de parches de deslibrilación o palas Coloque el desf ibr¡lador/ monrtor en el modo de s¡ncronización lsinc) H moda sincrcnízado proporciona energía simultánea con la OBS lndicac¡ones . Todc lae iaquicardió iEtables Oomia >1 50 cpm) con signc y síntoñas €lacionados co¡ taqoicadia (stado meital a tsrado, mo 6stia toráclca isquémica, insuficiencia cddiaca aguda, h potens ón ! olros . Una bBepruebaooñ medicamentos es oñ primer paso altehativo párá arilml6 espeoiticás, Precáüdon€./Conta¡ndlcác¡on.3 fécnica . SitrpÉ que sea posible administre pÉviamente . Esiable26a el modo de strc/ort¡z¿oó¡ anles de . Bdsoue 16 rorcadores de sinctq¡zación q cada Eñ 6lado6 cn1 cos. pase i¡edEl¡nerle B 4 descarg* Por lo gene¡al, no es neegia la €rdioveBid úrgente s¡ la liecuencia ca.díac€ € <1 50 cpm. Asegúrese de que €l oxlgeno no eré dnigido hacia él lórd delpacente. Aleje elfujo de lórax de paci€ni€ y cons¡d€re ¡a desconexlón l€ñpo¡al de la bolsa o circuilo de vent¡lación del lubo endolraqueal dura¡te a adñinislÉción d€ descarga. Es nseerio volve¡ a activar el nodo de s¡ncron¡acón lós cáda inleñto de cárdioversión (los d6ñb¡iladocv @doversór6 pasa. de manera predelemiñáda a ñodo .o s.conizado). PiefÉre.€ p¿É de6¡bild !nñed,ald6t. s ¿ c4¿rgs¿. hG FV Alélé al p€lsonal d€ páciente anies de cada dscarga. Pañtdqúi@.ri$ rcgu¡ú6 de cooplejo ér€ho, tá16 como TSV por @ntrada y flLtq au¡iclla( inicie con 50 J a 100 J. Si la dos s nicialfala auméñtéa dé manérá Pdataqúic{.ria íreqie .¡e coñde¡o e*teno compatiblo con ib.lláción aurcula4 uliice 200J de desoarga monofásioa in cial, o 120 a 200 J dé de6.¿t9a bifasi:a iñicial, lL€go aumeñte de ñaneÉ 6c¿ltracla. Pdataquicq.ria reguld de canpiejó ücho @mpartie con TV r¡onoñórfcá, inicie coñ 100 J. Si a d6,s 'ñ@ilalá árñéñtelá dé máñérá eslónadá lataqu¡cadÉ ¡regutü de @ñptqo etÉ @-É con TV polimó.ficá '¡eslable llorruy iecs€ irregu ares) debe t¿lae 6 dos¡s rc sl.l:l:)¡r::: € ana sBgb F¿€ ñ/: :60.1 ir¿ + -- -ti- : :e_:é 3e Bir 4q ='J = 1=6:,.5.=€ á¡r¡c(leffi6 rc Fl€da Prodti@ Jas*l ggq-* a "'e¡s q',É d P&dre €slé dreta(b támttá a !ó deriEirc d€l lMñor' En el 6) de cfc .iesftriládqEs. las #vadones de ECG 6tan Lr¡co.pfadas fl los Pa.ch6 de d€slibnleiÓn Es pG'bl€ que el iñieruptor sel4to' d€ dsivación se ffidÉ ñ la de¡Mcntn ¿ // o ¡¡¡ v no en 16 pátrs PGrin d trltn de 69¿ de.p* b zúa *ú d€l p&ie.fe Y plet@ k6 dG bot(rÉ cb dsF P€ptee p¿É e¿lizár FcP o d€ñttihctr. Xarapdos t-¿nscuüáneo (#Éfe106fllaGP66 -,s6 pánl6 él áilro óe E ñ166¡d¿d de sálida d€ la . Bádicadia i¡esiabl€ (<50 cpm) con sig¡o6 v srntomas El&ioóadc dn lá tadi¡5rd¡{¡ (hipot€nsión aho@ióñ 'Mid aguda, sg6 de srwk mol6lÉ ldáci@ Éoúem cao msurrc€ncia cardlaG asuda)que io 56 G;uékéñ con e vatrnLenio fam¿cológico . Prepá.es€ para aplica el marcapáso en 60 de IAM en las sguie¡lés s¡uáciones D'sl;nc on d€ nodo sinusal marcádame¡t€ - Bloq!@ AV de s€gúndo grado tipo ll Blooueo AV de tercer orado - N!e;o BR izqui€dá, d€Echa o a lema o bloqÚeo . B€dca¡diá s¡rtdnáid @n ñlG cle e.c¿pe v€rnncL¡ár . Nose €comiendaen caso deritmo aqónico o parc . L6 pac€¡t6 con*ienlB puedF n"6¿s¡¡af ¿aalg6'¿ ñárá á iv¡ar 16 molesuas, . ;vfte uliliar el pu e c4otld€o paÉ cont md la captura me€nica. tá étmul4tin ele.i¡lca provo€ 6pqsrc muscularés qle puédan simular el pule carotíde' . Coloque os eleclbdos de eleclóest mllación sb'e eLlod sequn las ñslru@ón6 del prospeclo . E céndá el marc€Pas. . Establezca la lrecuencia de demánda áóroximadamente a 80 cpm . Edablezca la inteñsidad delgstímulo (mA) como s¿ indicá a continuac¡ón para la bÉdicardia: aunéñre lá inteñsidád désdee ajuste mínimo haslá loqrar que captlre (lo que se caracleriza por un 6ñsamhañienro de QRS y um onda T ancha lras cada espícula del marcaPasos).
  17. 17. Primer respondedor . Active elequípo de paro cardiaco nátérno . Anoteeltiempo de inicio delparo cardiaco materno . Coloqu€ a la paciente en posic,on suor¡a . l.ic,e las conp.esrones loracicas seqún etarqoriho SVB/BLS perc colooue las manos |qeramente más anrbá en et esternón de lo hábikBl ¿os eguipos oóslélñcos y ¡reo.rátares deben prepamrse de inmed¡ato para posíble cestrea cle u@enci¿ . Sino se recupe¡d la crculacón esponláne¿ iras 4 minutos de lntentos de reanimació¡. considere la posibilidad de rea zar una cesarea de inñédiato . Obietivo de parlo antes delranscurndos5 minúos de i¡icio de estuézos de Éanimación 'Un útércgrávido evidente esun útero que clinicamerte se considera sufciontemente g¡ande para provocar una compresión aortocava Intervenc¡ones matemas Trate segr¡. los algoÉtmos WB/ALS y SVCA/ACL5 No relEse la desfbrilación tdministre los fimacos y dosis habiluatés en SVCA/ACLS Ventile con oxio€.o ál 100% Mo¡norice h cápnog¡alia y ta catidad de Rcp A@oo.e d¡dá<b€, Frosparc card€co s€grtn s€a n€¿es'¡o Xo<¡trcá¿*rnes lflaEmd . h¡te lV ptr €ncÍ¡a cld diafr¿gma . Hie paGcte itipovolemia y adminislre bolo de lhuidos si fu6€ . ArrtiE vt¡s aáE6 drñciles; se prefieren prol€sional€s experimonlados p€ra la colocac¡on de un dispositivo awñzado para la vía aér€a . s d pC¡elte tecibe ñáSn€.io lV¡O previo al paro cardíaco, cLetenga la adm¡ñ¡st'ación de mag¡esio y administre 1 0 ml d€ cloruro de calcio IV,4O en solución al 10% o 30 mlde gluconato de calcio en solución al 10% . Codinue las intervenciones de reanimación materna iBCq posición, desibnlación, iárñacos y líquidos) duranie y después de la cesárea lñte¡veñc¡ones obstétricas pará pác¡erte con útero gráv¡cto ev¡dente. Realice eldesplaamienlo lter¡no manuata ta izoJ:erda:desDlaz¿r ento detúteo a ta ¿quBd¿ ó? la paciente para atvrar tá compBd aodcca." Fleti.e los monitores ferat€s exteros e -..-.s s Busque y trate los posib¡es factores contribuyentes: Hemor.agialclD Embolia: embolia coronaria/pulmonar/de líquido amniótico Compl¡caciones anestésicas Atonía uterina CardiopatÍa (l M/isquemia/disección aórticalmiocardiopatía) Hipertensión/preeclampsia/eclampsia Otrasi diagnóst¡co diferencial de guías SVCA/ACLS estándar Desprendimiento de placénta'/placenta previa Sepsis
  18. 18. OBJETIVOS DEL NINOS o .o 'ffI":ll' @accidénte céEbrováscular $* @ ldéntllqué s¡gños y síntoñ¿s dé po3iblá .@idenió ce@brcvascular Ev.lec¡ón.s y acdoG .É.ncl¿lq dol SEM . SiSe d AAC dó h éán¡Mión; adñin¡Blró drg6¡o ¡i tue ¡ecéglo . Felicé ona eválu.ción pehospitdana d€ @id€¡te ecbovaglar . Deteñi¡é la ho¡a 6n que 6rnén2@ñ 106 sinto@ lér paci6nte 6t¿bá ffind po¡ úhim @¡ión) . ñag¿ á úní.iad de ac.ide{e ¡Fbúe¡t . CfrDruéb€ ¡a ducos si es oosible Sva¡uación y 6rab¡ltuc¡ón goñ.Éles irñéd¡¿tas . ÉvdG el AaC de la ceim& ón y los . Administre oxíseno sie¡isle hiDoxemla . Obt6nsa áccee lV y realice los . Vqiñque la giu@sa; lrate al paci¿nle si . Re.licá uÉ ddu&ió. mu@lógica . pélive elecuipó de a@idenie ' Sol cite un TAC o RM c6Gb€ld€uqéncia . Oblénqa un ECG de 12 deriváciones El équipo dé acc¡dénte c.Fbrováscular o mi.ñbrc desigÉdo ó.tFá E.lÉá. uná eval@c¡ón neuro¡ógica inñ€di¿i¿ r FevLe los er&dst6 del oacidle . Erábr¿2@ ra hda de iñicÉ dé ros si¡rlfu o !rti@ ve qÉ e ot6src Erd . Fréte ú :'¿6 Éir¡og@ !E*rr óé ¿@dsré €Étro,áatr de r:*. 'i-úá G *rin de= U! 1¡!_. *l¿ -ú¡rida á** P6.itr. aécld.rté éóboEs¿úl.r r.quénicq ooñ6ld.E l. le6pl¿ . Compto€b¿ 16 drercs de 8dcón . hcoi¡d.^amen nsuoróq@: Cos ¿¿lc¡ls ma oren '¿Poamen¡s ¡asla 'r lsquémicó o hemorágico @rebmveulú o uñidad ¡td¡. b. r.4c v b. belickt c¡¡! I r..idto y l¡¡ t mif. 9 É!r¡r! dlÉH . ñ^ d-hka .dicóúddfs nr . n'c€ a seuencE de ¿cc dánlé r Mónno cetsuén|8ñéñtá: - PÉlón an€rial IPA) sesún PFlo@LÓ
  19. 19. Las I rrDrr de la atenc¡ón del acc¡dente ceñebrovascular L-as 8 "D" de Ia atenc¡ón del acc¡dente cerebrovascular señalan los principales pasos para el diag_ nóst¡co y tratamiento de un accidente cerebrovascular, asícomo los puntos clave en lbs que se - pueden producir retrasos: Detección Reconocimiento rápido de síntomas de ACV Despacho Acfivación y envío de aviso inmediato al sistema del Servicio de Emergencias Médjcas (SE¡/) mediante llamada al número de emergencias Deriveción ldentificación, manejo y transporte rápido del SEM Délerm¡nación Tr¡age apropiado a la unidad de accidente cerebrovascular Datos Triage, evaluación y manejo rápido dentro de la sala de emergencias Dec¡s¡ón Experiencia en acc¡dentes cerebrovasculares y selección de la terapia Drogas (Fármacos) Tratamiento f ibrinolítico, estrategias iñtrarteriales D¡spos¡ción Admisión Épida en la unidad de accidente cel.ebrovasculai unidad de dlidados intdlsjG rlc.-@if d: Des6ljfying Éognir¡oñ ed múagffi$t ot stroke. C!,@¡s ri? Ere-.*.,Ca.á. Cz. . ?*:-.a ttttEy*¡a<*fur exütalrcspitalaria del paciente con accidenb cerebroyacr¡lar agudo . Evaluac¡ón ¡n¡cial - Evalúe la vía aérea, resp¡ración y circulación y soporte si es necesario - Determinac¡ón del nivel de consciencia - ¡,4edición frecuente de los signos vitales . Obtención de histor¡a clínica relevante - ldentificac'ón de la hora de inic¡o de los síntomas o último periodo normal observado ldentif¡cac¡ón de cualquier actividad convulsiva - Determinación de enfermedad, lesión o intervención quirúrgica rec¡ente . Exploración fís¡ca - Examen médico general . Anomalías cardiovasculares - Determine la glucemia - Observe si hay signos de traumatismo - Examen neurológico . Tamizale de coma de Glasgow . Evaluac¡ón prehospitalar¡a de acc¡dente cerebrovascular (por ejemplo, esc¿la prehospitalaria de accidente cerebrovascular de Cincinnat¡ levaluac¡ón prehospitalaria de accidenle cercbrovascular de Los Ángeles) . Una vez ¡dentif¡cado el posible accidente cerebrovascular - Proporcione al hospital información prev¡a a Ia llegada del paciente con po€¡ble accjdenle cerebrovascular - Seleccione y traslade al hospital más cercano con unidad de acc¡dente cerebrovasculár - Si fuera pos¡ble, lleve a un miembro de la familia o a un testigo
  20. 20. Escala préhosp¡talaria del acc¡dente PaÉl¡sis fec¡al(haqa que el pacienie muestre tos dientes o sonrÍa): . Normal: ambos lados de la cara son iguales . Anormal: un lado de la cara no se mueve con la misma laciljdad que el otro Descenso del brazo (el paciente cierra tos ojos y extiende ambos brazos hacia adelante, con las palmas hacia a¡riba, durante 10 sequndos): . Normal: ambos brazos se mueven iguato njnguno de los brazos se mueve (otros hallazgos, como tendencia a la pronación, pueden resultar útiles) . Añormal: un brazo no se mueve o un brazo está más bajo en comparación con el otro Habla anormal {haga que el paciente diga "A perro viejo. no hay quien le enseñe trucos nuevos"): . Normal: el paciente utiliza las palabras cofiecias sin . A¡ormal: el paciente arastra las palabras, no utjliza las palabras conectas o no puede hablar /nterple¿¿ción. s¡ 1 de estos 3 signos es anormal, la p.obabl¡ilad de accidente cerebrovascular es del 72ol0. lrqiid. óe Kortai FU. ¡ rcjo¡! A uu T. Brctt i &odaÉk J. cituinútj pr+oqrr.á sbóke scJe: ¡F0ár15ú.. tu ráijt¡: Af ae k:'*--: l-.-l-:_ :- lr,s > F:€.s Tdzicdecomde cerebrovascular de C¡nc¡nnat¡ Lado ¡zqu¡edo: normal, Lado derccho: pac¡ente con accidente cerebrovascular con pai?'tsis fac¡al (lado derecho de la cara). C¡asglowi Punt¡ac¡ón (máíño = 10 aneio general del pacierte con acc¡dente cercbrovaseular a$tr Aperü.ra oqlar Espoanáreá Con estimulos verbales C,on esii'mulos dolorosos Ninguna R€sprresta verbal Paciente orientado que conversa Convelsación confusa Palabras inapropiadas Sonidos ininteliqibles Ninguna Respuesta motora Obedece órdenes Localiza la zona del estímulo Retira la zona delestímulo Flexión anormal Extensión anormal Ninguna 4 3 2 I 5 4 3 2 I 6 5 4 3 2 I l. Líquidos por vfu ¡rt-avenosa: evite solución de dextrosa al5% y sobrecarga de liquidos. 2. Glucemía, determine este valor de manera inmediata. Bolo de dextrosa al 50% en caso de hrpoglucemia e rnsulina sielnivel de glucemia es > 185 mg/dl (dado que el umbral varÍa, consulte el protocolo del centro o el sistema). 3. Monitorización cardíaca: durante las primeras 24 horas. ¡L Oxígeno: ox¡metría de pulso. Oxígeno suplementario si la saturación de hemoglobina <94%. 5, Paracetamo[ si presenta fiebre. 6. Nada por vía oral realizar valoración de la deglución. lnEeretacrin: PuntÉción eñEe 14 y 15: d¡sfunción leve Rfltuación ellLE 11 y 1* disfunción entre moderada y grave R[ürac¡ón sl& distunción grave _re6s.late G, Járett B- A!;ssmenl of coma and ¡mpai.ed consc¡ousness: a practica scale. Lancet. 1974,2ía74:A1-U.
  21. 21. Pacientes aptos para el tratam¡ento con rtPA dentrc de las 3 áoras del inicio de los síntomas' Criter¡os de inclusión . Diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico con déficit neurológico medible . Comienzo de los síntomas <3 horas antes del ¡nicio deltratamiento . Edad >18 años Criter¡os de exclus¡ón . Traur¡at¡smo craneoencefálico o accidente cerebrovascular en los 3 meses previos . Síntomas que sug¡eren hemorragia subaracnoidea . Punción arterial en una zona no comprlm¡ble en los 7 últimos días . Antecedente de hemorragia intracraneal previa . Presión arter¡al elevada (s¡stól¡ca >185 mm Hg o diastólica >1 10 mm Hg) . Evidencias de hemorragia activa durante la exploración física . Diátésis hemorrág¡ca aguda, incluido pero sin limitarse a - Flecuento plaquetario <100 OOo/mm3 - Heparina recibida en Jas últimas 48 horas, con resultado de TTPa >lím¡te superior de nonñal Uso actual de anticoagulañtes con INR >1,7 o TP > 15 segundos C.trrio6 de exdu*tn (continuac¡ón) . :o-€arración de glucosa en sangre <50 mgldl 2,7 mmol/l) . -3 TAC muestra infarto multilobular (hipodensidad >/3 en el hemisferio cerebral afectado) C.iterios de exclusión relativos S€gún las experiencias rec¡entes, en determinadas circunstanc¡as (con espec¡al precalrción y teniendo en c-renta los riesgos y beneficios), los pacientes pueden rec¡bir un tratamiento fibrinolltico a pesar de una o varias coítajnd¡cac¡ones relativas. Analice deten¡damente los riesgos y beneficios de la admin¡stración de rtPA en caso de darse alguna de estas contraindicaciones relativas: . Sintomas de accidente cerebrovascular menores o que mejoran ráp¡daménte (desaparecen espontáneamente) . Convulsiones al inicio con trastorno neurológico residual postictal . Cirugía mayor o traumatismo grave en los últimos 14 dÍas . Hemonagia del tracto urinario o gastrointestinal reciente (en los últimos 21 dias) . lnfarto agudo al miocardio recieñte (en ¡os 3 meses prev¡os) jiE, á:-B fTPA ltiempo parciár de lromboplastina activado), INR (índice inlernacioñal normalizado), TP (t¡er¡po de protrcmbina), rtPA .1-:3rv:sr d delplasm nógeno @comb¡nanle). _jc- : ! J' cel Zoppo G. Alberts MJ Bhan DL, Brass L, Fur an A Grubb RL, Higashida RT. Jalch EC, K¡dwe I C, Lyden PD, Mó€enstern LB, tr-]-:- :.gwasr RB. S¿ott PA, WijdGls EFM Guideliñ6 tor the ealy manaqmeñl ol adults wilh iehemic srroke a quideline lrom rhe r-F-,-r +s ¡s'al'on/Amer ca. StbkeAssocialion St@ké Counc I, C ¡n calCard¡ology Counc¡, Cárd ovasculá¡ Badiology a.d nleruent on :ú!- :- .é A:r@s sot c Peripherai Vascular Oieáse and Ouality of Care Oút@mes in Resárch lnrerdisciplinary worki¡g Groups. Sr.o/re.
  22. 22. Pac¡e¡rtes aptos para el tratam¡ento con rtpa enlre las o y 4,s horas del inicio de losslfttomás I C¡iterios de inclus¡ón ' Diagnóstico de accidente cerebrovascurar isquémico con deficit neuroróqico medibre. Comienzo de tos síntomas entre 3 y 4.b horas antes ¿el ¡n¡cio JeL riátá.É"t. Criterios de exclus¡ón . Edad >80 años . Acc¡dente ce¡ebrovascular grave (NIHSS >25) . Uso de anticoagulantes orales independ¡ente;ente del tNR . H¡storia tanto de diabetes como de accidente cerebrovascular isquémico previo Notas ' La lista de comprobación incruye argunas indicaciones y contraindicaciones aprobadas por ra FDA para ra administración de rtpA en caso de accidente cerebrovaicurar isquémi.ó. iás i"u¡s¡ones rec¡entes de ras lr.ejtllc:: de la AIIA4SA pueden presentar diferencjas mínimas con respecto a tos criterios de ta FDA. Unmeorco con exper¡encia en cuidados de accidente cerebrovascular puede modificar esta lista.. La hora de inicio se ha verificado o se conoce el último periodo de normalidJ reEryfmató,t) . É: fjeJlt6 a 106 que no se les han administrado recientemente anticoagulantes orales n¡ heparina, el "'Ar¡errto con rtPA puede inic¡arse antes de d¡sponer de los resu¡tados del estudio de coagolac¡ón, pero éerá iñterrump¡rse s¡ el INR es >1,7 o e¡ tiempo de tromboplastina parcia¡ es elevado según los estándares iicdes dd ¡aboratorio. . E¡ paciertes sin anlecedentes de trombociiopenia, el tratamiento con rtpA se puede iniciar antes de dspon€r del recuenlo plaquetario, pero debe interrumpirse si el recuento plaquetario es <1OO OOO/mm3. 453É116: FDA (Food and Drug Adminisiraiion), lN R (índice internaciona normalizado). N IHSS (Nat ona lnstitutes óf Hea ih Sfoké Scate), Tp_iáipo cb p.Dto6bi¡a), rtPA (activádór tisula de¡ ptasminógeio recoñbinanie). -de Zoppo Gl. S¿va JL Jauch EC, Adañs HP,.lr: on behalf of the American Háarl Associaiion Sircke Cou¡cil. Expansion ofthet ñe wtndow id teaüneit ol acúe ischemic stroke wlih infavenous tissue plasminoqen ácuvátor: a science adv¡sory frcm the American Heart Association/ A?siá Stroké Asoc'ation . Stroke. 2OO9|4O:2945-294A.
  23. 23. Paciente apto para terapia de reperfusión a corto plazo excepto si ta prqsión arteriales >185/110 mm Hg: . Labetalol 10-20 mg por vía lV durante 1 2 minutos {se puede repetir una vez); o . Nicardipina 5 mg (lV) por hora, doslflque hasta 2,5 mg por hora cada S-15 minutos, máximo de j S mg por hora (cuando se alcance la pres¡ón arterial deseada, reduck a 3 mg por hor4; u . Otros agentes (h¡dralaz¡na. enálapr¡lato, etc.) en ceso de considerarse apropiado Si la presióñ arterial no sé mantiene por debajo de 185/110 mm Hg, no adminisve rtpA. i,{anejo de la presión arterialdurante y después de la adm¡nistración de rtPA u otraterápia de reperfusión a corto ptazo: Monitor¡ce la presión arterial cada 15 minutos durante 2 horas tras el in¡cio del tratam¡ento con rtPA y, a continuación, cada 30 minulos durante 6 horas y, finalñente, cada hora durante '16 horas. En caso de presión arterial sistólica de 180 230 mm Hg o presión arteriat diastótica de 105¡ 20 mm Hg: . Lábelálol, 10 mg lV sEtuido de ¡nlusión lV continua de 2-8 mg por minulo, o . Nlcardipiñe 5 mS (1V) fror hora, dosilique hasta alcanzar el efecto deseado aumentando 2,5 mg por hora cada 5 a l5 rl¡r¡c" máximo de 15 mg por hora S ¿ 3-esrón ane.i¿l no se co¡aola o la presión añeriat d¡astótica é >1.:¡ ñ- Ho. cs-s¡ó€r¿ 2 oc-gic- € ryrft--_¡::o_-.s:la * 9ada Aborda¡es pos¡bles en el tratam¡ento de la h¡pertenslón arterlal en pac¡entes con accldente cerebtiovaacular ¡squémico y posibles candidatos pal€ terapla a cortode f¡.üt Poú-aÉ en el üatarn¡errto de ¡a c- a*tqúe cel€Drovasclllar isquémico h¡perteF¡ón aÍtedal en P.cieilb. que no son Pos¡bles candldab d€ a corto 'adacHPJrd€lzoppoG,AlbertsMJBhatlDl-Br8L'Futlana,GrubbBL'HrgashdaFTJauchEC.KduellC'Lvd€nPDMorgenstomL9OlBhi ar. F.*wés BH. scotr PA, widicks EFM Guideh;;ot ir'" *a '1;a"-;d3¡^'o1p 11q:-T1:^:Y.f::9-::"i5::Iil*11fl""'' -*- - - - *"'- ;i ¿in¡""1 cá¡o|.os;c"unal, c"¿iovasrd Rád¡olosy and lnterv€rtion c@ñc¡l dd ihe,. _ Asciabq/Amdcan strcks Asciali Stroke Couñc Ads@re.oric pé¡phe¡at vascula. ot""oe an¿ oral¡i át óa. órti..."]í n"""u*¡ lnl"¿i$iplinary v1¡clkinq Grcops slrcke 20o7i38r 6s5 171 1 3:.g,g?bDo6¡büd¿ddereducirlapfesiónartelialenlospacientesconacc¡dentecelebrovasculalisquém¡cos¡lapr€si'l =;-=;r;; 'tó.m Hq o ta óresión arteral diastólica es >120 mm Hs' Cd'6¡dere b posib¡lidad de reducir la presión arteíal como so indica para otras lesiones orgánicas concomitañtes: . htro agudo de miocard¡o . lñJfioerlc¡a cárdiacá congesliva . Di:€ccron aórt¡ca aguda --^, ;.ffi#J #;ffi¿ü"aste en reducir ta presión arteriat entre un 15% y un 2s% dufante el primef día.
  24. 24. Síntoñas quo sug¡ercn isquemia o ¡rfa.to . s i FnsideÉ a librinolÉÉ prehGpila ar á, lse la ¡isra de coñ póbación páfá üso dá ñbfinotíl cós Ev.luáción y árencioñ por et sEM y p,€p¿E.ió¡ hosDirabda r supPlisc v s,a¿ €r aBc óe ,¿ E¿ h¿!,ó. póoa,4E De ¿dñn d,a, RL o y dost ó, d ..on It$md,s6b,,,,ogr':r.zyf NoiroFodhGoErr#pn e- b51,eoror@*.br.mFT.dá,rrioys¡ emrlft€, oi nrcpla rdiledodebra iovria, os,qrsoslioDrcp" EwÍu&ióñ d€r *prc¡o d€ om*eencEs co¡cumnre kto ñinuros) . obléngá un acce$ rv . B€rrce uña b¡ev€ e¡ptoGcion ístoa e históda ctinida dn ¿ dá . qó. - ¡ !oró!bra .r".".".p."r","rF.,".*d"-1 . obbnqá tos nive es iniciares de marcadóres cardiados, *rudios in ciarás de Gtedbfios y ! R€ricé u na Ed ioo rarE b¿cica poriárit (<30 min) frátañiqto oeneEl thñedtaró en et *nicio de . Sisardóo2.94% n.iecon q4€¡o ¿ 4 t/mrn :,ura la dósÁ . Aspirina, enr€ 160 y 325 ñs (s n . Nilbsl¡cer¡n. pd v¡a sub insua o ae6$ t Morfná por vía lV si ta motesri6 ¡á¿sFedeÉqts'> llFoiE ¿* o Fcir*. d. e d.égo cdEré élMqF iEjB ii*:r !i: . r'roEá rd*i: is.pan¡€ ¡dr¿él;¡ . Dslirión dd s€sffilo ST lg6r€/ ¡ s'sn6 d. ansufrdistuia cátdí&a cdEid.F b ¡!.é-H rb -lg@dFc¡gúñ!aEÉd d¿do¡o.tsáci6ddw'' deemr!fti-o4tEdÉ . R6pira ér Eccr'moniidiá ú conrinua der segmeñro sT . Cónside€ prueba draq ñóst € lnioio r€Ep¡$ mphll6irrrs $gú' se i.di@ . Consid€E: belabroquóádd pd víá óral . Coftid€E: inhibidor d€ ra ari@poieina rtb¡tta . St*oma. d€ áho ósso c{¡ni@ ! Cañbios de ECG d¡náhicG cohpslibl$ @n Équ.ñia ctidG dé b ¡E9..n6ión: É¿rÉ (,*tlá p.. pacil]fu y crfte'i€ - otidF dd ie@¡o pudra-báró. ÉiaÉtdóí tulü péEdá¡E) . o6Frir dd ituEro puéd.{sr¡1. rnrr¡e*r¡ d. O ñ¡nuros l¡q'l*al F.¡ént én una emá ñorldi2áda Ebrr¿rifiqua él étado d€ ña.!o co¡rúr¡€ con a5{ hesádñ. y otc rEtan¡or¡os . rnhibidd dé ra EcdaÁA ¡ lnhib¡dc dé ra H¡rc-coa redwiae fihtamierfo Sh ánó ri*Oó: dárdiorógra paÉ esrraufoaoión de n6go ínv6iE, y. * prub6 d6 é6tuéa {fisioltsié) o por imás€rc con E$h¡dos
  25. 25. Plobab¡l¡dad de que los signos y síntomas rcprcsenten un SCA secundario a EAG Dolor torácico o del brazo ¡zquierdo o molest¡a como síñtoma principal Edad >70 años Sexo masculino Diab€tes mellitus Posibles síntomas ¡squém¡cos en ausencia de otras características de probabjlidad intermedia LJso reciente de cocaína H¡sioria clín¡ca Dolor torácico o en el brazo izqu¡erdo como síntoma piinc¡pal equúalente al dolor de una angina previa Antecedentes conocidos de EAC, inclu¡do lM Enfermedad vascular periférica l,4olestia torácica reproducida por palpáción Explolación fisica Soplo de regurg tación mitral (Rlvl) transitorio, hipotensión, diaforesis. edema pulmonar o estertores EOG -.ts-¿Éd_:asrrt¿ tg¡a o pr'€.J'irits--rs-!e 1gt? dd se€ns-G S- >' -:r':-,, crrÉséreecrÉafeí ¡?---'¡acr¡6 atgda= Ondas Q frjas Depresión del segmento ST de 0.5 a 1 r¡m o inversión de onda T>1 mm Aplanamiento de la onda f o inversión <1 mm en deivaciones con ondas R dominantes ECG normal ¡l-€&€s -r-a T-T c O(-lel *5¿s c-rfG Normal Norma¡ Ab.6ÉJé :4¡ úlE -€ -!.á -t'.a?. 3rA ñ'_¡cn de MB de c¡eatina cinása), EcG (elécirccardios€má), lM (infaaro de mi@ardio), BM IrEqr¡- -F¡1. -11rff L --- blE.E- F€p.!d€_ - 4_:-- -¡:E iiÉ,€ A-ASC¡J 2e5 Guiclelin€ Updaré tur P€GJtán6ús C@Éry lñlótuútid: a r€port ol lhe Ameúa Coileqe cr Crjl4, ¡-É -€: ,@. -- :úe ú Pr&tice Gúid€lir6. C,tcdalir. 2004J 17:261 -295. Modiñ€do ds Eraunwald E, Márt DB. Jo.€ fir-t < a -tj|!'|:: ,4!'¿ 4é n tÉ'€6L Cl¡nical Pnct¡e Gúidel.É l1o. 10' Fockv lle, lüD: Agency lor H€alth Cae Policy ar¡d R€3eád: át ft r@É -É_- !-rE: - 9@c ¡_düe. Public Heahh Seruice, US Depariment ol Health and Numan Seruicesi 1 994, AHCPR
  26. 26. ¿lL s¡f*to 6l paciente molestias lorácicas durantG má3 de 15 m¡nutos y menos de 12 horas? ¿Muesaa d ECG IMEST o BRI nuevo o pregumiblemente nuevo? ¿Ex¡slen oonlra¡ndicaóiones para f¡brinólisis? S s.fecdda Sí p6ra Al-GUl{A de 16 s¡guient* pr€guntas, lá fbdnól¡ds PUEOE estar co¡tra¡idbad¿Paso PA s s:oica de >180 a 200 mm Hg o PA diastólica de >100 a 110 mm Hg D'-.r-: a ce PA sistólca entre el brazo derecho y el izquierdo >15 rnrn Hg A---=a"-:"s c9 enfermedad estructoral del sistema nervioso central --a-r--s-.: '=¿- Jra_€oe.,cé,,áao cerrado aaoo_,ante e.i as 3 s€ñaaas c'a a: A*':e_:: aa.:a':.at- a'e- >3 F3.as a <3 -.*<= Osí Osí Osí Os¡ ls ONo ONo ONo -tÉ-¡--ras-c F.-- .'-€É rhci¡ja cilgía lás€r ocula4' sangrado GyGU recientes É. é -r:i-es 2+ sernanas) C.-.a,r-r,- :i:ac€deñte de hemonagia intracraneal r=-c-ag a. o'oblemas de coagulación o anticoagulantes ! -q aa',carazada Er?Tedad sistémica grave (por ejemplo, cáncer avanzado' e.íermedad renal o hepática grave) F|ecuencia cardíaca >100 cpm Y PA sistólica <100 mm Hg Ederna pulmonar (estertores) Signos de shock (paciente frío y húmedo) Cont.aindicaciones para tratamieñto librinolítico osí osí osí Osí ONO ONo ONo ONo NOslO Osí osí a) sí O ONO ONo Paso 3 C)sír oNo ONO HecurT O hur- . - f.-cd oÉ o¿rá d Ls oe'o .ohrG - aso de rMESr *€rade@ *eú rd ry9':Y:l:::l-"'" *'Epv ánd Br 'e^ ar-teL¿61 i,::r !- r-.:.¡ !'..'.a¿ r?'d o' srMh **""ü il' ¿"1í"á" "iüt" a'ío'aq r'¡ar o-aro'¡o"rne crea .qhoL* 'm G e € 6 -trE.'- ¿ .cs . s d€ raslad al pácÉme a !n centro donde se Eatice angiopL¿slia pr rñaria cómo hospilaL de deslino ¿El pac¡enie es desaho rlc:so::idérs ta postbitidad de rrasladar at st sloccions Sf PaÉ ALGUNA do las slgul€ntel " -'*";;;1iii;;;.* ""Fo"ik""o'n int"-"n"ro*' *-
  27. 27. ,¡lteplasa r€comb¡nante (rtpAl La dosis total recomendada se basa en e¡ peso de¡ paciente. . lnfusión rápida (1,5 horas) - Adm¡nistre 15 mg en bolo lV - Posteriormente 0,75 mg/kg en los siguientes 30 minutos (no exceda los SO mg). - A continuac¡ón, 0,5 mg/kg en 60 minutos (no supere los 35 mg). - Dosis total máx¡ma: 100 mg. Estrcptoqu¡na3a 1,5 millones de Ul en .1 hora de infusión. ha!¡Daara r€comb¡nante . Adrninistre el primer bolo lV de 10 U en 2 m¡nutos. . 30 m¡nutos después, adm¡nistre un segundo bolo fV de 10 U en 2 m¡nutos. (Administre solución sal¡na normal antes y después de cada bolo). Tenecteplasa . Bolo ajustado según el peso - <60 kg: adm¡nistre 30 mg. - 60-69 kg: admin¡stre 35 mg. - 70-79 kg: administre 40 mg. - 80-89 kg: administre 45 mg. - >90 kg: administre 50 mg. . Administre un único bolo lV en 5 segundos. . lncompatible con soluciones de dextrosa. -Consulte la secc¡ón Fráfmacos de soporte v¡tal cardiovascular avanzado para completar los detalles,
  28. 28. lhatam¡ento geneÉl ¡nmed¡ato . Oxígeno . Nitroglicerina . Morfina (si eJ paciente no responde a nitratos) Orí9eño Si la saturación de oígeno es <94% o se observa dificultad r€sprratoria: 4 l/min por canula nasal y titula¡ para mantener un nivelde Sao, de >9¿ol" . lM sin co;pl¡caciones: se recomienda su uso hasta alcanzár ra estábilización. Es probable que no resu[e útil después de 6 horas. . lM con complicaciones (edema putmonar manifiesto): admrnisrre O. suplementario (¿ l/min por una cánuh n;sal y dosifique segun sea ne¿esar¡o; mantenoa un nivelde Sao, de:94016). AsDiriria Pára todos los pacientes con SCA a menos qLre sean álerqrcos a la aspirina ien ese caso. se puede usar clopidogrel) fuera det hosprtat o en et servicio de emergenc¡as. Precauciones y contra¡ndicaciones . Ulcera gastroduodenat activa {utitjce supositorios). . Antecedenles de alergia real a la asornna. . Trastornos hemonágicos y enfermecjad hepátrca grave. Dos¡s recomendada . Adm;nistre porviaoratde 160a32S mg en comprimidos sin cubierta entérica fiturados o masttcados lse pueden utt,tzar sr¡positoros s¡no es posible la administración por via orat). ¡!aÉ h(É pa-a todos 106 p€ci€ít€s con dolor io¡-.ác¡co de cafiícter Preca.ri¡É y conÍaidi:aciri€s . E nso de nitsatos eslá contra¡ndicado eÍ pacientes con h¡poteis¡ón (PAS <90 mm Hg o >30 mm Hg por deb4o de la linea de tlase), bradicardia extrema {<50 cpm) o taquicardia (>100 cpm) en ausencia de insuficiencia cardíaca. . Si los llega a utilizai administre n¡tratos con extrema precaución a pacientes con lM inferior y pos¡ble afectación del ventrículo derecho debido a que estos pacientes requieren úna precarga deVD adecuada, (Obtenga las deivaciones derechas delECG para ayudar a diagnosticar infárto ventricular derecho). . Está contraindicada en pacientes que han utilizado un inhibidor de la fosfod¡esterasa para la disfunción eréctil(por ejemplo, sildenafily vardenafil en las últimas 24 horas o tadalafilo en las úitimas 48 horas). Dosis recomeñdada . SublinSual: de 0,3 a 0,4 mg, repita 2 veces en intervalos de 3 a 5 minutosi O BIEN . Aerosol: 1 o 2 pulverizaciones, se puede repetir 2 veces en intervalos de 3 a 5 minutosi O BIEN . lV: bolo de 1 2,5 a 25 mcg (si no se admiñistra por vía sublingual o en aerosol); a continuación, real¡ce una infusión de 10 mcg por minuto y aiuste la dosis (aumente a una frecuencia de 10 mcg por m¡nuto cada3 a 5 minutos hasta que cedan los síniomas o se alcance la presión arterial objetivo). Dosis mráxima de 200 mcg por minuto usada habitualmente. IE.h h(É fgaF.!Éctn tr asq¿tro q-e m c€de t-as bffiréíügbiE- Pleca-É¡rEtaú-hirE . l¡o Li¡aál fÉi*scúr liÉ *tL . us- cüt tr€c-¡iin 6r f<t¡Gs csr p* liDtEleÍr&L . un e)dsrso.{'Éi GritÉ gEúó ú¡a --1o.refite d usDéblrúieyb.rE..+.r gl p4áfes cút a{¡a h#(4¡eSEf es¡t¡É ÉE é es obGeffe¡in m eCáfu 'l €¡¡¡Ad bAltAlAOC t¡a modficú b ÉcdrEd-iir fá d lEo (brufÉ efl eda pódr éf¡'ÉaOÉe¡a Dosis r€cdrse EST ¡dminasbe de2 art rE f 'ra M g.ede ffia dcé adicbnd€s (b 2 a I rE Frá l1l a ñFt& cb eÍtr€ 5 y 15 mifirtG. Dosis recqrsrd# -Ei¡a I#TSCST Admini*e de'l á5 r€ púva M#9 h únofr¡as no ced€n cdl rfu& o d n-dEn a4aecÉ
  29. 29. lli-ag:_l ev11ua9ión del r¡esgo caldíaco en el sei.tr¡cio de emergenc¡as. EsHifrcación de pacientes cnn posible o prcbabte SCA en el úryic¡o de Emergencias ' Debe haber protoco¡os establecidos para estratif¡car los pac¡entes con dotor torácico por íesgo de scA_ Et ECG de i2d€iivaciones es tundamental para la estatif¡cación de prioridades en el serv¡cio de emergench; para p.ciemes con SCl.Esiraiifique a los pacientes en uno de los s¡guientes subgrupos (consutte también mas adeiante)j I . Elevación de{ s€gmento sT o nuevo BRI: alta especificidad para IMEST en proceso evotulivo; evatúe si el paciente es candidato para la reperfusión. 2. Depresión delsegmenlo SI: posibilidad de o compatibilidad con isqu€mia. Define un subgrupo de pacientes de atto riesgo con angina inesiable (AlylIrSEST. Especialmente impoiÉnte si existen cambios nuevos o diná;icos delECG. La coretación cínica es necesaria para interpretar compleiañente, 3. ECG normal o no diagnóstico: suele ser necesano una evaluacion mas detatlada; los protocolos de evaluación deberían incluir la repetición del EcG o una moniiorizacion contnua del s€gmento ST y de rnarcado¡es cardiacos serjaaos. r,a acqu;tián de imágenes miocárdicas o un ecocardiograma bidimensional pueden resultar útites duranie ta observación médica en determinados pacienies. se debe considerar la posibitidad de ieatizar pruebas no invasivas (porejempto, prueba de esfueeo o pruebas de imágenes cardíacas) si el ECG y los marcadores cardíacos seriados permanecin nbrmalas. ' Los méd¡cos deberían considerar detenidamente el diagnóstico detSCA inctuso cuando no existan tas motestias toÉc¡cás típicas. Considere el SCA en pacientes con: - Síntomas equiva entes a angina, como disnea (disfunción det Vl), patpitaciones, presíncope y sincope (anitmias ventriculares lsquémicas) - Dolor precordial izquierdo atipico o síntomas de indigestión o dispepsta - Dolor dipico en anc¡anos_ mujeres o pac entes con diabeies ' CdEirter€ d¿Ynpre ots'as c3usas de dolor toÉcico: disección aórtica. pericardirivmiocarditis o tronrboém5ol,e )ri-ya_ ' Trffi fib.in<*tbo: adminErrelo ran orofúo corno s€a pcibte (int€.vato ouefiá-aguiz óptrrrlc de <¡:.tr:¡6, . lürsErÍ cúsEÉ Fc¡tt= i5s'i."_,. éo,ár a k6 ca-rtaáas:a? e.:.,2--r9.' ... .¡=-.E E¿r :f:r:aE EE-EE Reconrenetc¡ones de üiagE d€l a¿rdcio de ernergenc¡¡rs hospitalado ' S¡gnG v stubrn- qE r€rfit€n t'la €!ÉEiir irrEdü yb l€*adón de un ECG deÍto de los 10 pririeros minutos de s¡¡ prEs€íhián - MolE<i¿s :.rb¡aa o a€¿srl:a € arEe- rc:-¿rrÉ-o cüt cünponentes tipicos de ¡squemia o l[¡ - Ss-€aiór é ccré¡n a @ ar-¡? c tir cgéit,o. p.€siÍ, te¡s¡ón, p€sadez, cólicos, ardoi sensación de doloi ¡¡dE€Sió^ i.ffrHÉ. fals-ca óú 59áSbo ), ó. ir¿d¡ado a cuello, r¡andíbulas, hombros, espalda o a uno o - Dsr¡€ .:a-Eéo .¡o--E_. iabEs -ñbr@E. s,b r€ua r scsre - ¡r¡rla . Pa-a lD<bs b rLrb cü e Eii:o é c-ricter irq(Ém¡co ad¡riÉite cÉ¡FD s-úk.E-ÉE h= ¡-€ d *-b sea estable, en caso <94o,ó o dificultad respiraioria). establezca una vÉ de --!..o y r*e -rE ÍE1iE¡¿-roi :crE ¡E de rcG. - PrEje S-e d Íálbo rsr-É € !-G aE SCA irterprete et eCG de 1 2 derivaciones . Par¿ todc bsFltscdr EST lnNj€ rrj rÉcDb Fe b E-a€ É €ísú iibrirdittcoG o intervención coronaria percutánea) Descate ts6 c.retrbDEs J ¡aoe 3 .€o-isFficio - CorE¡lere b g]süiH .E s-€F á :t€r@ a (f¡a intetuención coronaria percutánea primaria si es posible o si no está indi:ada b ffii é *r¡ofj:¡s pa-¿ d p-jffre - lnie stc¡tr cüEana pE-crárEÉ ,o c!-4h de .ü¡óüjhrización, si está indicada) es eltratamiento de reperfusión preferido para FcirÉes q-E pr'56¡ar gmk €zrd€Éri:o . Para todos bs p4ir*s cú¡ SCA ir *&ión dd segmento ST e TMEST cfe riesgo moderado o alto Adrninis8e aqirE {de 164 a p5 nql a ñÉc q€ se haya administrado en tas úttimas 24 horas - Clopidoqrd (dcis de caga é 3n rg _ Betabloqu€sdor€s via c¡-d f€r¿ todc b FE¡qrtes s¡n confaindicaciones cuando estén estabtes y betabloqueadores tV para pacis es con liper¡€ñ*i o bqda¡rÍUrias sin confaind¡caciones; en cualquier otro caso, no se recomiendan los betábloqu€€dor€s lV de nfiE, Nitoglicedm f'or vú ¡t púa bs prirÉ-ás 24 a ¡l8 ho.as, s¡5to en pac¡entes con tAM e tCC, infarto anter¡or, ¡squem¡a recuíente o persistefib o h¡perler¡sltn
  30. 30. t* ffibry l, áVL, pos¡bléFeñté v5, V€ tüPlano ánlérior Planó pGt€rior ^""q t .afEcjoi e équ€.nr¿ tesiones o inlario mediante el EcG de 12 dedvaciones: relación con la anatómia de las áneria (:¡)lll€ie
  31. 31. Cómo medir la desviación del segmento ST El segmento ST no prese¡ta punio inferior {es coñvexo o Linea de base det segmé¡rro ST lf más0,04 Desüación cl€l segri€rno Sr - Segmenro Tp ¡inea de base) clir c.r f- rhriyad.¡nes del ECG debido a una les¡ón o ¡nfarto Elac¡onado con la z¡ria cúffiia, del áree anatóm¡ca lesionada y las complicaciones asociadas Acl: rama septalde la ADA ACI: rama diagonalde la ADA Disfunción delVl, lCC, BR, bloqueo completo, extrasístoles ventdcuLá€s Pared aleral alta de Vl Disfuncón de Vl, b oqueo del Pared inferior delVl, Pared poste or clel Vl Hipotensión, sensibilldad a la nitroglicer¡na y al sulfato ACD: ¡ama descendente poste or ACD: ramas prox¡rnales VD, pared inferiordelVl, pared poster or delVl H potensión, bloqueos supráñoda es y delnodo AV f ibrilación/f lútter aurlc!lar. exlrasístoles auriculares, reacciones adversas a i,R 1 . t, aVR ACI circunfleja o ACD - rama descendente ::é , ----- I . :- - :, . i.-r,cu án BB (broqueo de ama), ICC (insufic encia cardiaca congest va), ECG {eléct¡ócárdiográfico) ADA ian* a #,t = ):'.-,/ .., =¿ar. ACI (a,te¡a coroñar a izqLierda), Vl (ventricu o izqulerdo, vent¡ cula¡ zqlierdo), elrrasisto es au¡culúE ef,iss. i5 .e-:!3e r:: :.-¿ -.oiara dereha). Vo (ve¡lricuo derécho).
  32. 32. Elevación aguda del ségmento ST Pos¡bles terapias complenentarias Ino rctn se la rcpelusión para adm¡n¡stradasl Betabloqueadorcs Fuñdáí¡ento: bloqlean la eslirnulación simpática de lafrecuenc¡a cardíaca y d6la vasoconstriccióñ. Reducen élconsumo deoxigBno rniocárdico, aume¡tan e miocardio salvado en el área del infarto y pueden reducir la incidencia de fibrilación y ectopia venlricular. Pr€cárc¡ón: el lr¿tamiento ag€3ivo p.ecoz cofl betábloqueadorE reprcsenla un íesgo neto en pacier €s hünod¡námi:arnente inestabl€s y debsia eviiae. No debedan adminislrarse betabtoqueadores por via lVa pacienles con IMEST o angina inestable/IMsEsT que presente¡l alguna de as sigulenles caraclerÍsticasi . lnsuficiencia moderada o gráve delVl y edema pulmonar . Aradicardia (<60 cpm) . Hipoleñsión {PAS <10O mrn H9) . SiSnos de hipop€rfusión per férica . Bloqueo AV de segundo o tercer grado . Hipereaclividad bronquial Reclmendac¡ones pa¡a IMESI y ang¡na ¡nestable/IMSEST . El tratámienlo con betab oqueadoés por viá oral se debe inic ar en las prime¡ás 24 horas en €l caso de los pacienles que no pes€íten n nguna de hs contraindicaciorÉs esp€ciñcadas arieriom€r¡te . Se recomienda administrar un belabloqueador porvia iñtravenosa a los pacienles con IMESI h¡pe.tensos o con taquiaritr¡ias que.o prese¡ien ningu¡a de las conlráind cacones especificadas anteriormente. . Lls paoent6 que pesenteñ contra¡ndicaciones en las primeras 24 horas trás el llvlEST debéÉn volver a e!€lÉ,€€ par¿ ctetrrni- s s ca.didalos apios para un traiam'e¡to con betabtoqueadores como p.eveñción s€cundaria. Los pacienles (s irÉ¡rficie.Éa ::rjs-¿c" c e.á.3 ae 4 ceben .ecibi !ñ iratamie¡io con beiabloqueadores como preve¡ción secuñda¡a con un esquen¿ o: e_s+ - r-jss Heperina F-a sfuüoG GsEias -rdc.t..l-r-b-FElrb_FEEE,:tllt'i4l¡E-lsfJErEJft-¡¡-l:'=-l:'gE-oe.-r9.:9 ii ".# .- = :o- : :s-É i¿* a 5ri - -Éa- ?a''Ec Eé 2 ¿ -ára rc @ l¡€ s 3 ¡--sE s.qusr€ - -irÉ-< r-&liÉ EF - € rc ='tE É ?-¡iErG !s'se - 'É!e_ i1r|F :o€ .lca -i Jt|9 ñ-it {xf, J ..E|lE :r: = J¡g:D'fÚ¿ tnÚtE ¡n rtn t 'i-sd' 'Eu¡':t!'- fr-Á*a ;;G= "-'*'-'" --¡ sr¡E i ¡ -il¡ qu@ itrrr-or ! ten=rt:c€'c: re É a-¡c€ÉÉ -;-cr€E se rrE -:sftgE-¿i tt94f tEG!:rTÉlrtn1É3 ¿4=< -- tiÉ r :fu Éjaj c - -i:¡r ,,e t. :,a = 1ú¡c !tÉ:- --' tTtE - ? tEE:Ú * ='"*'-.- .r l¡É _I -_rc Gr-e_:e pa-¿ !:n--*-:_ s ":€ é r-5.ir. -tü-1:o re t c rea aererr-f,o'É ¡:- _:E¡-l¡:'2 rtr6 -zr---:rt:r'anEGGt'rñÉEtEúGrltrÉ a¡Gúat'ütllrtaD t €d s * Grré:'€ e aa¿rnslto ¡.--.*-. ¡-ñl¡-s* =c<tr nú ¡s.üñ¡!_---+-''-'' t:-'EtE s'@'r-€c = -' 'rqtg aGF€e?er6¡!EÍlÉt-trtürrrú-Úr:.iü.r.rG!É!E'r'qpqce€r(rra(És' _F€,t@rusgrÉ!É3Ic'_rtE-tE-4'TldrgE-5gG_¿:¡É'ÚE*:.T1T]:.Etc{' de 25 -E :t' je r¡ .:E!E - rr@Ei l¡&úi-E'G - ¿: 'E :-! 3 JÚ-. E c :E -ErÉf,lÉr. ó€¡erÉ co.iÍLa- fr¿re 3 ¡lrlEE rrÉ. ¡--rc.- rr!&' rÉ:- . ¡rie¡#EbE-¡3.1--.-rb-¡--rl¡+-¡Eg*'ffi ari4l¡¡-i-E¡¡*t----* HNF: a!-nsEE - ¿ "E E itrré JrE - -i= ..-!ÚrrtrG. -Em:apa.rá<iE€-=rrsrE"EstüE¡Erc-z;:f€5¿-irf_-fifÉÉ'r:e¡qgt'f¡tei-et3Ec¿da l z lrñi S " *-"--c c e.'É.r¿ € 4 rnd'- úúÉE''-E -t€ ¡a E :e 2¡'s¿s a bÉ F#es la¡cs ¡nicat¡á,é Éo- €r@re _¡¡ .e é E:an'É ¡ F¡f ! ¡éÉsE @ a -erd'eD 'E'8 6-€ras -. FordaF.¡¡:2;:E a.r .€ s-cc-Er€E::Zt-E-¡É CJaa-'i@ s 2 =z,-éÉ 'E 5=dra 4 € -rt rir' - Bivarin dina O. ! .Etg s' Eoc ri-.sd € '_alsr-t€tc * CZ'PvE Ú 'Ea
  33. 33. ltgyacifT del segmento ST o BRI nuevo o presumiblemente nueyo:evaluac¡ón para la l€perfus¡ón Paso 1 I eyatúe el tiemfro y et riesgo . Tlempo desde et injcio de tos síntomas . Riesgo de TVEST {prntuacróa de riesgo Tt[,4t para tN¡EST) . Hresgo de tibr¡nótisis . ll€mpo requerido para trastadar al Dacienle a (rntervato priher contacto .¿¿¡colpuerta a ¡5JÍf¡atorio de cateterismo especializado en jntervenciones coronarias percutáneas P€so 2: seleccione ta estrategia de repetusión (f¡bdnót¡sis o estrateg¡a invas¡va, fití; 3li"r,X15l"t"?3 3ñlfll""'i fjX".i'.#;"'l '"i"io o" r." "in,o-." i'ni i"ii"il"" * ," '","*encióñ coronaria pe¡curánea, La p¡esentác¡ón es hp¡aña (<3 horas desde iricio de ros s,ntomasj La pÉsentación es hrdía (iniciode iossínton6 hac€ >3 horas). L¡ er¡¡.egÉ hrBu ro €s rlaop.ioñ rporeie¡po,,aha de a(ceso¿ ura,,nsrálácon cap¿crraoapa¿ nteaerción cororai¿ percutaéá oo'r'cul¿d paa ácce!¡ uña vi¿v6cutá4o serclrasna lnrado conracto,batóñ o puena-¡at¿n >SOmin . i,rá¿cióñ capacitád¿ para ingrvé.cron corld.a percJtae¿ orsponible co respatdo qunurgico hreruálo cúracto-bátón ó p@;a-bato No ex6ts conr¡at¡di€c ones p a iibrinóUs s . a :4:-,=i.i > ':s-:- iE . Cor l ¿'nd cacrones pa.a I brrot,s s. ii.tudo auB lo oe isoo Ércmor¿q'a ! hemor€oia rnrá¿r¡ñpr H's#'39S" ej ,e p'És€n?F eql''-s-:cry ffi Fa rlta frErrsrclón coronada p€tcutánea primaria b Esb.t-- b pcíidüdad (b los r.?sos y el flujo normal con >gO% de éxito en centros con exp€rie¡c¡,a de alio üaí .b fi:.lbs co.r persooal exp€rirñentado l-¡ -trEEiio coaon¡rÉ percutánea primaria es más eficaz para: . >#r!6 con shock cardiogénico (<75 años) si se realiza <18 horas desde el iniclo delshock y <36 horas desde el in¡cio - rffo coí elevac¡ón del segmento Sl No obstante, hasta el 40% de los pacientes con shock requieren una cirugía de -, .?s.riarización miocárdica para un manejo óptimo. . Én cbterminados pacientes >75 Eños coñ llvlEST y shock cardlogénico. . En pacientes con indicación de reperfusión pero con una contra¡ñd¡cáción para t€¡apia f¡brinolítica. Los meiores resultádo5 se logren en centros de ¡ntedenc¡ón coronaía percutánea con las sigu¡€nles caracteísticás: . Centos con alto volumen (>200 intervenclones coronarias percutáneavaño y como mÍnimo 36 son int€rvenciones primarias) . Operador experto (>75 proced¡m¡entos de intervenc¡ones coronarias percutáneas por año) con habilidades técn¡cas . Dilatación d€l balón <90 minutos desde el contacto médico inicial o la llegada al servicio de emergencias . velocidad de flujo normal (IllVl 3) en >90% de los casos sin cirugía de revascularlzación mlocárdica de urgencia, accidente cerebrovascula. o muerte al menos un 50% de resolución de la elevación máxima d€l segmento ST (reperfusión m¡crovascular)
  34. 34. Hüac¡¡in para teiap¡a f¡brinolít¡ca: evaluac¡ón de la elég¡b¡l¡dad y relaeión riesgo-beneficio B t¿ttn¡ejlto precoz (¡rfervalo puerta-aguja <n minutos) puede limiter el tamaño del ¡nfurto, presewar ta tunción detVt y r€ú.Ei b mortaiidad. ' lá máxima recuperación de miocardio afectado se produce con la administración precoz de fibrinolíticos, aunque aún se Fiede observar una reducción en la mortalidad hasta las 12 horas desde elinicio de los síntomas persistentes. . E ñuio normal se logra en el 54% de los pacientes tratados con rtPA acelerado y en el 33% de los pacientes tratados con €s¡eptoquinasa y heparina, Iás e6caz para los s¡guientes pacientes: . Presentación temprana . Con infarto extenso . Ri€sgo bajo de hemorragia infacerebral B€í€ficios relacionados con la edad y presentacián ta'díal ' tc FÉjern6 >75 años tienen mayor riesgo de hemonagia cerebral pero el beneficio absolLto es similar al de pacientes mas ióvenes. . Geos'al.nente, no se recomienda si {a presentacjón es de 12 a 24 horas desde el inicio de los síntomas. Fu€de s€f pefiudicial: . D@-ésin dd s€gmento ST (puede ser perjudicial y no se debe utilizar a rnenos que exista lM posterior r€j) - P¿ce-.-* >21 hoias d€sde et inrcio clel dolor . !ü-r-Ec cE :dü€s cle ne€o redad i>55 ¿ñG]. baF oeso cor-po"á -<70 <g: e hoa.€.!súr iriod >1 g 1 r C T- ael :.eiEE :€ € i=c.,sce dE cloe-É aÉ.Éara.¡á<cr ':. iie-i?ád,- sr.:cs53:-rs=:i51,3.a,é-.E-=¿:h TeÉr&¡ fÉrho&i.= dffiF" á co é ffii:c en el TMEST basado er¡ ACC/AFLA 2007 Focused update' --. l+'frr':áÉ.úÚaé +lO f€vla : iff E; "-=ttd -átra conocioa (por ejemplo, malformación arter¡ovenosa) . ¡,|€op* rltsganed nrágfÉ cülocida lnnmar¡a o metasEslcal . AcÉdeñte ce?üü.6d./rg, ecg¡rco en i6J ¡tilmos 3 meses EXCEPTO accidente cerebrovascular isquém¡co €rl b6 rFñ6 3 fEs . So6oed¡a de ('s€cdq| *tlca . Ñt¿¡a *. o dás heÍlorráq¡ca (excepto menstruación) . iiáñJñ -ñr*,. .. cerradó imóortañte o traumatismo facial en los últimos 3 meses C#Gl¡lir.s . nnfece¡e<g e qgterr¡on crón¡ca, qrave y mal controlada . Hi€teís¡ür o-ae n¡d cor¡t¡otaoa en eimom6nd d; la llegada (PAS >180 mm Hg o PAD >110 mm Hg)l : ;üGffi.-$.Jrd.;,te JreUrwaicutar isquémico en;3 méses, demencia o patologia intracrañeal conocila rE l|dl* er¡ hs conlraindicaciones . ñCi;b.;td.a " F."b,tg.da (>10 minutos) o cirugía mayor (<3 semanas) . Hemdr¿(É irteí¡a reder¡te (en las últimas 2 a 4 semanas) . Puncioré va Ees no comprim¡bles . ¡ili*:ir.oioqi@/-istrepiasa: exposición previa (>5 días) o reacción alérgica añterior a estos agentes . Ernbarazo . lilcera oastroduodeflal act¡va : ü;;;"ñ;é-".t;;su-táté", "r"nto mayor sea el INR' mayor será el riesgo de hemorragia 'Como srge€ñé pd¿ b t(¡E c,e decisiones clinicas, pero puede 'o ser completo o deiinnivo tPodrir s uE có.rt ¿¡rdE-ir abGoluta en pacientes con lnfarto de mioca'dio de bajo r esgo
  35. 35. B¡omarcadores cardíacos para IMEST Acntetizacl ón t defrn ició n uniYerset de ,AM . Doteccióñ de una elevación y un descenso de los biomarcadores cardíacos (pref eriblemente |fopon¡na) con almenos un valor superior alpercentil99 del limite slrpedor de referencia (LSR) y uño de los siguientes criterios como minimo: - Síntomas de isquemia - Camtrios delECG sugestivos de isquerñiar cambjos del ST-T o nuevo BRI - Desarollo de ondas O patológicas - Evidencia en estudios de imagen de pérdida de miocardio viable o nuevo trastorno regional de la motilidad de la pared 6 tSR = P€Eenril9P d.¡ Stupo u@n€ú > r.:-: a.-,!::a' ie..+'!,:e '¿.4-€:.: Z.- .',- --a€ i-__ irt S-_=e¡-+o r.'i@a -,á=d =¡4r€:,fr -,-¿ú a¡- ' 'a :a- 4c i-a,- - -+ -: :5:a :f¡r.* . ! ¡F. 1: -ó.. r.r¿ : '¿ . atft -aar:Eq. '-rr- '*)7 ? 4 4É 3r 'Je.: :::-,c r:s-:c :< -c r,ir¿ €-É -s;. ::':- -,_-: llltdcc-diacG . !a ir@rüna I y la taopon¡na T son proteínas estructurales caldioespecíflcas que no se detectan normalmente - á iH 1l üi¡J"i"" "on n¡uá1"! o" tioponina aumentados presentan mayor número de trombos v snbduactón mlcrovasculat . Son el biomarcador preferido para el d¡aqnóstico de lM Tienen una mayor sensib¡lidad en comparacloñ con &_üe. ü;l""""lbn por, "ntirnu ¿"i pÉrc"ntil 99 del vator medio de población t¡ene valor diagnóstico. . Detecta los daños mínimos del miocardio en pacientes con ang¡na inestable/llvlSEST' - El 30% de los pacieñtes s¡n elevac¡ón del segmento ST.que' de otro modo'-podrían ser diagnost¡cados como angina inestable, pr"""nt"n ü¡J t¡o"?rdico mínimo cuando se real¡za med¡c¡ón de troponina (por ejemPlo, CK-l'48 negat¡va)' - Estos pacientes tienen un mayor nesgo de sutrir eventos cardíacos adversos graves y se pueden beneficiar ián n,l-*"" i"iáp¡u" "o,no rod int'io,áái"i ¿" ta gticoproteína tlb/llla en comparación con pacientes s¡n elevación de esios marcadores cardioespecífi cos' . Útl en la estratificación del riesgo, ya que los pacientes con concentraciones elevadas de troponina sérica tienen un riesgo ñayor de tN¡ no fatal y de muerte cardlaca suD[a . Además, se puede usar para detectar el re¡nfarto' - Permanece elevada durante 7-14 días tras el infarto CK- B . Presente en suero y mÚsculo esquelélico, menos especíÍica que la troponina' . Marcádor para reinfarto y evaluac¡ón no invasiva de repefusión' - freponlM cárd¡aca (3¡ñ Ep.¡ius 'n) - CK-MB (!i. épertutrónl
  36. 36. Escala de riesgo Tl l paña pacientes con angina ¡nestable e l[ s¡n elevac¡ón del segmento ST: variables de p]€d¡cc¡ón Edad de >65 años >3 factores de riesgo para EAC Factores de riesgo: . Antecedentes familiares de EAC . Hipertensión . H¡percolesterolem¡a . Diabetes Uso de asririna en los úttimos 7 días S¡r¡tornas recbntes y graves de ang¡n¿t >2 eventos de aqgira er] '¿s j::-€s 2l -€f-= l¿llcdor€s caú¿¡cos efel¡¿dG I 1 ...e,= tr::l-UE: =trri¿:a':o=fu ¡b*iónd STX),5mrn 1 Lá depres¡ón del segmento ST >0,5 mm es significat¡va; la elevac¡ón del ségmento ST transitoria >0,5 mm durante <20 minutos se trata como la depres¡ón del segmento ST y es de alto riesgo; la elevac¡ón del ST >1 mm dorante m¡ís de 20 minutos sitúa a estos pacientes en la categoría de lratamiento de IMEST. Estenosis p.evia de la arteria carortaria >50olo 1 E¡ predictor de riesgo sigue siendo váido aunque e-sta información se desconozca. ':.e:- vr¡G: muerle, nuevo lM o lM recuirenie, o neoesidad de evascuarización de lrqencia. {-, á 3., O¡a Ll B€rnink PJ LM, Mcoabe CH, Horacek I Pápuchis G, Mautner B, Corbalan F, Radley D, Bralnwald E. The TlMl .É¡ S- +v Ée -,!¡.á 'i}Si ei--vatio. M : a methód tor p¡ognosticaiion and therapeut¡c decision ñaking. JAMA. 2000j284:835-8¡2
  37. 37. Estratif¡cac¡ón de r¡esgo y estrateg¡as de tratam¡ento para pacientes con ang¡na ¡néstable/l SESI Atgodtmo de estreúf¡cac¡ón cle riesgo pera del segmento 57, onda T dinámica o ECG nonnal o no diagnóstico rÉ I :- rqc _I tE :á : 'ÉrÉd' 3 ' 4' I tEáÚ:.8ñ:ÉrÉ" -€a-et_. riEá'ú€ FaÉ á lc ECCt f ¡!¡r@ a*6 j* ¡' Ce ¡E s?:É-€ Ftlo1'a' - fu *.- ! €sG : É qr4i-ú ¡'s-¿ lÉúdÉ¡.ÉE!_"r t¡qE .l@úE No+ Hffi;.**"d..lFresgo de alto e iÍteñE<[o: <- . Crplor¿ción fsica . ECG . llacedofes cárdíacos (toponina T o I, cK-l¡8r :^';;;-, "-. * 5'á.!a iió? F -*á d** € 'qc 'ry a-* e€ 6eo q.*ó d @ e3'á€4É '!aÑ4
  38. 38. Rccon et .taciones de lnhlb¡dorcs de la glucoproteína llb/llla Acc¡on€s . lnhiben el receptor de glucoproteína integrina llb/llla en la membrana plaquetaria. . lnh¡ben la activac¡ón de la vía tinal común de la agregación plaquetar¡a. Ensayoa clínicos . Aunque estos fármacos se utilizan a meñudo como complemento de la intervención coronaria percutánea, no hay suficientes datos para sustentar el uso habitualde ¡nhib¡dores de la glucoprotelna llb/l¡la en pac¡entes con sospecha de IMEST o angina inestable/IMSEST en el entorno prehospitalario o de urgencias. Agentes aprobados d¡sponibles . Abcü¡mab (ReoProli anticuerpo monoclonal murino contra e¡ receptor de glucoprotefna llb/llla. . EiüftEtida (lntegrilin): heptapéptido cícl¡co de molécula pequeña que se une al receptor, vida media corta. - Contraindicado en pacientes con diál¡sis renal. . Tirofibán (Aggrastat): no pépt¡do de molécula pequeña, también con vida media corta. l.¡edgiitu¡ ¡* t-5¡tu aÍtagon¡stas de ADPI tu# #.-t * "r_ Scr s¡_ #1 d sesnento sr e lMEsl mas allá del enfoqu€ de tratamiento' s€ recom¡encla *-* * "C"- =-qo -IEa6m'rE . E !€csGé as? G a-. : o-* .f-l-fr de €vascutanzación miocafdica, clopidogrel debena aplazarse dufanle al ,*:Eé 5 *¡r a 'úE t'E = ,g* * tt-¡eárttit"tlón supere a tos nesgos de hemorragia excesiva' . Él s E_O e G@.r " - "-- J rra,,t"r"-a;ón cofonafia pdcutanea con colocaGión de stent para elscA' s€ - ;=á:ffi]l"g é;;9t adab d'-¡te 12 mes€s como mínimo .P¡-¿r€cÉn5lE''3!ré._.'',sEsT-bq"-"'.,-¡entomédjco'deb€ríaprescrib¡rseclopidogrel(75mg/díaporvía ;:t;G; .'--: .'- {b d s-e FrEscritirlo hasta 1 año)' . ád"e--"g. rsá:É€ q€ no Peden tomar aspirina' 3:=: '** -.4.rt * 6c r-9 prede s€r el sustitÚto del clopioogrel tras .la angiog rafia en pacient€s con anqina inéddr¡sEsr o t€r qe - 'z 'u-"= EÉl in¿üá" ió" "¡"iotit"t i"nt€s de la intervención coronaria percutánea :TEar_* * FEc€fG cú r6f F# con fbrinór¡sis o para pacientes con rMsEsr aftes de h ang¡ografia. . En (E¡ÍE' sÍ r€9o €Erd¡t óE fsrs'4¡a !a adminisfación d€ prasugrel (dosis de carqa oral de 60 mg) aÍes de - ;,ff;¿;;i;-i6' ! .'? ,-;a;;;;;; d" ro" i¡ilto'á jpu.¿" ",stilui, po, ra adminisrración de . Efffi -" o o- * rrais¡a Ú¡a ctu(É de revascularización miocárd¡ca' prasugrel deberÍa suspenders€ durante ál menc ? cl¡6- a ngc o- " ttgo &18'"tur"ti'""'On "'p"'" a tot nesgos de hemonagra excesva . En e¡caso de 106 FEi€nt€s " *o- * f€& Á intervenglón col99rlt1:u,9l'ea con colocac¡ón de stent por SCA' se i"J. á..cr.i lo "ts é pr¿srrgfd ddiarsrte durante 12 meses como mlnlmo' Ilffi o "* ** at cbfxrogrd pd,¿ pai:tlt€s con lMSEsr o TMEST tratados con una estrategia invasiva precoz.
  39. 39. llansmitir la not¡c¡a de muerte gúb¡ta a los m¡embros de la familia . Antes de hablal con la famiiia, obtenga la máxima inlomación posjble sobre el paciente y las circunstancias que rodearon su muerte. Refiérase al paciente por su nombre- . Llame a la familia si aún no se les ha notificado la noticia. Expliqueles quesu serque do ha sido ingresado eñ él servicio de u€encias o la unidad de cuidados intensivos y que la situación es bastante seria. Si es posible, debeía dat la noticia de la defunción a los fumiliaros en persona, no por . Cuando laiamilia ll€ue, pidaaajguien que los lleve hasta un iírea privada. Entre, preséntese y siéntese- Diíjase al familiar mas cercano. Marfenga el contacto visual y colirquese al misno nivel que los familiares (p. ei. sentado, de pie). . Solic¡te la ayuda de un asistente social, o sacerdote, si es posible. . D€scriba brcvemente las circunstancias que llevaroñ a la rnu€.te. R€suman la secuencia de eventos. Evite eufemisrnos co.no _ha pasado a mejü vida", 'Va no está entre ñosot¡os- o "nos ha dejado'. En su lugar, ut¡lice las palabras _?llec¡riylto" "muerte" o "lallecido'. . Deje tiémpo para qu€ los fañiliarcs procesen la información. Míreles directamerte a los ojo6 y que exista contacto fisico_ Exprese sus $ntimie¡tos con frases como "lvli (Nuestro) más sentido pésame", en lugar de "Lo siento (senur¡os) mucho". . Determine sise reúneñ los requisitos y los deseosdel paciente en lo que respecta a la donación de t€iidos u ó€anos (újlice la tarieta de donant€ y la historiá del pac¡enle). Discútalo con la familia si es posible. . Dedique el tiempo necesario para hablar sobre ello y resolver preguntas, Sifuera n€cesaño rev se los acontecimientos . Permiia a 16 fam¡liáres la oportunidad de ver al paciente. Prepae a ra far{lia para ro que váyea a ver. Si los eqLipos permañecen conectados al pac ent6, indíqueselo a la famil¡a Los equipos deben p€man€cer en pos crón para uso del forense o cua¡do se lleva a cabo una aúopsia. . Prev€ lo que sucedeÉ despues y quiefl finnará et certtfcá de defunción. Los médicos pueden agobiar al p€rsd¡al y a bs famil¡ares si no entreñden los protocoloG ac€rca dd c€rtt¡cab de defunción y a disposición del cu€.po. OfrÉzcase a po.r€.se en ccñtado cc e -ÉCrr - dÉ a c. .?bat¿ aé,É:z*e : ¿: rsib€ s s-¡?e?_ -:4 a-t:, aca1c¿ J 3€¿-'12-. I a¡a :rtri-É r-ra_€ a h:=¿rx*¡ de famil¡al€s durante la rcan¡mac¡ón ,e 4.radc con bs €shJdios reálizados en Estados t 1lc v d Rsno Unido, la mayoía de los miembros e a lairitra indican que preferirían estar presentes d.rafie 106 intentos de reanimación de un ser querido L6 padr€s y encárgados o cuidadoles de pacientes con ;fermédades crónicas conocen y suelen estar i¿m Érizados con el equipo málico y los procedimientos d€ emerqencias. lncluso miembros de la familia sin conocimientos médicos refieren que estar al lado de un ser querido y despedirse de él durante los últ¡mos momenios de éu vida supone un gran consuelo para ellos- A menudo, los familiares ño preguntan si pueden esiar' oresentes, oero el profesional de la salud deberia otrecéries esa oponunidad siempre que fuera posible Lo rdeal seria que una persona de apoyo deslgnada oermaneciera óon la familia durante la reanimación para éponder a sus preguntas aclarar información y confortar á lá familia. Los oar¡entes y amigos pres€nles durante la reanimación de un ser querido inlorman de menos incidencias de conductas de negación postraumáticos, menores síntomas de duelo y menos imágenes dolorosas. Cuando la fumilia se encuentra presente durante los esfuer¿og de reañimación, la sens¡bilidad aumenla entre los miembros del equipo de reanimación. Un miembro delequioo con conocimientos acerca de las órácticas de reánimación debe estar disponible para Lsoonder orequnlas, ofrecer apoyo y ayudar a la familia durantJla reanimación lncluso si el resultado de Ia reanimación no es óptimo, las familias se sienten reconfortadas al saber que pueden estar preséntes oara decir ad¡ós, dar apoyo a su familiar que agon¡za y comenzar el proceso de duelo.
  40. 40. Xotas sobrc admln¡stración LG lá.ñacc paE reanimación adminisrrados medianté uñ caléler inrravenoso perifdico dsb€n n s€gu¡do€ por bolc lV de 20 ml de lhu¡do para ránsportar el lármaco hastá á c rculación ceñiEl A contiñuáción, e eve la ext€midad doranle 1 0 o Los fánnacos pala SVCA/ACLS qle pudén adm nistráe pó¡ via lv lamb én p!€d€n adminisl€e por vía inlraós€a (lO). lnhib¡dores de Ia ECA (¡nh¡bidores de la enz¡ña conveñidora dé añg¡otensina) se €comienda la adm¡nist@ión lv/lo pdque of€ce una d¡stdbución del fá¡maco y un efeclo fmacolóq¡co más fiables. Los fármacos que puedeñ adñiniskaBe por via ondotraquealse ind¡can en las siguientes tabl4. Aún no se han establecido las dosis endoiraquéalés óptimas. Lá medicación admin strada porlubo endotraquea debe dilirse en agua o soución salina no¡mal hásta un vol!ñen de 5 a 10 ml. Adrñinistr€ varias ventilac ones con pr€s ón posh vá tras inflndn b medicación. . Los inhb¡dorés de la ECA redlcen la ñonalidad y melo¡an la dlslunc¡ón delvlen paci€ntgsq!é han suirido on lAM. Ayudan a pevún elremodelado adveM del vl, reirás la progresidú de la lnslticienc a cardiáca y reJucen laprcbabil¡dad deñúerte súbita e M recur¡enie. . Debe adminisl¡ársé Ln inhibidorde lá ECA por vía ora en las pr ñeras 24 horas i.as elinicio de los siñloñás del IAM y coñlinuáf durante un la.qo periodo delieñpo, sise lole.á. . lnsuncienc a cardiaca cliñ ca sin hipoteñsrón en paóientes que .o r6poñde¡ a d uréricos o dqnini@s . S !.6. i..os d€ la,u coñ d'stuncio. de vr . :.9-.- :: ?'=.- * .., <-::: Y Procéd¡mienror €l tratañionto con inhib dores de a ECA se debe nlciarcon aádmlnislao¡óñ de unadosis bala po.víao€l(es poslbleladosis lV coñ algunG preparadc) y aumenlar regllamffle hastaalcanar !ñ¿ dosiscomplel¿ en un ddo c,€ Deb€ adñinislarse !n útaqoñGla de lG r*eptorés de la añgbtecjna (AF.d a .E€i= con nloera.iáanhiblds-e¿ Ea É4f CaPtoPril Lisinopr¡l PEá¡.-..3|co.ür-tdc'qqÉ Pd-a rle bG iLildE6 de L Eca 7á¡on¿¡o¿" ¿u"ne el embarazo (pueoe ññvocár lesiones o la muede del lelol . ilontrarndicado en caso de ¿ngoeoema . H¡mrsensibilldad a inhibidores de la E.A :'[f:,.l1"1" grn;:l$;R"Ji::.":i"tr i "'i mureresl fviteiu a¿rrrnistración en caso dé esúnosls bllateralde la ¿rtena renar' . Pólás¡o sénco >5 mEq/l . N; administre este fármaco sielpac€me - Lsiá ¡ipotenso lpns 'lo0 mrn Hg o >3l,.¡,mn Hg por debajo de la pres¡on rnlcrau o corr hioovolem¡a. . p;r b oeneral, no se ¡n¡cia en el servlclo ae uroénclas; tras fnatlzar la terap€ oe iJ.irti^'á" v ,"á""t q'e ra pres'ón arterial i".'i''" ".iáo'íiÁoá '"'"i" 'r tr¿iamÉnio en el pbzo de 24 horas' EnalaDril (ru = EnálaPrilatl . Poivia oral: comrence con una oosrs unr* - áJzi-.-é. Á,i " l" ¿"srs a 20 ms por v¡a oral 2 veces al día . tV: dosis inicralde 1,25 m9 e9r vla^r-v e: _- 5 minutos v, a continuacron oe |r¿r d J IIrs n^rviá lV cada 6 horas . iátorma lV esta contraindicada en caso de lI¡EST (r€sgo de hrpotension) 3Tjil,Jll¡!??li 3Íl','f# dosis de 6,25 ms por via oral, . armente hasla 25 mg t'es veces al dla y d;spués, hasta 50 mg ves veces al d¡a segun Lisinopr¡|, dosis Para lA . 5 mo clentro de 24 horas del Lnlclo oe ros sintomas' a continuaclon . 5 mo aclmlnlstrados después de 24 noras ¿ contrnuación, . i0 n'g aom¡nisvaoos después de 4E horas a continuación, . 1 0 mg uña vez al dia. Rám¡oril . Com¡ence con una r¡nica dc¡s Óe z r |i9 JJi uá oá1. ¡ru"t" t" ¿*'s a s mg por ra ;ral 2 veces al dia s€gun lde-tÉ Rañipril
  41. 41. . Pime¡ fámaco paE ta mayoría de tas foÍnas de TSV con comptejo esleclo estdbre, oar¿,¿ qrerpsLtra rly elc¿ debdo a td €6rl¡adáoue.onprcnélee,.odoAVoe'nodosinus¿, r Se pleé cons derar paá laq r.ard a dp @np e o 6t,{ho por retrad¿ i esb'e ñierr6 se ca e. tós pFoaarv6 paE ta cardioveÁó¡ . TaqLrcadiá regLtar morcmot,ca dé corptéloalcnoer c$o de sospecl-a o diagnoslco prev o cofo Tsv oor €ért.ada. . Nó €v.erté ra fbri¿.iór aLricu¿r, é ¡trer¡uicrt¿rn tatV. Maniobra de diagnósticor TSV con comptejo estrecho 6tab e. Pr@ucidr€s/Cotrb-¡ir¡di@dorE ' Cor¡lr¿i.dicado Fn c6o d€ laq I .ard,a inoucda por inlo¡i€ción/ d@6 ó bloquéo @'¿.ode segunoo ó ts@rgÉdo. . Lr ke /ós efeclos secund¿¡ios trdrsitorios se il.tuyel. rubo¡tacat, dororu ooresón toracrcd. bev€s oeriooosde assrot,¿ o brad..aEk y eclopia ventricutar . L5 reroséiicz rsp €qL,een dosis ris a r¿s) e1 p¿.i€rres qle consumen teoflina o cáré'n¡ . Redu¿ca lá oosr> ilicrdt a 3 Tg er et caso de tos pacientes rátados con diD ridhot o cdb¿Tdép.na. e. oac entAs L 01 J. I ralspta¡e c¿rdia@ o sis administra por un €tae. venoso cdtrar. . coloqué alp¿crente 6¡ posicion fendetenbu¡a igeram€nte invertidá antes de administÉrte et . Adm 'risl¡e un boto inic at d e 6 ñs táp¡dffiente en 1 a3 segundos, seguidod€ un boto de solución satina normat de 20 mtidespués, eteve . Plede ¿dmrnrslGbe úna segunda dosis (i 2 mq) en 1 o2mnutos. s esnec6sair. . Regisfe la tia de ñtmo duÉnte ta adminiskáción . PrepaÉ ha dosisde ade¡osina y lene 2 je¡ngás . Conecie ambas jeinq6 at plerto de inyein rv más cercano al paciente. . C¡ere la via tV por eñciña det puerto de S, :e ¿dlnhir¿ pa.a Tv/ raqu c!rcÉ de @mo ep acho rrequrr oJinj.ñ€ tu€de eug ck{dxrc 1jr<jlrr¿ h d31so.. Sr re ts Érodo6 t a:;:úi= óe trc:¡?!€ sr€ . tu,eija:.Éi3¿=. =--. j,- rc>-cá- Administre et bolo tv de adsrc¡@ F, ,árJo como sea pos;b¡e (úr€ 1 y 3 egqb _ Miúü's @dti.ft b p.stn + e é.!oc d ¿dssri-< s-e* 3 bc :e =a ..* siE_-E - 'zÉ..eG.:FE-:i- . Para paclentes con IMESTo anginainerable/ scA sln el€vación delsegmento sT de nesgo mod€rado o alto <75 años: adm¡nistre una dcts de carga de 300 a 600 mg por vía oral segu¡da dé una dosis de ma¡t€nimiento de 75 mg pq vi¿ ora d aria (€l efecto no *rá completo hasta qe hayan p6ado vaios dí6). . Paci€nles en el seryicio de lrgerxts 6 p.6* SCA que no pueden toñd dlttiE d.6a <b -s4ir -rnb+ÉÉ c.ñp¡erÉtatü p€F p4iern6 @n siñdm dga- 4udo(SCá). 1tld¡do.Erco.rffic.c¡ol6 . ¡¡o aúniñtslre d la¡maco a pacienté con hemonagia patológica &tía (p6 eje.rplo, úl(:4 sastmdüodeñaD. Ut¡lícelo con Precaución á pacistes @n riesgo de sufrir hemoragia. . E pEsugél está contE¡ñd¡cado en pacientes con anteced€ntes de Aff o a@idente corebóEsculai Se débe util¡ar @n p@uc¡ón €n pac¡entes >75 años o <60 kg d€bido al mayor riésgo de hemoGg¡á ñorlale intEcranealya los benéficios inciertos . Utilice €te fámaco con p¡gcaución en presencia de insuficiencia . Cuando planif¡queuna cirugía de .evascllar¡zac¡ón m¡ocárd¡ca, suspándá el t.atámieñto con antágonistás de AOP durante 5 {clop¡dosrél) o 7 {prasusrel) dÍás ani* de real¡zar ésté procedimiento a menosquo la revascular¡zac¡óñ sea ñec4ar¡á a pesar del r¡esgo de hemonagia exces¡úa. . Pard IMESToSCA en eévác:o. de seST..roSTde issgo moderado o alto, incluidos Los pacientes que rec ben tratamiento . Evidencia limnádá en pacient€s >75 años. . Puede ser un sustituto de la áspiriña sielpácienle no puedetoñar ,Vo¿a D * ffi¡drdd b diiir-i(tEé(G d€ €€a y @úainbnto.b dtr6 df4di* de ADP (clopidog€1, p.dlgfd y ti4rddlóffi &úE*E (Mt (lwti.Lrá6) ClofidoErel (Plavd) 3m mS
  42. 42. Prasugret (Effient) Disponibte en tabtetas deSrngyl0mg Prasugret . Para pacient€s con IMEST o anoina rnestabte/MsEsT <75 años sorñetidós á una rntervención coronaria p€rcutánoa: aom¡n¡stre una dos¡s de c€4|a de m mg por v¡a oral s€guida de una ctosis de mántenimiento de 1 0 mq por vJa oral drárjá (elerecto no será compJeto hasta aue haván pasado va¡io6 dias). . Consid€re ta reduccion cte h dosis a 5 mo por vta oral en pacienles <60 ho Ticagrelor Prasugrel . Pued€ suslituirs€ por clopjdogret despues de ta d,rgrcgr¿ula en pacientes con |MSEST o [vtEsT snnesgo de sufrir hemorraoia. - . No recome_ndado para p;cientes de |MES t tratados con-¡ornot¡sis o para pacÉntes d6 |ÍTSEST antes defa angogratia. . Sin datos que apoyen el uso en el seruicio de urgencras o eñtorno prehospjtalario, T¡cagr6lor . Puede admnisuarse en pacientes con |MSES] o|MESt tratados COn estretegja invastva orecoz .hxt-ü€ l.a a!¡o(búra €s lfl láfrm 6rp¡ei) con efeclos süe b cr¡* de sodo, potas¡o y calc¡o, as¡ como És gortsj# de bloqueo affa y beta-adrené€lco. t¡6 ptrbtes deb€o €star hospilalizados mientras se les dm¡nistsan las dosas de ca€a de amiodarona. Sdarnente pueden adminislraramiodarcna aquellos rÉlb6 q[€ tengan experiencia en eltratamiento d6 ariünias potenc¡almente ñortales, muy fam¡liarizados con los riesgos y los beneficios de la amiodarona, que tengan acceso a las instalacionesde u.r laboratono en el que puedan superu¡sar de foma adecuada la eficacia y los efectos s€cundaños deltratamionto con amiodarona. lndlca¿.ioÍea Pu€sto que su uso está asociado con tox¡cidad, la amiodarona esta indicada para pacientes con anitmias potencialmente mortales cuando se adm¡nistra con la mon¡toñzacón apropiada . FVITV sin pulso que no responde a las d€scargas administradas, la RCP nia los vásopresotes, .TV recuneñte y hemodinámicamente inestabLe. Con k srpef,¡s¡ón dd esreck!¡sle, la amiodemna puede utilizarse para tratar algunas arrllmias aunculares y venficulares. PaD c-úaco co.r FYITV qE rF rqo¡É. b RCP, las desc-gas rú a vepfesdEs Primera dosis: bolo lvllo de 30O mg. S€gunda dosis (si es necesaria): bolo lV¡O de 1 50 ÍE: Arritndas polenc¡alme¡rte mortales Dosis acumulailva máx¡ma: 2,2 g por vía lV duranle 24 horas. Puede adm¡n¡strarse de la siguiente rmn€ra .lnfusión nádda: 150 nE por via lV er los prirn€rG 1 0 'nrrLrtos l1 5 mg/nin). Puede €pelrse la ntusixt ápida (1 50 mg por via l4 cqda 1 0 minutos, s€ún s€ . lnfus¡ón lenta: 360 mg por vÍa lV durante 6 horas (1 m9 por mlnuto). . lnfus¡ón de mantenimiento: 540 mg por vía tV durante 1 8 horas (0,5 n€ por minuto) Prccauc¡ones . Una infusión ráplda pu6de causar hipotensión. . Con va¡ias dosis, las dosis acumulat¡vas >2,2 g/24 horas s€ han asociado con hipotensión signilicativa en ensayos clinicos. . No admlnistré con otros fármacos que prolonguefi el intervalo OT (por e¡emplo, procainamida). . La eliminación completa es extremadarnente prolongada (vda media de hasta 40 días).
  43. 43. (Consulte Inamrinona) Asp¡r¡na lndicac¡ones . Administre este fármaco a todos los pacientes con SCA, sobre todo los que sean candidatos a reperfusión, a menos que presenten hipersens¡bil¡dad a la aspirina. . Bloquea la formacion deltromboxano &.que produce la agregación plaquetaria tla vasoconstricción arterial, lo que reduce la mortalidad total por SCA, re¡nfarto y accidente cerebrovascular no fatal. . Cualqu¡er persona con síntomas ("presión", "pesadez", "constricción", "opresión") que sugieran dolor isquémico. Precaucioneycont¡"aind¡caciones . Relátivamente contraindicado en pacientes con úlcera activa o asrna. . Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a la aspirina. húca.idÉs . Primer fiámaco para bradicardia sinusal sintomática. . Puede ser beneficioso en presencia de bloqueo del nodo AV o asistolia ventriculal No será efect¡vo para bloqueo infranodal (tipo Mobitz ll). . No es probable que su uso rutinario durante la AÉSP o la asistolia proporcione oeneficios ierapéuticos. . En intoxicación por organofosforados (por ejemplo, agente con efecto a nivel nervioso): pueden ser necesarias dosls extremadamente altas. Plecauc¡oñes . utirice este fármaco con preca,lción eñ presencia de isquemia miocárdica e hipoxia Aumenta la demanda de oxígeno miocárdico. . Evrtelo en caso de bradicardia por hrpoterr¡ia. . No será efeciivo para bloqueo AV infranodal (tipo ll)y bloqueo de tercer grado nuevo con complejos QRS anchos. (En estos pacientes puede causar enlentecimiento paradójico. Prepárese para utilizar un marcapasos o administrar catecolaminas) . Una dosis de atropina <0,5 mg puede provocar Jn enlentec miello paradó:ico de la frecuencia cardíaca, . Comprimido sin cubierta entérica de 160 mg a 325 mg Io antes posible (pref eriblemente masticado). . Puede utilizar supositorios (300 mg) para pacientes que no puedan tomarla por vía oral. q,.{'r cb aEqiE :-l:€ a:r'r a¡sfars€ por ]-.OC =iCOtAqUeál Brad¡card¡a fc!í o s¡¡ SCAI . 0,5 mg por vía lV cada 3 o 5 minutos, según sea necesario, srn superar la dosis totalde 0,04 mgy'kg (3 mg en iotaD. . Utilice un intervalo de dosificación más corio (3 minutos) y dosis más altas en casos clíñicos graves. lnlox¡cación por organofosforados Es posible que sean necesarias dosis extremadamente altas (de 2 a 4 mg o suPerior).
  44. 44. Betabloqueadores Tartrato de ¡nd¡caclonée (apl¡csbré a bdos los . Admi¡isle a todc lc pácienúes coñ scp€cha de id¿no de mio.¿rdkr y dgina ¡nGtab¡e si ñ existe contÉlndicación. ss tata dé eficaces ag€nles ánliangino$s y pu€den reduck a incidencia de FV. . n4uha ulrt como ag€nle comdef4rano de la teEoia fibrino ítica. Puede r€duc r el reinfárlo no fatal y la . Pa¡a Berti¡ alriho sinusalnormalo a una ¡esplesta véntricular léñta (o ambos) €n taquiarilm as supEveffriculaé (rsv por @nlrada, libr¡lación alricul o r Llle¡ aur ouia4. Los bétabloqleador€s son agenl€s de seguroá e'eccrón después de lá ad€Giú. . Para reducir la isqúsmia miocárdica y los daños én pacieñtes con lAt4 con tscuencia cardlaca elevada, presir arteial eldada o 6mbG. . El rabglalolse r*oñ enda como fatamieñto anuh¡penensivo de urgencla e¡ caso deaccidente cerebrovascular isquémico o heñorágico. P|Earc¡d€r'Cdba¡idÉadolB (apl¡c5ble a todos lo. beÉbqiF¿dqE a n€r|o6 qr¡¿ * iñdqe b . El l]-arañigrro ¿€ll:s pr@z @ betabloqEdq6 créoe - cáqÑ en paFi* |srEd¡3.lEt€re i Tarrrato de metopro¡ol (esquema det¿tamie.to . Dosls lV ¡nical:inllsión lénta de 5 m9 por v'a lVa intedalos d€ 5 minulc hasta un total de 1 5 ñ9. . lnicie eltÉlañiento oEl d€spués de lna dcis lV @n 50 mg por via o¡al y dosiiique hasta lograr el €le.to Atenolol {tr¿iamiento para IAM) . 5 mg porvla lvdlrante5 minuios. . Espere 10 minútoG y, a coñtinuación, adñiñisl/euna segJrda oosrs de 5 mg oor va lVdlanle 5 FrnúG. . Tras 10 minulos, si se tolerá bien, inició eLtátamiáto oral con 50 mg y dosifique h6ta lograr el electo Prop€nolol (para TSV) . De 0.5 á 1 ñg durañle 1 ñ¡nLno t re9-¿ se!ú * n4ego hasta una d(s rotal de 0.' rrEr <r '_a'::n_z:.:f' Ed L-s€ialol . !ú t-isle *i-ra a FaitrÉ cdr IMESr á :4.Ú¿ ét6 {'.gttes cfÉ - Sdc cb rÉrño€oc€ caÚd ffi$:"e¡*:.H::i;#;t"'s"J,"ff :;ru[Ti*"^*" .'P**'ffi.U*"n'*W,'m*;; ' "##,lm:*'rumrf H?"$** inducido Por ócaína ffir::mffffi'#*lffi - ::"',""*;ffi Hggl"lUU * 5 -rr- -"-ili-" -"*¡, - o"to oe o s mqag (5@ mcgxg' Y l:'::x¿:tm"*f ,Xn:"t**ffi * o"" ri"ol","¡.r'u"'t" o" ¿*i3 más á!16 s . :i:Tffi", i;" """ """ ."iá coia (d€ 2 a e minutcl :Fii',g,'{+-**t*+:+:r*"npt ilii"J""" ,"á ""r."i¿"o ¿" z a I me por miñ'no Cloruro de calcio 'l""if#L'"*"*'r'on'pe'orerÉ@'oc'da . gi,i"?lll3Hilil'" jljl"8f x13",0" "- **" i"*.i'trdr#:*:'ri:;:::i:%1r::: :ntaqonlsió o de betsbloqueáóoÉ liÍffil$,"'",.*. o" ro.ma ruiina,ia paratrata' er o¿rocardiaco . iró lo mez¿le con bicarbonaio soo co Tf$,ff*Hfl ff *##i:i'"ttrs . l,?i?ij'l."n "."0""0n oe eru@náro de c¿roó ar rO% es de 15 a 30 nl

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