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Transfusi%C3%93 N En Pediatria Ii

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Transfusi%C3%93 N En Pediatria Ii

  1. 1. TRANSFUSIÓN EN PEDIATRIA Dr. Oscar Walter Torres
  2. 2. ASPECTOS DE LA FISIOLOGIA NEONATAL
  3. 3. PESO Y VOLEMIA <ul><li>RN Término: 85 ml/Kg </li></ul><ul><li>RN Pretérmino: 100 ml/Kg </li></ul>
  4. 4. HIPOVOLEMIA <ul><li>Disminución del 10% de la volemia produce: </li></ul><ul><li>Reducción bombeo ventrículo izquierdo sin aumento de FC </li></ul><ul><li>Aumento de resistencia vascular periférica </li></ul><ul><li>Descenso del volumen minuto </li></ul><ul><li>Deterioro de la perfusión tisular </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica </li></ul>
  5. 5. RESPUESTA A LA EPO <ul><li>Sensor de EPO es el hígado, protege al feto de la policitemia </li></ul><ul><li>Desplazamiento al riñón (proceso evolutivo) </li></ul><ul><li>RN más inmaduros producen menos EPO independientemente del grado de anemia </li></ul><ul><li>Células progenitoras eritroides de médula ósea hipoproliferativa muestran sensibilidad intrínseca a la EPO </li></ul><ul><li>rHuEPO reduce el número de transfusiones y la gravedad de la anemia </li></ul>
  6. 6. ESTRÉS POR FRIO <ul><li>HIPOTERMIA: </li></ul><ul><li>Aumento tasa metabólica </li></ul><ul><li>Hipoglucemia </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica </li></ul><ul><li>Tendencia a la apnea que puede llevar a hipoxia, hipotensión y paro cardíaco </li></ul><ul><li>Exanguinotransfusión con sangre a TA reduce la Tº rectal en 0.7 a 2.5 ºC </li></ul><ul><li>Termostatizar hemocomponentes </li></ul><ul><ul><li>Utilizar calentadores en línea </li></ul></ul><ul><ul><li>No utilizar calefactores radiantes </li></ul></ul><ul><ul><li>No colocar la tubuladura debajo de la fototerapia </li></ul></ul>
  7. 7. ESTADO INMUNOLOGICO <ul><li>Sistema inmune inmaduro </li></ul><ul><li>Anticuerpos de origen materno </li></ul><ul><li>Transferencia de IgG: </li></ul><ul><ul><li>12 semanas por difusión </li></ul></ul><ul><ul><li>20-33 semanas receptores placentarios </li></ul></ul><ul><ul><li>IgG 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolismo más lento </li></ul></ul>
  8. 8. ESTADO INMUNOLOGICO <ul><li>Síntesis de anticuerpos: </li></ul><ul><ul><li>IgM por exposición agentes infecciosos </li></ul></ul><ul><ul><li>Casi nunca forman IgG o IgM irregulares </li></ul></ul><ul><li>Ausencia de síntesis </li></ul><ul><ul><li>Disfunción LT CD4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor actividad de LT CD8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Escasa función de CPA </li></ul></ul>
  9. 9. ESTADO INMUNOLOGICO <ul><li>La respuesta celular es crucial para el desarrollo de EIVH-TA </li></ul><ul><ul><li>Más frecuente en inmunodeficiencia congénita (confirmada o presunta) </li></ul></ul><ul><ul><li>En los que recibieron TIU y EXT LT transfundidos inducen tolerancia que impiden la respuesta hacia aquellos transfundidos durante la EXT </li></ul></ul>
  10. 10. ESTADO INMUNOLOGICO <ul><li>Factores de riesgo EIVH-TA </li></ul><ul><ul><li>Cantidad y viabilidad de linfocitos en los hemocomponentes transfundidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Probabilidad de compatibilidad HLA unidireccional </li></ul></ul><ul><ul><li>IRRADIACION </li></ul></ul>
  11. 11. ALTERACIONES METABOLICAS <ul><li>Transfusión de gran volumen de plasma o sangre entera: </li></ul><ul><ul><li>Acidosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipocalcemia </li></ul></ul><ul><li>Causa: </li></ul><ul><ul><li>Metabolismo hepático ineficiente del citrato </li></ul></ul>
  12. 12. ALTERACIONES METABOLICAS <ul><li>Tasa de filtración glomerular </li></ul><ul><li>Capacidad de concentración de los riñones inmaduros dificulta la excreción de: </li></ul><ul><ul><li>Potasio </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcio </li></ul></ul><ul><ul><li>Ácido </li></ul></ul>
  13. 13. POTASIO <ul><li>Aumento nivel de K en el plasma de GR almacenados </li></ul><ul><li>Requerimiento diario K: </li></ul><ul><ul><li>2 A 3 mEq </li></ul></ul><ul><li>10 ml de GR provenientes de 1 U almacenada por 42 días aporta: </li></ul><ul><ul><li>0.1 mEq </li></ul></ul><ul><li>Transfusión no afecta la concentración sérica de K: </li></ul><ul><ul><li>Volumen </li></ul></ul><ul><ul><li>Velocidad de transfusión </li></ul></ul>
  14. 14. POTASIO <ul><li>Rápida elevación en: </li></ul><ul><ul><li>Transfusión de grandes volúmenes </li></ul></ul><ul><ul><li>EXT </li></ul></ul><ul><ul><li>Circulación extracorpórea </li></ul></ul><ul><li>Sangre irradiada: </li></ul><ul><ul><li>Irradiar cerca de la fecha de transfusión </li></ul></ul>
  15. 15. 2,3-DPG <ul><li>Niveles reducidos en RN con: </li></ul><ul><ul><li>Síndromes de dificultad respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Shock séptico </li></ul></ul><ul><li>Aumento afinidad de Hb POR O 2 : </li></ul><ul><ul><li>Alcalosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotermia </li></ul></ul><ul><li>Transfusión de pequeños volúmenes: </li></ul><ul><ul><li>No afecta la concentración de 2,3-DPG del hemocomponente </li></ul></ul><ul><li>Exanguinotransfusión: </li></ul><ul><ul><li>Debe utilizarse sangre fresca </li></ul></ul>
  16. 16. INFECCION POR CMV <ul><li>Riesgo global: </li></ul><ul><ul><li>Relación inversa con la tasa de seropositividad de la comunidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Hijos de madre CMV+: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>es poco común la infección sintomática </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hijos de madre CMV- : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>RNPT <1200 gr. tiene mayor riesgo </li></ul></ul></ul>
  17. 17. INFECCION POR CMV <ul><li>Riesgo asociado a transfusión: </li></ul><ul><ul><li>Relación directa con el número de donantes a los cuales se expone con la transfusión </li></ul></ul><ul><ul><li>CMV en sangre esta asociada a la cantidad de leucocitos transfundidos </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>LEUCODEPLECION </li></ul></ul></ul></ul>
  18. 18. TRANSFUSION INTRAUTERINA <ul><li>Objetivo: mantener valores de Hb mayores a 10mg/dl. </li></ul><ul><li>Tipo de hemocomponente: </li></ul><ul><ul><li>GRD 0 Rh negativo </li></ul></ul><ul><ul><li>Negativo para el antígenos hacia el cual la madre está sensibilizada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Con menos de 48 horas de extraído </li></ul></ul><ul><li>Irradiado </li></ul><ul><li>Leucodepletado </li></ul><ul><li>Cálculo de Volumen: </li></ul><ul><ul><li>(Edad gestacional – 20) x 10 ml </li></ul></ul>
  19. 19. EXANGUINOTRANSFUSION <ul><li>Tratamiento de la EHFN </li></ul><ul><li>Anemia severa al nacimiento: </li></ul><ul><ul><li>Asociada a insuficiencia cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia severa </li></ul></ul><ul><li>Enfermedades metabólicas </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>CID </li></ul>
  20. 20. EXANGUINOTRANFUSION <ul><li>OBJETIVOS: </li></ul><ul><li>Disminución de la Bi </li></ul><ul><li>Remover la Bi del espacio extravascular </li></ul><ul><li>Disminuir el Ac circulante </li></ul><ul><li>Reemplazar los GR afectados </li></ul><ul><li>Inhibir la eritropoyesis </li></ul><ul><li>Aportar albúmina </li></ul>
  21. 21. EXANGUINOTRANSFUSION <ul><li>Tratamiento de la EHFN </li></ul><ul><li>Sangre entera reconstituida (GRD + PFC) </li></ul><ul><ul><li>Hto: 50-60% </li></ul></ul><ul><ul><li>GR antígeno negativo para el Ac en cuestión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dentro de las 48 horas de extraída, leucodepletada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Compatibilidad: realizada con el eluido globular, suero materno. </li></ul></ul><ul><ul><li>Para la incompatibilidad ABO, usar GR compatible con el niño y la madre + plasma isogrupo con el niño o de grupo AB </li></ul></ul>
  22. 22. EXANGUINOTRANFUSION <ul><li>Volumen: debe ser igual al doble de la volemia del RN. </li></ul><ul><li>Cálculo: 80-160 ml/kg peso </li></ul><ul><li>1 volumen remueve entre 60-65% de los GR sensibilizados y 2 volúmenes el 80-85% y el 25% de la bilirrubina </li></ul><ul><li>Temperatura: por lo menos a TºA </li></ul>
  23. 23. TRANFUSION GRD <ul><li>Reemplazo de pérdida iatrogénica inducida por flebotomía </li></ul><ul><li>Volumen habitual 10-20 ml/kg. </li></ul><ul><li>Uso de alícuotas de una misma unidad en pacientes con transfusiones repetidas </li></ul><ul><li>La unidad puede ser transfundida dentro del período de almacenamiento normal </li></ul>
  24. 24. TRANFUSION GRD <ul><li>Marcadores subrogantes de anemia: </li></ul><ul><li>Respiración irregular </li></ul><ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Inadecuada ganancia de peso </li></ul><ul><li>RN letárgico </li></ul><ul><li>Succión inadecuada </li></ul><ul><li>Aumento de niveles de lactato en sangre </li></ul>
  25. 25. TRANFUSION GRD <ul><li>Anemia del prematuro: </li></ul><ul><ul><li>mantener adecuada provisión de O2 a los tejidos </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad pulmonar severa: </li></ul><ul><ul><li>Mejora la entrega a los tejidos y disminuye el consumo de O2 con Hto >40% </li></ul></ul>
  26. 26. PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD <ul><li>Sólo deben realizarse pruebas serológicas limitadas en menores de 4 meses de vida </li></ul><ul><ul><li>Aloinmunización en periodo neonatal es excepcional </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluaciones reiteradas incrementan la perdida de sangre iatrogénica </li></ul></ul>
  27. 27. PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD <ul><li>Recomienda pruebas iniciales: </li></ul><ul><ul><li>ABO </li></ul></ul><ul><ul><li>Rh </li></ul></ul><ul><ul><li>DAI: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>suero o plasma de la madre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>suero o plasma y eluato del RN </li></ul></ul></ul>
  28. 28. PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD <ul><li>Uso de GR no “O”: </li></ul><ul><ul><li>Determinar la presencia de anticuerpos pasivos Anti-A o Anti-B </li></ul></ul><ul><li>Presencia de anticuerpos irregulares </li></ul><ul><ul><li>Utilizar sangre antígeno negativa </li></ul></ul>
  29. 29. TRANFUSION PFC <ul><li>CONTRAINDICACIONES </li></ul><ul><li>Expansor de volumen </li></ul><ul><li>Prevención de la hemorragia periventricular </li></ul><ul><li>Tratamiento de policitemia </li></ul><ul><li>Mejoramiento de función inmune en pacientes sépticos </li></ul>
  30. 30. TRANFUSION PFC <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Coagulopatía TP y KPTT >1.5 veces y: </li></ul><ul><li>Riesgo de sangrado: </li></ul><ul><ul><li>RN pretérmino </li></ul></ul><ul><ul><li>ARM </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedente de hemorragia periventricular </li></ul></ul><ul><li>Procedimientos invasivos </li></ul><ul><li>Dosis 10-20 ml/kg </li></ul>
  31. 31. TRANFUSION PQ <ul><li>INDICACIONES: Trombocitopenia </li></ul><ul><li>RNPT o RNT con sangrado </li></ul><ul><ul><li>>50 x 10 9 /l </li></ul></ul><ul><li>RNPT o RNT inestable sin sangrado: </li></ul><ul><ul><li>>30 x 10 9 /l </li></ul></ul><ul><li>RNPT o RNT estable sin sangrado: </li></ul><ul><ul><li>>20 x 10 9 /l </li></ul></ul>
  32. 32. TRANFUSION PQ <ul><li>INDICACIONES: </li></ul><ul><li>Trombocitopenia neonatal aloinmune </li></ul><ul><li>>30 x 10 9 /l </li></ul><ul><li>HPA- compatibles </li></ul><ul><li>Irradiadas </li></ul><ul><li>GGEV </li></ul>
  33. 33. TRANFUSION GRANULOCITOS <ul><li>INDICACIONES: </li></ul><ul><li>Sepsis severa </li></ul><ul><li>No responde a ATB </li></ul><ul><li>Neutropenia >24 hs </li></ul>
  34. 34. TRANFUSION DE GRANULOCITOS <ul><li>CONDICIONES: </li></ul><ul><li>ABO idéntico o compatible </li></ul><ul><li>Rh negativo </li></ul><ul><li>Irradiados </li></ul><ul><li>1-2 x 10 9 granulocitos </li></ul><ul><li>1 infusión diaria por >2 días </li></ul>
  35. 35. Inmunohematología Perinatal Consideraciones <ul><li>Toma de muestra de sangre </li></ul><ul><ul><li>Volumen a extraer/Fuente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangre de cordón </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangre periférica </li></ul></ul></ul><ul><li>Origen de la muestra </li></ul><ul><li>Estudios inmunohematológicos </li></ul><ul><li>Estudios pretransfusionales </li></ul>IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DE MUESTRAS
  36. 36. Inmunohematología Perinatal Muestra de sangre periférica <ul><ul><li>Considerar </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen a extraer </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(RNPT= 0,8 - 3,1 ml/kg peso/día) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muestras insuficientes, hemolizadas, anemia iatrogénica del RN, lesiones cicatrizales, puerta de entrada para infecciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Valor Hto: 60% RN y 35% a las 8 semanas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Zona de toma de muestra </li></ul></ul>
  37. 37. Inmunohematología Perinatal Muestra de cordón umbilical <ul><li>Momento de la toma de muestra </li></ul><ul><li>Procesamiento </li></ul><ul><li>Ventajas y desventajas </li></ul><ul><li>Determinaciones (ABO, D, PAD, elución, DAI, pruebas pretransfusionales, etc.) </li></ul>Tener en cuenta
  38. 38. Inmunohematología Perinatal Expresión antigénica en sangre de cordón umbilical Diego Scianna Indian Kell Knops Colton H MNSs I Lutheran Duffy Lewis P Kidd Vel ABO Rh Débil o ausente Menor Normal (adultos)
  39. 39. Inmunohematología Perinatal Estudios en sangre de cordón <ul><li>ABO x directa (el suero sólo para DAI) </li></ul><ul><li>Interferencia de la Gelatina de Wharton </li></ul><ul><li>Antecedentes de TIU </li></ul><ul><li>Hemorragia feto-materna </li></ul><ul><li>Quimerismo </li></ul><ul><li>Tipificación Rh negativo/PAD +++ </li></ul><ul><li>Intensidad de PAD </li></ul><ul><li>Eluido (DAI y pba. de compatibilidad) </li></ul>
  40. 40. Inmunohematología Perinatal Investigación de anticuerpos <ul><li>Si el resultado inicial es negativo, no es necesario su repetición para cada acto transfusional. </li></ul><ul><li>Si el resultado inicial es positivo, tomar muestra de sangre materna, o de cordón (si es suficiente el volumen) </li></ul><ul><li>Recordar: </li></ul><ul><ul><li>Ludvigsen et al: 90 neonatos/14,1 transfusiones/8,9 donantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Floss AM et al: 53 neonatos/683 transfusiones/503 donantes (Herman JH, Manno CS. Pediatric Transfusion Therapy, AABB, 2002) </li></ul></ul>
  41. 41. Inmunohematología Perinatal Pruebas de compatibilidad <ul><li>Suero materno </li></ul><ul><li>Suero de cordón umbilical </li></ul><ul><li>Suero de sangre periférica </li></ul><ul><li>Consideraciones: </li></ul><ul><li>Type and screen </li></ul><ul><li>Muestras remitidas: administrar GRD “0” </li></ul><ul><li>Si se administran GRD diferentes de 0, investigar anti-A/anti-B en fase antiglobulínica. </li></ul>
  42. 42. Inmunohematología Perinatal Muestra de sangre materna <ul><li>Estudio inmunohematológico para EHP </li></ul><ul><li>Cuantificación de la HFM </li></ul><ul><li>Detección e identificación de anticuerpos </li></ul><ul><li>Pbas de compatibilidad pretransfusionales. </li></ul><ul><li>Si la madre está sensibilizada hacia un Ag de alta frecuencia, administrar: </li></ul><ul><ul><li>Unidades Ag negativo para el Ac en cuestión </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangre materna </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangre de hermanos de la madre </li></ul></ul><ul><ul><li>Unidades incompatibles previa administración de gammaglobulina endovenosa </li></ul></ul>
  43. 43. MUCHAS GRACIAS !!!!!

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