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Contaminacion Bacteriana Biomerieux

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Contaminacion Bacteriana Biomerieux

  1. 1. CONTAMINACION BACTERIANA DE HEMOCOMPONENTES ESTADO ACTUAL Dr. Oscar W. Torres [email_address]
  2. 2. Contaminación Bacteriana HISTORIA <ul><li>1940 “Sistemas abiertos”: Septicemia hasta en el 25% de las transfusiones </li></ul><ul><li>Introducción de circuitos cerrados: incidencia significativamente reducida </li></ul><ul><li>“ Problema ignorado” </li></ul><ul><li>1980-1990:Reconocimiento de un “problema potencial” (Control de calidad) </li></ul><ul><li>2000 : ¿tamizaje? </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Vias de contaminación </li></ul><ul><li>Endógena </li></ul><ul><li>Exógena </li></ul><ul><li>¡ la mayoría, desconocida! </li></ul>
  4. 4. Staphylococcus sp. Piezas Streptococcus viridans Dentarias Serratia liquefaciens Yersinia enterocolitica Intestino Salmonella sp. Campylobacter sp. Via Endógena Osteomielitis Staphylococcus S. cholerasuis Difícil comprobación científica concentración < 10 2 CFU/ml
  5. 5. Via Exógena Piel Normal Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Diphteroids sp. Micrococcus sp. Pseudomonas sp. Bacillus cereus Propionibacterium acnes Flavobacterium sp.
  6. 6. Via Exógena <ul><li>Normatización de la venopuntura – Lo más importante </li></ul><ul><li>Presencia de contaminación en zonas de múltiples punciones (Anderson e cols ) </li></ul><ul><li>Embolo dérmico - piel, folículos pilosos y glándulas sebáceas </li></ul>
  7. 7. Via Exógena <ul><li>Fallas durante la fabricación de bolsas </li></ul><ul><li>Rotura del circuito cerrado durante el procesamiento de unidades </li></ul><ul><li>Salina no estéril  Manipulación </li></ul><ul><li>Baños termostáticos ( P. aeruginosa. P. fluorescens ) </li></ul>
  8. 8. Barreras de defensa de la sangre <ul><li>Propriedades bactericidas del plasma (opsoninas, complemento y anticuerpos) </li></ul><ul><li>Fagocitosis - Ideal entre 22 o C y 37 o C </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>(período de descanso) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  9. 9. Barreras de defensa de la sangre La entrada de las bacterias en un producto sanguíneo está determinada por las oportunidades que ocurren durante su manipulación, pero las bacterias que se desrrollan después de penetrar en el sistema son seleccionadas de acuerdo con su posibilidad de reproducirse en un producto. Los factores que puedem influenciar su reproducción son: la insensibilidad a alguma actividad bactericida del producto, la capacidad de utilizar nutrientes disponibles y la reproducción a una temperatura a la cual el producto es mantenido. Pittman M – J. Lab. Clin. Med 42:273-281,1953
  10. 10. Incidencia <ul><li>Dificultad de reconocimento en neutropénicos </li></ul><ul><li>Sin asociación con los agentes de la flora normal </li></ul><ul><li>Signos que pueden aparecer despues de finalizada la tranfusión </li></ul><ul><li>Componentes estudiados - Vencidos o dentro del plazo de validez. </li></ul>
  11. 11. Perez y col. Transfusion, 2001 Acinetobacter Klebsiella E. coli Serratia Enterobacter Pseudomonas Staphylococcus Sterptococcus Enterococcus B. cereus P. acnes
  12. 12. GRD P. fluorescens Pseudomonas Flavobacterium Campylobacter Serratia Enterobacter E. coli Y. enterocolitica Wagner, 1994
  13. 13. Concentrado de Plaquetas S. aureus E. coli, Flavobacterium Enterobacter Salmonella, Bacillus Staphylococcus epidermidis coagulase neg. AUTOR Índice em 100.000 Unidades Morrow 8 Barrett 23 Wendel 176 Yomtovian 41 Chiu 46 Blajchman 51 Leiby 80
  14. 14. Sepsis Transfusional Encuentro concomitante de un mismo agente en la circulación del receptor y del hemocomponente involucrado, con signos clínicos evidentes, debido a la respuesta sistemica del organismo al agente (hipotensión sostenida, taquicardia, falla multiorgánica)
  15. 15. Sepsis Transfusional <ul><li>Diferenciación de la contaminación del componente </li></ul><ul><li>Agentes no patogénicos (Diphteroids sp.) </li></ul><ul><li>Concentración < 10 CFU/ml en el 75% de los casos </li></ul><ul><li>Uso concomitante de antibióticos </li></ul><ul><li>Nivel para inducción (5x10 6 CFU/ml) </li></ul>
  16. 16. Sepsis Transfusional Estudio GRD P.D.U. CP Total Bacthem 5,8 (17) 31,8 (22,5) 9,4 (0) 7,4 (15) Bacon 0,7 (25) 18,4 (18) 15,5 (27) -- Incidencia de reacciones (x 1.000.000 componentes) Mortalidad (%)
  17. 17. Sepsis transfusional por Yersinia enterocolitica % Obs. Escalofríos 80 Fiebre 70 Hipotensión 65 CID 35 † 6/7 (86%) Mortalidad 60 Mediana = 25 horas! Diarrea <50 Vómitos <50
  18. 18. Sepsis Transfusional <ul><li>Receptor peligroso </li></ul><ul><li>Px GRD por pancitopenia </li></ul><ul><li>Px plaquetas por trombocitopenia </li></ul><ul><li>Componentes peligrosos </li></ul><ul><li>Plaquetas > 1 d </li></ul><ul><li>GRD >8 d </li></ul><ul><li>Bacthem, 2001 </li></ul>
  19. 19. Desarrollo Bacteriano Gram Negativo (4 o C) Gram Positivo (22 o C)
  20. 20. Papel de los leucocitos <ul><li>Importante barrera en la auto-esterilización </li></ul><ul><li>Atividad óptima a 37 o C </li></ul><ul><ul><li> Adherencia bacteriana </li></ul></ul><ul><ul><li> Opsonización </li></ul></ul><ul><ul><li> Fagocitosis </li></ul></ul><ul><ul><li> Metabolismo Oxidativo </li></ul></ul><ul><li>Desintegración leucocitaria y retorno del agente </li></ul><ul><li>Atividad alternativa para Pseudomonas aeruginosa </li></ul><ul><li>Ventaja del período de contacto (8 a 16 hs.) </li></ul>4 o C
  21. 21. Mecanismos de Prevención <ul><li>1 - Durante la colecta </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento odontológico - Staphylococcus </li></ul></ul><ul><ul><li>Disturbios gastrointestinales - Yersinia Campylobacter Salmonella </li></ul></ul><ul><ul><li>Colecta aséptica </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar zonas de múltiples punciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Correcta antisepsia de la piel </li></ul></ul>
  22. 22. Remoción de los primeros 10-20 ml <ul><ul><li>Bruneau  72,4% </li></ul></ul><ul><ul><li>Korte  46% </li></ul></ul><ul><ul><li>Wagner  1 log </li></ul></ul>
  23. 23. Mecanismos de Prevención <ul><li>2 - Durante el procesamiento </li></ul><ul><ul><li>Apertura del circuito cerrado - Transfundir en 24 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Descongelamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Superficies ásperas y puntiagudas </li></ul></ul><ul><ul><li>Soluciones salinas estériles </li></ul></ul>
  24. 24. Mecanismos de Prevención 3- Inspección visual - Formación de coágulos (  citrato ) - Coloración violácea - Hemólisis ( > 4x10 8 CFU/mL ) -  pO2 - Metahemoglobina - ↓ Remolino perlado ( pH dependiente, poco sensible y específico )
  25. 25. Hemólisis por Yersinia enterocolitica (Kim e cols - Transfusion 32:221, 1992) Bolsa con hemólisis Segmento sin hemólisis
  26. 26. <ul><li>Mecanismos de Prevención </li></ul><ul><li>4- Reducción del tiempo de almacenamiento </li></ul><ul><li>Plaquetas 7  5 días ( 1986 ) 5  3 días </li></ul><ul><li>- GRD 42  25 días </li></ul>
  27. 27. Mecanismos de Prevención 5- Agentes inactivadores - Antibióticos ( Gentamicina ) - 8 Metoxipsoraleno ( 8-MOP ) - 23,4  g/mL Rayos UV-A - 3j/cm2 - Aminopsoralencos – S59 (Helinx ™ - 2002) - Fase III (Pl, Plt) - S303 – Fase II (GRD) - Riboflavina (Vitamina B2) + Ascorbato + Fotoinativación - Tionina + UV-B Reducción ~ 10 5 CFU/mL
  28. 28. Mecanismos de Prevención <ul><li>6 - Retardo en el procesamiento </li></ul><ul><ul><li>Potencialización de la capacidad bactericida natural de la sangre. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inactivación directa de Staphylococcus epidermidis e Escherichia coli en 5 a 24 horas (reverción con remoción leucocitaria) </li></ul></ul><ul><li>(Högman - Transfusion 31:620-26, 1991) </li></ul>
  29. 29. Mecanismos de Prevención <ul><li>7 - Leucodepleción con filtros </li></ul><ul><li>Importancia del período de retardo </li></ul><ul><li>Leucocitos -> Fagocitosis, pero no una inativación bacteriana </li></ul><ul><ul><li>Yersinia enterocolitica </li></ul></ul><ul><ul><li>Papel de la concentración (< 35 CFU/mL) </li></ul></ul><ul><ul><li>Papel de los plásmidos de virulencia </li></ul></ul>
  30. 30. Mecanismos de Prevención <ul><li>8 – Control bacteriológico </li></ul><ul><li>Características de una prueba ideal </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad alta (10 4 - 10 5 CFU/ml) </li></ul></ul><ul><ul><li>Especificidad adecuada </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnicamente simple </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultados rápidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Bajo costo </li></ul></ul><ul><ul><li>Detección de todos los microorganismos responsables </li></ul></ul>
  31. 31. Mecanismos de Prevención 8- Control bacteriológico a) Examen microscópico - Coloración de Gram - 10 5 - 10 6 CFU/mL - Citocentrifugación- 10 4 CFU/mL ( Naranja de Acridina ) b) Análisis gasométrico  pCO 2  ácido láctico  pO 2  pH
  32. 32. Mecanismos de Prevención 8- Control bacteriológico c) Sondas RNA – 16S rRNA (1x10 3 - 10 4 CFU/mL) - 4,5S rRNA (97% 10 5 CFU/mL – Hibri Scan  ) d) PCR - 16S rRNA Sensibilidad – 1-8 GRAM- 5-15 GRAM+
  33. 33. Mecanismos de Prevención 8- Control bacteriológico e) Cultivos bacterianos - Métodos tradicionales - Normatización universal - largo tiempo de ejecución - BacT/Alert  - Aumento conservación de plaquetas (5  7 dias)
  34. 36. Enero/1997 – Abril/ 2001 N=32.848 R.R. = 97 (0,29%) 295:100.000 IR=181 (0,55%) 551:100.000 N=18.202 IR=52 (0,29%) 286:100.000 R.R. = 32 (0,17%) 176:100.000 N=5.646 IR=27 (0,48%) 478:100.000 R.R. = 19 (0,33%) 336:100.000 GLÓBULOS CONC. PLAQUETAS PLAQUETOFERESIS
  35. 37. Pruebas para detección en hemocomponentes Pruebas Limite de detección UFC/mL Ejecución Tiempo para Ejecución Gram 10 6 (G+) – 10 8 (G-) Pretransfusion. Minutos Naranja de Acridina 10 5 – 10 5 Pretransfusion. Minutos Sondas de rRNA ~10 4 Pretransfusion. ~2 h (quimioluminescencia) pH (tiras) 10 7 – 10 8 Pretransfusion. Segundos Glucosa (tiras) 10 7 – 10 8 Pretransfusion. Segundos Remolino Perlado (swirling) 10 7 – 10 8 Pretransfusion. Segundos Cultivo bacteriano 1 / muestra Pre – o - peri- 1-2 d almacenamiento
  36. 38. <ul><li>Conducta frente a la sospecha de contaminación </li></ul><ul><ul><li>Interrupción inmediata de la transfusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Frotis y cultivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Repetir pruebas de compatibilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Considerar antibiótico de amplio espectro </li></ul></ul><ul><ul><li>Soporte y medidas generales </li></ul></ul>
  37. 39. <ul><li>“ Pruebas de esterilidad apropiadas para detección de bacterias y hongos deberán ser normatizadas y realizados en una muestra del 1% del total de los hemocomponentes producidos. Estos controles deberán ser ejecutados diariamente por el laboratorio de control de calidad debidamente registrado.” </li></ul>Portaria 171 (1995) – Contaminación Bacteriana
  38. 40. CONTROL BACTERIOLOGICO Normas internacionales Alemania : Pruebas mínimas requeridas por ley ( Paul Ehrlich Institute) Bélgica: 1998 Cruz Roja – Todos los CP deben ser estudiados para contaminación bacteriana. Holanda : 100% estudios en CP a partir de 2001.
  39. 41. <ul><li>Dudas Pendientes </li></ul><ul><li>¿ Cuál es el momento ideal para el cultivo? </li></ul><ul><li>Cuál es la importancia clínica de estudiar por largo término? </li></ul><ul><li>¿El segmento es representativo de todo el material? </li></ul><ul><li>Importancia clínica se componente positivo </li></ul><ul><li>tardiamente? </li></ul><ul><li>Diferenciación con otros efectos indeseables </li></ul>
  40. 42. Bolsas múltiples para extracción de sangre Eliminación de los primeros 10-30 ml. de sangre
  41. 43. GRACIAS !!!

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