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Conferencia - Taller Insulinas en atención primaria

Presentación de guías manejo de DM2 y aplicación en casos clínicos. Noviembre 2015

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Conferencia - Taller Insulinas en atención primaria

  1. 1. Taller de insulinas: De la teoría a la práctica Dra. Lina P Pradilla S MD Internista - endocrinóloga Presidente Capítulo Nororiental ACE Profesora Medicina Interna UIS Bucaramanga, Noviembre 2015
  2. 2. Conflicto de intereses •Conferencista: •Eli-Lilly •Novonordisk •Sanofi-Aventis •Educación Médica continuada: •Eli-Lilly •Merck Serono •Novonordisk •Investigación: MSD, Novonordisk
  3. 3. Agenda • Guías actuales de manejo • Casos clínicos • Insulina basal • Agregando ultrarrápida • Intensificando insulina • Conclusiones • P&R
  4. 4. ¿De qué disponemos? NPH DETEMIR GLARGINA DEGLUDEC Insulina Basal POS NO POS Insulina Prandial CRISTALINA ASPART LISPRO POS GLULISINA
  5. 5. Guías actuales de manejo • Disponemos de al menos 3 guías conocidas por la mayoría de los médicos • ADA= el cuadrado • AACE= azul • ALAD= según glicosilada • ¿Cuál usan en su institución?
  6. 6. iDPP4
  7. 7. Iniciar'insulina'basal'(insulina'de'larga'acción)' A1c$<8%$ Dosis%total%diaria%0.1.0.2U/Kg% Titulación*de*insulina*c/203*días*para*alcanzar*la*meta:" # Régimen"fijo:"Aumente"2"UI" # Régimen"ajustable:" # GA">180:"Aumente"4UI" # GA"140#180:"Aumente"2"UI" # GA"110#139:"Aumente"1"UI" Si"hay"hipoglucemia"reduzca"la"dosis:" # <70mg/dl:"10#20%" # <40mg/dl:"20#40%" A1c$>8%$ Dosis%total%diaria%0.2.0.3U/Kg% Si#no#alcanza#la#meta:# INTENSIFIQUE# Considere)suspender)o)reducir)sulfonilurea)cuando)inicia)insulina)basal.) Metas:)A1c)<7%)para)la)mayoría)de)pacientes)y)GA)y)preprandiales)<110mg/dl,)) sin)hipoglucemia.) Ajuste)por)edad)del)pac,)Dempo)de)evolución,)comorbilidades,)complicaciones)de)DM) y)riesgo)de)hipoglucemia)
  8. 8. Ajustes de la basal: en ensayos clínicos • Aumentos diarios de 1UI cada día hasta llegar a la meta. • Si está muy lejos de la meta, se puede aumentar 2UI al día. • Aumentos cada 3 días de 2UI según el promedio o la mediana
  9. 9.   Aumentar según el PROMEDIO de los últimos 3 días   Ej. 100-120-180 = 133mg/dl   Una alternativa es usar la MEDIANA   Ej. 120   El valor en que se aumenta la dosis de insulina puede ser fijo (generalmente 2-3 UI) o variable según lo lejos que esté de la meta
  10. 10. Si#no#alcanza#la#m eta:# INTENSIFIQUE# Intensificar+(control+prandial)+ Agregue&&RA&GLP+1&o&SGLT+2&o&Inh&DPP+IV& Agregue&insulina&prandial& Dosis%total%diaria%0.3.0.5%U/Kg%% 50%%Análogo%basal% 50%%Análoga%prandial% Menos%deseables:%NPH,%regular%o%premezclas% Titulación*de*insulina*cada*2/3*días*para*alcanzar*la*meta*glucémica,*así:* • Incremente*DTD*como*sigue:* • Régimen*fijo:*Aumente*2UI*la*DTD* • Régimen*ajustable:* *GA>180mg/dl:*Agregue*4UI* *GA*140/180mg/dl:*Agregue*2*UI* *GA*100/139mg/dl:*Agregue*1*UI* • Incremente*la*dosis*prandial*10%*para*cualquier*comida*si*la*GLC*2h/post*o* la*siguiente*precomida*es*>180mg/dl* • Premezcla:*Aumente*DTD*10%*si*la*GLC*>180*en*ayunas*o*precomidas* • Si*hay*hipoglucemia*de*ayuno,*reduzca*dosis*basal* • Si*hay*hipoglucemia*nocturna,*reduzca*basal*y*/o*insulina*rápida* precomida*o*presnack*nocturno* • Si*hay*hipoglucemia*entre*comidas*en*el*día,*reduzca*insulina*ultrarápida*precomida*
  11. 11. Ajustes de análogas rápidas al momento de cada comida Momento de aplicación Cuándo controlar? Glucometría (mg/dl) Cambio de dosis Cada cuánto ajustar? Desayuno Antes de almuerzo <80 80-130 >131 - 2 UI 0 + 2UI Cada 3 a 5 días Almuerzo Antes de comida <80 80-130 >131 - 2UI 0 + 2UI Cada 3 a 5 días Cena Antes de ir a dormir <125 125-150 >150 -2UI 0 +2UI Cada 3 a 5 días
  12. 12. CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA + METFORMINA + OTROS ADOS INSULINA LENTA + ADOS= BASAL INSULINA BASAL + ADOS (NO SU) + INSULINA ULTRARRAPIDA UNA DOSIS (BASAL PLUS) INSULINA BASAL + ADOS (NO SU) + ULTARRAPIDA 3 DOSIS (BASAL BOLO O INTENSIVO) DETERIORO DE CELULA BETA
  13. 13. Objetivos glucémicos ADA AACE GLUCEMIA EN AYUNAS 80 - 130 mg/dl <110 mg/dl 2 HORAS POSTPRANDIAL < 180 mg/dl <140 mg/dl HbA1c <7% <6.5%
  14. 14. Caso clínico No.1: Insulina Basal
  15. 15. • Mujer de 55 años, con HTA hace 3 años, diagnóstico de DM2 hace 5 años. Recibe actualmente GLB 5*2, MTF 850*3 y usa productos naturales para “el azúcar”. Además toma losartan 50*2 y atorvastatina 20*1. Dice hacer dieta y caminar 30 min 2v/sem. • Al ExF Peso 75kg, IMC 31.2kg/m2, PA 132/80, cintura 94cm. No datos de complicaciones crónicas de la DM. • Laboratorios: GLC pre y post= 198 y 234mg/dl, respectivamente. HbA1c=9.2%. Función renal y hepática normales.
  16. 16. Propuestas caso 1
  17. 17. Glucometrías post inicio de insulina basal • Ayunas= 190- 175- 90- 153- 186- 138- 157mg/dl • Prealmuerzo= 256 - 210 - 150mg/dl. • Precomida= 194 - 190 - 186mg/dl.
  18. 18. Propuestas de ajustes a la basal…
  19. 19. Caso clínico No. 2: Iniciando ultrarrápida
  20. 20. • Hombre 66 años, DM2 hace 12 años, manejado desde hace 4 años con insulina. Tratamiento actual NPH 30-0-0-10, glibenclamida 5*4 y MTF 850*1. No falla renal, no alteración hepática. No complicaciones crónicas reconocidas en el seguimiento. Mal seguimiento de dieta. Caminata diaria 1-2 horas, incluido fin de semana. • Al ExF: Peso 65Kg, IMC 28,4kg/m2, PA 126/74, cintura 92cm. • Laboratorios: Glc pre 210 post 314mg/dl, HbA1c 10.2%, glucometrías en ayunas entre 176 y hasta >400mg/dl. Las hace ocasionalmente. Creatinina 1.4mg/dl.
  21. 21. Propuestas caso 2
  22. 22. • A pesar del cambio hecho presenta en control a los 3 meses: glicemia pre 160 postdesayuno 280mg/dl, HbA1c 9.4%. • Glucometrías en ayunas entre 90 y 174mg/dl, nocturnas entre 234 y 350mg/dl
  23. 23. Conclusiones • Iniciar insulina no es la solución: requiere ajuste. • Elección del candidato a ajuste. • Todo esquema funciona: escoja uno y familiarícese con él. • Las guías son eso: GUÍAS. Lo mejor es individualizar la terapia.

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