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Historia Clinica obstetrica

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Historia Clinica obstetrica

  1. 1. Hospital San JoséI NTERNA DE OBSTETRI CI AMARGARITA RENGIFO SILVA
  2. 2. TM AT E AS RATAR• HCL• DIAM T OS DE L ER A CAB ZA F T E E AL• DIAM T OS DE L P L ER A E VIS• S.P .A. F T .P E AL• MANIOBRAS DE L OP D E OL• P T AR OGRAMA
  3. 3. H ORIA CL IST ÍNICA OB É RICA ST T
  4. 4. DEFINICION DE HISTORIA CLÍNICA “La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria.La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista Medico legal.
  5. 5. I. FICHA DatosIDENTIFICACION DE de filiaciónDebe incluir como mínimo: Importancia clínica:• Nombre • Localización de la paciente y/o familiar responsable• Domicilio • Conocimiento del estado socioeconómico y cultural• Teléfono de la familia• Ocupación• Nombre del esposo y ocupación de este• Estado civil • Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy• Grado de instrucción jóvenes o en edad avanzada• Edad de la paciente • Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años• DNI
  6. 6. II. ANT CE NT S E DE EDatos por investigar:1. Fisiológicos: Menarquia, Rc, IRS, Andría, etc.2. Patológicos: Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, Tuberculosis, transfusiones sanguíneas, cirugías previas, alergias, Hepatitis, ITU, Otros.3. Familiares4. Gineco -obstétricos: FUR ,FPP, EG, PF, CPN, G:_P___; MAC• G1:__________________• G2:__________________ Especificar culminación de la gestación (P. eutócico,P. distócico , aborto , sexo, peso del RN y lugar de la atención).
  7. 7. III. MOTIVO DE LA CONSULTAExamen Físico general Examen Físico preferencial •P/A •Piel y mucosas •Mamas •FC •Abdomen: AU, SPP, LCF, PF •FR •Genitales externos : TV: I, D, AP, MO •T •Pelvis: CD , SC, EC, LSC , PP, ASP, DBI
  8. 8. IV. DIAGNOSTICO : V. EXÁM NE COM L M NT E S P E E ARIOS : Hb , Hto, orina, HIV, RPR, Glucosa.VI. P AN DE T L RAB O: ___________________ AJ VII. RESUM N DE P T : E L AR O •Indica los periodos del parto especificando : si fue Esp, inducido o estimulado. •Como fue el parto de que tipo , si hubo episiotomía, o desgarro y Grado. •El alumbramiento : espontaneo o manual •Placenta : Shultze, Duncan; completa o incompleta; Diámetro y peso. •Membranas: Integras o disociadas •Cordón umbilical (tamaño, ubicación de la inserción, y si hubo circular de que tipo) •Liquido amniótico: si fue Claro, con mal olor o meconial .
  9. 9. CONTINUACIÓN… R SUM N DE P E E L ARTO• Perdida sanguínea: P. Eutócico: < 500cc. P. Distócico: < 1000cc )• Duración del parto:1. Primer periodo: Nulíparas 10-12 Hrs. - multíparas 5 – 6 Hrs.2. Segundo periodo: Nulíparas hasta 2 Hrs. (Promedio 50 min.) - multíparas hasta 30 minutos.3. Tercer periodo: entre 5 y 30 min. Después del parto.• Duración total• Datos del RN: fecha, hora, sexo, talla, peso, Pc, Pt, Capurro y Apgar al 1 y 5 min.• Hoja de monitoreo Materno Fetal: F.V, DU, TV, FCF, Observaciones• Partograma : Indica la FCF, LA, Dilatación, el descenso cefálico, las contracciones uterinas y su intensidad , los signos vitales de la madre, etc.
  10. 10. VIII. EVOLUCIÓN M DICA: E IX. INDICACIONE M DICAS: S E En caso de que la Pacte. Presente algún riesgoX. NOT DE OB E RICIA : AS ST T Un relato completo de los datos mas principales como el motivo de ingreso , sus antecedentes personales, familiares y Gineco-obstétricos( S ) Los síntomas que presenta en ese momento.( O ) Al examen : consiste en la evaluación física completa de la paciente .( A ) El diagnostico de la paciente( P ) Indicaciones médicas.•Continuando un relato completo desde que la paciente ingresó, el momento del parto yel alumbramiento. Procesos posteriores, etc.•Evolución del puerperio inmediato: consiste en la evaluación de 2 horas post parto (CFVy SV cada 15´). Hasta pasar a hospitalización.
  11. 11. XI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS• En esta sección se pegan todos los resultados de todos los exámenes de laboratorio o de imágenes como ecografías, perfil biofísico, etc. Recientes o del momento que servirán de ayuda diagnostica en todo momento.XII. FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO• En este formato firma la paciente y el medico tratante después de haberse explicado los procedimientos a seguir con la paciente, en caso de que sea menor de edad o no este en la facultad de autorizar personalmente esta sección también puede ser firmada por algún familiar encargado del paciente (Tutor).
  12. 12. ADEMÁS… Cuando un paciente es Hospitalizado, a la Historia clínica que se ha presentado se complementa con:KARDEX: • La hoja Kardex es un formato diseñado para registrar los tratamientos requeridos por cada paciente; es decir, estará registrado el medicamento, la dosis que requiere, la vía de administración, la frecuencia del tratamiento y las horas en que se deben administrar. • Además de ello en este formato también se registra los exámenes solicitado y entregados a partir de su hospitalizaciónFORMATO DE F.V: • En este formato se registrara las funciones vitales de la paciente durante su estadía en el hospital. Además de su Peso, Diuresis, etc.EPICRISIS: • La Epicrisis es un resúmen en sí de la Hcl. Es decir; Es el formato donde se registrará todos los datos relevantes del paciente desde su ingreso por emergencia, el dx de ingreso, su evolución en el tiempo de hospitalización, el tratamiento que se le dio, los exámenes que se le practico y su evolución final del paciente hasta el momento de su alta y las indicaciones con que se retira el paciente
  13. 13. DIÁM T E ROS DE L P L A E VISCE AL E VIM T F OP L E RIA
  14. 14. ANTROPOMETRÍA FETAL NORMAL:• Para apreciar el volumen de la cabeza, debemos medir sus diámetros y el contorno a nivel de los mismos.
  15. 15. ANTROP E RÍA F T . OM T E AL DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES Y PERIMETROS DE LA CABEZA:1. Suboccipito - bregmático : 9.5 cm2. Submento – bregmático : 9.5 cm3. Suboccipito – frontal : 10.5 cm4. Occipito – frontal : 12 cm5. Occipito – mentoniano : 13.5 cm
  16. 16. u Occípito-mentoniano12 cm
  17. 17. Antropometría Fetal.DIAMETROS TRANSVERSALES DE LA CABEZA:- Diámetro biparietal : 9.5 cm- Diámetro bitemporal: 8 cm
  18. 18. Antropometría Fetal. DIAMETROS EN EL TRONCO1. Diámetro biacromial : 12 cm2. Diámetro bitrocanterico : 9.5 cm
  19. 19. PL E VIM T E RÍA.Anatomía: la pelvis esta formada por cuatroHuesos:a)2 Iliacos.b)El sacroc)El coxis. Cavidad limitada por huesos iliacos a los lados y adelante. Sacro y cóccix atrás.
  20. 20. PELVIS MAYOR O PELVIS PELVIS MENOR O PELVIS FALSA VERDADERA• Continuación directa • Anterior de la porción inferior • Cresta pectínea del pubis del abdomen. • Lateral• Formado por las • Línea innominada del ilion crestas iliacas y las • Posterior vértebras sacras • Promontorio del sacro. superiores.
  21. 21. PELVIS ÓSEACara posterior • Sacro y cóccix.Cara lateral y anterior • Huesos iliacos que forman la sínfisis del pubis. • Promontorio del sacroSuperior Posterior • Cresta sacra media. • Hiato sacro.
  22. 22. Pelvimetría. ESTRECHO SUPERIOR O PELVIS MAYORFormada por las líneasinnominadas de ambos huesosiliacos, hacia atrás por elpromontorio y anterior con elborde de la sínfisis pubiana. Transverso útil o mediano, cual mide13 cm.
  23. 23. “Acomodación” de “Encajamiento” de la presentación al la presentación al“Estrecho Superior” estrecho superior.
  24. 24. DIÁM T E ROS ANT RO POST RIORE DE E E S L E RE O SUPE ST CH RIOR DE L PE VIS: A L• Conjugado anatómico: promonto / supra púbico : 11.5 cm.• Conjugado obstétrico: Promonto / retro púbico: 11 cm.• Conjugado diagonal: Promonto / sub. pubiano: 12.5cm.
  25. 25. Medición de la Conjugada Vera apartir de la Conjugada Diagonal Conjugada Vera = Conjugada diagonal – 1.5 cm
  26. 26. DIÁM T E ROS OB ICUOS DE E RE O L L ST CH SUPERIOR DE L P L A E VIS: Van de las articulaciones sacro iliacas hasta las tuberosidades ilio-púbicas:• Derecho: 12 cm.• Izquierdo: 12.5 cm.
  27. 27. Transversos: transcurren a lo ancho de la excavación pélvica Transversos algunos equidistantes y otros mas cerca del pubis o del promontorio.Transverso anatómico:13,5 cms. Cerca delpromontorioTransverso anterior:12 cm. Cerca del pubis.Transverso útil:13 cm. Equidistante depromontorio y pubis, lo que lohace el utilizable por lapresentación en su descenso,de ahí su nombre: “transversoútil”.
  28. 28. Pelvimetría. DIÁM T E ROS TRANSVERSOS DEL E RE O M DIO DE L P L ST CH E A E VIS• De espina ciática a espina ciática del lado opuesto, mide 10-10.5 cm.
  29. 29. Pelvimetría.ESTRECHO INFERIOR O PELVIS MENOR.Limitada por el ángulosub-pubico, lastuberosidades isquiáticasy el coxis, constituye elplano mas amplio de lapelvis. Diámetro Coxo-Subpubiano: 9-11 cm. Diámetro Bi-Isquiático: 11 cm. Diámetros del Estrecho Inferior (vista desde abajo)
  30. 30. DIÁM T E ROS ANT R P E O OST RIORE DE E RE O E S L ST CH INF RIOR DE L P L E A E VIS:• Excavación pélvica: 12.5 cm.• sub. sacro sub. pubiano: 11 cm.• sub. coxis sub. pubiano: 9 cm.• Pubo - coxal 11 cm.
  31. 31. VALORACION CLINICA DE L P L A E VIS• La valoración clínica de la pelvis es un método por el cual indirectamente podemos conocer los diámetros mas importantes de la pelvis.
  32. 32. PLANOS DE HODGE.Plano I: Plano III:Coincide con el Pasa por las espinasestrecho superior, va ciáticas y llega pordel borde superior de detrás entre lasla sínfisis del pubis articulaciones de lahasta el promontorio. cuarta y la quintaPlano II: vértebra sacra.Pasa desde el borde Plano IV:inferior de la sínfisis Pasa trazando unadel pubis hasta el línea imaginaria acuerpo de la segunda través de la punta delvértebra sacra. coxis.
  33. 33. Planos de Lee
  34. 34. SITUACIÓN, PRESENTACIÓN, POSICIÓN Y ACTITUD FETAL
  35. 35. SITUACIÓN FETAL• Relación que existe entre el eje longitudinal del feto (céfalo - pélvico) y el eje longitudinal de la madre (del útero).• Casi todos los fetos (99.5%) están en longitudinal. TRANSVERSA / LONGITUDINAL.
  36. 36. PRESENTACIÓN FETALEs la relación que guarda la parte fetal que se aboca al estrecho superior de la pelvis, que es capaz de ocuparlo y de seguir un mecanismo de trabajo de parto
  37. 37. PUNTO DE REPARO Es un punto de referencia de la presentación que es fácilmente ubicablePresentación: Punto de reparo:- de vértice Vertex o lambda- de cara Mentón- de frente Nariz- Podálica Sacro- Tronco o Transversa Acromion
  38. 38. PRESENTACIÓN CEFÁLICA Presentación Presentación de Vértice: de Frente: diámetro Sub-Occipito - diámetro bregmático Occipito - mentoniano
  39. 39. PRESENTACIONES CEFÁLICAS Presentación Presentación de Cara: de Bregma:diámetro sub-mento/bregmático diámetro occipito / frontal
  40. 40. Podálica Completa Podálica Podálica Franca Incompleta
  41. 41. PRESENTACIÓN PELVIANA O DE NALGAS Variedades de presentación Nalgas
  42. 42. PRESENTACIÓN TRANSVERSA
  43. 43. POSICIÓN FETALRelación que adopta el dorso fetal con el dorso de la madre (Dorso Derecha, Izquierda, Anterior, Posterior) IZQUIERDA / POSTERIOR
  44. 44. VARIEDAD DE POSICIÓNAnterior :Eminencia Ileo-pectíneaTransversa: Extremidad del diámetro transverso Importante para la Rotación de la cabezaPosterior: Articulación Sacro ilíaca. Fetal en el canal del PartoPúbica : Pubis.Sacra : Sacro
  45. 45. Es la relación que guarda el punto toconómico de la presentación con la mitad anterior o posterior/ Izquierda o Derecha de la pelvis materna
  46. 46. F T E ANT RIOR EO N E
  47. 47. F T ORIE ADO E T EO NT N RANSVERSA
  48. 48. FT E P E O N OST RIOR E
  49. 49. ACTITUD FETAL Relaciones entre si de las diferentes partes del cuerpo del feto. (hiperflexión)Actitud general de flexión
  50. 50. MANIOBRAS DE L OP D. E OLOBJETIVO: • Identificar la posición del feto • Conocer la variedad de presentación y actitud • Conocer el grado de encajamiento • Conocer la situación del feto
  51. 51. DIAGNOSTICO : PRESENTACIÓN, POSICIÓN 1° y 2° Maniobra de Leopold
  52. 52. DIAGNOSTICO : ACOMODACIÓN, DESCENSO 3ª y 4º Maniobra de Leopold
  53. 53. PARTOGRAM - OM A S
  54. 54. DEFINICIÓN DE PARTOGRAMA OMS MODIFICADO El Partograma es la representación grafica en un plano cartesianode la evolución de la dilatación del cérvix y del descenso de la dela presentación en relación con el tiempo transcurrido de trabajo de parto.•CONSIDERACION MODERNA El Partograma OMS considera que la velocidad dedilatación en un trabajo de parto normal se realiza a razón de1 cm. Por hora, tanto en nulíparas como en multíparas
  55. 55. TRABAJO DE PARTO.trabajo de aceleraciónparto activo de la dilatación fase latente .
  56. 56. TRABAJO DE PARTO.trabajo de aceleración dilataciónparto activo de la dilatación completa fase latente fase activa 1a .
  57. 57. TRABAJO DE PARTO.trabajo de aceleración dilatación expulsiónparto activo de la dilatación completa del producto fase latente fase activa 1a 2a .
  58. 58. TRABAJO DE PARTO.trabajo de aceleración dilatación expulsión expulsión departo activo de la dilatación completa del producto la placenta fase latente fase activa 1a 2a 3a .
  59. 59. LAS CURVAS DE FRIEDMAN.• EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.• Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto. PROGRESIÓN DEL TRABAJO DE PARTO. • Grado de dilatación. • Velocidad de dilatación. • Altura de la presentación. • Velocidad de descenso. Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.
  60. 60. RESULTADOS DEL USO DEL PARTOGRAMA.• Otros resultados • Disminuye: • T de P > 18 h (49%) 6.4% a 3.4% (p 0.002) • Sepsis postparto (73%) 0.70% a 0.21% (p 0.028) • uso de fórceps (30%), • cesáreas por sospecha de DCP (75%).Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910.
  61. 61. VARIABLES A EVALUAR Progresión del Trabajo de Parto Dilatación cervical Descenso de la cabeza fetal Contracciones uterinasCondición fetal Condición materna • FC fetal Pulso, PA y temperatura • Membranas y líquido amniótico Orina (volumen, proteínas, acetona) • Moldeamiento del cráneo fetal Drogas y Tto EV Oxitócicos
  62. 62. PARTOGRAMA – OMS MODIFICADO
  63. 63. INFORMACIÓN DE LA PARTURIENTA
  64. 64. INFORMACIÓN DE LA PARTURIENTARegistre nombre, gravidez ( Nº de gestaciones, incluida la actual),paridad, Nº Historia Clínica, fecha y hora del inicio del registro en elPartograma y, si corresponde, el tiempo (en horas) de membranasrotas. El gráfico del Partograma OMS se inicia en la Fase Activa del Trabajo de Parto, con 4 cm de dilatación. GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva
  65. 65. FRECUENCIA CARDIACA FETAL
  66. 66. FRECUENCIA CARDIACA FETAL La FCF se registra cada media hora mediante el siguiente símbolo: • GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva
  67. 67. LÍQUIDO AMNIÓTICO Y MOLDEAMIENTO
  68. 68. LÍQUIDO AMNIÓTICO Y MOLDEAMIENTO GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva
  69. 69. DILATACIÓN CERVICAL
  70. 70. DILATACIÓN CERVICAL Para el registro de la Dilatación Cervical marque con una “X” en la hora que corresponde al tacto vaginal realizadoLINEA DE ALERTA: línea que comienza en 4 cm de dilatación hasta elpunto de dilatación total esperada a una velocidad de 1 cm por hora.LINEA DE ACCION: paralela y 4 horas a la derecha de la línea dealerta
  71. 71. DESCENSO DEL POLO CEFÁLICO
  72. 72. DESCENSO DEL POLO CEFÁLICOSe puede evaluar por palpación abdominal referido a la parte palpable de la cabeza (dividida en 5 partes, que corresponden a la mano que explora) por encima del pubis. Se puede registrar también como un círculo en cada examen vaginal. GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva
  73. 73. DESCENSO DEL POLO CEFÁLICO2• Si es por examen abdominal se marcará así: GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva
  74. 74. EVALUACIÓN DEL DESCENSO FETAL MÉTODO DE LOS QUINTOS
  75. 75. NÚMERO DE HORAS Y HORA REAL
  76. 76. NÚMERO DE HORAS Y HORA REALN° de Horas: referido al tiempo transcurrido desde el inico de fase activaHora real: registre el tiempo actual
  77. 77. CONTRACCIONES
  78. 78. CONTRACCIONESGrafique cada media hora, palpe el número de contracciones en 10minutos y su duración en segundos. GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva
  79. 79. OXITOCINA
  80. 80. OXITOCINA Registre la cantidad de oxitocina por volumen de líquido EV. En gotas por minuto cada 30 minutos cuando se utilice . Escribir lo siguiente: la cantidad de oxitocina por volumen de liquido endovenoso, mU/min, gotas/min, μgotas/min. GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva
  81. 81. DROGAS, PULSO, PRESIÓNARTERIAL Y TEMPERATURA
  82. 82. DROGAS, PULSO, PRESIÓN ARTERIAL Y TEMPERATURADrogas : registre cualquier droga adicional administrada, inclusive líquidosPulso : registre cada 30 minutosPresión arterial : registre cada 4 horas con puntas de flechaTemperatura : registre cada 2 horas
  83. 83. PROTEÍNAS, CETONAS Y VOLUMEN URINARIO
  84. 84. PROTEÍNAS, CETONAS Y VOLUMEN URINARIO GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atención Integral de la Salud Reproductiva
  85. 85. DATOS DEL PARTO
  86. 86. MUCH GRACIAS…!!! AS

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