¿PODEMOS ADELANTARNOS A LA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA?
Dr. Pablo Cabezudo García

• Los Ictus hemorrágicos suponen el 20% del total.
• La hemorragia subaracnoidea (SAH) corresponde
a la mitad de los Ictus hemorrágicos.
• La mortalidad en los 30 primeros días casi alcanza
el 50%.
• La mayoría de los casos es debido a la ruptura de
un aneursima intracraneal.
• En el 14-22% de los casos no se identifica lesión
vascular en el Angiograma inicial.

• Clínica:
– Síntoma principal (97%): Cefalea de aparición súbita (máx.
intensidad en <1h), frecuentemente descrita como “la peor de mi
vida”.
• Lateralizada en el 30% de los casos, frecuentemente en el lado
del aneursima (no siempre).
• Frecuentemente asociada con esfuerzo.
– Otros:
• Pérdida de conocimiento transitoria (53%)
• Náuseas y vómitos (77%)
• Meningismo (35%)
• Alteración del nivel de conciencia
• Focalidad neurológica
• Hemorragias retinianas
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

Ventajas:
• 100% de sensibilidad para SAH.
• Validación externa reciente, alcazando sensibilidad del 100%.
Inconvenientes:
• SOLO VALIDO PARA SAH, NO PARA CEFALEAS AGUDAS DE OTRO ORIGEN.
• Especificidad del 7,6-15,3%.
Dudas:
 Grave/Severo: Definido como paciente que acude urgencias. ¿Y si acude a consultas externas?
 Súbita: <1 hora en alcanzar pico de dolor. ¿Límite poco flexible?
 “Cefalea en truenos”: Máximo dolor desde el inicio, <1s. IHS, thunderclap primaria <1 min., duración ≥ 5 min.
 ¿Qúe ocurre si la cefalea dura menos de 5 minutos, acude pasado más de 14 días o asintomático?

• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
– TAC Craneal
• Sensibilidad casi del 100% dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas.
• Sensibilidad del 58% a los 5 días.
– Punción lumbar (PL)
• No se puede descartar SAH sin haberse realizado PL.
• Hallazgos típicos:
– Aumento presión de salida.
– Existencia de Eritrocitos que no disminuyen en cantidad del primer al cuarto
tubo (método no validado)
• Xantocromía:
– Positividad desde las dos horas hasta los 14 días.
– Sensibilidad del 46 al 93% (mayoría de los estudios con s. cercana a 50%)
– Especificidad >95%
• Espectrofotometría
– Positividad a las 12 horas.
– Sensibilidad >95%
– Especificidad 29%

¿PODEMOS DESCARTAR SAH CON TAC Y PL?
• Sí, según un estudio prospectivo de 2008,
habiendo tenido en cuenta los autores las
siguientes limitaciones:
– Un paciente con TAC y LCR normales que al año se
detectan aneurismas.
– Algunos pacientes perdidos.
– Realizan angiograma (DSA, CT o MR) a todos los LCR
con Hematíes >5x106/L (con o sin xantocromía).

¿QUÉ CANTIDAD DE ERITROCITOS DIFERENCIAN SAH
DE PUNCIÓN TRAUMÁTICA?
• La disminución de hematíes de un tubo a otro no es
válido. Puede haber SAH y una punción traumática a la
vez.
• Estudio prospectivo multicéntrico 2015:
 <2000/µL (“último tubo”) + Xantocromía negativa descarta
SAH 100%
 “Letra pequeña”: 95% IC 74,7% al 100%. “Valorar ampliar
estudio en paciente con altas prob. Pretest”
• Otros estudios:
 ≤ 500/µL
 < 100/µL

¿POR QUÉ ES TAN IMPORTANTE CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO?
• Si se confirma SAH hay que realizar estudio angiográfico (CT/MRI o DSA
“gold standard”).
• En el caso de no encontrar un aneurisma en el primer estudio (en SAH no
perimensencefálica) habrá que volver a repetirlo (si es posible entre el día
4 y 14).
• Se detecta aneursima en el 24% de los pacientes en la segunda
angiografía.
• En este caso el estudio de elección sería Angiografía con substracción
digital (arteriografía) con un riesgo de déficit neurológico transitorio y
permanente del 1,8%.
• En caso de un segundo estudio negativo habría que realizar RMN cerebral
y espinal completa con contraste (Malformaciones vasculares)

CT + PL NEGATIVO
Descartamos SAH
¿Debemos hacer algo más?
SI
Descartar Cefalea centinela y
otras causa de cefalea
súbita/en truenos.

CEFALEA CENTINELA
• En una revisión sistemática realizada en 2012-
2013 concluyó que del 10 al 43% de los
pacientes con SAH padecen los días o semanas
previas una cefalea súbita intensa.
• Mecanismos del dolor (por el aneurisma):
– Microsangrado
– Disección
– Trombosis
• Recomendación: Realizar Angiograma cerebral
ya sea con RMN o CT. También AngioTSA.

RMN Cerebral + estudio neurovascular no invasivo arterial y venoso (AngioRMN Cerebral+TSA+Senos venosos)