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91227204

  1. 1. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91227204Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y PortugalSistema de Información CientíficaAna Tovo, Susana Der Parsehian, Graciela BriozzoEl Laboratorio de Urgencia en la detección de errores preanalíticos. Exceso de Heparina en una muestra desangre arterial para evaluación de gases, electrolitos y equilibrio ácido-baseRevista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, vol. 27, núm. 2, 2008, pp. 79-84,Hospital Materno Infantil Ramón SardáArgentina¿Cómo citar? Fascículo completo Más información del artículo Página de la revistaRevista del Hospital Materno Infantil RamónSardá,ISSN (Versión impresa): 1514-9838asociacionsarda@yahoo.com.arHospital Materno Infantil Ramón SardáArgentinawww.redalyc.orgProyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
  2. 2. • 79 •El laboratorio de urgencia en la detección de errores preanalíticos • Tovo y col.EL LABORATORIO DE URGENCIAEN LA DETECCIÓN DE ERRORES PREANALÍTICOSExceso de Heparina en una muestra de sangre arterial paraevaluación de gases, electrolitos y equilibrio ácido-baseDras. Ana Tovo*, Susana Der Parsehian* y Graciela Briozzo**Artículo originalResumenIntroducción: La utilización de solución de heparinasódica como anticoagulante en muestras de sangre paradeterminación de gases y electrolitos, si bien es unapráctica muy empleada en nuestro medio, no es aconse-jable ya que es la causa más importante de múltipleserrores pre-analíticos de distinta magnitud.Objetivo: describir la detección de errores pre-analí-ticos en el laboratorio de urgencia en un caso clínico.Material y métodos: Dos muestras de sangre de unpaciente para determinación de gases en sangre yelectrolitos.La muestra N° 1 de sangre arterial fue tomada en unajeringa descartable Prexajet con solución de heparinasódica 25.000 UI/5ml siguiendo el método usual de obte-ner dicha solución directamente de la ampolla y descar-tando el exceso de líquido de la jeringa antes de realizarla punción a la paciente.La Muestra N° 2 se obtuvo con jeringa heparinizadapara extracción de sangre arterial tamponada con calcioy liofilizada (BD A-Line, Becton-Dickinson).Las determinaciones fueron efectuadas con el equipoautomático multiparamétrico de gases en sangreRAPIDLAB 865 (Bayer).Resultados(Ver Tabla 1)Estos datos no se validaron por falta de lectura del Caiónico, evidencia de error preanalítico por exceso desolución de heparina.(Ver Tabla 2)Estos datos se validaron y enviaron inmediatamenteal profesional tratante.Conclusiones: El procedimiento adecuado propues-to es:a) Toma de muestra en jeringas con heparinato delitio liofilizado tamponado con calcio, anulandoporcompletoloserrorescausadosporladilución.b) Saturación de la molécula de heparina con ionescalcio para minimizar el error en la determinaciónde calcio iónico.Palabras clave: urgencias, heparina, error preanalíti-co, gases en sangre, electrolitos.* Bioquímicas. Área de Urgencia.** Bioquímica. Jefe de Sección Bioquímica Clínica.Hospital Materno-Infantil “Ramón Sardá".Tabla 1. Muestra 1 con Heparina sódica como anticoagulante.pH pCO2 pO2 HCO3- EB Hbt Na+ K+ Ca iónico7,44 13,4 117,4 9,0 +15,1 7,6 156,8 1,0 No registra datoTabla 2. Muestra 2 con Heparinato de litio tamponado con calcio como anticoagulante.pH pCO2 pO2 HCO3- EB Hbt Na+ K+ Ca iónico7,46 25,7 118,5 18,1 -5,6 13,1 135 3,0 1,16
  3. 3. • 80 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)IntroducciónSegún la OMS se entiende por urgencia “laaparición fortuita en cualquier sitio de un proble-ma de etiología diversa y gravedad variable quegenera la vivencia de necesidad de atención porparte del sujeto o de su familia”.Los bioquímicos y los médicos de guardiadesempeñan un papel vital en la medicina deemergencias, especialmente en un hospital ma-terno infantil, dadas las especiales característi-cas de las poblaciones asistidas.El principal objetivo de un servicio de labora-torio de urgencias es proporcionar al médicotratante un apoyo importante en el diagnósticode sus pacientes, con la máxima calidad y a lamayor brevedad posible (menor TAT-turnaround time), lográndose así obtener una mayorsatisfacción en el servicio total prestado. He ahíla importancia del bioquímico de guardia pararealizar la validación analítica y fisiopatológicade las determinaciones analizando la coheren-cia interna del conjunto de datos obtenidos ydetectando así posibles errores, principalmentepreanalíticos.“Error” es cualquier defecto durante el proce-so completo que puede influir de algún modo enla calidad del resultado, y por ende en la calidadde los servicios brindados por el laboratorio.De acuerdo con la Norma ISO 15189: 2003 losprocesos preanalíticos abarcan “por ordencronológico una serie de etapas que se iniciancon la solicitud por parte del médico e incluyenlos requisitos del análisis, la preparación delpaciente, la recogida de la muestra primaria, eltransporte de la muestra al laboratorio y dentrodel laboratorio, y acaban cuando se inicia elanálisis”.Por lo tanto, el error preanalítico es cualquierdefecto que se produce desde el momento en queel médico solicita el análisis hasta que la muestracomienza a ser procesada.Debe recordarse además que el aseguramien-to de la calidad en el laboratorio clínico comienzaen la etapa preanalítica o premetrológica, asícomo también la trazabilidad de pacientes ymuestras.Según la NCCLS1la etapa preanalítica incluyetodas las actividades que se llevan a cabo desdeel momento de la solicitud del examen hasta elmomento en que los especímenes o muestras sonobtenidas y enviadas al laboratorio de guardiapara su procesamiento en tiempo y forma. De lacorrecta implementación de cada uno de estospasos va a depender el resultado de los análisisefectuados, ya que el mismo puede modificarsepor múltiples variables involucradas, así comopor el sitio y técnica de punción que se emplea,uso de anticoagulantes o condiciones de conser-vación de la muestra, siendo éstas variablespreanalíticas de suma importancia.La determinación de gases en sangre y equili-brio ácido-base de un paciente se realiza en mues-tra de sangre arterial anticoagulada, para lo cuallas normas publicadas por el CLSI (Clinical andLaboratory Standards Institute) -basadas en es-tudios científicos y en revisión permanente- pro-veen recomendaciones específicas sobre la jerin-ga a utilizar, el anticoagulante, el traslado y con-servación de la muestra.No obstante, en la práctica cotidiana, llegan allaboratorio muestras obtenidas y/o conservadasen forma incorrecta (hecho no siempre evidenteen principio para el profesional bioquímico), cuyoprocesamiento analítico conduce a resultadoserróneos.La calidad de una muestra de sangre está dadapor la representatividad de la condición del pa-ciente en el momento en que se recolecta lamuestra.La presentación del presente caso tiene porfinalidad ejemplificar la importancia de que lasmuestras que llegan al Laboratorio de Guardiasean representativas en calidad y cantidad parael conocimiento de la verdadera condición delpaciente.ObjetivoEvidenciar mediante la presentación de uncaso clínico la importancia de la detección de unerror en la fase preanalítica de extracción desangre por exceso de heparina en las muestrasarteriales para determinación de gases, electroli-tos y equilibrio ácido-base.Presentación del caso clínicoProcedente del quirófano ingresa al Laborato-rio de Guardia una muestra para la determina-ción de gases en sangre, electrolitos y calcioiónico, extraída de una paciente sometida a unaoperación cesárea de urgencia. El resultado deesta muestra no pudo validarse ni informarse,por lo cual en el acto se requirió nueva muestracambiando los materiales de la extracción y pro-cediendo a su procesamiento. Esta muestra sevalidó e informó de inmediato.
  4. 4. • 81 •El laboratorio de urgencia en la detección de errores preanalíticos • Tovo y col.Material y métodosLa muestra N° 1 de sangre arterial fue tomadaen una jeringa plástica descartable marca Prexajetcon una solución de heparina sódica de concen-tración 25.000 UI/5ml como anticoagulante si-guiendo el método usual de obtener dicha solucióndirectamente de la ampolla (Northia) y descartan-do el exceso de líquido de la jeringa antes derealizar la punción a la paciente.La muestra N° 2 se obtuvo con jeringa heparini-zada para extracción de sangre arterial tamponadacon calcio y liofilizada (80 UI en 3 ml) (BD A-Line,Becton, Dickinson).Las determinaciones de gases, electrolitos ycalcio iónico fueron efectuadas con el equipo auto-mático multiparamétrico para gases en sangreRapidlab 865 (Bayer).ResultadosEl resultado que se obtuvo de la muestra de lajeringa Nº 1 (Tabla 1) no es validado, debido a lafalta de lectura del calcio iónico, por lo que sesolicitó en forma inmediata la extracción de unanueva muestra, la que fue obtenida esta vez em-pleando una jeringa cargada con otro anticoagulan-te, heparinato de litio liofilizado tamponado concalcio (80 UI en 3 ml) y trasladada al laboratorio sindemora, dada la situación de la paciente y la urgen-cia de la determinación (jeringa Nº 2). Los resulta-dos se muestran en la Tabla 2.Los datos obtenidos en esta ocasión fueronvalidados y enviados inmediatamente al profesio-nal tratante.En la Tabla 3 se comparan ambas muestras.DiscusiónEl objetivo de una prueba de laboratorio esdeterminar la concentración o actividad de unanalito diagnósticamente relevante en una muestrapara proveer información sobre la situación clínicadel paciente.Esto implica que la composición de las mues-tras a analizar no debe cambiar durante la fasepreanalítica (muestreo, transporte, almacena-miento y preparación de la muestra) (ChronolabAG, 2006).Hay actividades relacionadas con el laboratorioque se llevan a cabo en otras áreas (ejemplo: tomade muestras), pero aún así es imprescindible suparticipación para asegurar que se mantengan losestándares adecuados, dado que el laboratorio esabsolutamente responsable por todas las muestrasque procesa, aún las no recolectadas dentro de suplanta física.El laboratorio es el responsable directo de se-leccionar y utilizar bien el tipo y la cantidad deanticoagulantes y preservantes y de evitar la expo-sición de la muestra a condiciones ambientalesadversas, tanto durante la recolección y transportecomo durante la medición misma (Hainline, 1990).Para la determinación de ciertos parámetroscomo pO2, pCO2y pH, sólo se puede usar sangreentera, por lo cual es necesario el uso deanticoagulantes.En nuestro medio está muy difundido el uso dela solución de heparina sódica que es un carbohi-drato complejo perteneciente a la familia de losglicosaminglicanos y debe su efecto anticoagulan-te a la presencia de una secuencia de pentasacári-dos sulfatados que se unen ávidamente a la Anti-trombina III. Esta es una proteína del plasma queactúa inhibiendo la acción de diversos factores dela cascada de la coagulación: XIa, Xa, IXa y IIa(trombina).La heparina unida a la antitrombinapotencia 1.000 veces su acción.Desde los años sesenta es conocido el hechoque la concentración de heparina por debajo de1 mg/ml (200 UI/ml de sangre) no tiene efectos enla medida de gases y pH produciendo una adecua-da anticoagulación;2por ello es que la heparinasódica fue adoptada como anticoagulante de elec-ción a una concentración de heparina de 1.000 UI/ml de solución.Tabla 3. Comparación entre los datosobtenidos de las tablas 1 y 2.Tabla 1 Tabla 2 DiferenciaspH pH7,445 7,466 0,021pCO2pCO213,4 mm Hg 25,7 mmHg 12,3 mmHgHCO3 HCO39 mEq 18.1mEq 9 mEqEB EB+15,1 mEq -5,6 mEqHbt Hbt7,6 gr 13,1 gr -5,5grNa+ Na+156,8 mEq 135 mEq 21,8 mEq
  5. 5. • 82 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)Con 0,2 ml añadidos a 5 ml de sangre se obtieneuna concentración final de 40 UI/ml, con lo que selogra el efecto anticoagulante buscado, sin interfe-rencia en los valores finales de los analitos.La desventaja mayor es el riesgo de dilución exce-siva de la muestra con la solución de anticoagulante.La presencia del espacio muerto de la jeringa,(sector donde se inserta la aguja) y hasta dondellega el émbolo para expulsar el resto de líquido,suele dejar inevitablemente una cantidad no es-pecificada de anticoagulante, que puede ser de100 microlitros o más, según el tamaño y el tipode jeringa.Si la cantidad obtenida de sangre resulta me-nor a 2 ml (caso de los neonatos), la proporciónóptima con el anticoagulante se pierde. Sumado aeso, un defecto en la maniobra de expulsión de laheparina líquida, lleva a una dilución mayor de 5%con una concentración final de heparina mayor a50 UI/ml.De esta manera, los efectos observables en losanalitos, se deben a:1) la presencia de la heparina per- se, y2) a el efecto de dilución de la sangre.El uso de jeringas con heparinato de litiotamponado con calcio liofilizado evita todos estoserrores y es el procedimiento recomendado por lasnormas CLSI.3Ennuestrocaso,losdatosobtenidosdelamues-tra Nº 1 no pudieron ser validados debido a la faltade lectura del calcio iónico, lo que evidenció errorpreanalítico por exceso de solución de heparina.Efecto dilutorio y de captación de iones calcio porla heparina per-se.La dilución afecta también la Hb, la pCO2y el K.La concentración de iones Na en la solución deheparina provoca una hipernatremia espuria.La muestra correctamente tomada es la segun-da, por lo tanto hemos tomado esos datos comoreales y analizamos las diferencias en el valor decada uno de los analitos. Los resultados se exhi-ben en la Tabla 3.a) Con respecto al pH hay una escasa diferen-cia. La muestra con exceso de heparina es ligera-mente más ácida.Las soluciones de heparina poseen un pH alre-dedor de 6,50 pero no se observa una acidificaciónmayor de la muestra probablemente debido a lacapacidad buffer de la sangre. Concuerda con otrosestudios realizados donde se ve que aún a dilucio-nes del 50% el pH permanece constante.4-7b) Con respecto a la pCO2hay una notablediferencia entre ambas muestras coincidiendo conlos estudios que indican que la pCO2es uno de losparámetrosmássusceptiblesalexcesodeheparina.El valor de pCO2de la solución de heparina per-se es de aproximadamente 7,0 mmHg ya que setrata de una solución ácida en equilibrio con el aireambiente. Con diluciones mayores al 10% la pCO2disminuye aproximadamente en un 1% por cada 1%de aumento en la dilución.6c) Con respecto al HCO3- (bicarbonato) y elEB (exceso de base)-Estos parámetros calculados, se ven afectadosde la misma manera que la pCO2.El valor de HCO3- surge de los valores medidosde pH y pCO2según el nomograma de Sigaard-Andersen, por lo tanto una disminución tan signifi-cativa en la pCO2con una mínima alteración en elpH provoca una disminución igualmente marcadaen el HCO3- con una diferencia de 9,0 mE.Hasta aquí, desde el análisis de los disturbiosácido-base presentes, vemos que si los primerosdatos fueran correctos (Tabla 1), estaríamos pen-sando en un disturbio mixto del equilibrio ácido-baseconunaacidosismetabólicaimportante,cuan-do la interpretación mas exacta según los datosobtenidos con la segunda muestra (Tabla 2) es deuna alcalosis respiratoria crónica con hiperventi-lación aguda.d) Con respecto a la pO2, nosevesignificativa-mente afectada en este caso.Algunos estudios4-7reportan un aumento en lapO2con el exceso de heparina mientras que otrosno evidencian cambio alguno.Un planteo válido sería pensar que depende dela concentración inicial de pO2en la muestra origi-nal. Si la pO2real es baja (50-60 mmHg) con elagregado de una solución en equilibrio con aireambiente (pO2160 mmHg), el oxígeno (O2) tiende aaumentar. Si la pO2original es más alta (100-130mmHg) el efecto no es tan evidente.e) Conrespectoalahemoglobinatotal(Hbt),ésta disminuye marcadamente (5,5 gr), como con-secuencia del efecto dilutorio del agregado de unasolución líquida a la sangre.Es necesario remarcar que todos los efectosdescriptosanteriormentenosepuedenatribuiralaheparina per-se sino al agregado de una soluciónacuosa en equilibrio con el aire ambiente e igualefecto provocaría una solución salina.
  6. 6. • 83 •El laboratorio de urgencia en la detección de errores preanalíticos • Tovo y col.f) Con respecto a los electrolitos el exceso desolución de heparina sódica distorsiona los resul-tados notablemente.En el caso particular del calcio iónico, hay dosfuentes de error:1) El asociado a la dilución a la que el calcio esparticularmente sensible dada su pequeñaconcentración en plasma (1,1-1,3 mmol/l). Ennuestro caso el efecto es crítico, ya que en lajeringa Nº 1 no se registra lectura de calcioiónico, hecho que debe ser tomado por elbioquímico como fuerte evidencia de errorpreanalítico. Se ha visto que una dilución del1% tiene efectos observables aunque clínica-mente no significativos,8y2) El debido a la capacidad de la heparina deatrapar calcio, con lo cual la disminución delcalcio es directamente proporcional al au-mento de concentración de heparina en lamuestra (por ejemplo: 50 UI/ml de heparinade litio provocan una disminución de 0,15mmol).9,10Con respecto a los cloruros y al potasio, vemosclaramente en la Tabla 2 la disminución proporcio-nal a la concentración previa de cada electrolito. Alhaber menos potasio que cloruro, el efecto de ladilución es más notable.Si observamos los valores de Na+ (Sodio), ve-mos que en la muestra 1 la concentración de sodioesta 20 mE más elevada que en la muestra 2. Estoes debido a la concentración de Na+ en el anticoa-gulante, que varía según la preparación pero im-plica la mayoría de las veces un agregado impor-tante de iones sodio a la muestra, dando una falsahipernatremia o bien enmascarando una hipona-tremia real.Por otra parte, debe recordarse que todos losprocedimientos, especialmente los preanalíticosdonde intervienen otros profesionales además delbioquímico, deben ser debidamente estandariza-dos y conocidos por todos los actores. Esto permi-te la correcta obtención, manipulación y trasladode las muestras, lo que garantiza su entrada a laetapa de procesamiento, permitiendo la obtenciónde resultados certeros.Una muestra mal recolectada dará lugar a uninforme confuso o incorrecto, y eso a una conductainadecuada, que impactará directamente en la sa-lud del paciente.“En determinaciones de pH y gases en sangre,los resultados incorrectos pueden ser peores parael paciente que ningún resultado en absoluto”.NCCLS.1ConclusionesLa utilización de solución de heparina sódicacomo anticoagulante en muestras de sangre paradeterminación de gases y electrolitos, si bien esuna práctica muy difundida en nuestro medio, noes aconsejable ya que es la causa más importantede múltiples errores preanalíticos de distintamagnitud.El procedimiento adecuado es tomar la muestraen jeringas con heparinato de litio liofilizadotamponado con calcio, evitando por completo loserrores causados por la dilución, y minimizando elerrorenladeterminacióndecalcioiónicomediantela saturación de la molécula de heparina con ionescalcio.La validación del primer resultado obtenidohubiera llevado a originar intervenciones innecesa-rias en la paciente, por lo cual el bioquímico deguardiadebeconocerperfectamentelasconsidera-ciones previamente enunciadas sobre los efectosdel exceso de heparina con el fin de evitar unfrecuente error preanalítico.Bibliografía1. Norma ISO 15189:2003 Laboratorios de Análisis Clíni-cos. Requisitos particulares para la calidad y la com-petencia. Traducción en español. Documento usointerno Subcomité de Análisis Clínicos del IRAM.Grupo de Trabajo 1.2. NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards(NCCLS). Document GP2-A4 Clinical LaboratoryTechnical Procedure Manuals; Approved Guideline-Fourth Edition. Pennsylvania 19087-1898, USA. 2002.3. Bayer Rapidlab description 800 series. http://www.surrey.ac.uk/MHRA/Pages/GuildfordEvaluations/PreviousReports/Reports/BloodGas/Blood%20gas%20pdfs/Bayer%20Rapidlab%20800%20series.pdf. Visto 13/03/20084. Sigaard Andersen O. Sampling and storing of bloodfor determination of acid base status. Scand J Clin &Lab Invest 1961; 13:196-204.5. National Comitee for Clinical Laboratory Standards(NCCLS). Procedures for collection of Arterial BloodSpecimens.4thEdition,H11-A4NCCLS:PennsylvaniaUSA. 2004.6. Hamilton R, Crockett A, Alpers J. Arterial blood gasanalysis: potential errors due to the addition ofheparin. Anaesth Intensive Care 1978; 6: 251-55.7. Dake MD, Peters J, Theague R. The effect of heparindilution on arterial blood gas analysis. Westwrn JMed 1984; 140: 792-93.8. Hutchinson A, Ralston S, Dryburg F, et al. Too muchheparin:possiblesourceoferrorinbloodgasanalysis.BMJ 1983; 287:1131-32.9. Gayed A, Marino E, Dolnski E. Comparision of theeffects of dry and liquid heparin on neonatal arterialblood gases. Am J Perinatol 1992; 9:159-61.
  7. 7. • 84 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)10. Shin CS, Chang CH, Kim JH. Liquid heparinanticoagulant produces more negative bias in thedetermination of ionized magnesium than ionizedcalcium. Yonsei Med J 2006; 47:191-95.11. Toffalette J. Use of novel preparation of heparin toeliminate interference in ionized calciummeasurements: have all problems been solved? ClinChem 1994; 40:508-09.12. SachsCH,RabouinePH,ChaneacM,etal.Preanalyticalerrors in ionized calcium measurements induced bythe use of liquid heparin. Ann Clin Biochem 1991;28:167-73.“Los problemas significativos a que nos enfrentamos hoyno pueden resolverse al mismo nivel de razonamientoque tenían cuando fueron creados.”Albert Einstein

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