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  1. 1. Historia
  2. 2. Estructura
  3. 3. Anatomía Las células del sistema nervioso pueden ser divididas en dos grupos:  Neuronas  Células de soporte (glia)
  4. 4. Fisiología
  5. 5. Excitación y conducción potencial de membrana en reposo
  6. 6. Potencial de acción
  7. 7. Unidad neuromuscular
  8. 8. Regeneración Nerviosa
  9. 9. Neuropatías periféricas Son trastornos persistentes de las neuronas motoras de la médula espinal y de las neuronas sensitivas primarias. Con manifestaciones clínicas, electrográficas y morfológicas, que denotan la afección axonal (periférica).
  10. 10. Manifestaciones clínicas Motoras Sensitivas • Debilidad muscular • Parestesias • Parálisis • Anestesia • Hipotonía • Espasmos dolorosos • Temblor • Ataxia • Arreflexia • Disestesia • Atrofia muscular • Calambres • Fasciculaciones
  11. 11. Etiologías  Traumática  Inmunológica  Compresiva  Drogas o tóxicos  Infecciosa  Hereditaria  Metabólica  Yatrogénica  Idiopática
  12. 12. Clasificación
  13. 13. Clasificación de lesiones nerviosas  Seddon en 1943, ampliada por Sunderland en 1951 y mejorada por Mackinnon, clasifica las lesiones en 3 grandes grupos:  Neuroapraxia  Axonotmesis  Neurotmesis
  14. 14. Neuroapraxia  Se define por un bloqueo de conducción local, con parálisis, en ausencia de degeneración Walleriana distal presentando una recuperación funcional completa (días o semanas).
  15. 15. Neuroapraxia  Macroscópicamente el nervio no presenta lesiones  Histológicamente aparecen segmentos desmielinizados.  Al no existir lesión axonal no existe regeneración y con ello tampoco existe signo de Tinel a nivel de la lesión.
  16. 16. Axonotmesis  Se define por una discontinuidad axonal y una degeneración Walleriana distal y una regeneración axonal proximal.  Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. La recuperación nerviosa será de 1,5mm. por día.
  17. 17. Neurotmesis  Es la lesión nerviosa más severa, equivalente a una disrupción fisiológica del nervio completa, pudiendo o no existir una sección nerviosa en el momento.
  18. 18. Neurotmesis  Tras la lesión la función nerviosa degenera de forma secuencial: motora, sensibilidad propioceptiva, tacto, temperatura, dolor y componente simpático.  La recuperación nerviosa se refleja en sentido inverso.
  19. 19. Clasificación Seddon Sunderland Neuroapraxia I Desmielinización focal; bloqueo de la conducción nerviosa sin degeneración axonal Axonotmesis II Degeneración axonal con endoneuro intacto Axonotmesis III Degeneración axonal; endoneuro lesionado con perineuro intacto Axonotmesis IV Degeneración axonal; endoneuro y perineuro interrumpidos y epineuro inacto Neurotmesis V Interrupción total del nervio **Utilidad clínica en debate. Mackinnon ha descrito un VI grado de lesión nerviosa que representa distintos grados de Sunderland en un mismo segmento
  20. 20. Miembro Superior
  21. 21. Síndrome del estrecho torácico
  22. 22. GENERALIDADES
  23. 23.  Sitios anatómicos de compresión: - Triangulo interescaleno - Espacio costoclavicular - Espacio retropectoral
  24. 24. ETIOLOGÍA  Óseas  Musculares  Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional.
  25. 25. Cuadro clínico - Inicio insidioso - Sitios afectados: cuello, hombro, brazo, mano - Dolor en pared torácica y paraescapular ( simulando angor) - Parestesias, disestesias - Compresión nervios simpáticos - Edema de MS, trombosis VSC
  26. 26. Maniobra de Hiperextensión del cuello
  27. 27. Maniobra de Adson  Valora arteria subclavia y plexo
  28. 28. Maniobra de Ross
  29. 29. Diagnóstico  Exploración física adecuada  TAC espiral  RMN tridimensional  Angiografía  Velocidades de conducción
  30. 30. Figura 1. Angiografía con los brazos en posición Figura 2. Angiografía con los brazos en hiperabduccion neutra en la que se observa estrechamiento importante de la arteria que se observa un adecuado flujo sanguíneo. braquial (flecha).
  31. 31.  Diagnóstico diferencial: - Radiculopatía cervical - Enfermedad cardiaca (pseudoangina) - Síndrome de túnel del carpo - Tumor de Pancoast
  32. 32. Tratamiento  Conservador: - AINES - Educación de paciente
  33. 33. Fisioterapia - Encaminada a: * Fortalecer los músculos del cinturón escapular. * Fortalecer los músculos anteriores del abdomen. * Reducción de peso en los obesos. * Mejorar las posturas en el trabajo y durante el sueño.
  34. 34. Nervio mediano
  35. 35.  Patologías asociadas:  Síndrome del interóseo anterior  Síndrome del pronador redondo  Síndrome de túnel del carpo
  36. 36. Síndrome de interóseo anterior  Síndrome de Kiloh- Nevin  Parálisis total o parcial de los siguientes músculos:  flexor largo del dedo pulgar  flexor profundo del dedo índice  pronador cuadrado  Sensibilidad en territorio de nervio mediano: intacta  Sitio de lesión mas común: 1/3 proximal del antebrazo.  Signo OK
  37. 37. Síndrome del pronador redondo
  38. 38.  Etiología: Movimientos repetitivos de codo Hipertrofia de pronador  Síntomas: Parestesias o entumecimiento 2º, 3º y lado radial del 4º dedo Presentación nocturna infrecuente  Dx: Clínico, EMG  Tx: Conservador (AINES, inhibidores COX2)
  39. 39. Síndrome del túnel Carpiano (STC)
  40. 40. Generalidades  Mujeres  40- 50 años  50% bilateral El origen del S.T.C. radica en la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca, al atravesar el ligamento anular del carpo.
  41. 41. Causas  Traumatismo repetitivo  Exposición a la vibración excesiva (taladros mecánicos o hidráulicos)  Alteración estructural (ósea) del canal del carpo o un estrechamiento congénito  Lesiones tumorales (lipoma, schwanoma, neurofibr omas)  Fracturas de los huesos del carpo o del tercio distal del radio
  42. 42. Factores predisponentes  Diabetes e hipotiroidismo  AR  Embarazo  Síndrome premenstrual, menopausia  IR, obesidad  Acromegalia
  43. 43. Síntomas del STC Entumecimiento en dedo pulgar, índice y medio. Dolor en la muñeca, palma de la mano o en el antebrazo que se agrava por la noche. Paciente sacude muñeca para obtener alivio. Dificultad para agarrar objetos. Debilidad en el pulgar.
  44. 44. Parestesias: • Manifestación inicial y mas frecuente del STC. • Sensación de acorchamiento/ hormigueo doloroso de los dedos de las manos, generalmente nocturna • También pueden darse durante el día según situaciones relacionadas con el uso y posición de las manos.
  45. 45. Disestesias: •Se presenta en situaciones más avanzadas de compresión nerviosa, cuando haya una mayor isquemia axonal que impide la puesta en marcha de la conducción nerviosa. • Dos tipos de disestesias - hipoestesias (tardías) - hiperestesias (precoces)
  46. 46. Paresias: Se produce como consecuencia de la denervación de la musculatura tenar al aumentar la compresión nerviosa en duración e intensidad.
  47. 47. Diagnóstico  Clínico Signo de Phalen Signo de Tinel Signo de Flick
  48. 48.  Neuroconducción del nervio mediano  Laboratorio: perfil tiroideo, pruebas reumáticas , VSG , proteína C  Rx ambas manos
  49. 49. Tratamiento Conservador  Modificación de la actividad Hacer descansos y estiramientos cada 20 o 30 minutos cuando se realice un trabajo altamente repetitivo. Si el STC tiene relación con el trabajo, intentar modificar las condiciones de éste para disminuir la irritación del nervio.
  50. 50.  Utilización de férulas de muñeca Braquiopalmar: Efectivas para disminuir las sensaciones nocturnas de adormecimiento y hormigueo en la mano. Mantener la muñeca en posición neutra y evitando que se flexione o extienda por la noche, puede reducir los síntomas.
  51. 51. Rehabilitación: Ejercicio para aumentar la flexibilidad de las muñecas Aumentar fuerza muscular: - Fortalecimiento se va a realizar para musculatura extensora de muñeca, extensora de dedos, abductora de dedos y pulgar - Fortalecimiento de extensores de muñeca con thera-band
  52. 52.  Fortalecimiento de extensores y abductores de dedos de mano, noten que la muñeca se encuentra en neutro. No realizar flexión de ésta mientras hagan el ejercicio  Fortalecimiento de abductores de dedos, mano apoyada por completo
  53. 53.  Estiramiento de musculatura flexora con antebrazo en supinación  Estiramiento de flexores con antebrazo en pronación (dedos apuntan hacia adentro)  Estiramiento flexores de muñeca y supinadores de antebrazo
  54. 54. Recomendaciones para prevenir el síndrome del túnel carpiano
  55. 55. Nervio cubital
  56. 56. Nervio cubital (C7,C8, D1) motor-sensitivo  Motor  Brazo: NO  Antebrazo  Cubital anterior  Flexor profundo de los dedos (anular y meñique)  Mano  Eminencia hipotenar  Aductor del pulgar  Lumbricales 3o. y 4o.  TODOS LOS INTERÓSEOS
  57. 57.  Sensitivo  Brazo: NO  Antebrazo: NO  Mano  Mitad interna palma y dorso de la mano  Borde cubital  Cara palmar y dorsal del anular y meñique
  58. 58. Patologías asociadas
  59. 59. Síndrome de túnel cubital
  60. 60.  Conjunto de signos y síntomas que aparece cuando hay una lesión sobre el nervio cubital a nivel del codo, cuando pasa por el canal epitrocleoolecraneano.
  61. 61. Etiología  Cualquiercausa que provoque una presión sostenida sobre el nervio cubital en la región de canal puede causar un síndrome del túnel cubital.
  62. 62.  Variaciones anatómicas del codo: ligamento de Struthers su presencia puede causar compresión del nervio.
  63. 63. Cuadro Clinico  Dolor en codo (+ flexión)  Parestesias de los dedos anular y meñique.  Cuando esta avanzado - Mano en garra cubital (“mano de predicador”)  Atrofia hipotenar  Parálisis de todos los músculos pequeños de la mano, excepto lumbricales 1o y 2o y los de la eminencia tenar  Imposible aducción del pulgar
  64. 64. Diagnóstico  Historia Clínica  Exploración física:  Signo de Tinnel (+)  Signo de Froment (+)  Garra cubital  Radiografías  Velocidad de conducción nerviosa.  Electromiograma
  65. 65. Tratamiento  Reducir o interrumpir por completo cualquier actividad, como la flexión, que agrave la condición.  Utilizar una férula o almohadilla de espuma en el codo durante la noche (para limitar el movimiento y reducir la irritación).  AINES  Cirugía. En HU (Transposición anterior subcutánea)
  66. 66. Síndrome del Canal de Guyón
  67. 67. • Conjunto de signos y síntomas que aparece cuando hay una lesión sobre el nervio cubital a nivel del canal de Guyón. (Es raro)
  68. 68.  El canal de Guyon se localiza en la muñeca por su lado externo. Este canal osteofibroso contiene el nervio y la arteria cubital, los que atraviesan hacia la palma de la mano a nivel de los huesos del carpo de la mano
  69. 69. Etiología  Lesión que ocupa espacio  Luxaciones o en el canal osteofibroso dislocaciones (de la (un ganglión o un lipoma), cabeza cubital, del pisiforme),  Por traumas repetidos, flexo – extensión repetidos (+  Artritis inflamatoria, recuente)  Ciclistas  Bandas fibrosas  Fracturas (del gancho del  Aberraciones congénitas ganchoso), musculares o anomalías óseas
  70. 70. Cuadro Clínico • De acuerdo al nivel de lesión. - Síntomas motores - Síntomas sensitivos - Mixtos
  71. 71. Tipo I  El nervio cubital se encuentra envuelto en el canal de Guyon, existen anormalidades motoras y sensitivas  Debilidad intrínseca en todos los músculos inervados por parte del nervio cubital  Déficit sensitivo en la eminencia media hipotenar y en el lado cubital del dedo anular, solo en la superficie palmar.
  72. 72. Tipo II.  La compresión esta a lo largo de la rama profunda del nervio cubital.  Solo hay debilidad de los músculos inervados por esta rama  Pueden estar respetados los músculos de la eminencia hipotenar.
  73. 73. Tipo III.  La compresión esta localizada en el extremo distal del canal de Guyon  Solo existen anormalidades sensoriales en el sitio de distribución del cubital palmar  No hay déficit motor  Es el mas raro de los 3 síndromes.
  74. 74. Diagnóstico • Historia Clínica • Exploración física: – Signo de Tinnel (+) – Signo de Froment (+ / -) – Prueba de Allen (-) • Radiografías • Velocidad de conducción nerviosa. • Electromiograma
  75. 75. Tratamiento No quirúrgico. En casos tempranos o de intensidad leve  Evitar acciones provocativas (la presión sobre el talón de la mano o el uso de herramientas fuertes),  Usar guantes acolchados,  Férulas  AINE’s.
  76. 76. Tratamiento Movha (movilización hipodérmica aspirada)  Es una técnica mecánica de masaje inverso y movilización del tejido conectivo mediante la aplicación de vacío  Consiste en la aplicación técnica de un equipo mecánico dotado de un sistema de vacío trasmitido a pequeñas cámaras que facilitan su desplazamiento sobre la piel
  77. 77. Nervio radial
  78. 78. Nervio radial
  79. 79. Lesiones del N. Radial  Sd. De canal de torsion (+ frecuente)  Sd. Del N. interoseo posterior
  80. 80. Anatomía Nervio mixto, se origina de las raíces C5-T1, por detrás de la arteria axilar. Sigue la cara posterior del brazo por el canal de torsión. Se ubica anterior al epicóndilo, se divide en rama sensitiva anterior y rama motora profunda o nervio interóseo posterior que rodea el cuello del radio.
  81. 81. Sd. de canal de torsión  Causas: - trauma o compresión (parálisis de sábado por la noche) - fracturas humerales - procedimientos anestésicos - tumores como lipomas o gangliones
  82. 82. Sd. de canal de torsión • Cuadro clínico - Similar a parálisis completa (extensores de dedos, muñeca y supinador largo) - Hipoestesia de la cara dorsal de la mano y los dedos. - Pérdida parcial o total de la extensión del codo. - Se conservan la extensión del antebrazo y el reflejo tricipital si la lesión es distal a la inervación del tríceps.
  83. 83. Exploración Fisica  - Flexión del codo con supinación del antebrazo y muñeca en posición neutra = banda fibrosa anterior a la cabeza del radio - Pronación pasiva del antebrazo (codo en flexión de 45-90 º y muñeca en flexión completa) = compresión por segundo radial externo
  84. 84. DIAGNÓSTICO • Exploración física adecuada • El estudio neurofisiológico - confirma el diagnóstico clínico - establece el lugar de compresión - grado de atrapamiento • Estudios adicionales: Rx y RMN
  85. 85. Tratamiento  La mayoría se recupera lentamente y de manera espontánea.  Férulas  Fisioterapia
  86. 86. Nervio Interóseo Posterior  Se introduce en el supinador corto por debajo de la arcada de Frohse rodea el cuello del radio emerge en el compartimento posterior del antebrazo desciende contra la cara posterior de la membrana interósea y proporciona ramas sensitivas para le muñeca.
  87. 87. Sd. Del Nervio Interóseo Posterior  Causas: - luxación de codo - fractura del tercio medio del radio - atrapamiento a nivel de la arcada de Frohse (+ frecuente) - sinovitis reumatoide
  88. 88. Cuadro clínico  Síndrome motor  Respeta la extensión y supinación del antebrazo.  Desviación radial de la muñeca al hacer el puño.  Dolor en codo, muñeca y debilidad de prensión.
  89. 89. Diagnóstico  Basado en la clínica  Apoyado en la aparición del dolor en las maniobras de compresión a nivel de la Arcada de Frohse  Durante los movimientos de pronación  Estudios adicionales: EMG y RMN
  90. 90. Tratamiento  Liberación quirúrgica del nervio radial y sus ramas a nivel de la cara anterior del codo con especial atención en la Arcada de Frohse (origen del músculo supinador).
  91. 91. Miembro inferior
  92. 92. Plexo Lumbosacro
  93. 93. Lesiones  Ciático  Ciático - Poplíteo externo  Femoral o crural  Femorocutáneo ( Meralgia Parestésica )  Tibial posterior  Peroneo común
  94. 94. Lesión del Ciático  El lugar de lesión más común es proximal  Principalmente por compresión debido a una protrusión del disco intervertebral  traumatismos  Inyecciones por mala técnica  Intervenciones quirúrgicas
  95. 95. Sintomatología  Dolor punzante que afecta la nalga y que tiende a irradiarse por la parte externa de la pierna.  Inmovilidad de la columna  Limitación de movimiento de la pierna  Trastornos sensitivos.  El dolor puede llegar hasta el pie
  96. 96. Lesión del Ciático Poplíteo Externo  Más frecuente a nivel de la cabeza del peroné  Traumática  Trauma directo  Fractura de Peroné ( Peroneo comun )  Parálisis del tibial anterior, peroneos y extensor propio del 1 dedo del pie  Parestesias en el dorso del pie y cara lateral de la pierna.
  97. 97. Causas 1. Parálisis por compresión durante el sueño 2. Inmovilizaciones por yeso 3. Hábito de cruzar las piernas cuando se está sentado fundamentalmente en personas delgadas. 4. Traumatismos Ej. Fracturas de la cabeza del peroné 5. Neuropatías diabéticas
  98. 98. Rehabilitación  En el caso de pie equino ( pie caido )  Férula antiequino (tipo Rancho)  Prevendrá la retracción aquílea  Mejorará la deambulación
  99. 99. Ciático Poplíteo Interno  Flexión del pie  Flexión de los dedos  Lesión crónica  Pie cavo
  100. 100.  Parálisis de músculos de pantorrilla y planta del pie  Abolición de flexión de pie y flexión de dedos  Pie en garra  No puede pararse de puntas  Ausencia de movimiento en abanico  Anestesia de la planta, región aquiliana
  101. 101. Lesión del Crural  Ocurre durante intervenciones de la pelvis  Neuralgia amiotrófica diabética  Fracturas  Cirugía Pélvica
  102. 102. Lesión del Crural  Parálisis del cuádriceps  Flexión del muslo  Extensión de la pierna  Abolición del reflejo rotuliano  Hipostesia en la cara anterior del muslo.
  103. 103. Meralgia Parestésica  Es provocada por una lesión del nervio femorocutáneo lateral del muslo. Este nervio es sensorial puro.  Idiopáticos  Cx. Inguinal previa  Gestación  Obesidad  Mayor presión
  104. 104. Peroneo común  Funciones 1. Motoras - Flexión del pie - Abducción del pie 2. Sensitivas - Cara externa de pierna y dorso del pie
  105. 105. Manifestaciones Clínicas  Marcha en “ Step page “  Pie colgante, posición varo equina  Imposibilidad de flexión dorsal del pie  Imposibilidad de extender 1er. dedo  Parálisis de abducción del pie  Anestesia de dorso de pie y cara externa de pierna
  106. 106. Tratamiento en General  Tomar en cuenta que la zona afecta es la que determina la variedad de manifestaciones clínicas Por tal motivo existen distintas modalidades terapéuticas que se orientan a problemas específicos.  Por ejemplo, si el problema es la presencia de dolor neuropatico el algoritmo terapéutico dicta:  Analgésicos más AINES  Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Gabapentina, Acido valproico  Si la calidad del dolor sobrepasa en exceso la capacidad del paciente para soportarlo es necesario el uso de Opiáceos.
  107. 107.  Limitación de la movilidad:  Equipo de Ortesis  Ferulas ( Simples / Funcionales )  Electroterapia ( Neuroconduccion / Anestesica )  Cirugia
  108. 108. Neuroma de Morton  Es una degeneración del nervio digital plantar, ocasionada por compresión, acompañada de una fibrosis perineural, provocando esto un engrosamiento.
  109. 109. Cuadro clínico  Parestesias  Dolor  Disestesia (con sensación de que tiene algo en de la base de los dedos.)
  110. 110. Exploración física  Provocación de dolor intenso  Signo de Mulder  Signo de Laségue  Dorsiflexión
  111. 111. Diagnóstico  Clínico  Estudios auxiliares - US masa redonda hipoecoica, de bordes nítidos, que interrumpe la columna de grasa hiperecoica que existe entre los metatarsianos sin solución de continuidad con la grasa subcutánea. - RMN Masa bulbosa entre dichas cabezas con un intensidad de la señal baja tanto en las imágenes T1 o T2 .
  112. 112. TRATAMIENTO  Uso de plantales  Hielo  Artículos ortopédicos  Modificación de actividades  Cambios de calzado  AINE´s  Quirúrgico
  113. 113. Lesión del nervio tibial anterior Definición  Es una pérdida del movimiento o la sensibilidad de la parte inferior de la pierna debido a daños en el nervio tibial. Etiología  Traumatismo directo  Presión externa prolongada
  114. 114. Patogenia  La disfunción del nervio tibial es una forma de neuropatía periférica y ocurre cuando existen daños al nervio tibial, una de las ramificaciones del nervio ciático de la pierna.  El daño incluye la destrucción de la vaina de mielina del nervio o la destrucción de parte de la célula del nervio (el axón) y es un daño que retrasa o impide la conducción de impulsos a través del nervio.
  115. 115. Cuadro clínico  Cambios en la sensibilidad en la parte inferior del pie.  Parestesias  Dolor urente  Debilidad de la rodilla o el pie, dificultad para caminar.
  116. 116. EXPLORACIÓN FÍSICA  El examen neuromuscular de las piernas indica la disfunción del nervio tibial.  Puede haber debilidad o incapacidad de flexionar el pie hacia abajo (flexión plantar).  Los casos severos pueden causar la atrofia de los músculos del pie y deformidad.
  117. 117. Diagnóstico  Clínico  Estudios auxiliares - EMG - Exámenes de conducción nerviosa - Biopsia
  118. 118. TRATAMIENTO  Analgésicos: gabapentina, fenitoína, carbamazepina o antidepresivos tricíclicos como nortriptilina.  Fisioterapia  Terapia ocupacional En algunos casos, no se requiere tratamiento y la recuperación es espontánea. Quirúrgico
  119. 119. Síndrome del túnel del tarso Definición  Compresión del nervio tibial posterior, el cual pasa por el túnel del tarso.
  120. 120. ETIOLOGÍA  Pie plano  Dilataciones: quistes de ganglio, tendones inflamados y protuberancia ósea artrítica.  Esguince  Sobrepeso  Enfermedades crónico-degenerativas: DM, artritis
  121. 121. Patogenia  La compresión del nervio altera la conducción nerviosa mecánicamente.
  122. 122. CUADRO CLÍNICO  Parestesias  Entumecimiento  Dolor
  123. 123. Exploración física  Durante este examen el médico sitúa el pie y golpea suavemente sobre el nervio para intentar reproducir los síntomas.  Se realiza presión sobre el área para ayudar a determinar si existen pequeños bultos.
  124. 124. Estudios auxiliares  EMG  Examen de conducción nerviosa  RMN
  125. 125. Tratamiento  Hielo  Reposo  AAINE´s  Inmovilización  Terapia física  Dispositivos ortopédicos  Calzado  Ortosis  Quirúrgico
  126. 126. Equipo  Carmen Adriana García Garza 1246684 #91  Saúl Edén García Sánchez 1208966 #94  Cesar Alejandro Garza Campos 1019117 #97  Edith Ariadna Garza Lozano 1010985 #100  Esmeralda Gloria Bravo 1238713 #103  Teresa de J. Gómez Fernández 1026014 #104  Michelle Maricruz Gómez Lazcano 1164261 #105  Ángela María González García 1318337 #109  Alberto González Quezada 1286832 #115  Luisa Hernández Sepúlveda 1242175 #127  Benjamín de Israel Hernández Rangel 1007977 #130  Claudia Marlen Hernández Sánchez 1242138 #132  Gladys de Hoyos Fernández 1239140 #136  Cecilia Juárez Esparza 0340572 #140  Silvano Larraga Lara 1112449 #144  Julio Cesar Leyva Hurtado 1318355 #147  Rodrigo Marroquín Flores 1317920 #159  José Carlos Alberto Martínez Ramírez 1243928 #164  Martha Nelly Mercado Sampogna 1258726 #168  Juan Carlos Morales Bernal 1199048 #175  Gabriela Guajardo Rodríguez  Vadir Govea Ortiz
  127. 127. Bibliografía  http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6537/thoracic_outl et_syndrome.html  http://www.winchesterhospitalchiro.com/TOS.html  http://www.uninet.edu/neuroc2002/papers/C- CompresionNeurovasc.htm  http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms  http://www.efisioterapia.net/articulos  http://www.clinicapanamericana.com/informacion/  http://www.cundinamarca.gov.co/Cundinamarca  http://hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/rehabili/tunel_del carpo
  128. 128. Bibliografía  Archivos de Neuro-Psiquiatria versionPrint ISSN 0004-282X Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.59 no.1 São Paulo Mar. 2001  Guyon F. Note sur une disposition anatomique propre à la face antérieure de la région du poignet et non encour décrite par le docteur. Bull Soc Anat Paris 1861;6:184-186.  Hirooka T, Hashizume H, Nagoshi M, Shigeyama Y, Inoue H. Guyon's canal syndrome: a different clinical presentation caused by an atypical fibrous band. J Hand Surg (Br) 1977;22:52-53.  University of Virginia health system.  Hammerstad JP. Strength and Reflexes. In: Goetz, CG, ed. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 15.  Atlas de syndromes dolorosos poco frecuentes Steven D Walkman Elsevier Cap 19 Pag 77-80 www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_orthopaedics_sp/cubital.cfm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
  129. 129. Bibliografía  http://www.asepeyo.es/Web/Biblioteca.nsf/ficheros/avances022004.pdf/$fi le/avances022004.pdf  Reumatología 2007; 23(1):7-11  Revista Médica Electrónica 2007;29 (3)

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