SÍ N D R O M E D I A R RÉ I C O A G U D O C L A S E

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SÍ N D R O M E D I A R RÉ I C O A G U D O C L A S E

  1. 1. Síndrome diarreico agudo Infecciones y parásitos M.M.C. Roberto Plascencia González Departamento de Pediatría HCM
  2. 2. Objetivos <ul><li>Conocer los mecanismos por los que se produce la diarrea </li></ul><ul><li>Conocer las causas más comunes de diarrea aguda. </li></ul><ul><li>Identificar el cuadro clínico y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos habituales </li></ul><ul><li>Conocer las causas infecciosas y parasitarias más comunes que producen diarrea aguda y su manejo </li></ul>
  3. 3. Definición <ul><li>Emisión de heces líquidas o de menor consistencia, acompañado ordinariamente de un incremento en la frecuencia del ritmo intestinal. </li></ul><ul><li>El término expresa: </li></ul><ul><ul><li>Una alteración en la función normal del intestino y se acompaña de un exceso del contenido de agua (> 200 cc/24 h) en las deposiciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolución en el tiempo inferior a 2-3 semanas </li></ul></ul>
  4. 4. Mecanismos fisiopatológicos de la diarrea aguda <ul><li>Aumento de la osmolaridad del contenido luminal (diarrea osmótica) </li></ul><ul><li>Disminución de la capacidad absortiva o aumento de la secreción. </li></ul><ul><li>Alteraciones de la motilidad </li></ul><ul><li>Exudación de sangre, moco y proteinas (diarrea inflamatoria) </li></ul>La mayoría de las infecciones inducen diarreas por un mecanismo secretor (bacterias enterotoxigéncias) o inflamatorio (bacterias enteroinvasivas)
  5. 5. Mecanismos fisiopatológicos de la diarrea aguda <ul><li>Toxinas bacterianas: </li></ul><ul><ul><li>Cito-tónicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumentan la secreción intestinal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Activación del AMPc’ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No daño mucoso </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cito-tóxicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Daño directo del enterocito </li></ul></ul></ul><ul><li>En ocasiones diarrea osmótica por malabsorción de disacaridasas consecuencia de la afectación de las vellosidades por el organismo (e.j. Giardia lamblia, virus). </li></ul>
  6. 6. Causas de diarrea aguda <ul><li>Infecciosas: </li></ul><ul><ul><li>Bacterias: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enteroinvasivas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enterotoxigénicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Virus </li></ul></ul><ul><ul><li>Parasitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hongos </li></ul></ul>
  7. 7. Causas de diarrea aguda <ul><li>No Infecciosas: </li></ul><ul><ul><li>Fármacos </li></ul></ul><ul><ul><li>Aditivos alimentarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Tóxicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad Inflamatoria intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Enteritis rádica </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflamación pélvica </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrés. Intestino Irritable </li></ul></ul><ul><ul><li>Colitis Isquémica </li></ul></ul>
  8. 8. Microorganismos asociados a diarrea <ul><li>Virus </li></ul><ul><ul><li>CMV </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotavirus </li></ul></ul><ul><li>Bacterias </li></ul><ul><ul><li>Salmonella </li></ul></ul><ul><ul><li>Shigella </li></ul></ul><ul><ul><li>Campylobacter jejunii </li></ul></ul><ul><ul><li>Vibrio parahemolítico </li></ul></ul><ul><ul><li>ECEI o ECET </li></ul></ul>
  9. 9. Microorganismos asociados a diarrea <ul><li>Parásitos </li></ul><ul><ul><li>Trichinella espiralis </li></ul></ul><ul><ul><li>Spirilum </li></ul></ul><ul><ul><li>Entamoeba histolytica </li></ul></ul><ul><ul><li>Balantidium coli </li></ul></ul><ul><ul><li>Schistozoma </li></ul></ul>
  10. 10. Curso clínico <ul><li>Generalmente autolimitado </li></ul><ul><ul><li>Comprobar que efectivamente es diarrea </li></ul></ul><ul><li>Evaluar gravedad de la misma: </li></ul><ul><ul><li>Sintomas y signos de deshidratación? </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre? </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal? </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad? </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbilidad? </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunosupresión? </li></ul></ul><ul><ul><li>Diarrea inflamatoria ? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuente, poco volumen, mucosanguinolenta, fiebre (+), dolor (+) preferentemente cólico (urgencia de defecar) = Inflamatoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Voluminosa, acuosa, fiebre -/+, dolor más en mesogastrio, preferentemente de delgado ( no urgencia) = No inflamatoria. </li></ul></ul></ul>
  11. 11. Curso Clínico. Búsqueda de causalidad <ul><li>Tratar si no hay gravedad y es autolimitado </li></ul><ul><li>Investigar si hay signos de gravedad y curso superior a 3 días. </li></ul><ul><li>Evaluar si hay otras personas cercanas afectadas </li></ul><ul><li>Si inicio temprano (< 8 h) tras la toma de alimento: sospechar toxina preformada (E. aureus, Bacilus cereus, Clostridum perfringens) </li></ul>
  12. 12. Curso Clínico. Búsqueda de causalidad <ul><li>Existencia de toma reciente de antibióticos, otros fármacos o viajes próximos: </li></ul><ul><ul><li>Países tropicales (parásitos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Europa del Este (Giardia, criptosporidium) </li></ul></ul><ul><li>Examen físico: </li></ul><ul><ul><li>gravedad (signos de deshidratación) </li></ul></ul><ul><ul><li>eritema nodoso o artritis en infecciones por Salmonella, Shigella, Campylobacter; </li></ul></ul><ul><ul><li>dolor abdominal o signos peritoníticos en Clostridium difficile, ECET, Yersinia enterocolítica </li></ul></ul>
  13. 13. Laboratorio <ul><li>Si hay gravedad: </li></ul><ul><ul><li>Examen de sangre general con coagulación </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen de heces: sangre evidente, sangre oculta, leucocitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultivo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diarrea de > 3 días </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Criterios de gravedad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SIDA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manipuladores de alimentos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Investigación de parásitos (3 muestras): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diarrea prolongada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antecedentes de viaje </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Homosexualidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SIDA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diarrea con predomino de sangre sobre leucocitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños en guardería </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Brotes epidémicos </li></ul></ul></ul><ul><li>Investigación de toxina de Clostridium difficile si historia de uso de antibióticos o cirugía reciente </li></ul>
  14. 14. Endoscopía + biopsia <ul><li>Estudio histológico con/sin estudio microbiológico </li></ul><ul><ul><li>Colonoscopía </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Situaciones de diagnóstico difícil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sobre-infección </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sospecha de colitis pseudomembranosa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Homosexualidad: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Si afectación distal </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Herpes virus </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Gonococos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Chlamydias </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sífilis </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Si afectacion más proximal: Shigella, Campilobacter, C. difficile, Chlamydia </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Endoscopia Alta: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sospecha de Giardia, Criptosporidium, Mycobacterium avium. </li></ul></ul></ul>
  15. 15. Tratamiento <ul><li>Prevenir/Tratar la deshidratación </li></ul><ul><ul><li>Reposición hidroelectrolítica por via oral o IV según gravedad </li></ul></ul><ul><li>Mejorar los síntomas </li></ul><ul><ul><li>Loperamida (máxima dosis 16 mg/día) </li></ul></ul><ul><ul><li>Subsalicilato de Bismuto 524 mg/2 horas (máximo 8 tomas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Racecadotrilo (inhibe la encefalinasa intestinal) </li></ul></ul><ul><li>Controlar la infección </li></ul><ul><ul><li>Rara vez necesario utilizar antibióticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Gravedad extrema, inmunosupresión, ancianos, prótesis valvular, enfermedad cardiovascular, anemia hemolítica </li></ul></ul>
  16. 16. Un algoritmo simple Diarrea aguda adquirida en la comunidad Grave? Si No Ingreso Hospitalario Examen de Heces Cultivo Parasitos Curso Autolimitado Tratamiento Sintomático Tratamiento Sintomático Si No Positivo Negativo Tratamiento Específico (si procede)
  17. 17. Procesos Específicos
  18. 18. Diarrea del Viajero <ul><li>Diarrea en turistas occidentales que viajan a áreas subdesarrolladas = 40% </li></ul><ul><li>Origen en agua o alimentos no cocinados </li></ul><ul><li>Leve, autolimitado en general </li></ul><ul><li>Originado por cepas de ECET </li></ul><ul><ul><li>Salmonella, Shigella, Giardia </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento sintomático </li></ul><ul><li>Antibióticos (Cipro o Norfloxacino 500-400 mg/12 horas, Rifaximina 200 mg/8 horas, TMP/SMZ; 3 días </li></ul><ul><li>Profilaxis (mitad de dosis) </li></ul>
  19. 19. Bacterias <ul><li>Vía de contagio: </li></ul><ul><ul><li>Salmonella: huevos, leche, pollo </li></ul></ul><ul><ul><li>Shigella: agua, verdura, leche </li></ul></ul><ul><ul><li>Campylobacter jejuni: carne, leche </li></ul></ul><ul><ul><li>E. Coli enteroinvasivo: agua, leche, alimentos. </li></ul></ul><ul><ul><li>E. Coli enterohemorrágico: hamburguesa, agua. </li></ul></ul><ul><li>Periodo de incubación: 6-72h </li></ul><ul><li>Ttos: </li></ul><ul><ul><li>Shigella: TMP-SMZ 160-800 mg/12h 5 d </li></ul></ul><ul><ul><li>Salmonella: Ciprofloxacino 500 mg/12 5 d </li></ul></ul><ul><ul><li>Campylobacter jejuni: Eritromicina 250 mg/6h 5 d </li></ul></ul><ul><ul><li>ECEI: Ciprofloxacino: 500 mg/12h </li></ul></ul>
  20. 22. Virus <ul><li>Norwalk: agua, marisco. No tratamiento </li></ul><ul><li>Rotavirus: contacto personal, agua, marisco, Niños< 2años. No tratamiento </li></ul><ul><li>Adenovirus: contacto personal. </li></ul><ul><li>CMV: inmunosupresión: </li></ul><ul><ul><li>Ganciclovir 5 mg/Kg/12 h 2-3 s </li></ul></ul>
  21. 23. Giardia Lamblia <ul><li>Contagio: Contacto personal, agua </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Metronidazol </li></ul></ul><ul><ul><li>250-750 mg/8h 7-10 dias </li></ul></ul>
  22. 24. Ameba – Entamoeba histolytica <ul><li>Contagio: Agua. </li></ul><ul><li>Incubación: 1-3 semanas </li></ul><ul><li>Diarrea sanguinolenta </li></ul><ul><li>Tratamiento: Metronidazol 750 mg/8h por 10 días </li></ul>
  23. 25. Diarrea relacionada con antibióticos <ul><li>5% de los tratados (clindamicina, cefalosporinas, ampicilina) </li></ul><ul><li>Presente en menos del 3% de sujetos sanos </li></ul><ul><li>10% de los casos de DA en la comunidad y 60% en el hospital </li></ul><ul><li>Tres tipos: diarrea leve, colitis pseudomembranosa </li></ul><ul><li>Puede cursar de manera grave </li></ul><ul><li>Diagnostico: toxina Clostridium en heces y endoscopía+biopsia </li></ul><ul><li>Tto: Metronidazol, vancomicina, colestiramina </li></ul>
  24. 27. Diarrea en el paciente inmunodeprimido <ul><li>Tto con corticoides </li></ul><ul><li>SIDA </li></ul><ul><li>Investigación exhaustiva </li></ul><ul><li>Buscar: </li></ul><ul><ul><li>Criptosporidium, Isospora belli, MAC, Chlamydia, Giardia. </li></ul></ul>
  25. 28. ¿Qué debo saber? <ul><li>Identificar las causas más comunes de diarrea aguda </li></ul><ul><li>Como valorar: </li></ul><ul><ul><li>La gravedad de la diarrea aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>La necesidad o no de examenes complementarios </li></ul></ul><ul><ul><li>La necesidad o no de tratamiento adicional antibiótico </li></ul></ul><ul><li>Conocer las características generales de las causas más comunes de diarrea aguda de origen infeccioso o parasitario. </li></ul><ul><li>El algoritmo simple de manejo de la diarrea aguda </li></ul>
  26. 29. Causas de diarrea aguda <ul><li>Infecciosas: </li></ul><ul><ul><li>Bacterias: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enteroinvasivas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enterotoxigénicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Virus </li></ul></ul><ul><ul><li>Parasitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hongos </li></ul></ul>
  27. 30. Causas de diarrea aguda <ul><li>No Infecciosas: </li></ul><ul><ul><li>Fármacos </li></ul></ul><ul><ul><li>Aditivos alimentarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Tóxicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad Inflamatoria intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Enteritis rádica </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflamación pélvica </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrés. Intestino Irritable </li></ul></ul><ul><ul><li>Colitis Isquémica </li></ul></ul>
  28. 31. ¿Qué debo saber? <ul><li>Identificar las causas más comunes de diarrea aguda </li></ul><ul><li>Como valorar: </li></ul><ul><ul><li>La gravedad de la diarrea aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>La necesidad o no de examenes complementarios </li></ul></ul><ul><ul><li>La necesidad o no de tratamiento adicional antibiótico </li></ul></ul><ul><li>Conocer las características generales de las causas más comunes de diarrea aguda de origen infeccioso o parasitario. </li></ul><ul><li>El algoritmo simple de manejo de la diarrea aguda </li></ul>
  29. 32. Curso clínico <ul><li>Generalmente autolimitado </li></ul><ul><ul><li>Comprobar que efectivamente es diarrea </li></ul></ul><ul><li>Evaluar gravedad de la misma: </li></ul><ul><ul><li>Sintomas y signos de deshidratación? </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre? </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal? </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad? </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbilidad? </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunosupresión? </li></ul></ul><ul><ul><li>Diarrea inflamatoria ? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuente, poco volumen, mucosanguinolenta, fiebre (+), dolor (+) preferentemente cólico (urgencia de defecar) = Inflamatoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Voluminosa, acuosa, fiebre -/+, dolor más en mesogastrio, preferentemente de delgado ( no urgencia) = No inflamatoria. </li></ul></ul></ul>
  30. 33. Laboratorio <ul><li>Si hay gravedad: </li></ul><ul><ul><li>Examen de sangre general con coagulación </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen de heces: sangre evidente, sangre oculta, leucocitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultivo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diarrea de > 3 días </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Criterios de gravedad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SIDA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manipuladores de alimentos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Investigación de parásitos (3 muestras): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diarrea prolongada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antecedentes de viaje </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Homosexualidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SIDA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diarrea con predomino de sangre sobre leucocitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños en guardería </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Brotes epidémicos </li></ul></ul></ul><ul><li>Investigación de toxina de Clostridium difficile si historia de uso de antibióticos o cirugía reciente </li></ul>
  31. 34. Tratamiento <ul><li>Prevenir/Tratar la deshidratación </li></ul><ul><ul><li>Reposición hidroelectrolítica por via oral o IV según gravedad </li></ul></ul><ul><li>Mejorar los síntomas </li></ul><ul><ul><li>Loperamida (máxima dosis 16 mg/día) </li></ul></ul><ul><ul><li>Subsalicilato de Bismuto 524 mg/2 horas (máximo 8 tomas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Racecadotrilo (inhibe la encefalinasa intestinal) </li></ul></ul><ul><li>Controlar la infección </li></ul><ul><ul><li>Rara vez necesario utilizar antibióticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Gravedad extrema, inmunosupresión, ancianos, prótesis valvular, enfermedad cardiovascular, anemia hemolítica </li></ul></ul>
  32. 35. ¿Qué debo saber? <ul><li>Identificar las causas más comunes de diarrea aguda </li></ul><ul><li>Como valorar: </li></ul><ul><ul><li>La gravedad de la diarrea aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>La necesidad o no de examenes complementarios </li></ul></ul><ul><ul><li>La necesidad o no de tratamiento adicional antibiótico </li></ul></ul><ul><li>Conocer las características generales de las causas más comunes de diarrea aguda de origen infeccioso o parasitario. </li></ul><ul><li>El algoritmo simple de manejo de la diarrea aguda </li></ul>
  33. 36. ¿Qué debo saber? <ul><li>Identificar las causas más comunes de diarrea aguda </li></ul><ul><li>Como valorar: </li></ul><ul><ul><li>La gravedad de la diarrea aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>La necesidad o no de examenes complementarios </li></ul></ul><ul><ul><li>La necesidad o no de tratamiento adicional antibiótico </li></ul></ul><ul><li>Conocer las características generales de las causas más comunes de diarrea aguda de origen infeccioso o parasitario. </li></ul><ul><li>El algoritmo simple de manejo de la diarrea aguda </li></ul>
  34. 37. Un algoritmo simple Diarrea aguda adquirida en la comunidad Grave? Si No Ingreso Hospitalario Examen de Heces Cultivo Parasitos Curso Autolimitado Tratamiento Sintomático Tratamiento Sintomático Si No Positivo Negativo Tratamiento Específico (si procede)

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