Evalucion pre quirurgica

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  • Objetivo final : REDUCIR MORBIMORTALIDAD DE LAS OPERACIONES
  • RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE
  • Manejo multidisciplinario
  • Evalucion pre quirurgica

    1. 1. EVALUACIONPREQUIRURGICAEdwin Dangles G.Dr. Washington Orellana
    2. 2. Evaluación clínica prequirúrgicaObjetivosDefinir y optimizar el estado psico-físico delpaciente para la cirugía.Estimar riesgo de complicaciones asociadasal acto quirúrgico.Establecer recomendaciones para evitarlas(apropiadas, limitadas, específicas).Objetivo final:REDUCIR MORBIMORTALIDAD DE LAS OPERACIONES
    3. 3. Riesgo quirúrgicoDaño, lesión ó pérdida producida por la operación.Causas: Relacionadas a la anestesia y elprocedimiento quirúrgico. Complicaciones cardiovasculares,respiratorias e infecciosas.
    4. 4. Riesgo quirúrgicoDepende de:Medio asistencial / Equipo quirúrgico.Tipo de Anestesia.Magnitud de la cirugía.Estado psico-físico del paciente.
    5. 5. Tipos de anestesiaAnestesiaGENERAL-Inhalatoria - EVCombinadaCon ó sin intubaciónendotraquealREGIONALEspinalPeriduralBloqueo periféricoLOCALCon ó sin sedaciónCombinada:Anestesia epidural + GeneralBloqueo periférico + Sedación o GeneralEl tipo de anestesia no es predictor independiente de mortalidad.Lo importante es la indicación adecuada de cada una.
    6. 6. BAJA Procedimientosmínimamente invasivoscon pérdidaspotenciales de sangrebajas (<200cc)Biopsia de mama,cistoscopia,broncoscopía,hernioplastiaMODERADA Moderadamenteinvasivos, pérdidas dehasta 1000ccmorbimortalidadmoderada relacionadacon el procedimiento.Prostatectomía acielo abierto,histerectomía,colecistectomía,toracoscopía,reemplazo de caderaALTA Altamente invasivos:intracraneales, tórax óabdomen superiorPérdidas potenciales desangre >1000cc.Morbimortalidadsignificativa asociada alprocedimiento.Cirugía intracraneal,resección hepática ópulmonar,esofagectomía,cirugías cardíacas,procedimientosaórticos.MAGNITUD DE LA CIRUGIAInvasión – Pérdida de sangre – Tipo de procedimiento
    7. 7. ASA1 La única patología es la de la cirugíaASA2 Enfermedad sistémica sin limitación funcionalASA3 Enfermedad sistémica con limitación funcionalASA4 Enfermedad sistémica con riesgo de vidaASA5 Paciente moribundo con < 24 horas de vidaASAE Cirugía de EmergenciaEscala de Clasificación según el estado físico:ASA(Sociedad Americana de Anestesiología)
    8. 8. Evaluación prequirúrgica enel paciente sanoImportante establecer la presenciade enfermedades no diagnosticadasó de factores que puedan aumentarel riesgo basal de complicacionesperioperatorias.
    9. 9. Evaluación prequirúrgica HISTORIA CLINICA ADECUADAInterrogatorio + examen físico EXAMENES COMPLEMENTARIOS Interacción con anestesiólogo y cirujano. Eventuales interconsultas con otrosespecialistas (cardiólogo, infectólogo,neumonólogo, hematólogo).
    10. 10. InterrogatorioFactores de riesgo cardiovascular.Historia ó síntomas cardiológicos.Historia ó síntomas respiratorios.Medicación /Tóxicos en los últimos meses.Alergias.Sangrados.Problemas con anestesias previas.Fecha de última menstruación.
    11. 11. Examen Físico• PA, pulsos periféricos, ritmo, soplos,edemas, respiratorio.• Peso y Talla.• Maniobras indicadas por la enfermedadque motiva la cirugía.
    12. 12. EVALUACION PREOPERATORIAINTERROGATORIO + EXAMEN FISICOPACIENTESANO ENFERMO
    13. 13. Evaluación preoperatoriaLa combinación del interrogatorioLa combinación del interrogatorioy el examen físico son el mejory el examen físico son el mejorinstrumento para evaluar óptimamenteinstrumento para evaluar óptimamentea los pacientes y seleccionar métodosa los pacientes y seleccionar métodoscomplementarios.complementarios.
    14. 14. Exámenes ComplementariosControversia sobre su beneficio enpacientes sanos.Pueden retrasar cirugíasinnecesariamente por falsos positivos óhallazgos anormales que requieran otrosexámenes.La mayoría no modifican el manejo ni lamorbimortalidad perioperatoria.
    15. 15. Exámenes ComplementariosLa recomendación actual es que losestudios diagnósticos se solicitenconsiderando las característicasparticulares del paciente y delprocedimiento quirúrgico, evitandosu solicitud en forma rutinaria.
    16. 16. Exámenes Complementarios Factores de riesgo. Hallazgo positivo en el examen físico. Necesidad de valores basales enoperaciones mayores.(la magnitud de la agresión puede ocasionarcambios insólitos al estado basal u original)
    17. 17. Hemograma• Edad: > 60 años, Mujeres < 40 años.• Comorbilidad (Coronariopatía, Insuficiencia Renal Crónica)• Cirugía mayor.• Gran pérdida hemática prevista.• Recuento de blancos en pacientes con tratamiento oncológicoo inmunosupresor.Hemoglobina > 10 mg/dl Hematocrito > 30%Actualmente se considera menor, excepto en coronarios, etc. Estrategia transfusional restrictiva. Evaluar autotransfusión.
    18. 18. Glucemia• Edad > 40 años.• Alto riesgo para Diabetes(Obesidad, antecedentes familiares)• Cirugía mayor.
    19. 19. Trastornos de Coagulación La probabilidad de sangrado en adultos sinmanifestaciones de sangrado en sustareas habituales es muy baja. En la mayoría el sangrado perioperatoriose relaciona al procedimiento y no aproblemas de coagulación.
    20. 20. Cuestionarios• Sangrado al morderse lengua o labios?• Moretones sin causa?• Extracciones dentarias? Sangrado?• Operaciones previas ó biopsias?• Partos• Medicamentos (AAS, AINEs)
    21. 21. CoagulogramaA pesar de la tradición no se ha podido demostrar quelas pruebas detecten problemas de hemostasia mejorque el interrogatorio clínico.- Orientado por historia de sangrado o examenfísico anormal.Indicaciones:• Paciente anticoagulado.• Enfermedad hepática activa.• Cirugía de alto riesgo.
    22. 22. Función renalCreatinina:• > 50 años.• Uso de fármacos nefrotóxicos.• Comorbilidad.• Cirugía mayor.Electrolitos:• Antecedentes de enfermedad renal, adrenal,HTA.• Consumo de medicación que los altere.
    23. 23. Función hepática• Orientado por historia de enfermedadhepática o exámen físico.• No recomendado de rutina.
    24. 24. Urocultivo• Cirugía urológica.• Cirugía limpia con colocación de prótesis(discutido).
    25. 25. Otros tests de laboratorio• Test de embarazo: en mujeres fértiles ó Fecha deúltima menstruación.• Albúmina: enfermedades crónicas, cirugía mayor.• Serología HIV ( discutido)- El conocimiento del estado de VIH de un paciente ofrece poca protecciónal equipo quirúrgico.- Debe realizarse el test siempre que se considere conveniente para elpaciente.- La firma de consentimiento informado es un requisito legal.
    26. 26. EVALUACIONCARDIOVASCULARPREQUIRURGICA
    27. 27. Evaluación CardiovascularEl riesgo de complicaciones gravescardiovasculares en cirugía no cardiacaes baja, pero son una de las principalescausas de morbimortalidad en elperioperatorio, por ello es importanteidentificar a los pacientes de alto riesgocardiológico antes de la intervención.
    28. 28. InterrogatorioFACTORES DE RIESGOCARDIOVASCULAR HTA Diabetes Tabaquismo Dislipidemia Edad: H > 55a M >65a Historia familiar de enfermedadcardiovascular prematura H<55M<65 Obesidad, sedentarismo, factorespsicosocialesHISTORIA O SINTOMASCARDIOLOGICOS: Infarto de Miocardio Angina de Pecho Insuficiencia Cardiaca Clase Funcional Fármacos cardiotóxicos óproarrítmicos
    29. 29. Capacidad FuncionalImportante evaluar tolerancia al ejercicio.CIRUGIA > 4 METSo un nivel equivalente metabólico(caminar 4 cuadras ó subir 2 tramos de escaleras) Buena capacidad funcional: pronósticoexcelente, aún en cardiópatas.
    30. 30. Examen Físico• Presión Arterial.• Frecuencia Cardiaca.• Soplos.• Rales crepitantes.• Pulsos periféricos.• Edemas.
    31. 31. ELECTROCARDIOGRAMA Historia de cardiopatía o examen físicoanormal. Hombres > 45 y mujeres > 55 años. Cirugía de alto riesgo. Comorbilidad (HTA). Drogas cardiotóxicas. Epidemiología Chagas.
    32. 32. Consenso Sociedad Argentina deCardiologíaElectrocardiograma:Paciente de riesgo intermedio/ alto.Cirugía de riesgo intermedio/ alto.Paciente de bajo riesgo y cirugía debajo riesgo sin Electrocardiograma enlos últimos 6 meses.
    33. 33. Recomendaciones para consulta cardiológicapreoperatoria Historia de cardiopatía conocida Síntomas ó signos sugestivos de cardiopatía Múltiples factores de riesgo cardiovasculares Enfermedad vascular periférica ó cerebral Tests cardiológicos anormales
    34. 34. ESTRATIFICACION DEL RIESGOCARDIACODepende fundamentalmente de doselementos:• El tipo de cardiopatía y clase funcional delpaciente.• La agresividad intrínseca delprocedimiento.
    35. 35. Estratificación del riesgo cardíacoSobre lo que respecta al riesgo clínico:los pacientes se clasifican en riesgoBAJO, MEDIANO Y ALTO.
    36. 36. Predictores clínicos de riesgo cardiovascularperioperatorio (ACC/AHA)MAYORES INTERMEDIOS MENORESSíndromecoronario inestableInsuficienciaCardiacadescompensadaArritmiassignificativasEnfermedadvalvular severaAngina estableIAM previoInsuficienciaCardiacacompensadaDiabetesInsuficiencia RenalEdad avanzadaHTAECG anormal(HVI,BRI, ritmo nosinusal)Historia de ACVCapacidadfuncional baja
    37. 37. Estratificación del riesgo cardíacoCon respecto al tipo de cirugía,(duración, complejidad y agresividad delprocedimiento influyen en el riesgo), seclasifican en:BAJO, INTERMEDIO Y ALTO.
    38. 38. Riesgo de eventos cardíacos en función de lacirugía programada (ACC/AHA)ALTO (>5%) INTERMEDIO(< 5%) BAJO (<1%)Cirugía deemergenciaCirugía aórtica yotrosprocedimientosvascularesCirugíasprolongadas congran pérdidasanguíneaEndarterectomíacarotídeaCirugía de cabeza ycuelloCirugíasintratorácicas eintraabdominalesCirugía ortopédicaCirugía de próstataProcedimientosendoscópicosCirugías cutáneasCirugíaoftalmológicaCirugía de mamaCirugíasambulatorias
    39. 39. EVALUACION CARDIOVASCULAR Interrogatorio + Examen físico Tipo de cirugía Predictores clínicos Capacidad funcional ElectrocardiogramaRIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE
    40. 40. Insuficiencia Cardiaca• El uso perioperatorio de IECA, Betabloqueantes, estatinas y aspirina seasocia con disminución de lamorbimortalidad.• Fracción de eyección < 35%: agregarantagonista de la aldosterona.• Diuréticos si hay signos de congestión.
    41. 41. Valvulopatías• Realizar Ecocardiograma.• Estenosis aórtica severa sintomática:reemplazo de válvula aórtica antes decirugía electiva, ó valvuloplastia.• Estenosis mitral severa sintomática:comisurotomía percutánea ó reparaciónquirúrgica.
    42. 42. Hipertensión arterialPrevalencia en Argentina: 34%> 65 Años / Diabetes: 50- 60%Es la patología preoperatoria más frecuentey una importante causa de suspensión de cirugías.
    43. 43. HTA y Cirugía• Lo ideal es normalizar las cifrastensionales previamente a cirugía electiva,aunque los estudios no son concluyentes.• Posponer cirugía: TA > 180/110 mmHg, osospecha de HTA Secundaria.
    44. 44. HTA - Recomendaciones Continuar esquema antihipertensivohabitual hasta el día de la cirugía, conalgunas consideraciones.• Especialmente evitar suspensión de drogas quepuedan desarrollar efecto rebote: bloqueantesbeta, clonidina y alfa metildopa.
    45. 45. HTA - RecomendacionesSuspender diuréticos 24 horas previas ómonitoreo hidroelectrolítico.Suspender IECA/ ARA II el día de lacirugía si PA preoperatoria es muy baja(controversia).
    46. 46. Beta bloqueantes• Disminuyen isquemia miocárdica intraoperatoria.• Demostraron disminución de morbimortalidadperioperatoria por reducción de eventoscardiovasculares en los períodos intra y posoperatoriode cirugía no cardíaca en pacientes con enfermedadcoronaria conocida ó probable. Se recomienda su administración en hipertensoscon cardiopatía isquémica concomitante ó altoriesgo de complicaciones cardiovasculares.
    47. 47. EVALUACIONRESPIRATORIAPREQUIRURGICA
    48. 48. Complicaciones pulmonarespostoperatoriasAumentan morbimortalidad postquirúrgica.Raras en pacientes sanos.La frecuencia se eleva en aquellos quepresentan factores de riesgo o son sometidos aprocedimientos de alto riesgo.Importante identificar pacientes de riesgo paraimplementar medidas que las prevengan y/odisminuyan.
    49. 49. Complicaciones pulmonarespostoperatorias Infección. Atelectasia. Broncoespasmo. Embolia. Insuficiencia Respiratoria (injuria). Exacerbación de enfermedadpulmonar previa.
    50. 50. PACIENTES DE ALTO RIESGO Enfermedad pulmonar crónica. Tabaquismo. ASA > 2. Mal estado nutricional. Edad > 60 años. Cirugía de emergencia.
    51. 51. Tipo de Procedimiento SITIO QUIRURGICO: abdominal superior,torácica, cardiaca (incidencia de complicacionesinversamente proporcional a la distancia al diafragma). DURACION CIRUGIA > 3 HORAS. Tipo de anestesia: algunas diferenciasa favor de la regional.
    52. 52. Radiografía de Tórax(Recomendación de expertos) Enfermedad cardiopulmonar. > 50 años. Cirugía de alto riesgo. Tabaquista. Enfermedad oncológica (metástasis).
    53. 53. Capacidad Funcional“ Ni la espirometría ni la determinación degases en sangre es mejor que la evaluaciónclínica para determinar riesgo decomplicaciones pulmonares ” Incapacidad de subir 3 pisos de escaleras:mayor riesgo de complicacionespostoperatorias.
    54. 54. ESPIROMETRIASegún criterio clínico: En algunos pacientes > 60 años. Obesidad. Tabaquismo. Cirugía cardiaca, torácica, abdomen superior. Enfermedad pulmonar cónica.- En estos casos puede identificar pacientes que se beneficianintensificando el tratamiento preoperatorio.- Ningún test de función pulmonar contraindica una cirugía.- Cirugía: VEF > 2 L ó > 60% del predicho.
    55. 55. Estrategias para mejorar la FunciónPulmonar Perioperatoria Cesación de tabaco 6-8 semanasantes de la cirugía.- 48 horas: desaparece efecto estimulante de la nicotinaen el sistema cardiovascular- 2 semanas: disminuye volumen de esputo- 4 - 6 semanas: mejoran síntomas y función pulmonar.
    56. 56. Estrategias para mejorar la FunciónPulmonar Perioperatoria Broncodilatadores por inhalación. Uso de Corticoides es beneficioso(Asma, EPOC) en el perioperatorio paraoptimizar la función pulmonar.
    57. 57. Estrategias para mejorar la FunciónPulmonar Perioperatoria Kinesioterapia: todo paciente con riesgo decomplicaciones respiratorias debe ser entrenadocon Técnicas de Expansión Pulmonar: ejerciciosde respiración profunda, espirometría porincentivo ó ambas técnicas desde elprequirúrgico. Remisión a un programa de rehabilitación pulmonar. Antibioticoterapia para control deinfecciones cuando sea apropiado.
    58. 58. Pacientes anticoagulados El riesgo de sangrado plantea suspensióntemporaria en la mayoría de lasintervenciones. Se considera que RIN < 1,5  riesgohemorrágico aceptable.Evaluar riesgo del paciente individual.
    59. 59. Pacientes anticoagulados Suspensión de anticoagulación oral 5 díasprevios al procedimiento y reemplazo conHeparina de Bajo Peso Molecular (últimadosis 24 horas previas a cirugía). Reinstaurar anticoagulación con heparina,simultáneamente con dicumarínicos; 12 a24 horas postquirúrgico hasta alcanzarRIN terapéutico.
    60. 60. Pacientes anticoaguladosUrgenciaEn pacientes anticoagulados que sufren unacomplicación hemorrágica ó que deben sersometidos a cirugía de urgencia:Reversión rápida: Concentrado protrombínico. Anticoagulantes orales: Vitamina K oral 1-2,5mg ó EV 0.5-1 mg ó plasma fresco. Heparina: Protamina EV 1 mg c/100U deheparina.
    61. 61. PROFILAXIS DEINFECCIONES
    62. 62. Profilaxis de InfeccionesMedidas para reducir la incidenciade infecciones del sitio quirúrgico. Preoperatorias Intraoperatorias Postoperatorias
    63. 63. Infección del sitio quirúrgico Aquella que se produce dentro de1 mes de la cirugía. En presencia de implante dentro de1 año de la cirugía.
    64. 64. Infección del sitio quirúrgico Causa más importante de infecciónnosocomial en el paciente quirúrgico. 2-3º causa de infección intrahospitalaria.Factores que inciden en infección del sitio quirúrgico:Contaminación exógena y endógena.Factores generales del Huésped.Técnica quirúrgica/ Duración de la cirugía.
    65. 65. Profilaxis de infeccionesCuidados prequirúrgicos• Internación prequirúgica breve.• Corrección de enfermedadesconcomitantes y factores de riesgo(Obesidad, Diabetes, desnutrición).• Tratamiento de infecciones preexistentesen sitios alejados.• Baño prequirúrgico.• Rasurado.
    66. 66. Profilaxis antibióticaDosis antibiótica prequirúrgicaDisminuye tasa de infecciones > 50%.No evita otras infecciones nosocomiales.No sustituye otras medidas de control deinfecciones. Momento óptimo: 30-60’ previo a incisión. Dosis intraoperatoria:- Cirugía prolongada (> 3 horas)- Hemorragia severa (> 50% volemia)
    67. 67. Profilaxis antibiótica Elección del antibiótico profiláctico: contragérmenes que causan infección en cadalocalización. Importante conocer incidencia de gérmenesresistentes en cada institución. No debería prolongarse más de 24 horas: Favorece la aparición de gérmenes resistentes. Dificulta el diagnóstico microbiológico en pacientes quepresentan infección.
    68. 68. Profilaxis antibióticaCirugía de cabeza y cuello, torácica,vascular, hígado y vía biliar, páncreas,ginecológica, mamaria, obstétrica, plástica:Cefalosporina 1°Cirugía que involucra vísceras del tubodigestivo, colorrectal:Metronidazol + gentamicina
    69. 69. Manejo del dolor perioperatorio contécnica multimodalLa analgesia se obtiene mediante diferentes regimenesdiferentes regimenesanalgésicosanalgésicos, administrados en diferentes niveles anatómicosdiferentes niveles anatómicos(periférico, espinal) que actúan por distintos mecanismos de acción,distintos mecanismos de acción,que permite menores dosis de fármacos y menores efectos adversos.• Oral• Endovenosa• Epidural en infusión continua• Analgesia controlada por el paciente• Técnicas regionales:– Bloqueo neurológico periférico– Infiltración local de la herida quirúrgica
    70. 70. AnalgésicosAnalgésicosOPIOIDESOPIOIDESDébilesDébilesFuertesFuertesNO OPIOIDESNO OPIOIDESA.I.N.EsA.I.N.EsParacetamolParacetamol
    71. 71. EVALUACION NUTRICIONALPacientes con mayor riesgo de desnutrición• Edad avanzada• Enfermedades crónicas• Cáncer• Diabetes• Enfermedades gastrointestinales• Compromiso inmune• Trastornos psiquiátricos
    72. 72. Evaluación del estado nutricional Impresión clínica(Valoración Global Subjetiva)Cambios de peso, dieta, capacidad funcional, pérdidade grasa subcutánea ó de masa muscular.Antropometría.Datos de laboratorio (Albúmina).
    73. 73. Condiciones generalesValoración del Soporte Social• Continencia socio- familiar.• Cuidados después de la cirugía.Valoración del Estado mental• Deterioro de funciones cognitivas.Psicoprofilaxis Quirúrgica• En pacientes seleccionados.
    74. 74. Diabetes y CirugíaObjetivos del control glucémico- Preprandial- Postprandial< 140 mg/dl< 180 mg/dlADA revisión 2010ADA revisión 2010Paciente críticoPaciente crítico140-180 mg/dl140-180 mg/dlPaciente no críticoPaciente no crítico<140 mg/dl pre-prandial<140 mg/dl pre-prandial<180 mg/dl al azar<180 mg/dl al azarMANEJOMULTIDISCIPLINARIO
    75. 75. Estrategias de tratamientoPACIENTES NO INSULINOREQUIRIENTES• Se recomienda suspensión dehipoglucemiantes orales la mañana de lacirugía. Metformina 24 horas previas.• Corrección con insulina corriente oanálogos de acción ultrarápida.
    76. 76. QUE DROGAS HAYQUE SUSPENDERANTESDE UNA CIRUGIA?
    77. 77. Suspensión de drogasAspirina: evaluar riesgo de hemorragiaperioperatoria versus complicacionescardiovasculares.• Suspender 5-10 días previos.Mantener en todo elperiodo perioperatorio enpacientes con alto riesgocardiovascular.
    78. 78. Suspensión de drogas Ticlopidina: suspender 7-10 días previos. Clopidogrel: suspender 5 días previos. Dipiridamol: Riesgo / Beneficio. Suspender 2días previos. AINEs / COX 2: discontinuar 3 días antes sihay riesgo de sangrado excesivo ó IRA.
    79. 79. Suspensión de drogas Hipolipemiantes: suspender por miopatía yrabdomiolisis 1 día previo (Fibratos).Estatinas: continuar en alto riesgocardiovascular. Inhibidores de la Recaptación de Serotonina(IRS): discontinuar 3 semanas previas.Mayor riesgo de sangrado.
    80. 80. Suspensión de drogasDiuréticos: 24- 48 horas previas, ómonitoreo de electrolitos.Anticonceptivos orales / TRH:continuar hasta el día de la cirugía.Alto riesgo de TVP/TEP  suspender4-6 semanas previas.
    81. 81. Suspensión de drogasHierbas medicinales vinculadas conriesgo de sangrado:(especialmente cuando se asocian con medicamentosque inhiben la agregación plaquetaria):• Ajo: suspender 7 días previos a la cirugía.• Ginkgo: 36 horas antes.• Ginseng: 7 días antes.
    82. 82. Evaluación prequirúrgicaAdemás de influir positivamente en lamorbimortalidad operatoria, es unaimportante oportunidad para trabajarsobre prácticas preventivas, e iniciaro continuar aspectos educativos yasistenciales.
    83. 83. Muchas gracias!

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