Hipertirodismo y gestacion

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Esta presentación va dirigida a nuestros alumnos y médicos Especialista ,pero sobre todo a mis queridos pacientes que están siempre habidos por comprender sus padecimientos,en este Viernes Santo se los brindo con acendrado cariño.

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Hipertirodismo y gestacion

  1. 1. HIPERTIROIDISMO Y GESTACION Luis More Saldaña MD Hospital Santa Rosa Lima Perú Clínica San Felipe
  2. 2. Advisory Eli Lily Speaker MSD,Eli Lily,Novartis Investigador Principal : Novartis Covance Takeda Sanofi Aventis PPD Roche Johson & Johnson Astrazeneca GSK ICON
  3. 3. OBJETIVOS 1. Hacer familiar a nuestros alumnos y médicos Internistas – Endocrinólogos –Neonatologos de esta asociación Hipertiroidismo y Gestación algo prevalente en nuestro Hospital. 2. Familiarizar a nuestros queridos pacientes de los secretos y formas que tenemos los médicos en el seguimiento y tratamiento de esta asociación 3. Brindar a los especialistas lo último en el manejo actual del Hipertiroidismo y Gestación.
  4. 4. Introducción La Prevalencia del hipertiroidismo y gestación es del 0,1% a un 0,4% de los embarazos. La enfermedad de Graves es la enfermedad autoinmune más abrumadora durante el embarazo y puede dar lugar a complicaciones maternas y fetales . Se realizaron búsquedas en la literatura en idioma Inglés de los estudios publicados entre 1929 y 2009 en relación con la gestación y hipertiroidismo que aquí presentamos . Thyroid function and human reproductive health. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D Endocr Rev. 2010;31(5):702.
  5. 5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Muchos de los síntomas no específicos del embarazo son similares a los asociados con el hipertiroidismo: •Taquicardia •Intolerancia al calor, •Aumento de la transpiración. Ansiedad, •Temblor de las manos y •La pérdida de peso a pesar de un apetito normal o aumentado. Thyrotropic activity of basic isoelectric forms of human chorionic gonadotropin extracted from hydatidiform mole tissues. Yoshimura M, Pekary AE, Pang XP, Berg L, Goodwin TM, Hershman JM,J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(4):862.
  6. 6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Un estudio de 180 embarazos complicados por hipertiroidismo comparado con 360 controles encontró : •Mayor tasa de hipertensión materna •Mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal, bajo peso al nacer y parto prematuro . • Perdida temprana del embarazo parece estar aumentado en mujeres con resistencia a la hormona tiroidea si el feto no lleva la mutación, presumiblemente debido al paso transplacentaria de altos niveles de hormona tiroidea para el feto. En contraste con estos resultados en 433 mujeres con hipertiroidismo subclínico (TSH baja, T4 libre normal), no hubo evidencia de resultados adversos del embarazo . Thyrotropic activity of basic isoelectric forms of human chorionic gonadotropin extracted from hydatidiform mole tissues. Yoshimura M, Pekary AE, Pang XP, Berg L, Goodwin TM, Hershman JM,J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(4):862.
  7. 7. Thyrotropic activity of basic isoelectric forms of human chorionic gonadotropin extracted from hydatidiform mole tissues. Yoshimura M, Pekary AE, Pang XP, Berg L, Goodwin TM, Hershman JM,J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(4):862. Complicaciones del embarazo y Enfermedad de Graves El embarazo complicado por hipertiroidismo manifiesto mal controlado (con mayor frecuencia debido a la enfermedad de Graves) se asocia con un aumento de las tasas de : •El aborto espontáneo •Trabajo de parto prematuro •Bajo peso al nacer •Muerte fetal •Pre eclampsia •La insuficiencia cardíaca
  8. 8. Laboratorio: En un embarazo normal , se producen cambios en la fisiología de la tiroides que se reflejan en las pruebas de función tiroidea alterada. Estos cambios son los siguientes: •.-TBG elevada lo que da lugar a altas concentraciones séricas de T4 total, con concentraciones de T4 libre normal. •.-Las concentraciones séricas elevadas de hCG durante el embarazo temprano y concentraciones aún más altas en hiperémesis gravídica o embarazos múltiples ,las cuales puede dar hipertiroidismo subclínico rara vez manifiesto. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W, American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and PostpartumThyroid. 2011;21(10):1081.
  9. 9. Mestman JH, Manning PR, Hodgman J. El hipertiroidismo y el embarazo. Arch Intern Med . 1974, 134:434-439. Antecedentes históricos Los fármacos anti tiroideos se consideran la base del tratamiento para el hipertiroidismo durante el embarazo. Antes de la introducción de fármaco como el tiouracilo para el tratamiento de hipertiroidismo, pérdida fetal era 45%. Poco después, la mortalidad fetal fue de 4% en los pacientes tratados con yoduro de potasio y tiroidectomía subtotal. Los fármacos anti tiroideos fueron introducidos por primera vez por Astwood en 1951, cuando se informó de que 19 mujeres embarazadas que habían sido tratadas con propiltiouracilo (PTU) por sí sola sin mortalidad fetal o materna. Piper y Rosen en 1954 mostró que la mortalidad perinatal de los bebés nacidos de madres cuyo estado se logró con fármacos anti tiroideos fue de 7,2%, pero la incidencia de bocio neonatal fue de 19%.
  10. 10. Hipertiroidismo y Gesyacion: Consejería antes del embarazo Antes de la concepción, un paciente con hipertiroidismo se le puede ofrecer tratamiento: 1. Tratamiento ablativo con yodo 131 ( 131 I) 2. Cirugía para el tratamiento definitivo 3. Tratamiento médico con anti tiroideos.
  11. 11. Consejería antes del embarazo Terapia ablativa Si el paciente opta por la terapia ablativa, estas recomendaciones se deben hacer: •.-La prueba de embarazo antes que la ablación para evitar exposición a la radiación para el feto. •.-Retraso de la concepción en promedio de 3 a 6 meses hasta que la dosis de levo tiroxina haya sido ajustada y obtener una TSH entre 0.3 y 2.5 mU/lL pre gestación. •.-Determinación de anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb) su desaparición gradual de la circulación depende del tipo de tratamiento. Después de la terapia ablativa puede durar por lo menos 12 meses su descenso gradual .Por lo tanto, en las mujeres piensan quedarse embarazadas que tienen altos títulos de TRAb , la cirugía parece ser la terapia de elección. [11] •.-Ajuste de la dosis de levotiroxina en Primer Trimestre del embarazo debido al mayor requerimiento de T 4 en este trimestre; la dosis necesaria puede ser mayor que la utilizada para el tratamiento de mujeres con hipotiroidismo debido a otras etiologías.
  12. 12. Consejería antes del embarazo: En uno de los estudios con la población mas grande estudia (más de 13.000 mujeres embarazadas) la TSH en el primer trimestre fue de 0,08 a 2,99 mU / L. Los niveles de T4 y T3 totales durante el embarazo son 1,5 veces más altos que en las mujeres no embarazadas, debido a TBG exceso. La mayoría de las mujeres embarazadas con hipertiroidismo manifiesto significativo en el primer trimestre del embarazo tienen una TSH sérica inferior a lo que se ve en las mujeres embarazadas sanas asintomáticas (es decir, <0.01 mU / L) se asocia con un elevado T4 libre y / o T3 libre (o T4 total y / o T3 total) de medición que excede el rango normal durante el embarazo . Burrow GN. Thyroid function and hyperfunction during gestation. Endocr Rev. 1993;14:194–202.
  13. 13. Medicamentos antitiroideos Si se eligen los medicamentos anti tiroideos, el paciente requiere orientación : •.- De los riesgos asociados con del PTU y el metimazol .El PTU es el fármaco de elección en el primer Trimestre, debido al riesgo de embriopatía con el metimazol relacionada en el primer trimestre. •.-Las recomendaciones relativas a la lactancia materna mientras se toman medicamentos anti tiroideos. •.-Determinar el valor de los anticuerpos TRAb entre las 24 a 28 semanas para evaluar el riesgo de hipertiroidismo fetal y / o neonatal. •.--Necesidad de pruebas de bienestar fetal •.-Posibilidad de que se agrave la enfermedad en el primer trimestre y la recidiva en el periodo postparto debido a la tiroiditis posparto o la enfermedad de Graves recurrente hay que tenerla presente . Tagami T, H Hagiwara, Kimura T, T Usui, Shimatsu A, Naruse M. La incidencia de hipertiroidismo gestacional y la tiroiditis posparto en los pacientes tratados con enfermedad de Graves. tiroides . 2007; 17:767-772.
  14. 14. Causas de hipertiroidismo y Gestacion . Enfermedad de Graves (que ocurre en 0,1 a 1 por ciento de todos los embarazos) y el hipertiroidismo mediado por hCG (de 1 a 3 por ciento de los embarazos) son las causas más comunes del hipertiroidismo Se dividien en 4 grupos: (a) Enfermedad de Graves ( 0.1 a 1 % ) (b) Hipertiroidismo por HCG ( 1 a 3 % ) (Tirotoxicosis Gestacional ) (c) Otros : tiroiditis silente o subaguda, adenoma tóxico, el bocio multinodular tóxico ,facticia . (d) El hipertiroidismo iatrogénico Thyroid function and human reproductive health.Endocr Rev. 2010;31(5):702. Yoshimura M, Hershman JM. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin. Thyroid. 1995;5:425–434
  15. 15. Diagnostico diferencial entre Enfermedad de Graves y Hipertiroidismo por HCG: •Los síntomas son similares, pero la presencia de bocio o oftalmopatía en el examen físico favorece a la enfermedad de Graves. •Bocio no es una característica clínica del hipertiroidismo mediado hCG pero puede estar presente. • La Enfermedad de Graves es menos severa durante las últimas etapas del embarazo con reducción en las concentraciones de anticuerpos del receptor de TSH o por un cambio en la actividad de los anticuerpos del receptor de TSH . •Hipertiroidismo mediado por hCG puede ocurrir transitoriamente en la primera mitad de la gestación y es menos grave que el Graves. •Anticuerpos del receptor de TSH son positivos en el 95 por ciento de los pacientes con enfermedad de Graves . Frequency and characteristics of TBII-seronegative patients in a population with untreated Graves' hyperthyroidism: a prospective study.Vos XG, Smit N, Endert E, Tijssen JG, Wiersinga WM,Clin Endocrinol (Oxf). 2008;69(2):311.
  16. 16. Hipertiroidismo mediado por hCG: En el embarazo normal, la gonadotropina coriónica humana (hCG) sube con un pico máximo entre las 10 a 12 semanas ,luego disminuye Existe una homología entre las subunidades beta de hCG y TSH. Como resultado, la hCG tiene una débil actividad estimulante de la tiroides y puede causar hipertiroidismo durante el período de las mayores concentraciones de HCG en suero. Hay una serie de ejemplos de hipertiroidismo mediada hCG : 1. .-Tirotoxicosis Gestacional Transitoria . 2. .-Hiperémesis Gravídica 3. .-Hipertiroidismo Trofoblastico 4. .-Hipertiroidismo Gestacional Familiar Yoshimura M, Hershman JM. Tirotrópicos acción de la gonadotropina coriónica humana. tiroides . 1995; 5:425-434.
  17. 17. Tirotoxicosis gestacional •Es un transitoria, hipertiroidismo leve del embarazo temprano y no es debido a la enfermedad intrínseca de tiroides. •La gonadotropina coriónica humana (HGC) alcanza su máximo valor en el primer trimestre, estimulando al receptor del TSH elevando T4l y disminuyendo TSH •Tirotoxicosis gestacional se ve hasta 10% a 15% de gestaciones •La tirotoxicosis gestacional es leve, con náuseas y en ocasiones vómitos y se resuelven espontáneamente por las 20 semanas. •Su forma grave de presentación es la Hiperémesis Gravídica, que se caracteriza por náuseas y vómitos, deshidratación, pérdida de peso de hasta 5 kg y cetonuria. •Distinguir esta condición de hipertiroidismo de Graves puede ser un reto para el médico debido a la presencia de taquicardia, dificultad leve para respirar y temblores en las manos debido a la deshidratación severa. Goodwin TM, Hershman JM. Hyperthyroidism due to inappropriate production of human chorionic gonadotropin.Clin Obstet Gynecol. 1997;40:32 a 44.
  18. 18. Gammagrafía La Gammagrafía está contraindicado en mujeres embarazadas. En manos experimentadas, la ecografía de la tiroides con flujo Doppler puede ser útil para distinguir la enfermedad de Graves (flujo de sangre alto ) a partir de (flujo sanguíneo bajo) sin dolor en la tiroiditis posparto . Sin embargo, su utilidad en el diagnóstico de hipertiroidismo hCG-mediada es desconocido Quantitative measurement of thyroid blood flow for differentiation of painless thyroiditis from Graves' disease. Ota H, Amino N, Morita S, Kobayashi K, Kubota S, Fukata S, Kamiyama N, Miyauchi A,Clin Endocrinol (Oxf). 2007;67(1):41.
  19. 19. Enfermedad de Graves y Gestacion Mujeres con antecedentes de enfermedad de Graves pueden presentarse con 5 escenarios diferentes: 1. .-El diagnóstico inicial del hipertiroidismo durante el embarazo, con la mayoría de los pacientes que tienen síntomas anterior al embarazo. 2. .--Anterior diagnóstico de hipertiroidismo, con el paciente en tratamiento antitiroideo en el momento de la concepción. 3. .-La recurrencia de hipertiroidismo en pacientes en remisión del tratamiento con antitiroideos. 4. .-Mujeres con historia de tratamiento previo de hipertiroidismo por la cirugía o 131I. 5. .- Parto previo de un bebé con una disfunción tiroidea. Tagami T, Hagiwara H, Kimura T, Usui T, Shimatsu A, Naruse M. The incidence of gestational hyperthyroidism and postpartum thyroiditis in treated patients with Graves' disease. Thyroid. 2007;17:767–772.
  20. 20. Enfermedad de Graves y Gestacion Tagami T, Hagiwara H, Kimura T, Usui T, Shimatsu A, Naruse M. The incidence of gestational hyperthyroidism and postpartum thyroiditis in treated patients with Graves' disease. Thyroid. 2007;17:767–772. Muchos de signos y síntomas de Graves y Gestación normal se observan en el embarazo normal como : Intolerancia al calor , falta de aliento , insomnio , pulso ligeramente elevada , y la disminución de la tolerancia al ejercicio . El bocio está siempre presente. Pero un examen cuidadoso de los ojos puede revelar signos de exoftalmos o observarse tormenta tiroidea y la insuficiencia cardíaca congestiva. La historia natural del Hipertiroidismo por Graves es la exacerbación de los síntomas durante el primer trimestre del embarazo , debido a los efectos aditivos de estimulación gonadotropina coriónica humana del receptor de TSH . Durante la segunda mitad del embarazo , estos síntomas pueden disminuir en severidad debido a alteraciones inmunológicas en el embarazo y en consecuencia , disminuye la necesidad de fármacos antitiroideos. Los síntomas pueden empeorar de nuevo en el período posparto , porque la enfermedad de Graves se exacerba o tirotoxicosis posparto se desarrolla.
  21. 21. Un ejemplo representativo de hipertiroidismo transitorio de la hiperémesis gravídica. En la semana 6, vómitos comienza y llega a ser severa en la semana 10. Tiroxina libre en suero (T4) índice es elevado y la tirotropina se suprime. Por semanas 16 a 18, vómitos disminuye con marcada mejoría del valor del índice de T4 libre. Durante este período, el paciente pierde 3,6 kg. En la semana 18, el suero índice de T4 libre vuelve a la normalidad, pero la tirotropina sérica permanece suprimida hasta la semana 26. Paciente recupera y aumenta de peso con un parto a término de un bebé sano. La banda gris indica el rango de referencia. LNMP, último período menstrual normal.
  22. 22. Pruebas de laboratorio En la gestación normal los valores normales del TSH varían de acuerdo al Trimestre que estudia ,de acuerdo a los niveles de HGC ,así en el primer trimestre los valores de TSH son menores que en la no embarazadas . Primer Trimestre : 0,2 a 2,5 mUI/L Segundo Trimestre : 0.3 a 3,0 mUI/L Tercer Trimestre : hasta 3,5 mUI/L. La evaluación de T4 libre en el embarazo , sobre todo en la segunda mitad de la gestación , puede ser confuso para el médico tratante . Los cambios en la albúmina y la globulina fijadora de T4- , como los que se observan en el embarazo , perjudicar la exactitud de estos ensayos , proporcionando así T4 libre errónea valores . Lee RH, Spencer CA, Mestman JH, et al. Free T4 immunoassays are flawed during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:260.
  23. 23. Pruebas de laboratorio Anticuerpos a receptores de TSH (TRAb) con actividad estimulante es importante en la evaluación de Graves hipertiroidismo durante el embarazo. Los altos niveles de TRAb cruzan barreras placentarias y pueden afectar la función tiroidea fetal y neonatal. Títulos de anticuerpos antitiroideos disminuyen en la segunda mitad del embarazo debido a la inmunomodulación del embarazo , seguido por un posible brote durante el puerperio .Por lo tanto , para predecir el hipertiroidismo fetal o neonatal , la edad gestacional más adecuado para medir estos TRAB es entre 24 y 28 semanas . . Recomendaciones para cuando se debe medir los TRAb en el embarazo se listan en la siguiente tabla. Lee RH, Spencer CA, Mestman JH, et al. Free T4 immunoassays are flawed during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:260.
  24. 24. Lee RH, Spencer CA, Mestman JH, et al. Free T4 immunoassays are flawed during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:260. Table 3. Indications for Determining Thyrotropin Receptor Antibodies or Thyroid-Stimulating Immunoglobulins in Graves Disease Maternal indications Fetal indications Fetal or neonatal hyperthyroidism in previous pregnancies Fetal tachycardia Active disease while taking antithyroid drug therapy Fetal goiter on ultrasonography Thyroidectomy during pregnancy Intrauterine growth restriction Euthyroidism following ablative therapy (surgery, 131I)
  25. 25. Manejo del Hipertiroidismo y Gestación 1. Los fármacos antitiroideos siguen siendo el tratamiento de elección para el hipertiroidismo durante el embarazo. 2. El objetivo es usar la dosis más baja posible de medicamentos antitiroideos necesario para mantener la T libre4 en el tercio superior del intervalo de referencia o justo por encima del rango normal. 3. Las dosis excesivas de medicamentos antitiroideos pueden afectar la función tiroidea fetal, con el desarrollo de hipotiroidismo y / o bocio. 4. Al inicio del tratamiento deben ser controladas cada 2 semanas para titular dosis del farmaco antitiroideo , la cual se reduce con la mejora de los síntomas y signos (por ejemplo, aumento de peso y la normalización de la frecuencia del pulso) y el dosaje de T4L.
  26. 26. Manejo del Hipertiroidismo y Gestación 5. La TSH detectable es una indicación para disminuir la dosis del fármaco antitiroideo. 6. Las gestantes que logran eutiroidismo con dosis mínimas y tienen corta duración de síntomas con anticuerpos TRAb indetectables o bajos , como pequeños bocios se les puede suspender la medicación 4 a 8 semanas ultimas de la gestación . Suspensión de la medicación antes de las 32 semanas de gestación no se recomienda . 7. La dosis inicial recomendada de PTU es de 100 a 450 mg al día, dependiendo de los síntomas y resultados de las pruebas de la función tiroidea. La dosis total se divide en 3 dosis diarias. El metimazol puede iniciarse en 10 a 20 mg al día en dosis de una vez al dia.
  27. 27. Un ejemplo representativo de la gestión del hipertiroidismo en el embarazo. Este paciente es hipertiroidismo en el momento de la concepción en el metimazol (MMI), 10 mg al día. Cuando se diagnostica el embarazo, la MMI se interrumpe y el propiltiouracilo (PTU) se añade a una dosis de 150 mg tres veces al día. A finales del primer trimestre, la PTU se interrumpe y MMI se administra a una dosis de 20 mg diarios. En la semana 20, la tiroxina libre (T 4 ) índice es casi normal, y la dosis MMI se reduce a 10 mg. En la semana 26, la libre T 4 índice está en el rango superior de referencia y tirotropina queda suprimida. La dosis MMI se reduce a 5 mg al día. La libre T 4 índice se mantiene en el rango superior de referencia, y por la semana 34, la MMI se interrumpe, y el paciente permanece eutiroideo hasta el parto. La banda gris indica el rango de referencia. LNMP, último período menstrual normal.
  28. 28. TRATAMIENTO GENERALIDADES La enfermedad de Graves y el hipertiroidismo mediado por hCG son las causas más comunes del hipertiroidismo durante el embarazo. El hipertiroidismo mediado por hCG (tirotoxicosis transitoria gestacional) es transitorio y que no requiere tratamiento. La hiperfunción tiroidea por hiperémesis gravídica suele no requieren tratamiento, ya que es leve y se desvanece cuando cae la producción de hCG (por lo general de 14 a 18 semanas de gestación). Las mujeres embarazadas con Hipertiroidismo subclínico manifiesto (TSH baja, T4 libre normal) leve asintomático debido a la enfermedad de Graves pueden ser seguidos sin tratamiento, debiendo ser monitorizadas cada 4 a 6 semanas . Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011;21(10):1081.
  29. 29. TRATAMIENTO GENERALIDADES Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011;21(10):1081. Las gestantes con síntomas moderados a severos de hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves o enfermedad trofoblástica gestacional requieren tratamiento del hipertiroidismo: Esto incluye a las mujeres gestantes con T4 total en y / o T3 total> 1,5 veces el límite superior de la normalidad no embarazadas, o mujeres con marcada elevación de los niveles de T4 libre en el trimestre específico. Aunque hipertiroidismo por enfermedad trofoblástica gestacional se resuelve con el tratamiento de la enfermedad trofoblástica las mujeres sintomáticas requieren tratamiento antes de la cirugía.
  30. 30. Las opciones terapéuticas El yodo radiactivo está absolutamente contraindicado durante el embarazo El tejido de la tiroides fetal ya esta presente a las 10 a 12 semanas y por lo tanto puede ser destruida por el yodo radioactivo. A las 12 y 14 semanas de formada ya esta en capacidad de capturar yodo , hay un riesgo de ablación tiroidea fetal y los efectos en el desarrollo neurocognitivo. Si el tratamiento se administra durante el embarazo se debe interrunpir la gestacion. La tiroidectomía durante el embarazo rara vez es necesaria, pero es una opción para pacientes que no pueden tolerar tionamidas a causa de una alergia o agranulocitosis . El objetivo del tratamiento es mantener la concentración sérica de T4 libre de la madre en el o justo por encima del rango normal trimestre específico para el embarazo usando la menor dosis posible. Inadvertent 131I therapy for hyperthyroidism in the first trimester of pregnancy.Stoffer SS, Hamburger JIJ Nucl Med. 1976;17(02):146.
  31. 31. Tionamidas Es recomendada para el Hipertiroidismo moderado a severo que complica el embarazo. Tionamidas disponibles incluyen propiltiouracilo (PTU), metimazol(MMI), y carbimazol (CBZ), que se metaboliza completamente a MMI. Tanto metimazol(MMI) y propiltiouracilo (PTU), probablemente atraviesan la placenta con la cinética de transferencia muy parecida y tienen efectos similares en el feto Sin embargo, la media de TSH fueron más altas en los recién nacidos expuestos a la PTU, pero no con metimazol. Función baja de la tiroides en el nacimiento se encuentra en aproximadamente la mitad de los recién nacidos cuyas madres recibieron PTU o MMI durante el embarazo y que tenían concentraciones de T4 en el rango dentro de lo normal (no embarazada) . Treatment of hyperthyroidism in pregnancy.Sherif IH, Oyan WT, Bosairi S, Carrascal SMActa Obstet Gynecol Scand. 1991;70(6):461.
  32. 32. Etionamida y teratogenicidad Posible 1. Con el Metimazol y Carbimazol se han asociado efectos teratogénicos : aplasia cutis, un defecto de cuero cabelludo, en los recién nacidos ,además de malformaciones congénitas más graves: fístulas traqueo-esofágicas, patente conducto vitello-intestinal, atresia de coanas, onfalocele y anomalía del conducto onfalomesentérico , estas se han observado mas en madre con MMI y carbimazol, pero no utilizaban PTU . 2. MMI / CMZ y PTU se asociaron con malformaciones del sistema urinario, y PTU con malformaciones en el cara y cuello. La atresia de coanas, atresia esofágica, onfalocele, alteraciones de los conductos onfalomesentérico y aplasia cutis eran comunes en la vista-CMZ MMI / niños. Suspected Spontaneous Reports of Birth Defects in the UK Associated with the Use of Carbimazole and Propylthiouracil in Pregnancy.Bowman P, Vaidya B,J Thyroid Res. 2011;2011:235130. Epub 2011 Sep 13.
  33. 33. Elección de drogas ( I ) Insuficiencia hepática severa se ha relacionada con el PTU y gestación Se recomienda que el PTU no debe ser utilizado como un fármaco de primera línea en niños o en adultos Embarazos con hipertiroidismo, se sugiere que el uso de PTU se limita a sólo el primer trimestre. Los efectos teratogénicos de MMI están confinados en el primer trimestre de embarazo durante la organogénesis. •Las mujeres que toman MMI y se enteran de que están embarazadas deben cambiar a PTU en el momento de la prueba de embarazo positiva. En el segundo trimestre, se sugiere cambiar el PTU a una dosis equivalente de MMI. El Metimazol es 20 a 30 veces más potente en un miligramo a miligramo. Por lo tanto, 300 mg de PTU sería aproximadamente equivalente a 10 o 15 mg de MMI. The Role of Propylthiouracil in the Management of Graves' Disease in Adults: report of a meeting jointly sponsored by the American Thyroid Association and the Food and Drug Administration.Thyroid. 2009;19(7):673.
  34. 34. Elección de drogas (II) - The Role of Propylthiouracil in the Management of Graves' Disease in Adults: report of a meeting jointly sponsored by the American Thyroid Association and the Food and Drug Administration.Thyroid. 2009;19(7):673. Insuficiencia hepática asociada-PTU, ocurre en cualquier momento tiene comienzo rápido y su curso rápidamente progresivo  Por lo tanto, el monitoreo de rutina de la función hepática se sugiere en la actualidad por la ATA y la FDA. El PTU debe interrumpirse si las transaminasas séricas son mayores de tres veces el límite superior normal. Si el paciente desarrolla una erupción cuando se cambia a MMI, el medicamento debe interrumpirse y PTU reanudarse. La enfermedad tiroidea autoinmune mejora con frecuencia en el tercer trimestre. Siempre que sea posible, sobre la base de la evaluación de las mediciones de anticuerpos ,tirotropina y pruebas de función tiroidea, las tionamidas deben disminuirse y potencialmente interrumpir durante el tercer trimestre.
  35. 35. Cirugía y Hipertiroidismo y Gestación La tiroidectomía subtotal en el segundo trimestre del embarazo sigue siendo un tratamiento efectivo si .-La terapia médica falla .-El paciente no puede tolerar el tratamiento .-El paciente tiene un bocio muy grande que requiere altas dosis de fármacos antitiroideos . Si existe alérgia a ambos fármacos antitiroideos .-Si tiene Resistencia al efecto terapéutico de los fármacos antitiroideos es extremadamente raro. Los pacientes deben ser tratados con β-antagonistas por vía intravenosa en el momento de la cirugía para lograr un ritmo cardíaco de 80 a 100 latidos por min antes y durante la cirugía. Un curso corto de yodo en la preparación de la cirugía no está contraindicada. Los pacientes sometidos a tiroidectomía subtotal se debe medir los TRAb por el riesgo potencial de hipertiroidismo fetal cuando los medicamentos antitiroideos se interrumpieron después de la cirugía en mujeres con altos títulos TRAb. Azezli A, Bayraktaroglu T, Topuz S, Kalayoglu-Besisik S. El hipertiroidismo en el embarazo molar: una rápida preparación preoperatoria mediante plasmaféresis y la mejora completa después de la evacuación. Transfus Apher Sci. 2007; 36:87.
  36. 36. Los Beta Bloqueadores Pueden ser administrados para mejorar los síntomas de moderado a severo hipertiroidismo. Normalmente empezamos con Atenolol 25 a 50 mg diarios. Propanolol 20 mg cada seis a ocho horas, es una opción alternativa. Sin embargo, si es posible, los bloqueadores beta deben ser suspendidos tan pronto como el hipertiroidismo es controlado por tionamidas porque se observa restricción de crecimiento neonatal, hipoglucemia, depresión respiratoria, bradicardia . En la mayoría de los pacientes, los betabloqueantes pueden y deben ser reducidos y suspenderse en plazo de dos a seis semanas. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension.Lydakis C, Lip GY, Beevers M, Beevers DGAm J Hypertens. 1999;12(6):541.
  37. 37. Uso de la Terapia de Yodo El uso de la terapia de yodo, ha caído en desgracia debido a mayores tasas de bocio y el hipotiroidismo neonatal. Esta terapia se mantiene limitada al tratamiento de la tormenta tiroidea o para la preparación de la tiroidectomía. La terapia con yodo radiactivo está contraindicado en el embarazo y la lactancia. Una prueba de embarazo es obligatorio para cualquier mujer en edad fértil que está recibiendo cualquiera de las dosis diagnósticas o terapéuticas de yodo radiactivo. Se ha podido observar una mayor incidencia de hipotiroidismo transitorio y retraso global del desarrollo en los hijos de las madres que se hicieron hipotiroideas después de recibir 131 I en comparación con las de la población general. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy.Sherif IH, Oyan WT, Bosairi S, Carrascal SMActa Obstet Gynecol Scand. 1991;70(6):461.
  38. 38. Tormenta tiroidea y Gestacion (I) Se observa entre el 1% y el 2% de las mujeres que sufren de hipertiroidismo hacen tormenta tiroidea en el embarazo. Eventos precipitantes tales como infección, trauma, cirugía, cetoacidosis diabética, toxemia del embarazo, placenta previa y la inducción del trabajo de parto puede causar el desarrollo de la tormenta tiroidea. El diagnóstico de esta entidad es clínico. Para ser tormenta debemos tener: (a) tirotoxicosis severa en el examen clínico (taquicardia, temblores, y la intolerancia al calor), (b) alteración del estado mental, y (c) hiperpirexia (temperatura superior a 103 F) . Además, manifestaciones cardiacas como taquiarritmias (fibrilación auricular y el aleteo auricular) con frecuencias de pulso superior a 140 latidos / min y la insuficiencia cardíaca congestiva. En pruebas de laboratorio, se suprime la TSH y T 4 los valores son elevados, aunque el grado de cambio en la T 4 la concentración no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.
  39. 39. Tormenta Tiroidea y Gestación (2) La tormenta tiroidea se maneja mejor en la unidad de cuidados intensivos. Su tratamiento : (a) los bloqueadores β-adrenérgicos para el control de los síntomas hiperadrenérgicos (b) PTU (se recomienda más de metimazol debido a la capacidad de bloquear el metabolismo de T 4 a T 3 ) con un interruptor para metimazol después mejora el cuadro clínico (c) la solución de Lugol o de yoduro de potasio super-saturada y (d) los glucocorticoides. bloqueadores β-adrenérgicos puede administrarse por vía oral o por vía intravenosa, en forma de propranolol, de 60 a 80 mg por vía oral cada 4 horas o 1 mg / min a través de goteo intravenoso. Esmolol, un antagonista β de acción prolongada de acción corta administrado por vía intravenosa, se puede utilizar a partir de una dosis de carga de 250 a 500 mcg / kg de peso corporal seguido de una infusión continua de 50 a 100 mcg / kg por min. La tormenta tiroidea amenaza la vida, tanto para la madre como para el feto. El diagnóstico precoz y agresivo, el tratamiento multifacético en una unidad de cuidados intensivos ayudan a disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a esta enfermedad.
  40. 40. El hipotiroidismo fetal En una madre en la terapia con medicamentos antitiroideos, la detección de bocio fetal por ecografía es una indicación de hipotiroidismo fetal y la necesidad de reducir o detener el fármaco. En tales casos, el polihidramnios está presente. Administración intraamniótica de levotiroxina se ha usado con la resolución de la bocio; Sin embargo, la interrupción del tratamiento con fármacos antitiroideos parece ser igualmente eficaz. Fetal and neonatal hyperthyroidism.Zimmerman DThyroid. 1999;9(7):727.
  41. 41. El hipertiroidismo fetal Hipertiroidismo fetal puede ocurrir cuando una madre con la terapia de ablación previa para el hipertiroidismo de Graves tiene títulos persistentemente altos TRAb (TRAb> 50) después de 24 semanas de gestación. Los anticuerpos que cruzan la barrera placentaria con el desarrollo de taquicardia fetal, bocio, oligohidramnios, retraso del crecimiento intrauterino, y la maduración acelerada de hueso signos-típicos de tirotoxicosis fetal. El signo más común es la taquicardia fetal, aunque no es siempre presentar. Cordocentesis, una técnica invasiva de probar la sangre del cordón para la evaluación de la función tiroidea se asocia con una alta morbilidad y mortalidad, y sólo se debe realizar en centros con experiencia. El tratamiento consiste en la administración de metimazol a la madre, a partir de 10 a 20 mg, el ajuste de la dosis cada dos días, evaluando la taquicardia fetal y bocio. La cantidad de metimazol debe controlarse muy cuidadosamente para evitar el desarrollo de hipotiroidismo fetal. Management of Graves' disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring.Luton D, Le Gac I, Vuillard E, Castanet M, Guibourdenche J, Noel M, Toubert ME, Léger J, Boissinot C, Schlageter MH, Garel C, Tébeka B, Oury JF, Czernichow P, Polak MJ Clin Endocrinol Metab. 2005;90(11):6093.
  42. 42. El hipertiroidismo neonatal Los recién nacidos de madres con hipertiroidismo con TRAb elevados están en riesgo de desarrollar hipertiroidismo neonatal Afecta a 1% y el 5% de los recién nacidos de madres con hipertiroidismo de Graves. Durante el embarazo, el feto está protegido por el fármaco antitiroideo dado a la madre. Dentro de 24 a 72 horas después del parto, los RN hacen síntomas de hipertiroidismo, incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva. Por lo tanto, alertando al neonatólogo del riesgo neonatal potencial antes de que nazca el bebé es de suma importancia. Hipertiroidismo neonatal a veces se diagnostica cuando el hipertiroidismo fetal se perdió en los bebés de madres tratadas con terapia de ablación antes del embarazo que tienen altos títulos TRAb. Estos bebés están gravemente afectados y han acelerado la maduración ósea y la craneosinostosis y son pequeños para la edad gestacional. La vida media de TRAb es cerca de 2 a 8 semanas, por lo tanto, el hipertiroidismo neonatal es una entidad transitoria. The relationship between maternal serum thyroid-stimulating immunoglobulin and fetal and neonatal thyrotoxicosis.Peleg D, Cada S, Peleg A, Ben-Ami MObstet Gynecol. 2002;99(6):1040.
  43. 43. El hipotiroidismo hipotalámico o central Hipotiroidismo neonatal hipotalámica o central se ha informado en los bebés de madres con hipertiroidismo no controlado durante todo el embarazo. La pérdida de las características morfológicas normales de la tiroides y disminución del volumen de la tiroides también se han documentado en estos niños. El tratamiento con levotiroxina y el seguimiento a largo plazo- Se recomienda para arriba. Graves' disease in pregnancy: prospective evaluation of a selective invasive treatment protocol.Nachum Z, Rakover Y, Weiner E, Shalev EAm J Obstet Gynecol. 2003;189(1):159.
  44. 44. Cuidado Postparto En enfermedad de Graves, muchas mujeres presentan hipertiroidismo recurrente en los primeros meses del puerperio. Se recomienda la continuación de medicamentos antitiroideos, aún con la lactancia materna y los exámenes de laboratorio frecuentes. Es importante distinguir entre recidiva la enfermedad de Graves y la fase de hipertiroidismo de la tiroiditis posparto, que por lo general se resuelve sin tratamiento con fármacos antitiroideos. Si el paciente no está amamantando, 131 I gammagrafía de captación puede ayudar a distinguir entre las 2 entidades. Yodo 131 se suprime la absorción en la tiroiditis posparto y elevado en la enfermedad de Graves. Las mujeres con hipertiroidismo de Graves en remisión antes del embarazo tienen una alta probabilidad de recurrencia entre los 4 y 12 meses después del parto. [56] The effect of pregnancy on subsequent relapse from Graves' disease after a successful course of antithyroid drug therapy.Rotondi M, Cappelli C, Pirali B, Pirola I, Magri F, Fonte R, Castellano M, Rosei EA, Chiovato LJ Clin Endocrinol Metab. 2008;93(10):3985.
  45. 45. Lactancia 1. Los estudios han demostrado que la lactancia materna es segura para los niños cuando las madres están tomando fármacos antitiroideos. 2. En uno de estos estudios, los bebés alimentados con leche materna con niveles elevados de TSH al nacer tenían normalización de sus niveles de TSH pesar de la administración de la PTU para las madres. 3. Otro estudio no mostró evidencia de hipotiroidismo infantil cuando las madres hipertiroideos fueron tratados con metimazol, 20 a 30 mg todos los días, en el período post-parto durante la lactancia. 4. La conclusión es que la lactancia materna es segura en madres que toman dosis moderadas de fármacos antitiroideos (PTU, a menos de 150 a 200 mg al día, o metimazol, a menos de 10 a 20 mg al día). The effect of pregnancy on subsequent relapse from Graves' disease after a successful course of antithyroid drug therapy.Rotondi M, Cappelli C, Pirali B, Pirola I, Magri F, Fonte R, Castellano M, Rosei EA, Chiovato LJ Clin Endocrinol Metab. 2008;93(10):3985.
  46. 46. Hipertiroidismo y Gestación Conclusión El endocrinólogo tiene un papel muy importante en el asesoramiento previo al embarazo de las mujeres con hipertiroidismo activo o mujeres con antecedentes de Enfermedad Graves que deseen concebir. La posibilidad de recurrencia de la enfermedad durante el embarazo o en el puerperio y el riesgo de disfunción tiroidea fetal cuando los TRAb estan elevados se debe discutir cuidadosamente con el paciente y su pareja. El diagnóstico de hipertiroidismo durante la primera mitad de la gestación representa un desafío para la mayoría de los médicos. Tirotoxicosis gestacional es la forma más común de hipertiroidismo durante el embarazo y se resuelve espontáneamente en la gestación de 14 a 20 semanas. Hipertiroidismo por Graves es la siguiente causa más común de hipertiroidismo, y puede ser difícil de distinguir de la tirotoxicosis gestacional en el embarazo temprano, aunque los síntomas a menudo son anteriores embarazo. Una historia médica completa y un examen físico por lo general ayudan a distinguir entre las 2 condiciones.

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