Paul Schnabel VWS-masterclass180310

2,804 views

Published on

De inleiding van Paul Schnabel voor de VWS-masterclass gezondheidszorg 2010.

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,804
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
12
Actions
Shares
0
Downloads
100
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Paul Schnabel VWS-masterclass180310

  1. 2. Zorgvraagstukken in vogelvlucht <ul><li>VWS-masterclass 18-03-2010 </li></ul><ul><li>Paul Schnabel </li></ul><ul><li>Sociaal en Cultureel Planbureau </li></ul><ul><li>Universiteit Utrecht </li></ul>
  2. 3. Zorg wordt steeds (sneller?) duurder <ul><li>Hoe rijker het land, hoe hoger het zorgpercentage BNP : </li></ul><ul><li>1953 – 3%; 1963 – 4%; 1973 – 9% </li></ul><ul><li>1983 – 11%; 1993 – 11,5%; 2003 – 13%; 2008 – 13,5% </li></ul><ul><li>2009 – ? </li></ul><ul><li>Professionalisering ‘liefdewerk’ </li></ul><ul><li>Wet van Baumol: zelfde werk steeds duurder </li></ul><ul><li>Kwaliteit : maximum is minimum </li></ul><ul><li>‘ Equity’”principe </li></ul>
  3. 4. Stijging zorgkosten <ul><li>1958 - 600 miljoen (1% van nu) </li></ul><ul><li>- bevolking 1/3 kleiner (11 miljoen) </li></ul><ul><li>- % ouderen ½ kleiner </li></ul><ul><li>- gezondheidszorg 3,5% BNP </li></ul><ul><li>2010 - gezondheidszorg 13-15% BNP (?) </li></ul>
  4. 5. Zorgkosten levensloop <ul><li>50.000 Euro ♂ </li></ul><ul><li>100.000 Euro ♀ </li></ul><ul><li>50% in de laatste 5 jaar </li></ul><ul><li>50% ziekenhuiskosten </li></ul>
  5. 6. Kosten en gezondheidszorg Nederland Euro (x miljard) <ul><li>1972 - 6,5 </li></ul><ul><li>1980 - 17,3 </li></ul><ul><li>1990 - 26,6 </li></ul><ul><li>1995 - 35,1 </li></ul><ul><li>2000 - 47,0 </li></ul><ul><li>2005 - 67,8 </li></ul><ul><li>2008 - 79,1 </li></ul><ul><li>2010 premie 60 + begroting 14,5 </li></ul>
  6. 7. <ul><li>Gezondheidszorg 31.600 (33.350) </li></ul><ul><li>Huisartsen 2.200 (2030) </li></ul><ul><li>Tandheelkunde 750 (790) </li></ul><ul><li>Alg. ziekenhuizen 10.600 </li></ul><ul><li>Acad. ziekenhuizen 3.300 </li></ul><ul><li>Med. specialisten 1.900 17.300 (17.100) </li></ul><ul><li>Overig curatief 1.500 </li></ul><ul><li>Geneesmiddelen 5.300 (5500) </li></ul><ul><li>Hulpmiddelen 1.300 (1390) </li></ul><ul><li>GGZ 3.200 (3530) </li></ul><ul><li>Paramedisch 500 (600) </li></ul>Begroting zorguitgaven (BKZ) 2009-2010 (x 1 miljoen euro)
  7. 8. Begroting zorguitgaven (BKZ) 2009-2010 (x 1 miljoen euro) <ul><li>Langdurige zorg (AWBZ) </li></ul><ul><li>Langdurige GGZ 1.350 (1560) </li></ul><ul><li>Gehandicapten zorg 5.600 (6000) </li></ul><ul><li>Verpleging + verzorging 12.000 (12.340) </li></ul><ul><li>PGB 1.850 (2260) </li></ul><ul><li>(WMO) (1.500) (1600) </li></ul><ul><li>Overigen </li></ul><ul><li>Preventie/vaccinatie 110 (110) </li></ul><ul><li>Opleidingfonds 820 (840) </li></ul>
  8. 9. <ul><li>Groei zorguitgaven (CBS) </li></ul><ul><li>1972-2008 - 7,3% per jaar </li></ul><ul><li>6,5 miljard euro (1972) - 79,1 miljard euro (2008) </li></ul><ul><li>Correctie prijsveranderingen </li></ul><ul><li>1972-2008 - 2,9% groei per jaar </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  9. 10. 2010 Gezondheidszorg <ul><li>Grootste maatschappelijke sector </li></ul><ul><li>1,2 miljoen werknemers (800.000 fte) </li></ul><ul><li>Premie + Rijk + Privé </li></ul><ul><li>4000 Euro p.p. </li></ul><ul><li>Bijna niets 6-jarige, 6000 Euro 60-jarige, </li></ul><ul><li>20.000 Euro 80-jarige, 50.000 Euro 100-jarige </li></ul><ul><li>0,01 % bevolking - 1% zorgkosten </li></ul>
  10. 11. Typisch ‘Nederlands’ aan de gezondheidszorg <ul><li>Publicly financed, privately provided </li></ul><ul><li>Volksverzekering als particuliere verzekering </li></ul><ul><li>Groot basispakket in de zorg </li></ul><ul><li>Accent op cure en care (AWBZ/WMO) </li></ul><ul><li>Specialist op afstand, eerstelijn dominant </li></ul><ul><li>Weinig ziekenhuis, weinig particuliere zorg, weinig artsen </li></ul><ul><li>Patiëntenrechten </li></ul><ul><li>Sterke eerste lijn, beperkte tweede lijn </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  11. 12. Typisch ‘Nederlands’ voor de gezondheidszorg <ul><li>Lage vergrijzing, maar </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>< 1% 65+ bij/met kinderen </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>6-7% 65+ verpleeg/verzorgingshuis </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Combinatie thuiszorg – mantelzorg </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Lage geneesmiddelenconsumptie </li></ul><ul><li>Goede anticonceptietraditie </li></ul><ul><li>Grote verstandelijk gehandicaptenzorgsector </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  12. 13. Echte marktwerking? <ul><li>Feitelijk volksverzekering </li></ul><ul><li>(basispakket/geen selectie) </li></ul><ul><li>Oligopolisten houden elkaar scherp </li></ul><ul><ul><li> Verzekerden honkvast </li></ul></ul><ul><ul><li> Lage prijs verzekering </li></ul></ul><ul><li>Verzekerden willen geen ‘preferred providers’ </li></ul><ul><li>Overheid blijft mee-, bij- en tegensturen </li></ul><ul><li>Cure-markt anders dan care-markt </li></ul><ul><li>Lokaal beperkt aanbod – geen overschot </li></ul><ul><li>Zorgverzekerde geen idee werkelijke kosten gezin, 2 k. – 2500 Euro p.j. – echt: 7500 Euro </li></ul>
  13. 14. Kostbare principes worden knelpunten <ul><li>Equity – gelijkheid en solidariteit – collectivisering persoonlijke kosten en risico’s </li></ul><ul><li>Gelijkheid in toegankelijkheid en beschikbaarheid </li></ul><ul><li>Uniformiteit van kwaliteit, kwaliteit boven prijs </li></ul><ul><li>Evidence based medicine, internationale standaard </li></ul>
  14. 15. Nieuwe kostbare principes <ul><li>Marktwerking en concurrentie – effectief? </li></ul><ul><li>Van aanbod- naar vraaggericht werken – echt waar? </li></ul><ul><li>Horizontale verantwoording, stakeholderbenadering – efficiënt? </li></ul><ul><li>Keten en comprehensiveness: preventie/cure/care – beheersbaar? </li></ul>
  15. 16. Lastige praktijken <ul><li>Marktwerking minder en moeilijker dan gedacht </li></ul><ul><li>Aanbodschaarste houdt vrager zwak </li></ul><ul><li>Steeds meer langdurige zorgvraag </li></ul><ul><li>Overheid als moral entrepreneur, maar met weinig moreel gezag </li></ul><ul><li>Ontbrekend kostenbesef vragers en aanbieders </li></ul><ul><li>Steeds meer kritiek op en twijfel over kwaliteit </li></ul><ul><li>Toenemende juridisering </li></ul>
  16. 17. Zorg wordt steeds groter <ul><li>Bevolkingsgroei - vergrijzing </li></ul><ul><li>Uitbreiding diagnostiek – curatie-gebied </li></ul><ul><li>Ver’zorg’ing welzijn </li></ul><ul><li>Medicalisering, paraprofessionalisering, protoprofessionalisering </li></ul><ul><li>Meer uitbreiding dan vervanging </li></ul><ul><li>Tweede en derde ordeproblematiek:meer preventie, dus ook meer cure; meer cure dus ook meer care </li></ul>
  17. 18. Trends in zorgaanbod, NL. 1960-2005 <ul><li>1960 (11,4) 2005 (16,4) </li></ul><ul><li>Huisartsen 4400 8500 </li></ul><ul><li>Tandartsen 2500 8000 </li></ul><ul><li>Apotheken 850 3300 </li></ul><ul><li>Specialisten 3900 17.500 </li></ul><ul><li>---------------------------------------------------------------------------- </li></ul><ul><li>Ziekenhuisbedden 72.500 51.500 </li></ul><ul><li>Opnamen (x1000) 1250 1700 </li></ul><ul><li>Opnamedagen (x1000) 23.700 12.400 </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  18. 19. <ul><li>Groeiende vraag Beperking vraag </li></ul><ul><li>-bevolkingsgroei, vergrijzing -pakketverkleining </li></ul><ul><li>-allochtonen -eigen bijdragen </li></ul><ul><li>-mondiger patiënten -aanbodtekort </li></ul><ul><li>-medische technologie -gezondere leefstijl </li></ul><ul><li>-groeiend aanbod </li></ul>
  19. 20. Bevolking 2020-I <ul><li>Groter - 4-5% meer (17,5 miljoen) </li></ul><ul><li>Ouder - 30% meer 65+ (3 miljoen) </li></ul><ul><li>- minder jongeren, sterkere grijze druk (28%) </li></ul><ul><li>Anders - 50% meer allochtonen (2,4 miljoen), nog relatief weinig ouderen </li></ul><ul><li>- steeds meer eenpersoonshuishoudens </li></ul><ul><li>(meer dan 35%) </li></ul>
  20. 21. Bevolking 2020-II <ul><li>Rijker - inkomen plus vermogen </li></ul><ul><li>Lastiger - hoger opgeleid, mondiger, individualistischer </li></ul><ul><li>Veranderlijker - second opinion, alternatieve geneeswijzen </li></ul><ul><li>Zelfstandiger - domotica, informele zorg thuiszorg </li></ul><ul><li>Diverser - leefstijlverschillen, </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>etnische verschillen </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  21. 22. Bevolking 2020 ook gezonder? <ul><li>Ja, dankzij… Neen, want… </li></ul><ul><li>Opleiding Overgewicht </li></ul><ul><li>Welvaart Drank/drugs/tabak </li></ul><ul><li>Sport Stress/burn-out </li></ul><ul><li>Zorg Chronische ziekten </li></ul><ul><li>Supplementen Kwetsbaarheid (genetisch) </li></ul><ul><li>Leefstijl Vergrijzing </li></ul><ul><li>Allochtonen </li></ul><ul><li>Soc.economische verschillen </li></ul>
  22. 23. Ontwikkeling gezondheidszorg <ul><li>1850 – opkomst volksgezondheid/public health </li></ul><ul><li>1850-1900 – levensverwachting + 10 jaar (48) </li></ul><ul><li>1900 – opkomst patiëntgerichte geneeskunde </li></ul><ul><li>1950 – opkomst effectieve geneeskunde </li></ul><ul><li>1900-2000 – levensverw. +30 jr (78) </li></ul><ul><li>2000 – opkomst positieve gezondheidszorg </li></ul><ul><li>2000-2100 – levensverw. + 20 jr? (100) </li></ul>
  23. 24. Epidemiologische transities <ul><li>De strijd tegen de infectieziekten (1900) de strijd tegen de kindersterfte(‘oversterfte’) de preventieve zorg voor moeder en kind (hygiëne) </li></ul><ul><li>De strijd tegen de welvaartsziekten - (1950) de strijd tegen de kostwinnerssterfte (‘vroege sterfte’) de curatieve zorg voor de volwassen man (leefstijl) </li></ul>
  24. 25. Epidemiologische transities <ul><li>De strijd tegen de chronische ziekten (1975) de strijd tegen de ‘nachtkaarssterfte’(ondersterfte) de ‘care’ voor oude(re) mensen </li></ul><ul><li>De strijd tegen de ‘voorspelbare’ ziekten (2000) de strijd tegen de geprogrammeerde sterfte de interventieve zorg voor kwetsbaren de positieve gezondheidszorg </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  25. 26. Kiezen voor gezond leven (2006) <ul><li>Roken </li></ul><ul><li>Schadelijk alcoholgebruik </li></ul><ul><li>Overgewicht (bewegen en voeding) </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Depressie </li></ul><ul><li>(2008) Verantwoorde voeding </li></ul>
  26. 27. Epidemiologische transities 21e eeuw <ul><ul><li>De strijd tegen de pech en het tekort </li></ul></ul><ul><ul><li>Het maakbare lichaam </li></ul></ul><ul><ul><li>Het streven naar perfectie en prestatie </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingrepen op verzoek </li></ul></ul><ul><ul><li>Uitbreidende kringen van zorg </li></ul></ul>
  27. 28. Gezondheidszorg is ouderenzorg <ul><li>Aandeel kosten Aandeel </li></ul><ul><li>gezondheidszorg bevolking </li></ul><ul><li>45-64 jr 21% 23% </li></ul><ul><li>65-84 jr 31% 12% </li></ul><ul><li>85+ jaar 12% 1,5% </li></ul>
  28. 29. Gezondheidszorg is ouderenzorg <ul><li>65 plus – 15% bevolking </li></ul><ul><li>Ziekenhuiszorg en ouderenzorg – 37,5% budget </li></ul><ul><li>65 plus - 1 : 3 ziekenhuisopnames, 1:4 specialistenbezoeken </li></ul><ul><li>85 plus – 1,5% bevolking, 12,5% zorgkosten </li></ul><ul><li>100 plus – 0,01% bevolking, 1% zorgkosten </li></ul><ul><li>Geneesmiddelen – 40% budget voor 65plus – 2 miljard, 2,3 miljoen </li></ul><ul><li>gebruikers </li></ul>
  29. 30. Ouderen in de Nederlandse bevolking 2009 Totale bevolking 16,5 miljoen 65+ 2.500.000 14,7% ) (75%) 70+ 1.750.000 10,5% ) (65%) 75+ 1.120.000 7% ) (55%) 80+ 630.000 4% ) (45%) 85+ 280.000 1,7% ) (30%) 90+ 80.000 0,5% ) (25%) 95+ 17.500 0,1% ) (10%) 100+ 1.500 0,001%
  30. 31. Levensverwachting 65 jaar, 2007 <ul><li>Man Vrouw </li></ul><ul><li>Jaren 16,6 20,0 </li></ul><ul><li>in </li></ul><ul><li>Goed ervaren gezondheid 11,2 11,5 </li></ul><ul><li>Zonder lichamelijke beperk. 13,1 12,1 </li></ul><ul><li>Zonder chronische ziekten 4,4 3,6 </li></ul>
  31. 32. Verschil met vroeger <ul><li>Meer mensen worden oud </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>1957 – 700.000 65+ (6%) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>2007 – 2.400.000 65+ (14%) </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Meer mensen worden heel oud </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>1957 – levensverwachting 65+ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>M. 14,2 V. 16,7 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>2007 M. 16,6 V. 20,0 </li></ul></ul></ul></ul>
  32. 33. Jeugd zorgt slecht voor de eigen gezondheid <ul><ul><li>Jeugd Volwassenen </li></ul></ul><ul><li>Roken 41% 28% </li></ul><ul><li>Zwaar overgewicht 3 – 4 % 10% </li></ul><ul><li>Overmatig alcohol (28%) (12) </li></ul><ul><li>Inactiviteit 73% 45% </li></ul><ul><li>Onvoldoende groente 93% 79% </li></ul><ul><li>Onvoldoende fruit 65% 72% </li></ul><ul><li>Teveel verzadigd vet 94% 92% </li></ul><ul><li>(RIVM) </li></ul>
  33. 34. % BBP, uitgaven zorg, 2007, OESO <ul><li>VS - 16% </li></ul><ul><li>Zwitserland - 11% </li></ul><ul><li>Duitsland - 10,5% </li></ul><ul><li>België - 10,2% </li></ul><ul><li>Nederland - 9,8% </li></ul><ul><li>VK - 8,3% </li></ul><ul><li>Japan - 8,1% </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  34. 35. Zorguitgaven, correctie koopkrachtverschillen (euro per capita, 2006) <ul><li>Luxemburg 3600 </li></ul><ul><li>Frankrijk/België 2800 </li></ul><ul><li>Nederland/Oostenrijk/BRD/Denemarken 2700 </li></ul><ul><li>Zweden 2600 </li></ul><ul><li>EU-15 2500 </li></ul><ul><li>VK/Ierland 2400 </li></ul><ul><li>Italië/Finland 2200 </li></ul><ul><li>Spanje/Griekenland 2000 </li></ul><ul><li>Roemenië 400 </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  35. 36. Ziekenhuisontslagen (per 100.000 inwoners, 2005) <ul><li>Oostenrijk 27.500 </li></ul><ul><li>Duitsland 22.000 </li></ul><ul><li>Frankrijk/België/Denemarken 17.000 </li></ul><ul><li>Zweden/Italië 14.000 </li></ul><ul><li>VK 13.000 </li></ul><ul><li>NL 10.000 </li></ul><ul><li>Cyprus/Malta 7.000 </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  36. 37. Wie moet voor de ouderen zorgen? 2004 <ul><li>Familie </li></ul><ul><li>80-90% - Griekenland, Spanje </li></ul><ul><li>60-70% - Italië, Duitsland </li></ul><ul><li>40-50% - Frankrijk, België </li></ul><ul><li>15-20% - Denemarken, Zweden, Nederland </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  37. 38. Geen hulp – 50+ - problemen/handicap <ul><li>4% Spanje </li></ul><ul><li>30 – 35% Zweden, NL, BRD, Italië, Griekenland </li></ul><ul><li>25 – 30% Frankrijk </li></ul><ul><li>20 – 25% Denemarken, België </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  38. 39. Thuiszorg/verzorging-verpleeghuishulp per 100 65+ (2000) Sociaal en Cultureel Planbureau NL 7 v/v 11 Thuiszorg Denemarken 6 v/v 19 Th Zweden 8 v/v 10 Th België 7 v/v 14 Th Duitsland 4 v/v 7 Th Frankrijk 5 v/v 8 Th Italië 2 v/v 6 Th Griekenland - - - -
  39. 40. Overgewicht (volwassenen) + obesitas, 2004 <ul><li>VK 38% 24% </li></ul><ul><li>Duitsland 39 20 </li></ul><ul><li>Griekenland 43 10 </li></ul><ul><li>18. Zweden 34 14 </li></ul><ul><li>21. Nederland 33 10 </li></ul><ul><li>26. Frankrijk 28 9 </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  40. 41. Riskante gewoonten <ul><li>Roken 15+ (2006) EU </li></ul><ul><li>Griekenland 38% </li></ul><ul><li>Duitsland 33 (2003) </li></ul><ul><li>Nederland 31 </li></ul><ul><li>13. Frankrijk 26 </li></ul><ul><li>14. Denemarken 25 </li></ul><ul><li>22. België 23 </li></ul><ul><li>27. Zweden 17 </li></ul><ul><li>Alcohol (2003) EU </li></ul><ul><li>Luxemburg (18) </li></ul><ul><li>Tsjechië (16) </li></ul><ul><li>6. Duitsland (13) </li></ul><ul><li>Frankrijk (12,5) </li></ul><ul><li>12./15. VK/België (12) </li></ul><ul><li>19. Nederland (9) </li></ul><ul><li>27. Bulgarije (7) </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  41. 42. De Europese Unie en de gezondheidszorg <ul><li>EU - gezondheidszorg is een economische activiteit </li></ul><ul><li>- principe - vrijheid van personen, goederen, diensten en kapitaal </li></ul><ul><li>- bewaking mededingingskansen </li></ul><ul><li>EU - invloed neemt toe </li></ul><ul><ul><li>- geneesmiddelen, voedselveiligheid, patiëntenrechten, orgaandonatie, lifestyle (roken, alcohol), actieplannen tegen TBC, kanker en Alzheimer) </li></ul></ul><ul><ul><li> (verordening, richtlijn, actieprogramma) </li></ul></ul><ul><li>NL - kritisch: wat is de meerwaarde ? </li></ul>Sociaal en Cultureel Planbureau
  42. 43. Toekomst zorg <ul><li>Ouderen en chronisch zieken </li></ul><ul><li>Deprofessionalisering en functionalisering </li></ul><ul><li>Feminisering en specialisering </li></ul><ul><li>Meer ‘second opinion’ en begeleiding </li></ul><ul><li>Scientisering en technologisering </li></ul><ul><li>Kosten blijven stijgen </li></ul><ul><li>Protocollisering en ‘evidence based’ </li></ul><ul><li>Eindelijk EPD </li></ul><ul><li>Zelfmedicatie, zelfdiagnostiek </li></ul><ul><li>Ondernemerschap en commercialisering </li></ul>
  43. 44. Gezondheid <ul><li>Positieve verwachting bevolking, 2020 </li></ul><ul><li>cosmetische chirurgie algemeen aanvaard (70%) </li></ul><ul><li>Euthanasie algemeen aanvaard (70%) </li></ul><ul><li>Genenpaspoort algemeen aanvaard (60%) </li></ul><ul><li>Oorzaken meeste ziektes bekend (50%) </li></ul><ul><li>Kanker volledig te genezen (40%) </li></ul><ul><li>Dementie goed te behandelen (30%) </li></ul><ul><li>Vaccinatie tegen aids (60%) </li></ul>
  44. 45. Gezondheid <ul><li>Negatieve verwachting bevolking </li></ul><ul><li>zelf bepaling geslacht kinderen </li></ul><ul><li>Medicijnen via internet </li></ul><ul><li>Zieke mensen meer afhankelijk familie </li></ul><ul><li>Meer mensen vereenzaamd en vervuild </li></ul><ul><li>Hogere inkomens betere zorg </li></ul><ul><li>Verschraling zorg langdurig zieken </li></ul>
  45. 46. Brief Klink/Bussemaker – 9 juli 2009 <ul><li>‘ In de zorg is het van belang dat </li></ul><ul><li>de cliënt centraal staat…’ </li></ul><ul><li>instellingen zich ‘richten op de vraag wat de cliënt wil’. </li></ul>
  46. 47. Wat wil de cliënt? <ul><li>Geen wachttijden </li></ul><ul><li>Goede behandeling </li></ul><ul><li>Integraal aanbod </li></ul><ul><li>Vriendelijke bejegening </li></ul><ul><li>Verzorgde omgeving </li></ul>
  47. 48. Wat mag de cliënt niet meer willen (VWS 2010)? <ul><li>Eerste hulp </li></ul><ul><li>Alternatieve geneeswijzen </li></ul><ul><li>Vrije geneesmiddelenkeuze </li></ul><ul><li>Vrije artsenkeuze </li></ul><ul><li>Huisarts buiten verzekering … </li></ul><ul><li>Thuiszorg verzekerd </li></ul><ul><li>De wet is allesbehalve cliënt’s wil </li></ul>

×