Tratamiento de nefropatía diabética

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Tratamiento de nefropatía diabética

  1. 1. TRATAMIENTO DE NEFROPATÍA DIABÉTICA Lizeth Fernanda Jiménez Medicina Interna Dr Luis Barros Nefrología
  2. 2. INTRODUCCIÓN • La prevención y tratamiento de la nefropatía diabética deben enmarcarse en el manejo integral de las complicaciones micro y macrovasculares de la DM. • Esta revisión tiene por objetivo resumir en forma práctica los principales aspectos de la prevención y tratamiento de la ND. TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA ESTABLECIDA Los objetivos principales del tto deben ser: • disminuir la mortalidad cardiovascular • disminuir la velocidad de progresión de la nefropatía, retinopatía y neuropatía • preparar el paciente para tratamiento de diálisis o trasplante.
  3. 3. Daño renal y cardiovascular
  4. 4. Control estricto de la glicemia • Tto intensivo con insulina en DM1 / mantiene Hba1c 2% mas < comparada con la terapia convencional con insulina. (=54%< progresión de ND 76% < retinopatía) UKPDS: Después de 10 años de seguimiento Concluyo que: la Hba1c era 0,9% en la terapia intensiva con <25% complicaciones microvasculares. Por cada disminución del 1% de reducción de Hba1c , existía un 21% < en el riesgo de cualquier desenlace primario de DM o muerte con < 37% complicaciones microvasculares y <14% IAM KUMAMOTO: 6 años de seguimiento en DM2, mostro que % acumulativo de empeoramiento en retinopatías, nefropatía y neuropatía; estaban < en ttos con inyecciones múltiples de insulina comparados con la terapia convencional. En este estudio se concluyo que: umbral glucémico para prevenir el comienzo y la progresión de las complicaciones microvasculares = HBa1c <6,5% ADVANCE: Seguimiento de 5 años en pacientes con DM2 para evaluar los efectos del control intensivo de la glucosa sobre los desenlaces vasculares = Hba1c < en control intensivo 6,5% con una < 10% en eventos micro y macrovasculares combinados, 15 % microvasculares y <21% en nefropatía, no hubo un valor significativo en macrovasculares ni para muerte por cualquier causa.
  5. 5. Hipertensión arterial Independientemente de los medicamentos que se utilicen para tratar la hipertensión, una reducción de 10 mmHg (154 a 144 mmHg) reduce la incidencia de microalbuminuria en un 29% (UKPDS). La recomendación de la ADA es: alcanzar una presión menor a 130/80 mmHg. Por existir una relación continua entre presión arterial y mortalidad es probable que exista beneficio adicional a niveles aún más bajos. Los medicamentos de elección para prevenir la nefropatía diabética son los bloqueadores del RAAS Otros antihipertensivos como los bloqueadores de los canales de calcio o los bloqueadores beta con acción vasodilatadora como el nebivolol también pueden ser incorporados. En el marco de acciones preventivas debe destacarse el indiscutible valor de la restricción de la ingesta de sal. El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) constituye una herramienta que permite optimizar el tratamiento antihipertensivo y la estimación de riesgo cardiovascular Se ha observado que el MAPA se relaciona con la presencia de microalbuminuria. Al corregir por otros factores como la glicemia se observa que la presión arterial diastólica diurna se asocia independientemente con la presencia de microalbuminuria en DM1
  6. 6. Glicemia (DCCT) demostró: Demostró: Que la mantención de una hemoglobina glicosilada <7% se relaciona con una < del riesgo de microalbuminuria de 39% y el riesgo de albuminuria (>300 mg/d) en 54%. El efecto de esta intervención se mantiene por varios años después de liberalizar el control de la glicemia El mejor control de la diabetes también se traduce en menores índices de retinopatía, neuropatía y mortalidad general. El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) . Estos estudios demuestran en forma inequívoca la importancia del control meticuloso de la glicemia. Por lo tanto la meta de una hemoglobina glicosilada <7% debe buscarse lo mas tempranamente posible. Debe tenerse presente que el control extremo de la glicemia con la meta de tener una hemoglobina glicosilada <6% también se traduce en aumento de los episodios de hipoglicemia y en definitiva en una mayor mortalidad .
  7. 7. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94 Diabetes mellitus tipo 1
  8. 8. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94
  9. 9. Thiazolidinedionas son las únicas que han demostrado disminuir la albuminuria Varios estudios han demostrados que las thiazolidinedionas disminuyen mas la albuminuria en comparación con la metformina y las sulfonilureas
  10. 10. TERAPIA CON INSULINA American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94
  11. 11. METAS EN LA TERAPIA CON INSULINA American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94
  12. 12. Manejo de la hiperglicemia y cuidados de la DM en pacientes con enfermedad Renal crónica • HbA1c debe ser < 7% en todo paciente tenga o no enfermedad Renal. • Niveles <7% disminuyen el desarrollo de microalbuminuria American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94
  13. 13. Nuevos agentes en enfermedad renal diabética Ruboxistaurin Pirfenidone Inhibidores COX 2 sulodexine Antagonistas mineralcorticoides
  14. 14. Antagonistas mineralcorticoides • El efecto de los antagonistas mineralcorticoides frente a la progresión de la nefropatía diabética esta bien establecido pero algunos estudios han demostrado beneficios en supervivencia cuando se dan con IECAS en falla cardiaca. • Estudios en animales indican que la aldosterona produce fibrosis renal, pero no se ha demostrado en nefropatía diabética. Toto, 2005
  15. 15. Nuevos agentes en enfermedad renal diabética 1.Ruboxistaurin Pirfenidone Inhibidores COX 2 sulodexine Antagonistas mineralcorticoides
  16. 16. 1. Protein kinasa isoforma CB1 activada por hiperglicemia. 2. PKC-B1 activada por hipertrofia renal, injuria tisular y fibrosis. 3. Inhibición de PCK-B1 experimentalmente en nefropatía diabética, disminuye albuminuria y las proteínas profibroticas. 4. Ruboxistaurin es un inhibidor potente de PKC- B1 RUBOXISTAURIN
  17. 17. xRUBOXISTAURIN Ruboxistaurin en nefropatía diabética
  18. 18. Nuevos agentes en enfermedad renal diabética 1.Ruboxistaurin 2. Pirfenidone Inhibidores COX 2 sulodexine Antagonistas mineralcorticoides
  19. 19. Pirfenidone: antifibrotico y antiinflamatorio Tto para nefropatía diabética
  20. 20. Nuevos agentes en enfermedad renal diabética 1.Ruboxistaurin 2. Pirfenidone 3. Inhibidores COX 2 sulodexine Antagonistas mineralcorticoides
  21. 21. Cox 2 Inhibition in DKD background
  22. 22. Nuevos agentes en enfermedad renal diabética 1.Ruboxistaurin 2. Pirfenidone 3. Inhibidores COX 2 4. sulodexine Antagonistas mineralcorticoides
  23. 23. Sulodexide • Clase: glucosaminoglicano • Composición: 80 +/- 8% “ fast” heparin 20 */- 8% dermatan <4% slow heparin. Administración: oral Sistema coagulación: no altera
  24. 24. Sulodexide pilot study Microalbuminaria
  25. 25. Objetivos de las estrategias o Presión Arterial (mmHg) < 130/80 (< 125/75 si proteinuria > 1 g/día) o Hemoglobina glicosilada A1C < 7 % o LDL-colesterol < 100 mg/dl o Triglicéridos < 150 mg/dl o Albuminuria < 20 mg/g creatinina o Anti agregación (asa) o No fumar o Control del peso o Incrementar actividad física Journal of Hypertension 2006, Vol 24 (suppl 3)
  26. 26. DIABETIC NEPHROPATHY: TERAPHY La prevención exige un enfoque integrado que tenga por objetivos principales el control de glicemia, presión arterial, microalbuminuria, el tabaquismo, la dislipidemia y la obesidad. Nuevos fármacos han ampliado considerablemente el arsenal terapéutico. El tto permite normalizar la microalbuminuria en el 60% de los pacientes recientemente dx. La evolución natural de la enfermedad se puede modificar con un buen control de estos factores y por el bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona. Si existe insuficiencia renal avanzada la mejor sobrevida se alcanza por el trasplante renal y el trasplante renal combinado de riñón y de páncreas. Este último ha dejado de ser un tratamiento experimental para pacientes diabéticos tipo 1. El trabajo multidisciplinario que incluya entre otros al especialista en diabetes y al especialista en nefrología constituye el mejor enfoque para el manejo de la nefropatía diabética. Palabras clave: Nefropatía diabética/ tratamiento.
  27. 27. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cravedi P, Remuzzi G. Treating the kidney to cure the heart. Kidney Int Suppl. 2008;(111):S2-3. 2. Rossi MC, Nicolucci A, Pellegrini F, Comaschi M, Ceriello A, Cucinotta D, Giorda C, Valentini U, Vespasiani G, De Cosmo S. Identifying patients with type 2 diabetes at high risk of microalbuminuria: results of the DEMAND (Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of reNal and cardiovascular risk in Diabetes) Study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(4):1278-84. 3. Khunti K, Skinner TC, Heller S, Carey ME, Dallosso HM, Davies MJ; Biomedical, lifestyle and psychosocial characteristics of people newly diagnosed with Type 2 diabetes: baseline data from the DESMOND randomized controlled trial. DESMOND Collaborative. Diabet Med. 2008; 25(12):1454-61.

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