Accidents toxiques et accidents d'apnée

1. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée Accidents Toxiques Accidents d’apnée Philippe Jourdren philippe.jourdren@laposte.net

2. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée Plan du cours • Introduction • Les accidents toxiques – Dûs au N2 : ADD, Narcose – Dûs à l’O2 : Hyperoxie – Dûs au CO2 : Essoufflement • Les accidents d’apnée – Mécanismes – Facteurs favorisants – Conduite à tenir – Conseils pour la pratique

3. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée Introduction Pourquoi (encore) un cours sur les accidents ? • Rappel des éléments vus au Niveau III • En tant que Guide de Palanquée, vous aurez (peut-être) à gérer des situations d’accidents • Il convient donc d’être sûr(e)s de ses décisions et de ses actions • Etre capable d’identifier les symptômes pour agir efficacement et rapidement N’oubliez pas : vous êtes responsables des plongeurs que vous encadrez !

4. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’azote et l’ADD • L’ADD, c’est un Accident De Désaturation (anciennement appelé Accident De Décompression) • Un accident de désaturation est un dégazage anarchique de l’azote (N2) dissout dans l’organisme • Les accidents de désaturation sont des accidents biophysiques – A la remontée, il y a saturation d'azote (N2) au-delà du seuil de saturation critique – Ils résultent principalement de l’application de la loi de Henry • Dissolution des gaz dans les fluides • Effet « bouteille d’eau gazeuse » – Ils sont amplifiés par la loi de Boyle-Mariotte • P x V = constante • A température constante, le volume occupé par un gaz est inversement proportionnel à la pression exercée

5. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’ADD : le mécanisme de désaturation Pression partielle de N2 dans l’air respiré Tension de N2 dissous dans le corps du plongeur

6. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’ADD • L’ADD est classé en deux types par la COMEX, selon ses manifestations – ADD Type I : Bénin • Epuisement, puces (fourmillements, démangeaisons), • moutons (cloques, boursouflures de la peau, …) • Bends (gêne ou douleurs articulaires, sensation de présence de corps étranger) – ADD Type II : Grave • Accidents neurologiques (accidents médullaires) :perte de sensibilité aux pieds, dans les jambes, incapacité de bouger les jambes, lombalgie aigüe, … • Accidents labyrinthiques (état nauséeux, vertiges, perte d’audition, acouphènes, …) • Accidents pulmonaires (douleur thoracique, sensation d’étouffement) • Accidents cérébraux (troubles du langage, troubles oculaires, para- hémi-tétra-plégie, perte de connaissance) Gravité

7. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’ADD : localisation des bulles

8. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’ADD • Les accidents de Type I font toujours craindre l’apparition d’un accident de type II • Symptômes des accidents labyrinthiques – Asthénie (fatigue généralisée) – État nauséeux – Vertiges, marche impossible – Déficit auditif, Acouphènes (bourdonnements d’oreilles et sifflements) – Survient après la sortie de l’eau (ne pas confondre avec un barotraumatisme de l’oreille, bien identifier le profil effectué pour discriminer la cause) • Symptômes des accidents neurologiques – Asthénie, Aphasie (troubles du langage), prostration – Paralysie isolée d’un membre – Mouvements oscillatoires courts et saccadés des yeux – Paraplégie, Hémiplégie ou Tétraplégie (en fonction de la « hauteur » d’atteinte dans la moelle épinière) – Coma voire décès – Ce sont les plus graves et les plus fréquents des ADD. Toute anomalie comportementale ou motrice doit être interprétée comme symptôme

9. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’ADD • Conduite à tenir – Donner l’alerte et faire un bilan précis – Oxygénothérapie avec le masque à haute concentration – Hydratation et proposer de l’aspirine (en une prise) – Couvrir, réconforter et réchauffer l’accidenté – Ne pas oublier les autres membres de la palanquée (attention si évacuation !) – « Lier » l’ordinateur de plongée à l’accidenté ! • Rappels importants – Même si tous les signes de l’ADD régressent quand l’accidenté respire de l’O2, il ne faut jamais arrêter l’oxygénothérapie jusqu’à la prise en charge par les secours – Ne pas négliger les signes, même mineurs (personne isolée sur le bateau, quelqu’un qui se gratte les avant-bras, …) – Agir rapidement : les chances de guérison sont d'autant plus grandes que l'évacuation est rapide – 75 % des ADD surviennent dans l’heure qui suit la sortie de l’eau • 4 causes essentielles de l’ADD – La plongée profonde (> 35 mètres). – Le non respect de la vitesse de remontée et/ou des paliers – Des erreurs dans la gestion de l'autonomie (panne d’air) – Une organisation de plongée irresponsable

10. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’ADD et la reprise de la plongée • Avis médical préalable obligatoire ! – Au sein de la FFESSM, la reprise de la plongée après un ADD nécessite l'établissement d'un certificat médical signé par un médecin fédéral et le président de la commission médicale régionale • Pour information – Avec un ADD de type I • ADD cutané : pas de souci particulier, attention à l’utilisation de combinaison étanche • Bend : effectuer un contrôle radiologique, si celui-ci est normal : reprise au bout de 2 semaines, sinon contre-indication définitive – Avec un ADD de type II • Labyrinthique : reprise au bout de 6 mois si tout est normal, sinon contre- indication définitive • Neurologique : – Si pas de séquelles, reprise possible au bout de 6 mois – Si existence de séquelles, contre-indication définitive

11. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée Prévention de L’ADD • Avant la plongée – Etre en bonne condition physique – Adopter une bonne hygiène de vie – S’hydrater (avec de l’eau plate) – Durcir son ordinateur si on a plus de 40 ans • Pendant la plongée – Eviter les profils de plongée à risque – Ne pas faire d’effort – Respecter la vitesse de remontée préconisée, la durée des paliers et la vitesse de remontée entre les paliers – Plonger au Nitrox – Allonger les paliers si la plongée a lieu en eau froide ou si il y a eu un essoufflement – Pas de Valsalva à la remontée • Après la plongée – Pas d’apnée, pas d’effort – Pas de déplacement en altitude (par exemple, pas de balade dans les montagnes corses après une plongée !) – Se limiter à 2 plongées dans un intervalle de 12 heures – Pas d’avion avant minimum 12 heures de délai – S’hydrater, toujours s’hydrater !

12. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’azote et la narcose • D’après le dictionnaire Littré, la narcose est « un état de somnolence et d’engourdissement » • Lorsque la Pression partielle d’azote dans le mélange respiré dépasse un seuil, ce gaz se révèle toxique pour le système nerveux central – Les troubles apparaissent à une PpN2 > 3,5 bar en général (soit une profondeur de 34 mètres) – A plus de 50 mètres, on peut considérer que personne n’y échappe (PpN2 = 6 bar x 0,79 = 4,74 bar) • Les effets narcotiques de l’azote sont un jour ou l’autre ressentis par tout plongeur. On appelle aussi la narcose à l'azote : – L’ivresse des profondeurs – L’extase des profondeurs • Elle survient pendant la plongée et ne doit pas être prise à la légère

13. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée La narcose • Plus on plonge profond plus le risque de narcose est important. Plus on reste longtemps et profond, plus le risque de narcose est important La narcose n’est pas liée à une phase de la plongée ! • La profondeur d’apparition des symptômes est variable en fonction des individus – De 30 à 40m pour les plus sensibles – De 40 à 60m pour la plupart • Un plongeur qui a narcosé ne s’en rappelle pas en général

14. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée La narcose : Mécanisme • L’azote se dissout 5 fois plus dans les graisses que dans l’eau • L’azote se dissout au niveau de la membrane des neurones et dans la gaine de Myéline, ce qui entraîne des perturbations dans la transmission des informations • C’est donc tout le système nerveux central qui est perturbé

15. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée La narcose : Symptômes et Facteurs favorisants • Symptômes – Euphorie, anxiété (voire terreur) – Engourdissement • physique (coordination des gestes) • psychique (non réponse aux signes, diminution de l’attention, de la mémoire, risque de lâcher de l’embout) – Dialogue intérieur – Perte de connaissance – Comportement incohérent – Désorientation spatiale – Problèmes de vision (double ou floue) • Facteurs favorisants – Le manque de pratique de plongées profondes, le stress – La fatigue – Le froid – La profondeur – Le manque de visibilité – Une descente trop rapide (ou tête en bas) – Un manque de condition physique – Les conditions de plongée

16. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée La narcose • Conduite à tenir – Extrême vigilance dans la zone des 30m – Auto surveillance de la palanquée – Assistance & remonter le (ou la) narcosé(e) – Bien regarder la personne pour la rassurer – Questionnement régulier par signes lors de la remontée – Arrêt de la plongée • Prévention – Bonne forme physique et mentale – Plonger avec coéquipier expérimenté – Pas d’alcool avant la plongée – Attention à la vitesse de descente – Savoir limiter la profondeur d’évolution – Pas d’effort à la descente – Savoir adapter la respiration à la profondeur d’évolution – Forcer sur l’expiration (notamment à la descente)

17. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’Oxygène et l’hyperoxie

18. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée Crise hyperoxique et Bronchite pulmonaire • Au-delà de 1,6 bar de PpO2, le mécanisme de l’effet Paul Bert va se déclencher et amener le plongeur vers la crise hyperoxique • La crise est inexistante pour la plongée à l’air (dans la limite des 60 mètres !) • Principale limite pour la plongée Nitrox • Apparition en fonction de la profondeur – Variable selon l’individu – Variable sur le même individu (de façon imprévisible) • Deux manifestations de l’hyperoxie – Effet Paul Bert : Crise hyperoxique – Effet Lorrain-Smith : Bronchite pulmonaire

19. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée La crise hyperoxique • Crise convulsive sans signe avant-coureur externe visible et décelable • Signes avant-coureur – Accélération de la fréquence cardiaque – Nausées – Vertiges – Crampes, convulsions de la face – Troubles visuels – Troubles auditifs : bourdonnement – Euphorie, troubles du comportement

20. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’hyperoxie : Effet Paul Bert • La crise est directement déclenchée par une exposition prolongée à une pression partielle d’O2 égale ou supérieure à 1,6 bar. • Déroulement de la crise – Phase « tonique » de contracture généralisée en extension associée à une apnée – Phase « clonique » (2 à 3 min) de convulsions, morsure de la langue, perte d’urine – Phase de « dépression » (10 min) de retour progressif à la conscience, confusion, amnésie • Attention la crise est cyclique !!!

21. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’hyperoxie : Conduite à tenir • En plongée – Procéder comme avec un plongeur syncopé – Maintenir le détendeur en bouche – Se positionner en mode sauvetage – Remonter très progressivement vers la surface (attention : ne pas remonter pendant la phase tonique, il y a risque de surpression pulmonaire) • En surface – Déséquiper, réchauffer , rassurer – Position demi-assise si le plongeur est conscient – Envisager une évacuation suivant l’état du plongeur

22. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’hyperoxie : Effet Lorrain-Smith • L’augmentation de la Ppo2 au niveau des alvéoles pulmonaires entraine des phénomènes inflammatoires, et une disparition du surfactant. • Si l’exposition persiste, on aboutit à un œdème pulmonaire et une hypoxie ! • L’effet L.S. est dû à une exposition prolongée et répétée à l’O2 • Les symptômes de l’effet L.S. : – Irritation trachéale, gène respiratoire – Face rosée – Toux d’intensité croissante, difficultés respiratoires • La conduite à tenir : – Respirer de l’air à pression atmosphérique ! – Consulter un médecin spécialisé rapidement (les dégâts peuvent être irréversibles !)

23. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée Le CO2 et l’essoufflement • Le nom savant de l’essoufflement est l’hypercapnie • L’accumulation de CO2 dans les tissus est la principale cause de l’essoufflement – Rappel : il y a environ 0,038 % de CO2 dans l’air – A partir de 2% les premiers troubles apparaissent – A 7% la respiration devient haletante – Au-delà, la syncope survient • En cas d’expiration insuffisante, le CO2 produit dans le corps va stagner dans les poumons. A l’inspiration suivante, on va donc inspirer un gaz où la concentration de CO2 est supérieure, on a alors vite un sentiment d’asphyxie • Les symptômes – Augmentation de la fréquence respiratoire – Agitation, nervosité, mouvements désordonnés – Technique dégradée, mauvaise maîtrise des gestes – Dégagement important de chapelets de bulles – A l’oreille, rythme rapide du détendeur

24. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’essoufflement Fréquence ventilatoire + importante On laisse rentrer plus d’air On expire mal Le CO2 stagne dans les poumons Le CO2 dissous dans le sang revient dans les poumons Le bulbe rachidien commande d’inspirer Quand fait un effort en plongée, on rentre dans Le cercle vicieux de l’essoufflement… ou comment la concentration de CO2 augmente dans le mélange respiré Profondeur Surface 10 m 20 m 30 m 40 m Pabs 1 bar 2 bar 3 bar 4 bar 5 bar PpN2 inspiré 0,8 bar 1,6 bar 2,4 bar 3,2 bar 4 bar PpO2 inspiré 0,2 bar 0,4 bar 0,6 bar 0,8 bar 1 bar PpCO2 expiré 0,04 bar 0,08 bar 0,12 bar 0,16 bar 0,2 bar Si on ré-inspire le mélange avec plus de CO2 on s ’essouffle !!!

25. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée LE CO2 et l’essoufflement • Causes principales – Air de mauvaise qualité dans le bloc – Matériel respiratoire en mauvais état ou mal entretenu – Mauvaise condition physique – Stress – Effort en profondeur • Facteurs favorisants – Conditions météo (houle, courant, …) – Combinaison trop serrée, mauvais état du matériel – Surlestage – Froid • Symptômes – Sur soi • Maux de tête, envie irrépressible d’inspirer, angoisse • Impossibilité de tenir de courtes apnées (environ 3 secondes) – Sur les autres membres de la palanquée • Consommation anormale • Chapelet ininterrompu de bulles • Plongeur en position verticale • Gestes désordonnés • Détresse dans le regard

26. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’essoufflement • Conduite à tenir – Arrêt immédiat de tout effort – Pas de palmage (surtout si on se trouve au-delà de 20 mètres) – Passer en mode assistance, se préparer à un sauvetage éventuel – Tenter de faire comprendre à l’essoufflé(e) • De se calmer • De forcer sur l’expiration – De retour au bateau • Ne pas hésiter à administrer de l’O2 • Surveiller les signes d’une surpression pulmonaire ou d’un ADD • Réchauffer, rassurer • Prévention – Bonne condition physique – Connaître ses limites – Pas de plongée « warrior » – Veiller à être bien lesté – Eviter de se placer en situation de stress – Plonger avec du matériel en bon état – Forcer sur l’expiration (notamment à la descente) – Si il y a du courant • Mettre une ligne de vie à la mise à l’eau et un trainard à l’arrière du bateau • Ne pas palmer contre le courant, se protéger avec le relief • Ne pas rester longtemps en surface • Descendre le long du mouillage en se halant avec les mains

27. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée Les accidents d’apnée • Rappels sur les échanges gazeux • Le réflexe respiratoire est déclenché par une surabondance de CO2 dans le bulbe rachidien, et non pas par un manque d’O2 • Vocabulaire de l’O2 – Hypoxie : 0,15 bar <PpO2 < 0,21 bar – Normoxie : PpO2 = 0,21 bar – Hyperoxie : PpO2 > 0,21 bar – Anoxie : PpO2 < 0,12 bar

28. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée La syncope anoxique • Une syncope est une perte de connaissance, avec ou sans arrêt respiratoire • Une syncope anoxique est une syncope causée par un déficit en O2 dans le système nerveux central. • Pour l’apnéiste, le mécanisme de la syncope anoxique se déroule en 3 phases

29. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée La syncope anoxique : mécanisme • A la descente – Par l’effet de la pression ambiante, la PpO2 augmente – La diffusion de l’O2 dans le corps est accélérée • Au fond – L’O2 est consommé par le corps • A la remontée – Par l’effet de la pression ambiante, la PpO2 diminue – Le corps a consommé l’O2 dissous, et la tension d’O2 dans le sang décroit brusquement – Arrivé en surface, si l’hypoxie est prononcée, on peut déclencher une samba – Si la tension d’O2 passe sous le seuil anoxique, on tombe en syncope

30. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée L’hyper-ventilation • L’hyper-ventilation est un mécanisme pervers – N’augmente pas la saturation en O2 (l’hémoglobine est déjà saturée à 97 % !) – Fait chuter la tension de CO2 dans le corps de façon drastique • La dette en CO2 est longue à « rembourser » • Symptômes de l’hyper-ventilation – Fourmillements, étourdissements, anxiété – Spasme, tétanie. – Risque de crise d’épilepsie (chez les personnes prédisposées) • Provoque la syncope anoxique – Le seuil hypercapnique passe sous le seuil hypoxique

31. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée l’hyper-ventilation

32. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée Symptômes de la syncope anoxique • Pour soi, Il n’existe aucun symptôme pré-syncopal, la syncope survient brutalement, sans qu’on puisse s’en rendre compte !! • Les symptômes externes – Au fond et à la remontée : • Largage de bulle (arrêt de la ventilation) • Plongeur se met à couler • Plus de mouvement • Tremblements, convulsions – En surface : • Pas de reprise ventilatoire (ne vide pas le tuba) • Pas de signe OK en surface • Pas de prononciation de la phrase rituelle « Ca va ! » • Tremblements, convulsions • Plongeur inanimé flottant à la surface

33. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée Prévention des accidents d’apnée Facteurs favorisants Prévention Hyper-ventilation Ne pas effectuer d’hyper-ventilation (au plus 4 cycles respiratoires amples en 15’’) Durées des apnées Limiter la durée des apnées (90’’ max pour une apnée à 10 mètres) Efforts musculaires à la remontée Remonter relâché, se laisser remonter par Archimède Mauvaise condition physique Sans commentaire ! Pas de recherche de performance Lestage trop important Se lester au plus juste, être toujours en flottabilité légèrement positive à la profondeur max Cumul des apnées Se donner un temps de récupération égal 3 ou 4 fois le temps d’apnée Limiter le nombre d’apnées par heure Pratique en solo Toujours faire de l’apnée en binôme, codifier vos immersions, surveillance en surface Plongée bouteille Pas d’apnée après une plongée (ADD)

34. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée Conduite à tenir • La samba et la syncope amènent l’apnéiste vers la noyade • Réanimation cardio-pulmonaire si nécessaire • Oxygénothérapie • Évacuation de la victime

35. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée Questions / Réponses

36. Formation Niveau 4 – Saison 2013/2014 Accidents toxiques – Accidents d’apnée Merci pour votre attention Certains schémas de cette présentation sont extraits de Illustra-Pack 3 de Alain Foret Retrouvez-moi sur http://www.philjourdren.fr http://fr.slideshare.net/lizard2802 Twitter : @PhilJourdren