Prolapso e Incontinencia

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prolapso genital e incontinencia urinaria

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Prolapso e Incontinencia

  1. 1. PROLAPSO E INCONTINENCIA LISBETH PATERNINA HERRERA VIII SEMESTRE MEDICINA
  2. 2. PROLAPSO
  3. 3. PROLAPSO  Es el descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos, a través de la vagina y en dirección a la vulva, que se produce como consecuencia del fallo de los elementos de suspensión y sustentación, de la inervación y musculatura del s. urinario e intestinal  Es la salida o herniación de un o mas órganos pélvicos a través de la pared vaginal y los genitales externos.  Uretra, vejiga, recto, útero
  4. 4. PROLAPSO GENITAL  Está asociada  El embarazo y parto  Climaterio y senectud.  Deficiencias congénitas y fracturas pélvicas
  5. 5. MECANISMO - PROLAPSO  El suelo pélvico, además de mantener entre bipedestación, presión intrabdominal, y sustentación de los órganos abdomino pelvianos tiene importantes funciones entre las que se destacan su contribución a la respuesta sexual y su gran distención en el momento del parto.  Los principales órganos que sustentan el aparato genital son:  Fascia endopelvica: 6 engrosamientos de TC(2 Lig pubovesicovaginales, 2Lig uterosacros y 2Lig de Mackenrodt)  Diafragma pélvico: Delante y lateral/ M. elevadores del ano, detrás M. coccigeos  Diafragma urogenital: M. transverso del perine, con apertura para la vagina, la uretra y V. dorsal del clitoris  Piso perineal: M. bulbocavernoso y transversos sup.
  6. 6. MECANISMO - PROLAPSO  La estática OP:  S. orientación del útero: fondo uterino hacia delante por los lig redondos y hacia atrás lig uterosacro  Suspensión: lig cardinales y paracolpos  Sustentación: piso pélvico, m. elevadores del ano y coccígeos, diafragma urogenital y cuña perineal
  7. 7. MECANISMO - PROLAPSO P. Hiato genital P I.Abd Alejan M. Suelo pelviano M. Pared Abd Prolapso
  8. 8. ETIOLOGÍA  Congénita:  S. Marfan  Predisposición a padecer hernias.  SNC (meningocele, espina bífida)  Inmadurez del dllo sexual  Inclinación de la pelvis  Distancia ano- vulvar corta
  9. 9. ETIOLOGÍA  Traumaticos:  Embarazo y parto  Directos: accidentes, agresiones, coito  Indirectos: fracturas pelvicas
  10. 10. ETIOLOGÍA  Otros  Obesidad  Levantar objetos pesados  Ejercicios intensos  Tos crónica  Estreñimiento crónico  Prolapso de la cúpula vaginal o de cérvix después de histerectomía vaginal o abdominal
  11. 11. ETIOLOGÍA  Hormonal  Climaterio y senectud Sobrepeso = Cese de estimulo estrogenico sobre los m. de soporte de la pelvis
  12. 12. CLASIFICACIÓN  Prolapso uterino o histerocele: descenso del útero respecto a su posición anatómica, que de forma casi constante se asocia a distintos grados de descensos de vejiga o de recto.  Colpocele: hernia vaginal o protrusión de las paredes vaginales a través de la vulva  Anterior: descenso de la pared abdominal solo o asociada a:    Cistocele: mitad superior, asociado a descenso de la vejiga por alteración de los lig. Pubovesicouretianos Uretrocele: mitad inferior que incluye uretra por alteración del lig. Triangular Posterior: descenso de la p. abd posterior sola asociada a rectocele o enterocele  Rectocele: recto en su descenso por alteración del tabique recto- vaginal
  13. 13. CLASIFICACIÓN  Enterocele, douglacele o elitrocele: porción superior de la pared vaginal, con hernia del fondo del saco de Douglas, que suele contener intestino delgado o epiplón, por presión de los ligamentos uterosacros.  Prolapso de la cúpula vaginal o cérvix restante : caída del descenso de la cúpula vaginal o cérvix en pacientes con histerectomía abdominal o vaginal previa
  14. 14. RESUMIENDO…
  15. 15. GRADO DE PROLAPSO (POP-Q)  Sociedad Internacional de Continencia  Pelvin Organ Prolapse Quantification Sistem (Oct- 1995)  Descripción precisa del soporte pélvico  Observar sitios específicos de estabilidad o progresión del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparación quirúrgica
  16. 16. GRADO DE PROLAPSO (POP-Q)  Utiliza como referencia 9 medidas:  La distancia en cms con respecto al himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared vaginal(2 p.v.a, 2 p.v.p, y 2 fondo vag) y 3 mediciones perineales también en cms  Se utiliza como punto fijo el plano del himen, de manera que cualquier medición proximal a este se registra con # - , y con #+ cuando están distales a él.  Se asignan estadios de prolapso: G0- G5
  17. 17. GRADO DE PROLAPSO (POP-Q)
  18. 18. GRADO DE PROLAPSO (POP-Q)
  19. 19. CLÍNICA  Dolor en hemiabdomen inferior, región sacra o lumbar  Dificultad o dolor con las relaciones sexuales  Trastornoss urinarias debido a alteraciones del angulo uretro vesical posterior  Alteraciones en la defecación  Hemorragia
  20. 20. DIAGNOSTICO  Anamnesis  Antecedentes personales y familiares  Edad  Deseo de preservar función reproductiva  Antecedentes ginecológicos  Historia actual  Historia obstetrica
  21. 21. DIAGNOSTICO  Exploración ginecológica  Exploración sistémica por compartimiento y realización de maniobra de Valsalva  Estimación de las mediciones del vestíbulo vaginal y longitud del cérvix  Comprobación de tono de los músculos del suelo pélvico  Tacto rectal  Exploración de la incontinencia de orina  Tacto vaginal bimanual
  22. 22. DIAGNOSTICO  Pruebas complementarias  Toma de citología y colposcopia  Ecografía ginecológica  Analítica de orina  Estudios urodinámicos
  23. 23. TRATAMIENTO  Médico- consevador: no afecta calidad de vida, no produce clínica o esta contraindicada la cirugía  Eliminar o minimizar los factores de riesgo  Edad  Inadecuada atención del parto  Evitar obesidad  Ejercicios de KEGEL  Interrupción del chorro miccional  Mioestimulación eléctrica
  24. 24. TRATAMIENTO  Quirúrgico: obtener la satisfacción funcional de la paciente, restauración de la longitud y eje de la vagina, continencia urinaria y fecal, y resultados duraderos.  Indicada en:  Sintomática  Asociación de clínica de incontinencia urinaria o fecal  Disfunción sexual  Dolor pélvico(tras descartar otras causas)
  25. 25. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS  Via vaginal: mujeres posmenopausica, relaciones sexuales no importantes  Compartimiento anterior:  Colpotomia anterior y diseccion vesical hasta elevar la vejiga  Reparacion de la fascia endopelviana mediante sutura
  26. 26. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS  Via vaginal: mujeres posmenopausica, relaciones sexuales no importantes  Compartimiento medio con útero  Histerectomia vaginal fijando la vagina a los lig uterosacros y parametrios  Prevencion del útero descendido (Manchester plastia anterior, amputación cervical, sección de lig. Cardinales de Mackenrodt y sutura de los mismos a la cara anterior de cuello uterino, I y II. Cervicopexia Shirodkar fijación del cérvix a los lig sacroespinosos)
  27. 27. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS  Via vaginal: mujeres posmenopausica, relaciones sexuales no importantes  Compartimiento medio sin útero  En caso de prolapso de cúpula vaginal se puede fijar la vagina a diferentes estructuras:  Ligamento sacrociatico menor (Ritcher, Amreich)  Suspensión ileoccoxigea: sutura permanente y bilateral entre la pared lateroapical vaginal y el musculo ileocoxigeo  Culdoplastia de McCall: corrección del enterocele durante histerectomía vaginal
  28. 28. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS  Via vaginal: mujeres posmenopausica, relaciones sexuales no importantes  Compartimiento posterior  Reparacion del tabique rectovaginal  Perinorrafia  No se recomienda miorrafia de los elevadores
  29. 29. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS  Via abdominal: patología anexial o uterina, imposibilidad de acceso por via vaginal, predominio de la incontinencia urinaria de esfuerzo sobre el grado del prolapso  Compartimiento anterior  Colporrafia en caso de defecto central alto
  30. 30. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS  Via abdominal: patología anexial o uterina, imposibilidad de acceso por via vaginal, predominio de la incontinencia urinaria de esfuerzo sobre el grado del prolapso  Compartimiento medio:  Con útero: histerectomía con o sin anexectomia según la edad  Cervix restante: promontorio fijación del cérvix  Colposuspencion uterosacra: fijación vaginal a los lig uterosacros mediante via abd abierta o laparoscopia  Sacrocolpopexia: fijación vaginal al lig anterior del sacro via abdominal abierta o laparoscópica. Gold estándar para reparación de prolapso de cupula
  31. 31. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS  Via abdominal: patología anexial o uterina, imposibilidad de acceso por via vaginal, predominio de la incontinencia urinaria de esfuerzo sobre el grado del prolapso  Compartimiento posterior  Sacrocolpoperineopexia: via abdominal abierta o laparoscópica combinadas con via vaginal
  32. 32. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS  Percutánea: reciente, mallas unidas a agujas percutáneas, como el Sistema Gynecare Prolift  Prolapso GIII y IV  Malla ant: 4 brazos para fijarse en el arco tendineo de la fascia endopelvica utilizando el agujero obturador: Cistocele  Malla Post:2 brazos se fija en el lig supraespinoso vía transglutea  Malla total: cistocele-rectocele y prolapso de cúpula vaginal
  33. 33. INCONTINENCIA
  34. 34. INCONTINENCIA URINARIA  Pérdida del control vesical e implica un importante impacto psicológico y social y puede afectar gravemente el estilo de vida del paciente  Según la International Continence Society (ICS), es cualquier pérdida involuntaria de orina que supone un problema social o higiénico
  35. 35. INCONTINENCIA URINARIA  Pérdida involuntaria de orina y denota:  Un síntoma: Es la queja de pérdida involuntaria de orina por parte de la paciente o de quien la cuida.  Un signo: Es la demostración objetiva de la pérdida de orina.  Una condición: Es el evento fisiopatológico de base que puede ser demostrable clínica o mediante técnicas urodinámica
  36. 36. REPERCUSIONES DE LA IU  Sobre la salud física : infecciones y sepsis urinarias , maceración y molestias cutáneas  Sobre el bienestar psicológico: vergüenza, aislamiento, depresión, dependencia , pérdida de la autoestima.  Consecuencias sociales : estrés en la familia, los amigos y los cuidadores, abandono de las actividades domésticas y sociales, predisposición a la institucionalización.  Costes económicos: dispositivos (catéteres, pañales, bolsas de diuresis…), lavandería, tratamiento de las complicaciones ( hospitalización)
  37. 37. EPIDEMIOLOGIA  Prevalencia entre 3 y el 40% según edad y sexo  Es dos veces mas frecuente en la mujer  Aumenta con la edad y con factores como la institucionalización y hospitalización  Menos del 50% consulta con su médico
  38. 38. FACTORES DE RIESGOS  Edad avanzada 1. hiperactividad del detrusor 2. disminución contracción 3. disminución del flujo 4. aumento del volumen residual 5. obstrucción a la salida de orina  Paridad  Comorbilidad: Enf. Neurológicas , DM  Tabaquismo, obesidad, deficit estrógenico
  39. 39. CLASIFICACION  Incontinencia urinaria de esfuerzo o estrés  Incontinencia urinaria de urgencia  Incontinencia urinaria mixta  Incontinencia urinaria por rebosamiento  Incontinencia urinaria transitoria o reversible  Incontinencia urinaria funcional
  40. 40. INCONTINENCIA DE ESFUERZO  Ejercicio o esfuerzo=> toser, estornudar, reír.  Mujeres < 60 años  Insuficiencia del esfínter uretral => debilidad de estructuras que soportan la uretra o ambos  Causas: Ginecológicas, urológicas e intestinales, obesidad, tos crónica
  41. 41. INCONTINENCIA DE URGENCIA • Acompañada o precedida de urgencia miccional. • Nicturia, polaquiuria y deseo súbito de miccionar • > afectación mujeres postmenopáusicas. • Contracción involuntarias/inadecuada del detrusor • 80% no se encuentra causa.
  42. 42. INCONTINENCIA DE URGENCIA Causas neurológicas Causas no neurológicas  Esclerosis múltiple  Problemas de vejiga  Demencia  Enf. Parkinson  Diabetes  Enf. Vascular cerebral  Cálculos  Alteración de la pared  Infección  Llenado rápido  tumores  Déficit estrogénico  Diuréticos  histerectomía
  43. 43. INCONTINENCIA MIXTA • Incontinencia de esfuerzo y urgencia • Hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana • Tipo mas frecuente en mujeres sobre todo > 70 años
  44. 44. INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO • Goteo o pequeñas perdidas continuas => vaciado incompleto vesical • Obstrucción mecánica o funcional, asociado o no a disfunción del detrusor: hipoactividad • Perdida reflejo de la micción. • La menos frecuente
  45. 45. INCONTINENCIA URINARIA TRANSITORIA • Pérdida orina con conservación de la función del tracto urinario inferior.  Infección tracto inferior  Mujeres postmenopáusicas  Enfermedades psiquiátricas  Fármacos  Impactación fecal  Afectación de la movilidad .
  46. 46. INCONTINECIA FUNCIONAL • Por causas ajenas al tracto urinario • Incapacidad física o mental: deterioro de movilidad, depresión, mala visión, falta de control voluntario de la micción. • Dificultades en el hábitat: barreras físicas , mala iluminación
  47. 47. FARMACOS Y SUSTANCIAS • Alcohol • Diuréticos asa: furosemida • Antipsicóticos: haloperidol, risperidona, clozapina • Inductores del sueño • calcio antagonistas: nifedipino, amlodipino
  48. 48. INCONTINENCIA URINARIA Grados de incontinencia: • Tipo 0: Referida por la paciente sin demostración objetiva de pérdida, examen fìsico o urodinamia • Tipo I: Hay sìntomas del IUE, se demuestra la pèrdida al exàmen físico y/o urodinámico. Generalmente se presenta con altos volumenes (vejiga muy llena) y grandes esfuerzos.
  49. 49. INCONTINENCIA URINARIA • Tipo II- (A): Hay síntomas del IUE. Se demuestra por la perdida objetivamente, la base de la vejiga está por encima del pubis, desciende solo con las maniobras de valsalva. • El descenso de la uretra < 2cm • Tipo II- (B): Igual al anterior pero la base vesical está por debajo del pubis. El descenso de la uretra es > 2cm
  50. 50. INCONTINENCIA URINARIA • Tipo III: Síntomas de incontinencia permanente diurna o nocturna con mínimo esfuerzo o aún después de orinar, puede haber descenso de uretra o del cuello vesical, o puede estar fijo. Usualmente son paciente en que han fracasado tratamientos quirúrgicos previos.
  51. 51. SINTOMAS  Escapes de orina • antes de llegar al baño • al moverse.  Dificultad/ dolor  Sensación de querer orinar mas  Orinar > 8 veces.
  52. 52. DIAGNOSTICO
  53. 53. PREGUNTAS AYUDAN CLASIFICACION • ¿Se le escapa la orina al toser, reír o levantar pesos? • ¿Alguna vez se le escapa la orina cuando nota sensación repentina de ganas de orinar? • ¿Alguna vez siente deseo repentino e incontrolable? • ¿Cuantas veces orina durante el día? • ¿Cual es el máximo tiempo que aguanta?
  54. 54. PREGUNTAS AYUDAN A CLASIFICACION • ¿Tiene la sensación que no vacía completamente la vejiga? • ¿Se moja mucho o solo unas gotas? • ¿Tiene que usar compresas o algún otro protector? • ¿Tiene que cambiarse el protector a lo largo del día?
  55. 55.  SI 1 positiva=> IUE  SI 2 y 3 positiva=> IUU  Nicturia y deseo frecuente=>IUU  El resto ayuda a cuantificar el volumen de perdidas útil para evaluar y ver la respuesta al tratamiento
  56. 56. Toda paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo deberá tener  1. Historia Clínica completa incluyendo examen neurológico simplificado y gineco-urológico.  2. Parcial de Orina  3. Citología funcional (postmenopáusicas)
  57. 57.  Test de Bonney: hacer una predicción de una potencial suspensión cervical,  Q-tip: muestra la movilidad uretral  Pad test (prueba de pañal) permite establecer la severidad de la incontinencia urinaria.
  58. 58. URODINAMIA  Principal método  Síntomas asociados con incontinencia urinaria de esfuerzo y urgencia  Análisis de las complicaciones y/o síntomas urinarios persistentes asociados a los tratamientos quirúrgicos utilizados para la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo pura  Control de la inestabilidad idiopática del detrusor y la valoración de insuficiencia esfinteriana intrínseca
  59. 59. URODINAMIA  Consiste en la reproducción de los signos y síntomas clínicos del paciente  obtener un diagnóstico más preciso del tipo de incontinencia urinaria, y por lo tanto, elegir un esquema de tratamiento óptimo para cada caso en particular.  Hoy en día se considera éste tipo de estudios como parte integral de la investigación de rutina
  60. 60. URODINAMIA  Debe incluir  Uroflujometría libre con evaluación del residuo post-miccional.  Fase Cistométrica, que según el tipo de incontinencia en estudio, debe incluir la evaluación de la presión en punto de incontinencia (Abdominal LPP o Valsalva LPP en el punto de incontinencia  La ALPP o VLPP es una medida de la competencia uretral o de la capacidad de la uretra para resistir la fuerza expulsiva de la presión abdominal.  Permite clasificar el tipo de incontinencia (0,I o II) y además permite evaluar la incontinencia urinaria tipo III o incontinencia por insuficiencia esfinteriana intrínseca
  61. 61. URODINAMIA  Fase de presión/flujo, si se está estudiando o desea descartar probables procesos obstructivos del tracto urinario de salida  Electromiografía esfinteriana: neurológico
  62. 62. MANEJO NO QX  Re-Entrenamiento Vesical: 10 días  explica adecuadamente su problema, aprende a usar un diario de micción registrando tiempos y cantidades, ellos van aumentando los intervalos en forma progresiva.  Rehabilitación muscular del piso pélvico: ejercicios de Kegel : aconseja 50 ejercicios contracción relajación 10 segundos, 5 -10 contracciones – relajaciones rápidas para suprimir la urgencia urinaria.
  63. 63. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Según la causa  Hipomovilidad de la uretra  Deficiencia intrínseca del esfínter Son 5 tipos Vía vaginal •Plicatura de Kelly 50% •Cistopexia infrapubica tipo Powell Vía retropubica •Marshall Marchetti Krantz •Técnica de Burch •Suspensión retropúbica por laparoscopia •Suspensión paravaginal del cuello vesical
  64. 64. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Vía Combinada  Suspensión con aguja TCN  Operación Cabestrillo sling tipo III Inyecciones periuretrales Esfínteres artificiales

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