Komplicētas žultsakmeņu  slimības diagnostika Ita Kazaka, MF V
<ul><li>Žultsakmeņu slimība </li></ul><ul><ul><li>ASIMPTOMĀTISKA </li></ul></ul><ul><ul><li>SIMPTOMĀTISKA </li></ul></ul><...
Žultsakmeņu slimības klīniskā manifestācija  2  Feldman, Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th e...
<ul><li>Žultsakemeņi sastopami 15% ASV iedzīvotāju. 6 </li></ul><ul><li>~2/3 pacientu ir “asimptomātiski žultsakmeņi” pat ...
Anamnēze <ul><li>SĀPES kur? Kādas? Pārejošas vai patstāvīgas? Cik ilgi? Vai izstaro, ja jā kur? Pirmreizēja vai atkārtota ...
Komplicēta žultsakmeņu slimība <ul><li>Akūts holangīts </li></ul><ul><li>Akūts biliārs pankreatīts </li></ul><ul><li>Dzelt...
Holangīts <ul><li>ETIOLOĢIJA: </li></ul><ul><li>Holeidoholitiāze </li></ul><ul><li>Pēc minimāli invazīvām manipulācijām žu...
<ul><li>ANAMNĒZE: </li></ul><ul><li>Šarko triāde   (apstiprinās 70% 2 )   </li></ul><ul><ul><li>drudzis ,   </li></ul></ul...
<ul><li>LABAROTORĀS ANALĪZES: </li></ul><ul><li>Leikocitoze  </li></ul><ul><li>Hiperbilirubinēmija </li></ul><ul><li>Paaua...
<ul><li>ATTĒLDIAGNOSTIKAS METODES: </li></ul><ul><li>Abdomināla USS </li></ul><ul><li>Diagnostikai un terapijai: </li></ul...
Dzelte <ul><li>Holeidoholitiāze  (10-20%) </li></ul><ul><li>Mirizzi sipmtoms  (0.1%)   </li></ul>
<ul><li>McSherry  klasifikācija,  kas pamatota uz ERCP, PTC atradēm. </li></ul><ul><li>Tips I  - vienkārša ārēja  ductus h...
Pacientu iespējamais holestāzes risks  Augsta riska pacienti  ir >50%, tie ir pacienti ar dzelti vai holangītu, holeidohol...
<ul><li>DIFERENCĀLDIAGNOZES: </li></ul><ul><ul><li>Abdomināla trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Holecistīts </li></ul></ul...
<ul><li>LABAROTORĀS ANALĪZES: </li></ul><ul><li>Leikocitoze  </li></ul><ul><li>Hiperbilirubinēmija </li></ul><ul><li>Paaua...
DIAGNOSTIKAS taktika pacientiem ar obstrukcijas dzelti <ul><ul><li>1. Anamnēze </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Fizikālā izme...
<ul><ul><li>Žultsakmeņi žultsvadā </li></ul></ul><ul><ul><li>Hronisks pankreatīts </li></ul></ul><ul><ul><li>Pankreasa pse...
Holecistoenteriska fistula <ul><li>s. Žultsakmeņu ileuss  – mehāniska gastrointestinālā trakta obstrukcija ar lielu žultsa...
<ul><li>Klasiskās atrades:  tievo zarnu obstrukcija, gāzes biliārajos vados (kokā), liels ektopisks ŽA (Rigler triade). </...
<ul><li>Sarkanā bultiņa – gaiss ZP </li></ul><ul><li>Zilā bultiņa – gaiss CBD </li></ul><ul><li>Dzeltenā bultiņa – ŽA tiev...
Akūts biliārs pankreatīts <ul><li>LABARATORĀS ANALĪZES </li></ul><ul><ul><li>Hb, Ht, Tr,   leikocitoze,  glikoze, ALAT, AS...
Biliārs peritonīts <ul><li>Žultspūļša perforācijas vai pēc holecistektomijas neslēgušos papildus žultsvadu dēļ radīts vēde...
<ul><li>McWillams pētījums, kas aptver 90 žults peritonīta gadījumu pierāda, ka  </li></ul><ul><ul><li>91% žults pūšļa per...
<ul><li>OBJEKTĪVI  pozitīvi vēderplēves kairinājuma simptomi. </li></ul><ul><li>LABAROTORĀS ANALĪZES: </li></ul><ul><ul><l...
Aknu abscess   <ul><li>Sastopams 0,7-0,57% gadījumu. </li></ul><ul><li>Izšķir 3 abscesu formas (klasifikācija pēc etioloģi...
Klīniskie simptomi ir tādi paši kā pie akūta holecistīta, slimībai progresējot pieaug sāpes, temperatūra, drudzis. <ul><li...
DT attēlā redzama aknu abscess. Liels septēts abscess atklājas labajā aknu daivā.  <ul><li>ATTĒLDIAGNOSTIKAS METODES: </li...
<ul><li>DIFERENCĀLDIAGNOZES: </li></ul><ul><ul><li>Biliārā trakta saslimšanas (cistas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Holecist...
Žultspūšļa tumori <ul><li>Sastopami 5% gadījumu. </li></ul><ul><li>Labdabīgi </li></ul><ul><ul><li>Holesterola polipi </li...
<ul><li>LABARATORĀS ANALĪZES: </li></ul><ul><ul><li>NAV SPECIFIDKU MARĶIERU! </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aknu funkcionā...
Klīniskais gadījums I <ul><li>Sieviete A, 58 gadi, stacionēta dienā X.  </li></ul><ul><li>Sūdzas par mēreni stiprām sāpēm ...
<ul><li>Labaratora atrade:   </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>WBC 11,1*10 ^9 K/uL; Neu 8,4*10 ^9 K/uL;  </li></ul></ul></...
<ul><li>(X+2 dienas)  MRCP:  DCH konkrements 7mm diametrā, intra un ekstrahepatisko žultsvadu dilatācija, holecistolitiāze...
Klīniskais gadījums II <ul><li>Vīrietis, 67 gadi, stacionēts dienā X </li></ul><ul><li>Pacients sūdzas, ka pirms 2 dienām ...
<ul><li>Labaratorā agtrade:   </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>WBC 7,22*10 ^9 K/uL; Neu 6,4*10 ^9 K/uL;  </li></ul></ul><...
<ul><li>(X+1 diena)  ERCP:  žults vadu striktūra. </li></ul><ul><li>(X+3 dienas)  CT:  intrahepātisko žultsvadu dilatācija...
Diferencāldiagnostika sāpēm vēdera labajā augšējā kvadrantā  4 4  Charles F. Bellows, David H. Berger, Richard A. Crass, M...
Diferencāldiagnozes <ul><li>Holangīts </li></ul><ul><li>Holecistīts </li></ul><ul><li>Holeidoholitiāze </li></ul><ul><li>Ž...
Labortotās analīzes <ul><li>III Koagulācijas rādītāji: </li></ul><ul><ul><li>APTL </li></ul></ul><ul><ul><li>INR </li></ul...
<ul><li>USS  -   ultrasonogrāfija </li></ul><ul><li>MRCP  – magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija </li></ul><ul>...
USS
ŽULTS AKMEŅU INDENTIFIKĀCIJA >95% GADĪJUMU 5  Harrison’s Principles OF Internal Medicine 16th Edition, 2004 Pirmā no attēl...
<ul><li>MRCP attēlā redzami 5 žultsakmeņi kopējā žultsvadā. Šai attēlā žults izskatās balta un akmeņi – tumšāki pildījuma ...
1  Freitas ML, Bell RL, Duffy AL. Choleidocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and managenent, World I Gastroent...
ERCP Choledocholithiasis.  Žultsakmeņi kopējā žultsvada distālā daļā.
 
Jūtība 88-97%, specifiskums 96-100% 5  Harrison’s Principles OF Internal Medicine 16th Edition, 2004 Holangiogrāfija ir iz...
PTC Perkutānā holangiogramma demonstrē aknu vadu bifurkāciju un labo aknu vadu pacientam ar primāru sklerotizējošo holangī...
 
5  Harrison’s Principles OF Internal Medicine 16th Edition, 2004 Indicēta, gadījumos, kad ERCP ir bijusi neveiksmīga vai k...
EUSS Jūtība 84-100%, Specifiskums 96-100% 5  Harrison’s Principles OF Internal Medicine 16th Edition, 2004 Var izmantot gr...
 
<ul><li>A   - Normāls nedilatēts kopējais žultsvads.  </li></ul><ul><li>B  – Dilatēts kopējais žults vads, bez redzamām in...
 
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Komplicētas žultsakmeņu slimības diagnostika

7,856 views

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
7,856
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
6
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Komplicētas žultsakmeņu slimības diagnostika

  1. 1. Komplicētas žultsakmeņu slimības diagnostika Ita Kazaka, MF V
  2. 2. <ul><li>Žultsakmeņu slimība </li></ul><ul><ul><li>ASIMPTOMĀTISKA </li></ul></ul><ul><ul><li>SIMPTOMĀTISKA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Akūta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hroniska </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Komplicēta </li></ul></ul></ul>
  3. 3. Žultsakmeņu slimības klīniskā manifestācija 2 Feldman, Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.,2006 ŽA – žults akmeņi ŽP - žultspūslis DC – ductus cysticus DCH – ductus choleidochus communis <ul><li>Komplicēta ŽAS: </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><ul><li>Žults peritonīts, </li></ul></ul><ul><ul><li>Abscess. </li></ul></ul>Asimptomātisks ŽA (75%) Pārejoša biliāra kolika - Intermitējoša DC obstrukcija (20%) ŽA nosprostojot DC – akūts holecistīts (10%) ŽA “izejot” caur ŽP sieniņu uz 12pzarnu izveido holecistoenterisku fistulu (<0,1%) Ilgi stāvošs ŽA var rezultēties ŽP karcinomā (<0,1%) ŽA nosprostojot DCH distālo daļu, tas varbūt par cēloni obstrukcijas dzeltei , biliārām koliktipa sāpēm, ascendējošam holangītam vai akūtam biliāram pankreatītam (5%) Mirizzi simptoms (0,1%)
  4. 4. <ul><li>Žultsakemeņi sastopami 15% ASV iedzīvotāju. 6 </li></ul><ul><li>~2/3 pacientu ir “asimptomātiski žultsakmeņi” pat vairāk kā 20 gadus... 3 </li></ul><ul><li>20-25% pacientu ap 60 gadu vecumu ir simptomātiski žultsakmeņi. 1 </li></ul><ul><li>1/3 no populācijas pēc 70 gadu vecuma ir žultsakmeņi. 1 </li></ul><ul><li>Holeidoholitiāze attīstās 10-20% pacientu ar žultsakmeņiem. 1 </li></ul><ul><li>3-10% akmeņus kopējā žultsvadā atrod pēc holecistektomijas. 1 </li></ul><ul><li>15% pacientu akmeņi kopējā žultsvadā kombinējas ar akmeņiem žultspūslī, bet lielākai daļai (73%) šie akmeņi spontāni pārvietojas uz 12pirkstu zarnu neradot nozīmīgas sekas. 1 </li></ul><ul><li>61% pacientu, kuri ir izrakstīti pirms holecistektomijas, tiek atkārtoti stacionēti ar žultsakmeņu pankreatītu. 4 </li></ul>1 Freitas ML, Bell RL, Duffy AL. Choleidocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and managenent, World I Gastroenterol 2006 3 F.Charles Brunicardi, Dana K. Anderson, T. R. Billiar, David L. Dunn, John G Hunter, Raphael E. Pollock, Schwartz’s Manual of Surgery 8ed, 2006 4 Charles F. Bellows, David H. Berger, Richard A. Crass, Management of Gallstones, American Family Phisians, 2005 6 E.J. Wiliams, J. Green, I. Beckingham, R. Parks, D. Martin, M. Lombard, Guidelines on the management of common bile duct stones, 2009
  5. 5. Anamnēze <ul><li>SĀPES kur? Kādas? Pārejošas vai patstāvīgas? Cik ilgi? Vai izstaro, ja jā kur? Pirmreizēja vai atkārtota lēkme? </li></ul><ul><li>Dzelte? Ādas nieze? Cik dienas? </li></ul><ul><li>Vēdera izeja – kāda krāsā fēces, cik bieži? </li></ul><ul><li>Urīna krāsa? </li></ul><ul><li>Ko ēdis? Dzēris? Cik ilgi pēc tā sākušās sūdzības? </li></ul><ul><li>Vai lietoti kādi medikamenti? Alerģijas? </li></ul><ul><li>Citas slimības? </li></ul><ul><li>Slikta dūša, vemšana? </li></ul>
  6. 6. Komplicēta žultsakmeņu slimība <ul><li>Akūts holangīts </li></ul><ul><li>Akūts biliārs pankreatīts </li></ul><ul><li>Dzelte </li></ul><ul><li>Aknu abscess </li></ul><ul><li>Žults peritonīts </li></ul><ul><li>Holecistoenteriska fistula </li></ul><ul><li>Žultspūšļa tumori * </li></ul>
  7. 7. Holangīts <ul><li>ETIOLOĢIJA: </li></ul><ul><li>Holeidoholitiāze </li></ul><ul><li>Pēc minimāli invazīvām manipulācijām žultsvados </li></ul><ul><li>Žultsceļu audzēji </li></ul><ul><li>Kopējā žultsvada vai biliaras cistas </li></ul><ul><li>Hepatolitiāze (biežāk Austrumāzijā) </li></ul><ul><li>Sastopams 1-3% gadījumu </li></ul>9 Homayoun Shojamanesh, Praveen K Roy, Victor Nwakakwa, Cholangitis , 2009
  8. 8. <ul><li>ANAMNĒZE: </li></ul><ul><li>Šarko triāde (apstiprinās 70% 2 ) </li></ul><ul><ul><li>drudzis , </li></ul></ul><ul><ul><li>dzelte , </li></ul></ul><ul><ul><li>sāpes vēdera augšējā labajā kvadrantā </li></ul></ul><ul><li>Mentāls apjukums, miegainība, un delīrijs var liecināt par Gr- sepsi 15% pacientu. 2 </li></ul><ul><li>DIFERENCĀLDIAGNEZE: </li></ul><ul><li>Primārs sklerotizējošs holangīts </li></ul>9 Homayoun Shojamanesh, Praveen K Roy, Victor Nwakakwa, Cholangitis , 2009 2 Feldman, Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.,2006
  9. 9. <ul><li>LABAROTORĀS ANALĪZES: </li></ul><ul><li>Leikocitoze </li></ul><ul><li>Hiperbilirubinēmija </li></ul><ul><li>Paauagstināts SF līmenis </li></ul><ul><li>Paaugstinātas ALAT, ASAT </li></ul><ul><li>Asins kultūras atradne ir pozitīva gandrīz 50% pacientu. </li></ul><ul><li>Žults kultūras ir pozitīvas gandrīz visiem pacientiem. </li></ul><ul><li>60% pacientu iespējams identificēts iespējamos mikroorganismus (Kopumā dominē aerobie mikroorganismi Escherichia coli , Klebsiella , Enterococcus sp p . , no anairobās foloras biežāk Bacteroides fragilis. ) </li></ul>9 Homayoun Shojamanesh, Praveen K Roy, Victor Nwakakwa, Cholangitis , 2009 2 Feldman, Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.,2006
  10. 10. <ul><li>ATTĒLDIAGNOSTIKAS METODES: </li></ul><ul><li>Abdomināla USS </li></ul><ul><li>Diagnostikai un terapijai: </li></ul><ul><ul><li>ERCP </li></ul></ul><ul><ul><li>PTC </li></ul></ul>
  11. 11. Dzelte <ul><li>Holeidoholitiāze (10-20%) </li></ul><ul><li>Mirizzi sipmtoms (0.1%) </li></ul>
  12. 12. <ul><li>McSherry klasifikācija, kas pamatota uz ERCP, PTC atradēm. </li></ul><ul><li>Tips I - vienkārša ārēja ductus hepaticus communis kompresija. </li></ul><ul><li>Tips II - norāda uz holecistoholeidohālu fistulu. </li></ul><ul><li>Tips I – bez fistulas </li></ul><ul><ul><li>Tips IA – ductus cysticus daļēja kompresija </li></ul></ul><ul><ul><li>Tips IB - ductus cysticus pilnīga kompresija </li></ul></ul><ul><li>Tips II-IV – ar fistulu </li></ul><ul><ul><li>Tips II – Defekts mazāks par 33% no CBD (kopējais žultsvads) diametra </li></ul></ul><ul><ul><li>Tips III - Defekts 33-66% no CBD diametra </li></ul></ul><ul><ul><li>Tips IV - Defekts lielāks par 66% no CBD diametra </li></ul></ul>10 Jeffrey W Ross, Gary S Sudakoff, Gregory B Snyder, Mirizzi Syndrome. E-medicine
  13. 13. Pacientu iespējamais holestāzes risks Augsta riska pacienti ir >50%, tie ir pacienti ar dzelti vai holangītu, holeidoholitiāzi vai ultrasonogrāfiski dilatētu kopējo žutsvadu. Vidēja riska pacienti ir 10-15% ar pankreatītu vai dzelti anamnēzē, paaugstinātu bilirubīnu vai sārmainās fosfatāzes līmeni vai multipliem maziem žultsakmeņiem. Zema riska pacienti ar lieliem žultsakmeņiem bez dzeltes vai pankreatīta anamnēzē un normāliem aknu funkcionājajiem rādītājiem, risks <5%. 1 Freitas ML, Bell RL, Duffy AL. Choleidocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and managenent, World I Gastroenterol 2006
  14. 14. <ul><li>DIFERENCĀLDIAGNOZES: </li></ul><ul><ul><li>Abdomināla trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Holecistīts </li></ul></ul><ul><ul><li>Askaridoze </li></ul></ul><ul><ul><li>Kopējā žultsvada cista </li></ul></ul><ul><ul><li>Žults vadu striktūra </li></ul></ul><ul><ul><li>Žultsvadu tumori labdabīgi/ļaundabīgi </li></ul></ul><ul><ul><li>Žultspūšļa audzēji labdabīgi/ļaundabīgi </li></ul></ul><ul><ul><li>Virāls hepatīts </li></ul></ul><ul><ul><li>Biliāra kolika </li></ul></ul><ul><ul><li>Akūts pankreatīts </li></ul></ul><ul><ul><li>Holangīts </li></ul></ul><ul><ul><li>Čūlainais kolīts </li></ul></ul><ul><ul><li>Sklerotizējošasi holangīts </li></ul></ul><ul><ul><li>Holangiosarkoma </li></ul></ul>
  15. 15. <ul><li>LABAROTORĀS ANALĪZES: </li></ul><ul><li>Leikocitoze </li></ul><ul><li>Hiperbilirubinēmija </li></ul><ul><li>Paauagstināts SF, GGT līmenis </li></ul><ul><li>Paaugstinātas ALAT, ASAT </li></ul><ul><li>Hepatīta marķieri </li></ul><ul><li>Urīna analīze </li></ul><ul><li>ATTĒLDIAGNOSTIKAS METODES: </li></ul><ul><li>Abdomināla USS </li></ul><ul><li>MRCP </li></ul><ul><li>Diagnostikai un terapijai: </li></ul><ul><ul><li>ERCP </li></ul></ul><ul><ul><li>PTC </li></ul></ul>9 Homayoun Shojamanesh, Praveen K Roy, Victor Nwakakwa, Cholangitis , 2009 2 Feldman, Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.,2006
  16. 16. DIAGNOSTIKAS taktika pacientiem ar obstrukcijas dzelti <ul><ul><li>1. Anamnēze </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Fizikālā izmeklēšana </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Labarotorie testi </li></ul></ul>Paaugstināts Bi un citi aknu testi Aizdomas par ekstrahepātsiku biliāru obstrukciju Holestāzes rādītāji (ALAT/ASAT proporcionāli mazāk kā SF) Aizdomas par intrahepātsiku slimību Hepatocelulārie rādītāji (ALAT/ASAT proporcionāli vairāk kā SF) Aizdomas par nemalignu obstrukciju Aizdomas par malignu obstrukciju * Ja paaugstināta temperatūra pie obstruktīvas dzeltes = HOLANGĪTS! <ul><ul><li>Žultsakmeņi žultsvadā </li></ul></ul><ul><ul><li>Hronisks pankreatīts </li></ul></ul><ul><ul><li>Pankreasa pseidocista </li></ul></ul><ul><ul><li>Žultsvada striktūras pēc ERCP un/vai operācijas </li></ul></ul>
  17. 17. <ul><ul><li>Žultsakmeņi žultsvadā </li></ul></ul><ul><ul><li>Hronisks pankreatīts </li></ul></ul><ul><ul><li>Pankreasa pseidocista </li></ul></ul><ul><ul><li>Žultsvada striktūras pēc ERCP un/vai operācijas </li></ul></ul>USS vēderam Normāli, dilatēti vai sašaurināti žults vadi MRCP ERCP ar žultsakmeņa ekstrakciju no žultsvada Žultsakmeņi kopējā žultsvadā Norma Žults vadu obstrukcija citas ģenēzes Apsvērt ERCP PTC Sekmīgi Nesekmīgi Operācija Aizdomas par intrahepātsiku slimību
  18. 18. Holecistoenteriska fistula <ul><li>s. Žultsakmeņu ileuss – mehāniska gastrointestinālā trakta obstrukcija ar lielu žultsakmeni (ŽA), kas bieži vien spontāni pārvietoja caur holecistoenterisko fistulu. </li></ul><ul><li>Sastopamība 5%. </li></ul><ul><li>Visbiežāk šo fistulu attīstās starp žultspūsli un duodenu . </li></ul><ul><li>Retāk sastopami varianti fistula starp žultspūsli un kuņģi (Bouveret's syndrome) vai resno zarnu , vai arī kopējo žultsvadu un duodenu . </li></ul><ul><li>SIMPTOMI: </li></ul><ul><ul><li>slikta dūša vemšana, abdominālas sāpes (pārejošas, epizodiskas un tās atkarīgas no ŽA pārvietojamības un kustībām caur zarnas lūmenu (kūleņojoša obstrukcija). Tikai 50% gadījumu ir sāpēs labajā augšējā vēdera kvadrantā. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tikai 1% gadījumu noris tievās zarnas obstrukcija, tik pat lielam skaitam sastopams drudzis. </li></ul></ul><ul><ul><li>25% gadījumu zarnu obdstukcija ir vecākiem pacientiem ar abdominālām operācijām anamnēzē. </li></ul></ul><ul><ul><li>ŽA ileuss biežāk ir pacientiem >70 gadiem. </li></ul></ul>
  19. 19. <ul><li>Klasiskās atrades: tievo zarnu obstrukcija, gāzes biliārajos vados (kokā), liels ektopisks ŽA (Rigler triade). </li></ul><ul><li>Cita atrades: gāzes ŽP. </li></ul><ul><li>Federle M. Jeffrey R. Desser T. Diagnostic Imaging: Abdomen 2004. Amirsys. Canada. </li></ul><ul><li>ATTĒLDIAGNOSTIKAS METODES: </li></ul><ul><ul><li>DT ar kontrastvielu. </li></ul></ul>
  20. 20. <ul><li>Sarkanā bultiņa – gaiss ZP </li></ul><ul><li>Zilā bultiņa – gaiss CBD </li></ul><ul><li>Dzeltenā bultiņa – ŽA tievajā zarnā </li></ul><ul><li>Zaļā bultiņa – tievās zarnas dilatācija un šķidruma līmeņi </li></ul>
  21. 21. Akūts biliārs pankreatīts <ul><li>LABARATORĀS ANALĪZES </li></ul><ul><ul><li>Hb, Ht, Tr, leikocitoze, glikoze, ALAT, ASAT, Kopējais Bi, Urea, kreatenīns, lipāze, CRO </li></ul></ul><ul><li>ATTĒLDIAGNOSTIKAS METODES: </li></ul><ul><ul><li>Abdomināla USS </li></ul></ul><ul><ul><li>RTG thoracis </li></ul></ul>
  22. 22. Biliārs peritonīts <ul><li>Žultspūļša perforācijas vai pēc holecistektomijas neslēgušos papildus žultsvadu dēļ radīts vēderplēves kairinājums (ķīmisks peritonīts). </li></ul><ul><li>Iespējamie biliāra peritonīta cēloņi: </li></ul>11 Ruben Peralta, Thomas Genuit, Lena M Napolitano , Peritonitis and Abdominal Sepsis, e-medicine ,2010 Žultasmeņu pankretīts Jatrogēna penetrējoša trauma Pankreatīts Holecistolitiāze, akmeņa perforācija caur žultspūsli, piem., žultsakmeņu ileuss Kopēja žultsvada malignitātes, Kopēja žultsvada cistas (reti), Jatrogēna penetrējoša trauma Biliārais trakts
  23. 23. <ul><li>McWillams pētījums, kas aptver 90 žults peritonīta gadījumu pierāda, ka </li></ul><ul><ul><li>91% žults pūšļa perforācija, </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>4,4,% kopējā žultsvada perforācija, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3,3% ductus cysticus perforācija, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1.1% ductus hepaticus perforācija. </li></ul></ul></ul><ul><li>Žults peritonīts biežāk ir spontānas izcelsmes. </li></ul><ul><ul><li>Spontāna kopējā žultsvada perforācija sevī ietver sekojošas kombinācijas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pieaugot intraduktālam spiedienam, sagaidāms Odii sfingtera spazms </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intramurāla infekcija </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Divertikuls </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Murālo asinsvadu tromboze ar sagaidāmu nekrozi sieniņā </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nekroze sieniņā no sekundāra žultsakmens “izgulējuma” </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Refluksa pankreatīts un sekojošs audu bojājums </li></ul></ul></ul>12 BILE PERITONITIS DUE TO SPONTANEOUS PERFORATION OF THE COMMON DUCT, HAROLD J. MUENDEL, M.D.; BASKING RIDGE, N. J.; ROBERT H. NULL, M.D., AMA Arch Surg.  1954;69(1):77-80.
  24. 24. <ul><li>OBJEKTĪVI pozitīvi vēderplēves kairinājuma simptomi. </li></ul><ul><li>LABAROTORĀS ANALĪZES: </li></ul><ul><ul><li>Leikocitoze, leikopenija </li></ul></ul><ul><ul><li>Bioķimija (ALAT/ASAT,lipāze, urea, kreatenīns) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombocīti, APTL, INR </li></ul></ul><ul><ul><li>Asins kultūra </li></ul></ul><ul><ul><li>Urīna/fēču analīze </li></ul></ul><ul><li>ATTĒLDIAGNOSTIKAS METODES: </li></ul><ul><ul><li>USS </li></ul></ul><ul><ul><li>RTG abdominis </li></ul></ul>
  25. 25. Aknu abscess <ul><li>Sastopams 0,7-0,57% gadījumu. </li></ul><ul><li>Izšķir 3 abscesu formas (klasifikācija pēc etioloģijas): </li></ul><ul><ul><li>piogēnie, kuri bieži vien ir polimikrobi (80%) </li></ul></ul><ul><ul><li>amēbu abscesi (Entamoeba histolytica) (10%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sēnīšu radīti abscesi (Candida spp.) 10%) </li></ul></ul><ul><li>ETIOLOĢIJA: </li></ul><ul><ul><li>Biliārais trakts 60,6% </li></ul></ul><ul><ul><li>Portovenozā sistēma 23,8% </li></ul></ul><ul><ul><li>Criptogēni 19% </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematogēni 14% </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatiski 3% </li></ul></ul><ul><ul><li>Sekundāra infekcija no cistas vai CA 3% </li></ul></ul><ul><ul><li>pēc ķirurģiskas manipulācijas 1% </li></ul></ul>
  26. 26. Klīniskie simptomi ir tādi paši kā pie akūta holecistīta, slimībai progresējot pieaug sāpes, temperatūra, drudzis. <ul><li>LABAROTORĀS ANALĪZES: </li></ul><ul><ul><ul><li>Leikocitoze </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>aknu bojājuma marķieri </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombocīti, APTL, INR </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asins kultūra pozitīva 50% gadījumu </li></ul></ul></ul>SIMPTOMI:
  27. 27. DT attēlā redzama aknu abscess. Liels septēts abscess atklājas labajā aknu daivā. <ul><li>ATTĒLDIAGNOSTIKAS METODES: </li></ul><ul><ul><li>Abdomināla USS </li></ul></ul><ul><ul><li>CT </li></ul></ul>DT attēlā redzams liels priekšējais aknu abscess, kas iesaista kreiso aknu daivu
  28. 28. <ul><li>DIFERENCĀLDIAGNOZES: </li></ul><ul><ul><li>Biliārā trakta saslimšanas (cistas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Holecistīts </li></ul></ul><ul><ul><li>Bakteriāla pneimonija </li></ul></ul><ul><ul><li>Strutains pleirīts </li></ul></ul><ul><ul><li>Akūts gastrīts </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatoceluālra karcinoma </li></ul></ul>
  29. 29. Žultspūšļa tumori <ul><li>Sastopami 5% gadījumu. </li></ul><ul><li>Labdabīgi </li></ul><ul><ul><li>Holesterola polipi </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenomatozi polipi </li></ul></ul><ul><ul><li>Iekaisīgi polipi </li></ul></ul><ul><ul><li>citi </li></ul></ul><ul><li>Ļaundabīgi </li></ul><ul><li>70-90% gadījumu nav skaidra etioloģija . </li></ul><ul><li>Par riska faktoriem tiek uzskatīti – pieaugot vecumam, iekaisuma recidīvi, ja ŽA >3cm, daži autori uzskata, ka arī orālie kontraceptīvie preparāti, metildopa un paaugstināts ķermeņa masa indeks >5 kg/m 2 virs normas. </li></ul>
  30. 30. <ul><li>LABARATORĀS ANALĪZES: </li></ul><ul><ul><li>NAV SPECIFIDKU MARĶIERU! </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aknu funkcionālie testi, holestāzes radītāji, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CEA, CA 19-9 </li></ul></ul></ul><ul><li>ATTĒLDIAGNOSTIKAS METODES </li></ul><ul><ul><li>Abdomināla USS </li></ul></ul><ul><ul><li>CT </li></ul></ul>Žultspūšļa adenokarcinoma Žultspūšļa karcinoma ar invāziju aknā
  31. 31. Klīniskais gadījums I <ul><li>Sieviete A, 58 gadi, stacionēta dienā X. </li></ul><ul><li>Sūdzas par mēreni stiprām sāpēm labajā paribē jau 3 dienas, dzelti, ādas niezi, temperatūru līdz 38,6 0 C. Aholiskas fēces un tumšs urīns. Līdzīgas sāpju epizodes labajā paribē bijušas jau iepriekš. </li></ul><ul><li>Objektīvi: Mērfija un Ortnera simptomi pozitīvi, temperatūra 37,9 0 C, pulss 80 reizes min, TA 115/70 mmHg, adipozitāte. </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Labaratora atrade: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>WBC 11,1*10 ^9 K/uL; Neu 8,4*10 ^9 K/uL; </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ALAT 259 U/l; ASAT 171U/l; </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Kopējais Bi 144 μmol/l, Tiešais Bi 98 μmol/l; </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>GGT 163 U/l; SF 280 U/l, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Glikoze 5,0 mmol/l, Lipāze 68,8 U/l; </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Kālijs 2,85mmol/l; Na 138 mmol/l , </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Urea 22 mmol/l, Kreatenīns 17,5 μmol/l, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>CRO 308,6mmol/L ; </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>USS: Holecistolitiāze, Holeidoholitiāze, DHC 1,2 cm diametrā. </li></ul></ul>
  33. 33. <ul><li>(X+2 dienas) MRCP: DCH konkrements 7mm diametrā, intra un ekstrahepatisko žultsvadu dilatācija, holecistolitiāze. </li></ul><ul><li>(X+3 dienas) ERCP: Holeidoholitiāze, palillotomija, veiksmīga konkrementa evakuācija. </li></ul><ul><li>Nosūtīšanas DG: Hroniska holecistīta paasinājums </li></ul><ul><li>Uzņemšanas nodaļas DG: Hroniska holecistīta paasinājusms, aknu kolika, mehāniska dzelte, akūts holangīts </li></ul><ul><li>Klīniskā DG: Hroniska holecistīta paasinājusms, aknu kolika </li></ul><ul><li>Pamtalimības kopmlpilācijas: mehāniska dzelte, akūts pankreatīts, akūts holangīts </li></ul>
  34. 34. Klīniskais gadījums II <ul><li>Vīrietis, 67 gadi, stacionēts dienā X </li></ul><ul><li>Pacients sūdzas, ka pirms 2 dienām parādījusies dzelte un ādas nieze. Pirmreizēja epizode. </li></ul><ul><li>Objektīvi: vēders palpatori mīksts, nesāpīgs, zarnu peristaltika izklausāma dzīva, temperatūra 36,8 0 C, pulss 78 reizes min., TA 130/75 mmHg. </li></ul>
  35. 35. <ul><li>Labaratorā agtrade: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>WBC 7,22*10 ^9 K/uL; Neu 6,4*10 ^9 K/uL; </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ALAT 268 U/l; ASAT 114U/l; </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Kopējais Bi 319,2 μmol/l, Tiešais Bi 279,4 μmol/l; </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>GGT 956 U/l ; SF 467 U/l, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Glikoze 6,7 mmol/l , Lipāze 46,4 U/l; </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Kālijs 3,76 mmol/l; Na 135 mmol/l , </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Urea 10,2 mmol/l, Kreatenīns 124,5 μmol/l, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>CRO 24,2mmol/L ; </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>USS: Žultspūslis biezu saturu, holestāze, Holecistolitiāze, nevar izslēgt CA žults pūslī, pankreass vizualizējas vāji. </li></ul></ul>
  36. 36. <ul><li>(X+1 diena) ERCP: žults vadu striktūra. </li></ul><ul><li>(X+3 dienas) CT: intrahepātisko žultsvadu dilatācija ar obturācijas līmeni ductus hepaticus communis proximala daļā – maligana striktūra infiltrāta dēļ. </li></ul><ul><li>(X+4 dienas) PTH: stenta ievietošana, panākta žults attece. </li></ul><ul><li>Nosūtīšanas DG: Mehāniska dzelte, Žultsakmeņu slimība </li></ul><ul><li>Uzņemšanas nodaļas DG: CA pankreasa galviņā, CA žultspūslī, mehāniska dzelte </li></ul><ul><li>Klīniskā DG: Holangiokarcinoma </li></ul><ul><li>Pamtalimības kopmlpilācijas: Mehāniska dzelte, akūts holangīts </li></ul>
  37. 37. Diferencāldiagnostika sāpēm vēdera labajā augšējā kvadrantā 4 4 Charles F. Bellows, David H. Berger, Richard A. Crass, Management of Gallstones, American Family Phisians, 2005 EKG (izmanīta) ASAT:ALAT (ASAT <150 u/l un nepieaug) Sāpes vai diskomforts epigastrijā, var būt līdzīgs kā pie biliārām sāpēm Akūts miokarda infarkts Plaušu RTG (šķidrums pleirā labajā puse), CT vēderam Sāpes kombinējas ar drudzi un drebuļiem, palpators jūtīgums (sāpīgums) aknu un subkostalā rajonā Aknu abscess Augšējā endoskopija Sāpes parādās 2 stundas pēc ēšanas Duodēna čūla Augšējā endoskopija Pārslodze, nelabums, atraugas, trekna ēdiena nepanesamība Dispepsija USS Ilgstošas (>6h) biliāras sāpes ar tendenci uz drudzi Akūts holecistīts USS Noturīgas, neparoxizmālas sāpes, ātri pastiprinās un paliek nemainīgas, pēdējās 4-6 h, laiku pa laikam iradiējot uz labo subskapulāro rajonu. Biliāras sāpes Tests Sāpju raksturojums Slimība
  38. 38. Diferencāldiagnozes <ul><li>Holangīts </li></ul><ul><li>Holecistīts </li></ul><ul><li>Holeidoholitiāze </li></ul><ul><li>Žultspūšļa mukocēle </li></ul><ul><li>Žultspūšļa audzējs </li></ul><ul><li>Holangiokarcinoma </li></ul><ul><li>Pankreasa galviņas audzējs </li></ul><ul><li>Akūts/hronisks pankreatīts </li></ul><ul><li>Aknu abscess </li></ul><ul><li>Vīrushepatīts </li></ul><ul><li>Postholecistektomijas sindroms </li></ul>7 Imad S Dandan, Assaad M Soweid, Firass Abiad, Choledocholithiasis, e-medicine, 2009 8 Don Gladden, Alexandre F Migala, Clinton S Beverly, Cholecystitis, e-medicine, 2009 <ul><li>Akūts/hronisks gastrīts </li></ul><ul><li>Kuņģa/12pirkstu zarnas čūla </li></ul><ul><li>GERS </li></ul><ul><li>Miokarda infarkts </li></ul><ul><li>Pneimonija </li></ul><ul><li>Nefrolitiāze u.c. nieru slimības </li></ul><ul><li>Apendicīts </li></ul><ul><li>Sāpes mugurkaulā </li></ul>
  39. 39. Labortotās analīzes <ul><li>III Koagulācijas rādītāji: </li></ul><ul><ul><li>APTL </li></ul></ul><ul><ul><li>INR </li></ul></ul><ul><li>IV Vīrushepatīta marķieri: </li></ul><ul><ul><li>VHA </li></ul></ul><ul><ul><li>VHB </li></ul></ul><ul><ul><li>VHC </li></ul></ul><ul><li>II Biķīmiskie rādītāji: </li></ul><ul><ul><li>ASAT </li></ul></ul><ul><ul><li>ALAT </li></ul></ul><ul><ul><li>GGT </li></ul></ul><ul><ul><li>SF </li></ul></ul><ul><ul><li>LDH </li></ul></ul><ul><ul><li>K </li></ul></ul><ul><ul><li>Na </li></ul></ul><ul><ul><li>Kreatenīns </li></ul></ul><ul><ul><li>Kopējais Bi </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiešais Bi </li></ul></ul><ul><ul><li>Lipidogramma </li></ul></ul><ul><ul><li>Lipāze </li></ul></ul><ul><ul><li>Glikoze </li></ul></ul><ul><ul><li>CRO </li></ul></ul><ul><ul><li>Urea </li></ul></ul>I Pilna asinsaina
  40. 40. <ul><li>USS - ultrasonogrāfija </li></ul><ul><li>MRCP – magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija </li></ul><ul><li>ERCP – endoskopiski retrogrādā holangiopankreatogrāfija </li></ul><ul><li>PTC – perkutāna transhepātiska holangiogrāfija </li></ul><ul><li>CT - kompjūtertomogrāfija </li></ul><ul><li>EUSS - Endoskopiska USS </li></ul>Attēldiagnostikas metodes
  41. 41. USS
  42. 42. ŽULTS AKMEŅU INDENTIFIKĀCIJA >95% GADĪJUMU 5 Harrison’s Principles OF Internal Medicine 16th Edition, 2004 Pirmā no attēldiagnostikas metodēm, kas jāizmanto pie biliārā trakta obstrukcijas. Nav Nav Zarnu gāzes Masīva aptaukošanās Ascīts Daļēja žultsvadu obstrukcija Slikta kopēja žultsvada distālās daļas vizualizācija Ātra Skrīning-izmekēšanai žultspūslim, aknām, žultsvadiem un pankreasam Neietekmē ne grūtniecību, ne dzelti Iesaka tievas adatas biopsijai Komentāri Komplikācijas Kontrindikācijas Diagnostiskie ierobežojumi Diagnostiskas priekšrocības
  43. 43. <ul><li>MRCP attēlā redzami 5 žultsakmeņi kopējā žultsvadā. Šai attēlā žults izskatās balta un akmeņi – tumšāki pildījuma defekti. </li></ul>MRCP
  44. 44. 1 Freitas ML, Bell RL, Duffy AL. Choleidocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and managenent, World I Gastroenterol 2006 5 Harrison’s Principles OF Internal Medicine 16th Edition, 2004 Nav Klaustrofobija Zināms metāls (dzelzs) Augstas izmaksas Nevar veikt terapeitiskas manipulācijas Izmanto modalitātes vizualizācijai pankreasam un žults vadiem Ir ar izcilu jūtību (81-100%), specifiskumu (92-100%), lai pierādītu žultsvadu dilatāciju, biliāru sriktūru un intradukltālas anomālijas 1 Var diferencēt pankreasa vadu dilatāciju vai sriktūru, akmeņus pankreasa vadā un pankreasa daļas Komentāri Komplikācijas Kontrindikācijas Diagnostiskie ierobežojumi Diagnostiskas priekšrocības
  45. 45. ERCP Choledocholithiasis.  Žultsakmeņi kopējā žultsvada distālā daļā.
  46. 47. Jūtība 88-97%, specifiskums 96-100% 5 Harrison’s Principles OF Internal Medicine 16th Edition, 2004 Holangiogrāfija ir izvēles metode ? Pankreasa, ampulas vai gastrointestinālas simības Iepriekšēja biliārajā ķirurģijā Pankreatīts Holangīts, sepse Inficētas pankreasa pseidocistas Perforācija žultsvadu, 12pirkstu zarnas (reti) Hipoksija, aspirācija Grūtniecība ? Akūts pankreatīts ? Smagas kariopulmonālas slimības Gastrointestināla obstrukcija Izmainīta kuņģa vai 12pirkstus zarnas anatomija Vienlaicīgi diagnostikas un terapeijas metode Vienlaicīga pankreatogrāfija Laba biliārā trakta vizualizācijas metode Žults vai pankreasa citoloģija Endoskopiska sfingterotomija un akmeņa pārvietošana, balondilatācija, stenta ievietošana, pre-cut papilotomija Komentāri Komplikācijas Kontrindikācijas Diagnostiskie ierobežojumi Diagnostiskas priekšrocības
  47. 48. PTC Perkutānā holangiogramma demonstrē aknu vadu bifurkāciju un labo aknu vadu pacientam ar primāru sklerotizējošo holangītu. Holangiogramma parāda difūzas striktūras intrahepātiskos žultsvados.
  48. 50. 5 Harrison’s Principles OF Internal Medicine 16th Edition, 2004 Indicēta, gadījumos, kad ERCP ir bijusi neveiksmīga vai kontrindicēta Asiņošana Hemobilia Žultsperitonīts Bakteriēmija, sepse Grūtniecība Nekontrolēta koagulopātija Masīvs ascīts ? Aknu abscess Nedilatēti vai sklerotizēti žultsvadi Ļoti veiksmīga metode, ja žultsvadi dilatēti Labāk vizuālizē proximālos žultsvadus Žults citoloģija vai uzsējuma kultūra Perkutāna transhepātiska drenāža Komentāri Komplikācijas Kontrindikācijas Diagnostiskie ierobežojumi Diagnostiskas priekšrocības
  49. 51. EUSS Jūtība 84-100%, Specifiskums 96-100% 5 Harrison’s Principles OF Internal Medicine 16th Edition, 2004 Var izmantot grūtniecības laikā Gastrointestināla obstrukcija Izmainīta kuņģa vai 12pirkstus zarnas anatomija Ļoti jūtīga metode žults akmeņiem žults ceļu ampulārajā daļā Komentāri Komplikācijas Kontrindikācijas Diagnostiskie ierobežojumi Diagnostiskas priekšrocības
  50. 53. <ul><li>A - Normāls nedilatēts kopējais žultsvads. </li></ul><ul><li>B – Dilatēts kopējais žults vads, bez redzamām intraduktālām pataloģijām. </li></ul><ul><li>C – Dilatēts kopējais žultsvads diametrā 1,7cm un konkraments 2,4cm, kas met ēnu uz ampullu. </li></ul>c

×