INKARCERĒTA PARAEZOFAGĀLA TRŪCE Ita Kazaka RSU, MF VI
<ul><li>Diafragmas trūce  –  </li></ul><ul><li>trūci veidojošo elementu pārvirze no vēdera dobuma uz videni caur barības v...
<ul><li>Diafragmas trūču  incidence pieaug ar vecumu </li></ul><ul><li>~60% pacientu ir vecumā >50 gadiem </li></ul><ul><l...
Riska populācija Vecums Sieviešu kārta Palielināts  intraabdominālais spiediens Iedzimtība Smēķēšana Anamnēzē abdominālo  ...
Palielināts  intraabdominālais spiediens Aptaukošanās Stiprs klepus Grūtniecība un  dzemdības Smagumu celšana Aizcietējumi...
<ul><li>Paraezofageāla trūce   </li></ul><ul><li>barības vada un kuņģa savienojuma novietojums  zem  diafragmas līmeņa. </...
Diafragmas trūču klasifikācija <ul><li>I tips  - Slīdošā trūce (95%) </li></ul><ul><li>II – IV tips   - Paraesofagālās trū...
<ul><li>II tips   - paraesofagālo defektu veido kuņģa fundus daļa  </li></ul><ul><li>III tips  – veido I un II tipa kompon...
Simptomi <ul><li>Asimptomātiski </li></ul><ul><li>Simptomi var būt neskaidri un variē: </li></ul><ul><ul><li>Sāpes aiz krū...
Komplikācijas <ul><li>Asiņošana </li></ul><ul><li>Kuņģa obstrukcija </li></ul><ul><li>Kuņģa inkarcerācija ar/bez perforāci...
Diagnostika un ārstēšanas taktika <ul><li>Diagnostikas metodes </li></ul><ul><li>Ārstēšana: </li></ul><ul><ul><li>Konvenci...
Attēldiagnostika <ul><li>RTG thoracis AP, LL </li></ul><ul><li>Virs diafragmas uz sirds ēnas fona redzams gāzes pūslis ar ...
<ul><li>RTG ar kontrastvielu </li></ul><ul><li>Atklāj kuņģa paplašinājumu trūcē, barības vada un kuņģa savienojuma izmanīt...
<ul><li>CT krūškurvim/vēderam </li></ul><ul><li>Ezofagogastroskopija </li></ul><ul><li>atklāj ezofagītu un gastrtīu, bet  ...
Diagnostika un ārstēšanas taktika <ul><li>Anamnēze, RTG thoracis + nazogastrālā zonde </li></ul>Stabils RTG ar kontrastvie...
<ul><li>Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai: </li></ul><ul><li>Neefektīva konvencionālā ārstēšana </li></ul><ul><li>Izteikt...
<ul><li>Pacientiem ar  akūti iesprūdušu trūci  indicēta laparotomija: </li></ul><ul><ul><li>vispārējais stāvoklis ir grūts...
KLĪNISKAIS GADĪJUMS
Anamnēze <ul><li>Vīrietis, 54 gadi </li></ul><ul><li>Iestājies SIA RAKUS “Gaiļezers” 04.04.2010. plkst. 11:35 </li></ul><u...
<ul><li>Slimības anamnēze </li></ul><ul><li>Pirmās sūdzības  kopš 16 gadu  vecuma. </li></ul><ul><li>Bieži bijusi  slikta ...
Slimību anamnēze <ul><li>2009.g.  diagnosticēta paraezofagāla trūce. </li></ul><ul><li>2008.g.  kuņģa čūlas slimība . </li...
<ul><li>Diētu neievēro , garšo trekni un cepti ēdieni. </li></ul><ul><li>Neregulārs ēšanas  režīms.  </li></ul><ul><li>Str...
<ul><li>Jāatzīmē, ka pacients uzņemšanas nodaļā  nokļūst atkārtoti!!! </li></ul><ul><li>Pirmo reizi 04.04.2010. ap  plkst....
Objektīvā apskate <ul><li>Vispārējais pacienta stāvoklis  apskates brīdī uzņemšanas nodaļā  vidēji smags .  </li></ul><ul>...
<ul><li>Apskatot vēders elpošanā piedalās, nepalielināts apjomā.  </li></ul><ul><li>Palpatori vēdera  muskuļu saspringums ...
Laboratorās analīzes <ul><li>Pilna asinsaina </li></ul>150-400 10 3 / mkL 285 244 251 PLT 35-45% 32,2 36,6 46,3 HCT 12-14g...
<ul><li>Bioķīmiskie izmeklējumi   </li></ul><ul><li>Attēldiagnostikas metodes </li></ul><ul><li>EKG  (04.04.2010.) </li></...
<ul><li>RTG abdominis et thoracis  (04.04.2010.)  </li></ul><ul><li>Slēdziens:  Ar lielāko varbūtību kuņģa daļas prolabēša...
 
 
<ul><li>Operācija </li></ul><ul><li>14:10-15:30 (1h 20’) 04.04.2010. </li></ul><ul><li>Diagnoze:  Hernia paraesophagalis i...
<ul><li>Terapijā saņemtie medikamenti: </li></ul><ul><ul><li>Sol. Sterofundini BG5 500 ml x 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>S...
<ul><li>Pēcoperācijas periods </li></ul><ul><li>Pēcoperācijas periods bez sarežģījumiem. </li></ul><ul><li>Slimnieks jūtas...
<ul><li>Rekomendācijas: </li></ul><ul><ul><li>Atrasties ģimenes ārsta uzraudzībā. </li></ul></ul><ul><ul><li>Atturēties no...
KOPSAVILKUMS <ul><li>Pacientus ar  postprandialo distresu  nepieciešams rūpīgi izmeklēt </li></ul><ul><li>Galvenā diagnost...
 
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Inkarcerēta paraezofageālā trūce

2,540 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,540
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Inkarcerēta paraezofageālā trūce

  1. 1. INKARCERĒTA PARAEZOFAGĀLA TRŪCE Ita Kazaka RSU, MF VI
  2. 2. <ul><li>Diafragmas trūce – </li></ul><ul><li>trūci veidojošo elementu pārvirze no vēdera dobuma uz videni caur barības vada atveri. </li></ul>1. Kahrilas PJ, Kim HC. Kim, Pandolfino JE. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia; Best Pract Res Clin Gastroenterol; 2008; 22:601-616.
  3. 3. <ul><li>Diafragmas trūču incidence pieaug ar vecumu </li></ul><ul><li>~60% pacientu ir vecumā >50 gadiem </li></ul><ul><li>Biežāk sastopamas ekonomiski attīstītajās valstīs – Ziemeļamerikā un Rietumeiropā </li></ul><ul><li>Tikai 9% pacientu ir klīniski simptomi </li></ul><ul><li>8. J (2004) Current surgical therapy, 8th edn. Mosby, Philadelphia </li></ul><ul><li>10. Goyal Raj K, &quot;Chapter 286. Diseases of the Esophagus&quot;. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e. </li></ul>
  4. 4. Riska populācija Vecums Sieviešu kārta Palielināts intraabdominālais spiediens Iedzimtība Smēķēšana Anamnēzē abdominālo orgānu traumas, operācijas
  5. 5. Palielināts intraabdominālais spiediens Aptaukošanās Stiprs klepus Grūtniecība un dzemdības Smagumu celšana Aizcietējumi Spēcīga vemšana Ascīts
  6. 6. <ul><li>Paraezofageāla trūce </li></ul><ul><li>barības vada un kuņģa savienojuma novietojums zem diafragmas līmeņa. </li></ul><ul><li>kuņģa pamatne un lielā kurvatūra sagriežas augšup virs diafragmas </li></ul><ul><li>trūces maisu veido videnē iestieptā vēderplēve , kas parasti lokalizēts frontāli vai pa kreisi no barības vada (ļoti reti - dorsāli un labajā pusē) </li></ul>7. Prof.Gardovska J. redekcijā: Ķirurģija. Latvijas Medicīnas Akadēmija & Latvijas Ķirurgu asociācija 2001
  7. 7. Diafragmas trūču klasifikācija <ul><li>I tips - Slīdošā trūce (95%) </li></ul><ul><li>II – IV tips - Paraesofagālās trūces (5%) </li></ul>2. Terrence C. Demos, Harold V. Posniak, W. Nagamine, M. Olson, Department of Radiology of the Loyola University Medical Center, USA www.radiologyassintant.nl 3. Marchand P. The anatomy of esophageal hiatus of the diaphragm and the pathogenesisof hiatus herniation; J Thorac Surg; 1959; 37:81-92. 6. Skinner DB, Belsey RH (1967) Surgical management of esophageal reflux and hiatus hernia. Long-term results with 1,030 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 53(1):33–54 Paraezofagālu trūci pirmo reizi aprakstītīja Akerlunds 1926.gadā kā diafragmas trūces retu veidu.
  8. 8. <ul><li>II tips - paraesofagālo defektu veido kuņģa fundus daļa </li></ul><ul><li>III tips – veido I un II tipa komponenti ar progresējošu diafragmas trūces vārtu palielināšanos </li></ul><ul><li>IV tips – liela paraesofagāla trūce ar videnē ievilktiem citiem orgāniem (liesu, pankreasu, tievo vai resno zarnu) </li></ul>
  9. 9. Simptomi <ul><li>Asimptomātiski </li></ul><ul><li>Simptomi var būt neskaidri un variē: </li></ul><ul><ul><li>Sāpes aiz krūšu kaula/postprandiālā pilnuma sajūta (63%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Slikta dūša/vemšana/reflukss (36%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfāgija (34%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Grēmas (31%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hroniska anēmija/asiņošana (24%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmonālā disfunkscija (11%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sāpes pastiprinās noliecoties </li></ul></ul>5. M. Bawahab, P. Mitchell, N. Church, E. Debru: Management of acute paraesophageal hernia, Surg Endosc (2009) 23:255–259 7. Prof.Gardovska J. redekcijā: Ķirurģija. Latvijas Medicīnas Akadēmija & Latvijas Ķirurgu asociācija 2001
  10. 10. Komplikācijas <ul><li>Asiņošana </li></ul><ul><li>Kuņģa obstrukcija </li></ul><ul><li>Kuņģa inkarcerācija ar/bez perforācijas (30,4%) </li></ul><ul><li>4. Meredith HC, Seymour EQ, Vujic I.: Hiatal hernia complicated by gastric ulceration and perforation; Gastrointest Radiol; 1980; 5:229-231. </li></ul><ul><li>9.Vallieres E, Waters PF. Incarcerated parahiatal hernia with gastric necrosis; Ann Thorac Surg; 1987; 44:82-83. </li></ul><ul><li>11. Hill LD (1973) Incarcerated paraesophageal hernia. A surgical emergency. Am J Surg 126(2):286–291 </li></ul>
  11. 11. Diagnostika un ārstēšanas taktika <ul><li>Diagnostikas metodes </li></ul><ul><li>Ārstēšana: </li></ul><ul><ul><li>Konvencionāla </li></ul></ul><ul><ul><li>Ķirurģiska </li></ul></ul>
  12. 12. Attēldiagnostika <ul><li>RTG thoracis AP, LL </li></ul><ul><li>Virs diafragmas uz sirds ēnas fona redzams gāzes pūslis ar horizontālu šķidruma līmeni </li></ul>
  13. 13. <ul><li>RTG ar kontrastvielu </li></ul><ul><li>Atklāj kuņģa paplašinājumu trūcē, barības vada un kuņģa savienojuma izmanītu lokalizāciju un refluksa klātieni vai trūkumu </li></ul>
  14. 14. <ul><li>CT krūškurvim/vēderam </li></ul><ul><li>Ezofagogastroskopija </li></ul><ul><li>atklāj ezofagītu un gastrtīu, bet 100% neapstiprina diagnozi tāpēc jākombinē ar radioloģiskiem izmeklējumiem. </li></ul>
  15. 15. Diagnostika un ārstēšanas taktika <ul><li>Anamnēze, RTG thoracis + nazogastrālā zonde </li></ul>Stabils RTG ar kontrastvielu Nestabils CT krūškurvim, vēderam/ RTG ar kontrastvielu Nestabils Neatliekama Operatīva ārstēšana Saglabāta pasāža – gastroskopija, plāna laparoskopija Nav pasāžas – gastroskopija/CT krūškurvim, vēderam Nav kuņģa išēmijas – neatliekama laparoskopija Ir kuņģa išēmija 5. M. Bawahab, P. Mitchell, N. Church, E. Debru: Management of acute paraesophageal hernia, Surg Endosc (2009) 23:255–259
  16. 16. <ul><li>Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai: </li></ul><ul><li>Neefektīva konvencionālā ārstēšana </li></ul><ul><li>Izteikta barības vada atveres trūces sipmtomātika </li></ul><ul><li>Atkārtota asiņošana </li></ul><ul><li>Apsverama GERS gadījumā </li></ul><ul><li>Paraesofagāla trūce, kas draud iesprūst </li></ul><ul><li>Barības vada atveres trūču recidīvi ar raksturīgu klīnisko norisi pēc iepriekšējas ķirurģiskas terapijas </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Pacientiem ar akūti iesprūdušu trūci indicēta laparotomija: </li></ul><ul><ul><li>vispārējais stāvoklis ir grūts, un abdominālo griezienu tie panes vieglāk nekā transtorakālo; </li></ul></ul><ul><ul><li>abdominālā pieeja iesprūduša orgāna rezekcijai ir ērtāka; </li></ul></ul><ul><ul><li>lielu paraezofageālo trūču gadījumos trūces vārtu aizšūšana jāapvieno ar Nisena fundoplikāciju. </li></ul></ul>7. Prof.Gardovska J. redekcijā: Ķirurģija. Latvijas Medicīnas Akadēmija & Latvijas Ķirurgu asociācija 2001
  18. 18. KLĪNISKAIS GADĪJUMS
  19. 19. Anamnēze <ul><li>Vīrietis, 54 gadi </li></ul><ul><li>Iestājies SIA RAKUS “Gaiļezers” 04.04.2010. plkst. 11:35 </li></ul><ul><li>Pacients sūdzas par: </li></ul><ul><ul><li>trulām, nepārtrauktām ļoti stiprām sāpēm kreisajā paribē un pakrūtē no 03.04.2010. </li></ul></ul><ul><ul><li>sliktu dūšu, vairākkārtīgu vemšanu un pilnuma sajūtu aiz krūšu kaula </li></ul></ul><ul><ul><li>sāpes sākušās vakarā pēc alkohola lietošanas (izdzerts degvīns ~0,5l) </li></ul></ul>
  20. 20. <ul><li>Slimības anamnēze </li></ul><ul><li>Pirmās sūdzības kopš 16 gadu vecuma. </li></ul><ul><li>Bieži bijusi slikta dūša un vemšana , kā dēļ atkārtoti nokļuvis Rīgas 1.slimnīcā, kur veiktas atkātotas FGDS, bet nopietna saslimšana neesot konstatēta . </li></ul><ul><li>Šādas sūdzības un atkārtota stacionēšana bijusi 4 gadu garumā . </li></ul><ul><li>Pacientam rekomendēts ēst mazām porcijām, tad arī sūdzības mazinājušās. </li></ul>
  21. 21. Slimību anamnēze <ul><li>2009.g. diagnosticēta paraezofagāla trūce. </li></ul><ul><li>2008.g. kuņģa čūlas slimība . </li></ul><ul><li>2007.g. staru terapija sakarā ar onkoloģisku procesu aizdegunes rajonā. Pēc kritiena salauztas 4 ribas krūšu kurvja kreisajā pusē. </li></ul><ul><li>1978.g. labās ceļa locītavas lūzums. </li></ul><ul><li>Pēdējo 3 gadu laikā ir aritmija un TA vidēji 150/110 mmHg, saņēmis Concor, bet pārtraucis lietot. </li></ul>
  22. 22. <ul><li>Diētu neievēro , garšo trekni un cepti ēdieni. </li></ul><ul><li>Neregulārs ēšanas režīms. </li></ul><ul><li>Strādā fizisku darbu celtniecībā. </li></ul><ul><li>Regulāri medikamentus nelieto. </li></ul><ul><li>Smēķē kopš 18 gadu vecuma pa 1 cigarešu paciņai dienā. </li></ul><ul><li>Periodiski lieto alkoholu . </li></ul>
  23. 23. <ul><li>Jāatzīmē, ka pacients uzņemšanas nodaļā nokļūst atkārtoti!!! </li></ul><ul><li>Pirmo reizi 04.04.2010. ap plkst. 02:30 ar līdzīgām sūdzībām , bet daudzkārt vājām sāpēm pakrūtē un kreisajā paribē . </li></ul><ul><li>Pēc apskates un veiktajām analīzēm, pacients izrakstīts ambulatorai ārstēšanai, ar diagnozi čūlas slimības paasinājums . </li></ul>
  24. 24. Objektīvā apskate <ul><li>Vispārējais pacienta stāvoklis apskates brīdī uzņemšanas nodaļā vidēji smags . </li></ul><ul><li>Āda un gļotādas mitras, labi caurasiņotas. Mēle pasausa, aplikta . </li></ul><ul><li>Pulss 72x’, TA 130/90 mmHg. </li></ul><ul><li>Sirdstoņi skaidri izklausāmi, trokšņus nedzird. </li></ul><ul><li>Elpo 20x’, brīvi, virs plaušu laukiem vezikulāra elpošana, patoloģiskus trokšņus neizklausa. </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Apskatot vēders elpošanā piedalās, nepalielināts apjomā. </li></ul><ul><li>Palpatori vēdera muskuļu saspringums minimāli izteikts . Vēderplēves kairinājuma simptomi negatīvi , atlaišanas sāpes negatīvas. Ļoti jūtīgs perkutējot kreiso paribi . </li></ul><ul><li>Zarnu peristaltika izklausāma dzīva. </li></ul><ul><li>Perifērie asinsvadi normas robežās, pulss uz ekstremitātēm palpējams, tūsku nav. </li></ul><ul><li>Nieru rajons apklauvējot nesāpīgs. </li></ul>
  26. 26. Laboratorās analīzes <ul><li>Pilna asinsaina </li></ul>150-400 10 3 / mkL 285 244 251 PLT 35-45% 32,2 36,6 46,3 HCT 12-14g/dL 10,8 12,2 14,9 HGB 3,8-5,3 10 6 / mkL 3,37 3,79 4,83 RBC 1-3,5 10 3 / mkL 1,25 1,38 1,44 LYM 2,5-7,5 10 3 / mkL 13,2 18,1 9,18 NEU 19-37% 7,9 LYM 48-78% 83,5 NEU 4-9 10 3 / mkL 15,8 21,1 11,1 WBC Normas 07.04. 05.04. 04.04.2010.
  27. 27. <ul><li>Bioķīmiskie izmeklējumi </li></ul><ul><li>Attēldiagnostikas metodes </li></ul><ul><li>EKG (04.04.2010.) </li></ul><ul><li>Sinusa ritms 77 x/min, normogramma. Normāla EKG. </li></ul><ul><li>USS (04.04.2010.) </li></ul><ul><li>Slēdziens: Gastrostāze, Aknu steatoze. </li></ul>3-60 U/L 58 40 Lipāze 0-5 mg/l 48 CRO Normas 07.04.2010. 04.04.2010.
  28. 28. <ul><li>RTG abdominis et thoracis (04.04.2010.) </li></ul><ul><li>Slēdziens: Ar lielāko varbūtību kuņģa daļas prolabēšana videnē un iespiedums caur diafragmas barības vada atveri. Videnē redzams veidojums ~7cm, ar šķidruma līmeni. Zem diafragmas kreisā kupola kā parasti arī redzams kuņģa gaisa pūslis. </li></ul>
  29. 31. <ul><li>Operācija </li></ul><ul><li>14:10-15:30 (1h 20’) 04.04.2010. </li></ul><ul><li>Diagnoze: Hernia paraesophagalis incarcerata </li></ul><ul><li>Operācija: Laparotomia mediana superior, gastrotomia, splenectomia, crurorrhaphia diaphragmatis, sanatio et drainage cavi abdominis </li></ul>
  30. 32. <ul><li>Terapijā saņemtie medikamenti: </li></ul><ul><ul><li>Sol. Sterofundini BG5 500 ml x 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sol. Gelafusini 500ml x 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sol. Glicosae 5% 400 ml x 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sol. Cerucali 2,0 x 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sol. Cefriaxoni 1,0 x 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sol. Tramadoli 2,0 x 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Tab. Omeprasoli 20mg x 2 </li></ul></ul>
  31. 33. <ul><li>Pēcoperācijas periods </li></ul><ul><li>Pēcoperācijas periods bez sarežģījumiem. </li></ul><ul><li>Slimnieks jūtas apmierinoši ar pozitīvu dinamiku. </li></ul><ul><li>Atjaunota kuņģa zarnu trakta pasāža. </li></ul><ul><li>Hemodinamika stabila. Mēle valga, tīra. Vēders palpatori mīksts, nesāpīgs, vēderplēves kairinājuma simptomi negatīvi. Peristaltika izklausāma dzīva. </li></ul><ul><li>Brūce dzīst primāri. </li></ul><ul><li>Temperatūra normāla. </li></ul><ul><li>Drenu evakuē 4.pēcoperācijs dienā. </li></ul><ul><li>Pacients no stacionāra tiek izrakstīts 09.04.2010. </li></ul>
  32. 34. <ul><li>Rekomendācijas: </li></ul><ul><ul><li>Atrasties ģimenes ārsta uzraudzībā. </li></ul></ul><ul><ul><li>Atturēties no asu, kairinošu, treknu, ēdienu lietošanas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ēst nelielām porcijām, viegli sagremojamu pārtiku. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pēc ēšanas negulēt. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ierobežot smagu fizisku darbu. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lietot Omeprazolu 20mg x 2 dienā, Motilium 10mg x 3 dienā 30 min. pirms ēšanas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumo 23 vakcīna </li></ul></ul><ul><ul><li>Pēc 1 mēn. FGDS. </li></ul></ul>
  33. 35. KOPSAVILKUMS <ul><li>Pacientus ar postprandialo distresu nepieciešams rūpīgi izmeklēt </li></ul><ul><li>Galvenā diagnostika metode – RTG thoracis 2 projekcijās </li></ul><ul><li>Labākā ārstēšanas taktika - operatīva paraezofagālās trūces korekcija </li></ul>

×