UNIVERSIDAD DEL NORTE                                DIVISION CIENCIAS DE LA SALUD                                 DEPARTA...
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Total          5      Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la ACR                                    (1...
Descenso DAS28  Score  Actual              > 1.2       0.6-1.2 </= 0.6     < 3.2        Satisfactoria   Insatisfactoria   ...
cambio de Metrotexate a Cloroquina es adecuado en el contexto deeste paciente, influyendo además que la paciente suspendió...
II.             PACIENTE: XXX XXXFecha: 19/05/11Impresión dx: artritis reumatoide seronegativa.                           ...
Duración de los síntomasD <6 semanas                                                                   0  >/= 6 semanas   ...
Descenso DAS28       Score                    0.6-1. </=       Actual          > 1.2      2     0.6          < 3.2    Sati...
Calcio+Vit.D una tableta de 600mg diaria                   Sulfasalazina una tableta de 500mg una vez al dia              ...
relaciona con la inhibición de la liberación de prostaglandinas y enzimas lisosomales, conla inhibición de la proliferació...
1. Según los criterio ACR del 2010 el paciente es clasificado con artritis reumatoide         Criterios de clasificación d...
1. La paciente según la PPS tiene un puntaje de pobre pronostico moderado para   artritis reumatoide                      ...
Score Actual                   > 1.2                 0.6-1.2               </= 0.6          < 3.2       Satisfactoria     ...
Criterios Mejoría ACR (20%,50%,70%)      Antes Después                                                              Si/No ...
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Compromiso Articular      1 articulación grande                                                0      2-10 articulaciones ...
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dosis terapeutica de 15 mg              accion de PMN activados, por suprimir la     requerida por semana.                ...
Edad <18 o >65                                                       X       1      Sexo femenino                         ...
Criterios Clasificación ACR 2010                     Si/No         Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica ...
d. Autoevaluación de la incapacidad por el paciente              Si   50%                                                 ...
2.   Ácido fólico 1 mg tabletas. 1 tableta diaria.                     3.   Sulfazalacina 500 mg tabletas. 1 tableta cada ...
Criterios Clasificación ACR 2010                           Si/No     Tienen al menos una articulación con sinovitis clínic...
Edad <18 o >65                                                        X       1Sexo femenino                              ...
2. Articulaciones inflamadas ≤ 1                                          No    3. PCR ≤ 1 mg/dl                          ...
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  1. 1. UNIVERSIDAD DEL NORTE DIVISION CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA JEANELLE GUTIERREZ PADILLA WILLIAM HERNANDEZ CAMILA HINESTROSA ARTETA RICARDO HOSMAN BASTO LILIAN INSIGNARES MARTINEZ HERLEAN JIMENEZ SAENZ TRABAJO FINAL DE ROTACION REUMATLOGIAAPLICACIÓN DE CRITERIOS Y ANALISIS DE EVOLUCION Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE DR. CARLO V. CABALLERO URIBE PROFESOR REUMATOLOGIA UNIVERSIDAD DEL NORTE BARRANQUILLA 2011-05-20
  2. 2. TRABAJO FINAL REUMATOLOGIAEl trabajo es basado en paciente atendido en la consulta externa de reumatología. I. PACIENTE: DIANA P. G. B Criterios Mejoría ACR (20%,50%,70%) Si/No % Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones 1. Si 50% dolorosas Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones 2. Si 50% inflamadas 3. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes: a. Evaluacion del dolor por el paciente Si 70% b. Evaluacion global por el paciente Si 70% c. Evaluacion global por parte del medico Si 70% d. Autoevaluacion de la incapacidad por el paciente Si 70% e. Ractantes de fase aguda Si 50% Criterios Clasificación ACR 2010 Si/No Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva, no 1. explicada mejor por otra enfermedad. No 2. Una puntuación de 6 (de un total de 10) en cuatro dominios: Compromiso Articular 1 articulación grande 0 2-10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de A articulaciones grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3 > 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 5 Serología FR negativo y ACPA negativo 0 B FR débil positivo o ACPA débil positivo 2 FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo 3 Reactantes de Fase Aguda C PCR Normal y VSG normal 0 PCR anormal o VSG anormal 1 Duración de los síntomas D <6 semanas 0 >/= 6 semanas 1
  3. 3. Total 5 Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la ACR (1987) SI NO 1 Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora X 2 Artritis de 3 o más grupos articulares X 3 Artritis de articulaciones de las manos (al menos una) X 4 Artritis simétrica X 5 Nódulos reumatoides X 6 Factor reumatoide en suero X Alteraciones radiológicas (erosión u osteoporosis yuxta- 7 X articular clara y definida en articulaciones afectadas) PPS Factores Pronostico SI No ValorEdad <18 o >65 X 1Sexo femenino X 1bachillerato incompleto o <de 2 años de educación formal X 1Estrato social 1 o 2 X 1Menopausia X 1> 20 articulaciones inflamadas al inicio X 3Inflamación rodillas, codos, o muñecas X 2Duración de AR > 6 meses sin tratamiento X 2HAQ > 1 al inicio X 3Manifestaciones extrarticulares X 3FR positivo X 3VSG positivo >40mm X 2PCR positivo (>12mg/dl) X 2Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento importante X 3Historia de depresión X 1Tabaquismo X 1 Total 5Leve </= 10Moderado 11 a 20Severo 21 a 30
  4. 4. Descenso DAS28 Score Actual > 1.2 0.6-1.2 </= 0.6 < 3.2 Satisfactoria Insatisfactoria 3.2-5.1 > 5.1 Insatisfactoria Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la AR Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios) 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1 Si 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1 Si 3. PCR ≤ 1 mg/dl No 4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de 0-10) Si O tener un: Simplified Disease Activity Index (SDAI) ≤ 3,3 OBSERVACIONES Esta es una paciente con un cuadro clínico que inicio hace cuatro años aproximadamente y que consistía en dolor de severa intensidad, de aparición insidiosa en hombros, manos y rodillas, sin irradiaciones, que empeoraba con el movimiento. Con rigidez matinal de 30Evolución de la minutos, EVA dolor 9/10, EVA global 6/10, HAQ 0. Fue diagnosticada enfermedad previamente por otro especialista con Artritis Reumatoide. La paciente actualmente refiere mejoría de los síntomas, no presenta inflamación en ninguna articulación, no tiene rigidez matinal, EVA dolor 3/10, EVA global 1/10 y HAQ 0. La paciente seguía el siguiente tratamiento por el especialista anterior: Naproxeno tabletas de 250mg según dolor, Metrotexate tabletas de 25mg todos los jueves tres tabletas juntas durante dos años y medio pero las suspendió por motivos económicos, Tratamiento Prednisolona tabletas de 5mg dos tabletas diarias desde hace dos años. Actualmente la paciente se encuentra en tratamiento con: Cloroquina tabletas de 250mg una tableta diaria, Naproxeno tabletas de 250mg 1 tableta cada 8 horas y prednisolona tabletas de 5mg 1 tableta diaria. Comentario Analizando la información de la paciente y los puntajes obtenidos podemos clasificar como leve su enfermedad. Debido a esto el
  5. 5. cambio de Metrotexate a Cloroquina es adecuado en el contexto deeste paciente, influyendo además que la paciente suspendió elMetrotexate por motivos económicos, ya que la Cloroquina es maseconómica y si la cubre el POS. Habría que tener cuidado con losefectos adversos oftalmológicos producidos por la Cloroquina así quepor precaución sería conveniente enviarla a evaluación poroftalmología constantemente. El Naproxeno sigue igual aunquetomandolo cada 8 horas para mantener bajo control el dolor y enefecto de disminuir o evitar que se produzca el proceso inflamatorioclásico de la artritis y que esta evolucione con mayor gravedad sedeja la Prednisolona. Es necesario estar evaluando VSG, FR, PCR, ANApara valorar el curso de la enfermedad debido a que es una pacientejoven (31 años de edad) y para valorar la funcionalidad deltratamiento en ella.
  6. 6. II. PACIENTE: XXX XXXFecha: 19/05/11Impresión dx: artritis reumatoide seronegativa. Criterios Mejoría ACR (20%,50%,70%) Si/No % Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones 1. dolorosas si 25 Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones 2. inflamadas si 50 3. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes: a. Evaluacion del dolor por el paciente no b. Evaluacion global por el paciente si 50 c. Evaluacion global por parte del medico si 50 d. Autoevaluacion de la incapacidad por el paciente si 50 e. Ractantes de fase aguda Criterios Clasificación ACR 2010 Si/No Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva, 1. no explicada mejor por otra enfermedad. si 2. Una puntuación de 6 (de un total de 10) en cuatro dominios: Si Compromiso Articular 1 articulación grande 0 2-10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de A articulaciones grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3 > 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 5 Serología FR negativo y ACPA negativo 0 B FR débil positivo o ACPA débil positivo 2 FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo 3 Reactantes de Fase Aguda C PCR Normal y VSG normal 0 PCR anormal o VSG anormal 1
  7. 7. Duración de los síntomasD <6 semanas 0 >/= 6 semanas 1 Total 7 Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la ACR (1987) SI NO 1 Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora x 2 Artritis de 3 o más grupos articulares x 3 Artritis de articulaciones de las manos (al menos una) X 4 Artritis simétrica X 5 Nódulos reumatoides X 6 Factor reumatoide en suero X Alteraciones radiológicas (erosión u osteoporosis yuxta- 7 articular clara y definida en articulaciones afectadas) X PPS Factores Pronostico SI No ValorEdad <18 o >65 X 1Sexo femenino X 1bachillerato incompleto o <de 2 años de educaciónformal X 1Estrato social 1 o 2 X 1Menopausia X 1> 20 articulaciones inflamadas al inicio X 3Inflamación rodillas, codos, o muñecas X 2Duración de AR > 6 meses sin tratamiento X 2HAQ > 1 al inicio X 3Manifestaciones extrarticulares X 3FR positivo X 3VSG positivo >40mm X 2PCR positivo (>12mg/dl) X 2Presencia de erosiones en Rx o estrechamientoimportante X 3Historia de depresión X 1Tabaquismo X 1 Total 6Leve </= 10Moderado 11 a 20Severo 21 a 30
  8. 8. Descenso DAS28 Score 0.6-1. </= Actual > 1.2 2 0.6 < 3.2 Satisfactoria Insatisfactoria 3.2-5.1 > 5.1 Insatisfactoria Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la AR Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios) 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1 si 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1 si 3. PCR ≤ 1 mg/dl 4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de 0-10) si O tener un: Simplified Disease Activity Index (SDAI) ≤ 3,3 OBSERVACIONES Paciente con un cuadro clínico que inicio hace 2 años aproximadamente y que consistía en dolor e inflamación de las articulaciones de la muñeca, tobillos y manos de intensidad severa, que empeoraba con el movimiento. Con rigidez matinal de 20 minutos, EVA dolor 4/10, EVA global 5/10, HAQ 0 y DAS28 4.57. Diagnosticada con Artritis Reumatoide seropositiva. La paciente noEvolución de la refería mejoría de su cuadro clínico y se le añadió SSZ a su enfermedad tratamiento. Un mes después la paciente refiere mejoría de los síntomas, no presenta inflamación ni inflamación en las manos, no tiene rigidez matutina, presenta dolor e inflamación en muñeca derecha, 1 articulación dolorosa y 1 inflamada. EVA dolor 4/10, EVA global 3/10 y HAQ 0 y DAS28 3.62. Se aumenta la dosis de SSZ y se mandan paraclinicos de control. Tratamiento La paciente seguía el siguiente tratamiento: Metrotexate 6 tabletas de 2.5 mg una vez a la semana. Prednisolona 1 tableta de 50mg diarias Diclofenaco una tableta de 50mg cada 12 horas Acido Folico una tableta de 1 mg diaria
  9. 9. Calcio+Vit.D una tableta de 600mg diaria Sulfasalazina una tableta de 500mg una vez al dia Actualmente la paciente se encuentra en el mismo tratamiento, solo que se aumento la dosis de SSZ a cada 8 horas. Analizando la información de la paciente, podemos decir que el uso de terapia con SSZ fue el indicado según el algoritmo diagnostico de PANLAR y GLADAR. El objetivo del tratamiento está enfocado a controlar la inflamación, minimizar destrucción articular y progresión radiológica, mientras se preservan capacidades laborales y funcionales al igual que mejorar la calidad de vida. Comentario Según este algoritmo las formas leves de la enfermedad son tratadas inicialmente con hydroxycloroquina, si no hay respuesta se le puede añadir o remplazar por metrotexate. Luego si no hay respuesta a la terapia se debe agregar o remplazar por SSZ. Para prevenir posibles efectos secundarios del metrotexate como la supresión de medula osea y problemas hepáticos se debe mandar cada dos meses: Hemograma completo, SGOT, SGPT, fosfatasas alcalinas. III. PACIENTE: YXXXXX GXXXXXPaciente de 36 años de edad, con diagnóstico de Artisis Reumatoide hace 4 años, concuadro clínico de inflamación en muñecas y hombro derecho simétricos, rigidez matutinade duración de 2 horas, acompañado con dolor de inicio insidioso, intensidad 9/10 en laescala análoga del dolor, que resolvía con analgésicos. Actualmente la paciente refierecuadro clínico de 1 mes de evolución caracterizado por inflamación en zona poplítea yrigidez matutina menor de una hora. Manifiesta mejoría de sus síntomas con eltratamiento actual.Tratamiento inical de la paciente comprendía Naproxeno tabletas de 250mg, Metrotexatetabletas de 25mg cada 8 dias, con tres tabletas juntas durante dos años, Prednisolonatabletas de 5mg 2 tabletas diarias durante dos años. Actual con Metotrexato ampolla 50mg 7.5 mg por semana. Cloroquina 250 mg 1 al día. Ácido fólico tomar 1 al día. Vitaflex.Predinisolona 5 mg 2 tabletas diarias.Análisis:El tratamiento actual está elaborado de acuerdo con la guía de tratamiento de ACR. Seelaboró el plan terapéutico con el fin de resolver la sintomatología del paciente con unAINEs, un inhibidor selectivo de la COX 1 como el naproxeno, un glucocorticoide como laprednisolona, para resolver la inflamación, la cloroquina mecanismo de acción se
  10. 10. relaciona con la inhibición de la liberación de prostaglandinas y enzimas lisosomales, conla inhibición de la proliferación linfocítica y producción de inmunoglobulinas. Criterios Mejoría ACR (20%,50%,70%) Si/No % Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones 1. Si 20% dolorosas Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones 2. Si 20% inflamadas 3. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes: a. Evaluacion del dolor por el paciente Si 50% b. Evaluacion global por el paciente Si 50% c. Evaluacion global por parte del medico Si 50% d. Autoevaluacion de la incapacidad por el paciente Si 50% e. Ractantes de fase aguda Si 20% Criterios Clasificación ACR 2010 Si/No Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva, 1. no explicada mejor por otra enfermedad. si 2. Una puntuación de 6 (de un total de 10) en cuatro dominios: Compromiso Articular 1 articulación grande 0 2-10 articulaciones grandes  1 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de A articulaciones grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones)  3 > 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 5 Serología FR negativo y ACPA negativo 0 B FR débil positivo o ACPA débil positivo 2 FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo  3 Reactantes de Fase Aguda C PCR Normal y VSG normal 0 PCR anormal o VSG anormal  1 Duración de los síntomas D <6 semanas 0 >/= 6 semanas  1 Total 9
  11. 11. 1. Según los criterio ACR del 2010 el paciente es clasificado con artritis reumatoide Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la ACR (1987) SI NO 1 Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora X 2 Artritis de 3 o más grupos articulares X 3 Artritis de articulaciones de las manos (al menos una) x 4 Artritis simétrica X 5 Nódulos reumatoides X 6 Factor reumatoide en suero X Alteraciones radiológicas (erosión u osteoporosis yuxta- 7 articular clara y definida en articulaciones afectadas) x• Se requieren cuatro de los siete criterios para su clasificación.• Los criterios del 1 al 4 deben de tener una duración de al menos 6 semanas.• Según los criterios ACR de 1987 el paciente se clasifica con artritis reumatoide. PPS Factores Pronostico SI No Valor Edad <18 o >65 X 1 Sexo femenino X 1 bachillerato incompleto o <de 2 años de educación formal X 1 Estrato social 1 o 2 x 1 Menopausia X 1 > 20 articulaciones inflamadas al inicio X 3 Inflamación rodillas, codos, o muñecas X 2 Duración de AR > 6 meses sin tratamiento x 2 HAQ > 1 al inicio x 3 Manifestaciones extrarticulares X 3 FR positivo X 3 VSG positivo >40mm x 2 PCR positivo (>12mg/dl) X 2 Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento importante x 3 Historia de depresión X 1 Tabaquismo x 1 Total 12 Leve </= 10 Moderado 11 a 20 Severo 21 a 30
  12. 12. 1. La paciente según la PPS tiene un puntaje de pobre pronostico moderado para artritis reumatoide Descenso DAS28
  13. 13. Score Actual > 1.2 0.6-1.2 </= 0.6 < 3.2 Satisfactoria Insatisfactoria 3.2-5.1 > 5.1 Insatisfactoria Resultados El DAS28 dio como un resultado de 1.1 como insatisfactorio. Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la AR Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios) 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1 no 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1 No 3. PCR ≤ 1 mg/dl No 4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de 0-10) No O tener un: Simplified Disease Activity Index (SDAI) ≤ 3,3 IV. PACIENTE: F. M. S. L.EDAD: 55 AñosSEXO: Femenino
  14. 14. Criterios Mejoría ACR (20%,50%,70%) Antes Después Si/No %1. Mejoría >/= a 20, 50, 70% en conteo de 14 22 No -37% articulaciones dolorosas2. Mejoría >/= a 20, 50, 70% en conteo de 22 17 SI 23%
  15. 15. articulaciones inflamadas3. Mejoría >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes:a. Evaluación del dolor por el paciente 1/10 9/10 No -80%b. Evaluación global por el paciente (Dolor) 10% 90% No -80%c. Evaluación global por parte del medico (Dolor) 20% 90% No -70%d. Autoevaluación de la incapacidad por el 5% 90% No -85% pacientee. Reactantes de fase aguda, VSG, PCR 39mm/h 192 mg/l 0% 0% 1. La paciente no presento mejoría en conteo de articulaciones dolorosas y por el contrario empeoro 2. La paciente presento mejoría del 20% en el conteo de articulaciones inflamadas 3. La paciente no presento mejoría en la evaluación del dolor global, ni en la incapacidad. No se pudo evaluar la mejoría de los reactantes de fase aguda debido a que los únicos datos encontrados de estas pruebas son los de la ultima consulta. Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la ACR (1987) SI NO 1 Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora  2 Artritis de 3 o más grupos articulares  3 Artritis de articulaciones de las manos (al menos una)  4 Artritis simétrica  5 Nódulos reumatoides  6 Factor reumatoide en suero  Alteraciones radiológicas (erosión u osteoporosis yuxta- 7 articular clara y definida en articulaciones afectadas)  • Se requieren cuatro de los siete criterios para su clasificación. • Los criterios del 1 al 4 deben de tener una duración de al menos 6 semanas. 1. Según los criterios ACR de 1987 la paciente se clasifica con artritis reumatoide Criterios Clasificación ACR 2010 Si/No Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva, 1. no explicada mejor por otra enfermedad. Una puntuación de ≥6 /10 en cuatro dominios clasifica a un 2. paciente con AR definitiva:
  16. 16. Compromiso Articular 1 articulación grande 0 2-10 articulaciones grandes  1 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de A articulaciones grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3 > 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña)  5 Serología FR negativo y ACPA negativo 0 B FR débil positivo o ACPA débil positivo 2 FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo  3 Reactantes de Fase Aguda C PCR Normal y VSG normal 0 PCR anormal o VSG anormal  1 Duración de los síntomas D <6 semanas 0 >/= 6 semanas  1 Total 112. Según los criterio ACR del 2010 la paciente es clasificado con artritis reumatoide PPS Factores Pronostico SI No Valor Edad <18 o >65  1 Sexo femenino  1 bachillerato incompleto o <de 2 años de educación formal  1 Estrato social 1 o 2  1 Menopausia  1 > 20 articulaciones inflamadas al inicio  3 Inflamación rodillas, codos, o muñecas  2 Duración de AR > 6 meses sin tratamiento  2 HAQ > 1 al inicio  3 Manifestaciones extrarticulares  3 FR positivo  3 VSG positivo >40mm  2 PCR positivo (>12mg/dl)  2 Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento importante  3 Historia de depresión  1 Tabaquismo  1
  17. 17. Total 14 Leve </= 10 Moderado 11 a 20 Severo 21 a 302. La paciente según la PPS tiene un puntaje de pobre pronostico moderado para artritis reumatoide
  18. 18. Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la AR Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios) 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1 No 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1 No 3. PCR ≤ 1 mg/dl No 4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de 0-10) No O tener un: Simplified Disease Activity Index (SDAI) ≤ 3,31. La paciente no presenta ninguno de los criterios de remision clinica de artritis reumatoidea. TTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA TTO DEL PACIENTE SEGUN LA ASOCIACION COLOMBIANA DE REUMATOLOGIA1. Metotrexate tab 2.5 mg Metotrexate por 4-6 meses. Oral 15 – 20 6 tab semanales hasta nueva orden mg/semana. Indicado por ser antagonista del acido folico por inhibicion de la Se aumenta a 6 tab para alcanzar la dihidrofolato reductasa, por inhibir la
  19. 19. dosis terapeutica de 15 mg accion de PMN activados, por suprimir la requerida por semana. sintesis de FR tipo IgM y por inhibir la sintesis de IL-1, 6 y 8 y TNF, LTB4, PCR. Con un grado de evidencia 1, recomendacion A.2. Acido folico 1 mg Ac. Folico 1-5 mg VO/dia. La administration 1 tab diaria hasta nueva orden de Ac. Folico es util para evitar algunos de los efecto adversos de la SSZ3. Calcio + vitamina D tab de 600 mg Calcio 800 mg/dia. Indicado por efectos 1 tab con la comida hasta nueva adversos de los corticoides (osteoporosis) orden4. Calcitriol 0.5 mg Indicado por efectos adversos de los 1 capsula diaria en las mañanas corticoides (osteoporosis)5. Prednisolona 5 mg tab Prednisolona 5 mg – vida media 12 – 36 Disminuir un cuarto de tab cada 2 horas – Evidencia 1, recomendacion A semanas6. Acetaminofen 500 mg Acetaminofen 500-1000 mg cada 4-6 horas. 1 tab cada 8 horas Medicamentos de eleccion para el alivio sintomatico del dolor en la AR.7. Sulfazalasina tab 500 mg SSZ por 4-6 meses. 2000 mg/dia. Actua con 1 tab cada 8 horas disminucion de linfocitos CD3, IgG, IgA, IL 6 e inhibicion de la hiperreactividad de Se agrega cloroquina debido a que linfocitos B, con grado de evidencia 1, la paciente se encuentra con artritis recomendacion A. reumatoide activa, cumpliendo con 1500 mg/dia de los requerimientos de 2000 mg/dia.8. Cloroquina 250 mg Cloroquina por 4-6 meses . 150 mg/dia de 1 tab al dia cloroquina base. Su mecanismo de accion aun es desconocido, al parecer actua en las Se agrega cloroquina debido a que vacuolas intracelulares del macrofago, la paciente se encuentra con artritis elevando el pH e interfiriendo con la reumatoide activa. sintesis proteica y el procesamiento del antigeno, reduciendo la estimulacion de linfocitos T-CD4. Evidencia 1, recomendacion A.V. PACIENTE XXX XXX: paciente femenina de 50 años atendida en la consulta externa de reumatología.1. FACTORES PRONOSTICOS FACTORES PRONOSTICOS DEL PACIENTE Factores Pronostico SI No Valor
  20. 20. Edad <18 o >65 X 1 Sexo femenino X 1 bachillerato incompleto o <de 2 años de educación X formal 1 Estrato social 1 o 2 X 1 Menopausia X 1 > 20 articulaciones inflamadas al inicio X 3 Inflamación rodillas, codos, o muñecas X 2 Duración de AR > 6 meses sin tratamiento X 2 HAQ > 1 al inicio X 3 Manifestaciones extrarticulares X 3 FR positivo X 3 VSG positivo >40mm X 2 PCR positivo (>12mg/dl) X 2 Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento X importante 3 Historia de depresión X 1 Tabaquismo X 1 Total Leve </= 10 Moderado 11 a 20 Severo 21 a 30Tuvo un puntaje de 18 lo que me quiere decir que tiene un pronóstico de no mejora esmoderado. 2. CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1987 Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la ACR (1987) SI NO 1 Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora X 2 Artritis de 3 o más grupos articulares X 3 Artritis de articulaciones de las manos (al menos una) X 4 Artritis simétrica X 5 Nódulos reumatoides X 6 Factor reumatoide en suero X Alteraciones radiológicas (erosión u osteoporosis yuxta- 7 X articular clara y definida en articulaciones afectadas)Según los criterios diagnósticos de 1987, esta paciente está clasificada como artritisreumatoide 3. CRITERIOS DIAGNOSTICSO 2010
  21. 21. Criterios Clasificación ACR 2010 Si/No Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva, SI 1. no explicada mejor por otra enfermedad. 2. Una puntuación de 6 (de un total de 10) en cuatro dominios: Compromiso Articular 1 articulación grande 0 2-10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de A articulaciones grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3 > 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 5 Serología FR negativo y ACPA negativo 0 B FR débil positivo o ACPA débil positivo 2 FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo 3 Reactantes de Fase Aguda C PCR Normal y VSG normal 0 PCR anormal o VSG anormal 1 Duración de los síntomas D <6 semanas 0 >/= 6 semanas 1 TotalSegún los criterios diagnósticos de artritis reumatoide 2010, este paciente tienediagnóstico de Artritis Reumatoide. 4. CRITERIOS ACR 20, ACR 50, ACR 70 Criterios Mejoría ACR (20%,50%,70%) Si/No % Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones 1. SI 40% dolorosas Mejoría >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones 2. No 17% inflamadas 3. Mejoría >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes: a. Evaluación del dolor por el paciente No 17% b. Evaluación global por el paciente Si 40% c. Evaluación global por parte del medico Si 63%
  22. 22. d. Autoevaluación de la incapacidad por el paciente Si 50% -70 e. No Reactantes de fase aguda % 5. CRITERIOS DE MEJORIA DE EULAR, AL INICIO DE CONSULTA Y AL FINAL DE LA CONSULTA Descenso DAS28 Score Actual > 1.2 0.6-1.2 </= 0.6 < 3.2 Satisfactoria Insatisfactoria 3.2-5.1 Insatisfactoria > 5.1La paciente tiene una mejoría Insatisfactoria según los criterios de EULAR 6. CRITERIOS DE REMISON Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la AR Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios) 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1 No 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1 No 3. PCR ≤ 1 mg/dl Si 4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de No 0-10) O tener un: Simplified Disease Activity Index (SDAI) ≤ 3,3La paciente no tiene criterios de remisión 7. TRATAMIENTO, Y SUS MODIFICACIONES, CON COMENTARIOS SEGÚN EL ALGORITMO DE PANLAR Y GLADAR OBSERVACIONES Paciente que se conoce en la unidad de reumatología desde febrero del 2010 por cuadro de dolor poli articular de predominio en rodilla izquierda, con limitación de la marcha, inflamación en rodillas, codos, hombros y manos, con paraclínicos que mostraban Factor Evolución de la Reumatoide positivo, PCR positiva, anticuerpos anticitrulina positivos. enfermedad Clínicamente con rigidez matinal de más de 1 hora. 20 articulaciones dolorosas y 12 inflamadas, con HAQ e 2.0. Se le hizo diagnóstico de artritis reumatoide y se le inicio tratamiento con metrotexate. Tratamiento La paciente sigue el siguiente tratamiento: Actual 1. Metrotexate 2.5 mg. 6 tabletas a la semana.
  23. 23. 2. Ácido fólico 1 mg tabletas. 1 tableta diaria. 3. Sulfazalacina 500 mg tabletas. 1 tableta cada 8 horas. 4. Prednisolona 5 mg tabletas. 1 tableta diaria. 5. Calcitriol 0.25 mg capsula. 1 capsula con el desayuno. 6. Diclofenaco 50 mg tabletas. 1 tableta cada 12 horas. 7. Amitriptilina 25 mg tabletas. 1 tableta al acostarse. 8. Etanercep polvo liofilizado 25 mg. 1 ampolla subcutánea cada 12 horas. Paciente con más de 6 meses en tratamiento regular con modificadores de la enfermedad, esteroides, AINEs, con inadecuado control de la enfermedad que persiste con datos de actividad moderada de la enfermedad (DAS: 4.03) a pesar de tomar Metrotexate 15 mg a la semana y sulfazalacina 1500 mg al día, por lo que cumple criterios para iniciar el uso de agente anti TNF (etanercept), el cual fue adicionado en la última consulta, a suComentario tratamiento. También se le solicito una valoración por cardiología, debido a que trae reporte radiológico de cardiomegalia, y como el Etanercept puede exacerbar su patología cardiaca, es recomendable la valoración por cardiología. Considero que la paciente ha sido tratado como debe ser, según el algoritmo de Panlar y Gladar (http://bit.ly/dHpTXx)VI. PACIENTE: O.O.P Criterios Mejoría ACR (20%,50%,70%) Si/No % Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones 1. Si 20% dolorosas Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones 2. Si 50% inflamadas 3. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes: a. Evaluacion del dolor por el paciente Si 30% b. Evaluacion global por el paciente Si 50% c. Evaluacion global por parte del medico Si 50% d. Autoevaluacion de la incapacidad por el paciente Si 40% e. Ractantes de fase aguda Si 50%
  24. 24. Criterios Clasificación ACR 2010 Si/No Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva, no1. explicada mejor por otra enfermedad. Si2. Una puntuación de 6 (de un total de 10) en cuatro dominios: Compromiso Articular 1 articulación grande 0 2-10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso deA articulaciones grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3 > 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 5 Serología FR negativo y ACPA negativo 0B FR débil positivo o ACPA débil positivo 2 FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo 3 Reactantes de Fase AgudaC PCR Normal y VSG normal 0 PCR anormal o VSG anormal 1 Duración de los síntomasD <6 semanas 0 >/= 6 semanas 1 Total 10 Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la ACR (1987) SI NO 1 Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora X 2 Artritis de 3 o más grupos articulares X 3 Artritis de articulaciones de las manos (al menos una) X 4 Artritis simétrica X 5 Nódulos reumatoides X 6 Factor reumatoide en suero X Alteraciones radiológicas (erosión u osteoporosis yuxta- 7 X articular clara y definida en articulaciones afectadas) PPS Factores Pronostico SI No Valor
  25. 25. Edad <18 o >65 X 1Sexo femenino X 1bachillerato incompleto o <de 2 años de educación formal X 1Estrato social 1 o 2 X 1Menopausia X 1> 20 articulaciones inflamadas al inicio X 3Inflamación rodillas, codos, o muñecas X 2Duración de AR > 6 meses sin tratamiento X 2HAQ > 1 al inicio X 3Manifestaciones extrarticulares X 3FR positivo X 3VSG positivo >40mm X 2PCR positivo (>12mg/dl) X 2Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento importante X 3Historia de depresión X 1Tabaquismo X 1 Total 5Leve </= 10Moderado 11 a 20Severo 21 a 30 Descenso DAS28ScoreActual > 1.2 0.6-1.2 </= 0.6 < 3.2 Satisfactoria Insatisfactoria 3.2-5.1 > 5.1 Insatisfactoria Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la AR Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios) 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1 No
  26. 26. 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1 No 3. PCR ≤ 1 mg/dl No 4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de 0-10) No O tener un: Simplified Disease Activity Index (SDAI) ≤ 3,3 OBSERVACIONES Esta es una paciente con un cuadro clínico que inicio hace cinco años aproximadamente y que consistía en dolor de aparición insidiosa en hombros, manos y rodillas, sin irradiaciones, que empeoraba con el movimiento. Con rigidez matinal de más de 1 hora, EVA dolor 9/10,Evolución de la EVA global 8/10, HAQ 2.5. Fue diagnosticada por reumatologo con enfermedad Artritis Reumatoide. La paciente actualmente refiere dolor en multiples articulaciones, presenta inflamación en 2 articulaciones, sigue con rigidez matinal mayor de 1 hora, EVA dolor 8/10, EVA global 6/10 y HAQ 2. 1. Metrotexate 2.5 mg. 6 tabletas a la semana. 2. Ácido fólico 1 mg tabletas. 1 tableta diaria. 3. Cloroquina 250 mg 1 tableta diaria 4. Prednisolona 5 mg tabletas. 1 tableta diaria. 5. Calcitriol 0.25 mg capsula. 1 capsula con el desayuno. Tratamiento 6. Diclofenaco 50 mg tabletas. 1 tableta cada 12 horas. La paciente tenia aproximadamente 1 año sin ir a consulta por lo cual no se le había adecuado el tratamiento en este tiempo. En la última consulta se dejo indicación de empezar Etanercept. Esta es una paciente que en todo el tiempo que ha padecido de Artritis Reumatoide ha tomado distintos tratamientos y aun así su enfermedad sigue activa, además de su inconstancia en las consultas lo que no permite hacerle correcciones en el tratamiento, por su Comentario sintomatología y la severidad de su enfermedad, es adecuado indicarle el inicio de terapia con biológicos (Etanercept), haciendo previos exámenes de laboratorio y Rx de torax con evaluación cardiopulmonar.

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