Soporte nutricional uti

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Soporte nutricional uti

  1. 1. GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTENUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO Dr. Cristian E. Peláez R. POSGRADO MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA
  2. 2. SOPORTE NUTRICIONAL UTI INTRODUCCION• SI LAS CÉLULAS NO DISPONEN DE ENERGÍA Y SUSTANCIAS REGULADORAS NECESARIAS, DIFÍCILMENTE PODREMOS CONSEGUIR QUE PACIENTE SUPERE ENFERMEDAD• ESTADO NUTRICIONAL Y PRONÓSTICO YA FUE DESCRITA POR HIPÓCRATES. • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  3. 3. SOPORTE NUTRICIONAL UTI EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL• EXPLORACIÓN NUTRICIONAL SERVIRÁ IDENTIFICAR A LOS INDIVIDUOS DESNUTRIDOS O EN RIESGO• LOS OBJETIVOS DE ESTA SON:• 1. IDENTIFICAR A LOS PACIENTES MALNUTRIDOS O EN RIESGO• 2. REUNIR LA INFORMACIÓN PARA PROGRAMAR UN PLAN DE SOPORTE• 3. MONITORIZAR LA ADECUACIÓN DE LA TERAPIA NUTRICIONAL • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  4. 4. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• SE DEBE IMPLEMENTAR UN PROCEDIMIENTO DE RE-EVALUACIÓN PERIÓDICA (Evidencia C)• PARÁMETROS DE EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL• 1. EGS• 2. Proteínas séricas• 3. Antropometría y Composición corporal• 4. Índices pronósticos multifactoriales • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  5. 5. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• PROTEINAS SERICAS:• Sus niveles se correlacionan con severidad de enfermedad y estado nutricional• albúmina, proteínas totales y pre-albúmina• disminución de albúmina mal pronóstico• Mediciones seriadas pre-albúmina (v m 2–3 días) ayudan evaluar cambios en estado nutricional y respuesta a terapia (Evidencia E)• incremento, al menos 50% valor inicial refleja respuesta positiva • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  6. 6. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• ANTROPOMETRÍA-COMPOSICIÓN CORPORAL• no ha demostrado utilidad clínica (Evidencia A).• En consecuencia, NO se recomienda su uso en la práctica clínica. • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  7. 7. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• ÍNDICES PRONÓSTICOS MULTIFACTORIALES• Utilizan mediciones objetivas del estado nutricional.• No han demostrado ventajas sobre la Evaluación Global Subjetiva (Evidencia B) • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  8. 8. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• GUÍA PRÁCTICA PARA EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL• Realizar EGS ingreso (Evidencia C).• Evaluación Objetiva estado nutricional para determinar requerimientos• registrar datos subjetivos y objetivos de evaluación del estado nutricional, diagnóstico, recomendaciones soporte nutricional • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  9. 9. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• Evaluación Objetiva del estado nutricional• Se debe realizar en paciente que se ha identificado en riesgo nutricional o desnutrido (Evidencia C)• Peso• Talla • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  10. 10. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS CALÓRICOS• se recomienda medir gasto energético mediante calorimetría indirecta (Evidencia B), no se dispone de ella en la práctica, se ha propuesto aportar:• 20 – 25 Kcal. /Kg. al iniciar el soporte nutricional• 30 Kcal. /Kg. en el paciente estable (Evidencia C) • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  11. 11. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS• Inicialmente, se debe aportar entre 1.3g. – 1.5 g./Kg./día cuando no existen pérdidas extraurinarias aumentadas• Luego el aporte proteico se debe ajustar mediante Balance Nitrogenado (Evidencia B).• Balance Nitrogenado(g.)= (Nitrógeno Ureico Urinario + 4) x 6.25 • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  12. 12. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• CONTROL:• HGT (c/6 – 12hs)• ELECTROLITOS (diario – PRN)• Ca, P, Mg (primera semana – PRN)• TRIGLICERIDOS (basales y 24 hs)• NITROGENO UREICO URINARIO (semanal)• PRUEBAS HEPATICAS (semanal) • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  13. 13. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• NUTRICION ENTERAL• Aporte de fórmulas, químicamente definidas, mediante sondas al tubo digestivo.• La NE debe ser 1° elección para soporte artificial, iniciar lo antes posible.• puede complementar con Nutrición Parenteral (Evidencia C) • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  14. 14. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• OBJETIVOS DE LA NE• 1. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal• 2. Aporte de nutrientes como fuente de energía• 3. Permitir el uso inmunonutrientes • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  15. 15. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• EL USO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL DISMINUYE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS Y LA ESTADÍA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (Evidencia A)• La NE se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas del ingreso• EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y TAM ESTABLE, AÚN CON APOYO DE VASOACTIVOS EN BAJAS DOSIS, PUEDE SER INICIADA LA NUTRICIÓN ENTERAL • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  16. 16. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• PARA INICIAR LA NUTRICIÓN ENTERAL EN PACIENTES CRÍTICOS NO SE REQUIERE LA PRESENCIA DE SIGNOS CLÍNICOS DE TRÁNSITO INTESTINAL (Evidencia B)• EL AYUNO PUEDE PROLONGAR EL ILEO INTESTINAL (Evidencia C)• ES CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA PARA NE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DISTAL AL SITIO DE INFUSIÓN DE LA FÓRMULA • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  17. 17. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• MONITORIZACIÓN• Prevenir aspiración bronquial y diarrea.• 1. Residuo gástrico elevado• Volumen mayor a 500 ml en cualquier medición de residuo.• Se recomienda medir al menos 4 veces al día.• 2. Diarrea• Decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea• o Mayor o igual a 5 deposiciones por día.• o Más de 2 episodios de 1000 ml al día. • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  18. 18. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• Fracaso• Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal, distensión, residuos gástrico y diarrea elevado)• No lograr aportar el 80% de los requerimientos calórico-proteicos en un plazo de 7 días• Contraindicación de seguir con nutrición enteral por cambio en la evolución clínica • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  19. 19. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• Prevención de complicaciones• ASPIRACIÓN:• 1. En todos los pacientes (incluso intubados) Cabecera levantada 30 a 45° (Evidencia C).• 2. Infusión continúa en 24 horas (Evidencia D).• 3. Uso de procinéticos • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  20. 20. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• FORMULAS• Las poliméricas pueden ser utilizadas en todo paciente• debe privilegiarse el uso de fórmulas especializadas en ciertos casos:• Hiperglicémicos: fórmulas con < aporte carbohidratos• gran quemado, trauma, cirugía mayor, sepsis, beneficio de las fórmulas inmunomoduladoras (omega 3, arginina, glutamina, antioxidantes)• isquemia o dismotilidad intestinal, evitar las formulas con fibra (Evidencia C) • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  21. 21. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• Micronutrientes• Glutamina: beneficios en quemados, trauma, cirugía oncológica abdominal y pancreatitis grave• Omega 3- antioxidantes: beneficios en pacientes con ARDS o Injuria pulmonar aguda (ALI) (Evidencia A)• Arginina: no se recomienda en sepsis severa.• Antioxidantes, vitaminas deben ser aportados • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  22. 22. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• Nutrición Parenteral Total (NPT)• Consiste en la administración de nutrientes directamente a la sangre, cuando la vía digestiva no puede ser utilizada o es insuficiente.• INICIO:• En ausencia de desnutrición, iniciar aprox a los 7 días (Evidencia E).• En presencia de desnutrición, se iniciará inmediatamente post reanimación (Evidencia C). • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  23. 23. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL POR MENOS DE 7 DÍAS DE DURACIÓN NO APORTA BENEFICIOS Y PUEDE INDUCIR MAYOR RIESGO AL PACIENTE (Evidencia B)• GLUCOSA: no debe superar los 5 mg/kg/minuto, prevenir hiperglicemia y mayor producción de CO2. • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  24. 24. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• LIPIDOS: dosis max recomendada1,5 g./kg./día• PROTEINAS: 1,2 a 1,5 g. por kilo al día• En el paciente Obeso se aportará al menos 2g. por kilo de peso ideal• Obeso Mórbido más de 2,5 g/kilo de peso ideal • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  25. 25. SOPORTE NUTRICIONAL UTI• Retiro de la Nutrición Parenteral• En pacientes con NPT periódicamente debe reintentarse el uso de vía enteral.• NPT se suspenderá al alcanzar por vía digestiva el 60 % de los requerimientos • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  26. 26. SITUACIONES ESPECIALES• FALLA RENAL• Pacientes en hemodiálisis o ultrafiltración continua deben recibir > aporte proteico hasta 2.5 g /kg /día• NO DEBE RESTRINGIRSE EL APORTE PROTEICO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL PARA RETARDAR EL INICIO DE DIALISIS• (Evidencia C) • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  27. 27. SITUACIONES ESPECIALES• GRAN QUEMADO• debe recibir NE precoz• fórmula suplementada con glutamina que aporte 0.3 a 0.5 grs/kg/d de glutamina • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
  28. 28. GRACIAS

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