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Pie diabetico mal perforante plantar

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Pie diabetico mal perforante plantar

  1. 1. Pie Diabetico, Mal Perforante Plantar Dra. Norma Allel L. Medicina Interna-Diabetes 1
  2. 2. COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES Enfermedad cardiovascular• Macroangiopatía Enfermedad cérebro-vascular Enfermedad vascular de miembros inferiores Retinopatía• Microangiopatía Nefropatía Polineuropatía sensitiva simétrica• Neuropatía Mononeuropatía Neuropatía autónoma• Pie diabético 2
  3. 3. COMPLICACIONES CRÓNICAS: PREPONDERANCIA%60 350 Pacientes DM250403020100 Cardiopatía AVC Vasculopatía Neuropatía Nefropatía Retinopatía isquémica periférica sensitiva Muerte Amputaciones IRC Ceguera 3
  4. 4. PATOGÉNESIS DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS Hiperglucemia crónica Vía de Productos Proteína Kinasa C estrés de óxidosorbitol finales de beta (PKC β) oxidante nítrico glucosilación avanzadaProliferación celular Permeabilidad Adhesión celular vascular Complicaciones 4 Crónicas
  5. 5. CONTROL GLUCÉMICO ÓPTIMO REDUCE LAS COMPLICACIONES • Control Intensivo en el UKPDS 0 Porcentaje de Descenso 12% Menor 16% Menor 21% Riesgo Evento Final Riesgo Menor 24% Relacionado Menor 25% Infarto Diabetes * Miocardio Riesgo Menor Retinopatía Riesgo 12 años * Extracción Riesgo Catarata * Evento Final Macrovasculares * 50 * Descenso con significancia estadística 5UKPDS 33 Lancet 1998; 332: 837-853
  6. 6. CONTROL GLUCÉMICO Y GLUCÉMICO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (CV) MORTALIDAD CV TODOS LOS EVENTOS CV 25 25 20 20 Incidencia (%) Incidencia (%) 15 15 10 10 5 5 0 <6.0 6.1-7.9 >8 0 <6.0 6.1-7.9 >8 HbA1c HbA1cKumamoto Study Diabetes Care 23 (Suppl. 2):B21–B29, 2000 Kuusisto J et al. Diabetes. 1994 43:960-7 6
  7. 7. COMPLICACIONES CRÓNICAS: FACTORES DE RIESGO• Predisposición genética • Hiperglucemia • Hipertensión arterial• Resistencia Insulínica • Dislipidemia • Obesidad• Tabaquismo 7
  8. 8. CUÁNDO Y CÓMO REALIZAR LA DETECCIÓN DE LAS COMPLICACIONES Cuándo CómoRetinopatía Al diagnóstico Fondoscopia y anualmenteNefropatía Al diagnóstico Proteinuria y/o y anualmente AlbuminuriaHipertensión arterial En cada consulta Presión arterialExamen de los pies En cada consulta Sensibilidad Pulsos periféricos 8
  9. 9. Dia Mundial de la Diabetes14 de Noviembre 9
  10. 10. PIE DIABÉTICO - IMPORTANCIAFrecuencia: 17 veces más frecuente que en no-diabéticos.Costo: 12.000 a 15.000 USA por paciente, sin rehabilitación. 20% de los enfermos internados, lo son por lesiones del pie.Pronóstico: 50% de mortalidad a los tres años de la amputación. 10
  11. 11. PIE DIABÉTICO IMPORTANCIAEn pacientes con neuropatía periférica la incidenciaanual de lesiones del pie es del 7.2%.Etiológicamente, el 60% de las lesiones son neuropáticas,30 % son neuro-isquémicas y 10 % isquémicas.Las lesiones están en relación con edad del paciente, elcontrol de la glucemia y la antigüedad de la enfermedad. 11
  12. 12. PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESISNeuropatía Sensitivo-Motora de la sensibilidad deformidad óseaLimitación de la movilidad de las articulaciones 12
  13. 13. PIE DIABÉTICO - FACTORES DE RIESGO• Disminución o abolición del reflejo aquiliano.• Disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria.• Alteraciones ortopédicas: • Dedos en martillo. • Hallux valgus. • Callosidades • Atrofia de músculos propios del pie. • Pie cavo con arco plantar anterior deformado.• Disminución o abolición de los pulsos pedios o tibiales.• Antecedentes de úlcera previa. 13
  14. 14. PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESISCarga Biomecánica Anormal Traumatismos pequeños y repetidosIsquemia 14
  15. 15. PIE DIABÉTICO - EXAMEN CLÍNICOColoración: Rubicundo en neuropatía, con ingurgitación venosa. Pálido en isquemia.Temperatura: Caliente en neuropatía Frío en isquemia.Otros signos de Neuropatia: Piel seca, atrofia de músculosintrínsecos del pie. Limitación de la movilidad articular.Presencia de callos.Examen de reflejos, pulsos, sensibilidad tactil y vibratoria. 15
  16. 16. PIE DIABÉTICO - EXAMEN INSTRUMENTAL• Diapasón 128 mHz• Monofilamento de Simmens Weinstein de 10 g• Radiografías de ambos pies con apoyo, frente y perfil• Doppler• Arteriografía previa a la cirugía 16
  17. 17. ESTUDIO DE SENSIBILIDAD 17
  18. 18. PIE DIABÉTICO PROGRAMA DE PREVENCIÓNIdentificación de los pacientes de riesgo. (Evaluacion deriesgo Minsal, otros)Exámen del pie en cada consulta médica.Educación del paciente en los principios de autocuidado.Calzado apropiadoConstitución del equipo interdisciplinario. 18
  19. 19. PIE DIABÉTICO CON ÚLCERALa lesión es de etiología diabética?Es neuropática?Esta infectada?Es traumática?Es vascular?Debo atenderla o referirla ? Criterio Clínico 2 19
  20. 20. NEUROPATICO• Alteración del sensorio• Alteración motora• Alteración autonómica• Afectación simpática 20
  21. 21. Neuropatico 21
  22. 22. ISQUEMICOAlteración de la micro y macro circulación.Ej: EAO (Enfermedad Arterial Oclusiva) 22
  23. 23. Isquemico 23
  24. 24. Mixto o Neuroisquemico• Coexisten alteraciones neuropaticas e isquemicas.• Generalmente se mantienen compensados en lo vascular, mientras no existan lesiones. 24
  25. 25. Mixto• La lesión y/o infección, requieren un incremento del flujo sanguíneo que sobrepasa la capacidad fisiológica de respuesta circulatoria del paciente.• Disminución de la migración leucocitaria 25
  26. 26. MIXTO 26
  27. 27. Mixto 27
  28. 28. Clasificación de WagnerGrado 0: Pie alto riesgo, sin herida o ulceraGrado I: Ulcera superficialGrado II: Ulcera profunda, compromiso de tendonesGrado III: Ulcera con compromiso óseoGrado IV: Gangrena localizadaGrado V: Gangrena del pie 28
  29. 29. 29
  30. 30. Valoración de la Ulcera de Pie Diabético• Diagrama de valoración de las úlceras de pie diabético.• Permite: -Tipificación -Evaluar evolución -Planificar la atención 30
  31. 31. Recomendaciones Guia GES Minsal 2009• Toda persona con diabetes debe ser examinada al menos una vez al ano para• pesquisar potenciales problemas en sus pies. C• El examen anual de los pies debe concluir con una clasificacion del riesgo de• ulceracion que determinara el manejo posterior del paciente. A• Referir a todo paciente con pie de alto riesgo a un equipo multidisciplinario de• cuidados del pie o a un medico especialista en pie diabetico, cuando este• disponible.C• Aconsejar a los pacientes con pie de alto riesgo que prefieran el uso de calzado• de calidad (ej. cuero versus plastico), zapatillas deportivas y plantillas• acolchadas, en lugar de calzado habitual, o zapatos ortopedicos hechos a la• medida segun disponibilidad. B• No utilizar antisepticos en ulceras activas de pie diabetico (ej. povidona yodada,• agua oxigenada). En ulceras muy sucias se puede utilizar clorhexidina jabonosa• al 2% con abundante enjuague posterior con suero fisiologico. A• Utilizar apositos de 3ra generacion en las ulceras de grados 1-4 segun• Clasificacion de Wagner y en ulceras grado 5, en la que se vea alguna• posibilidad de salvar el pie.A• El uso de antibioticos en las ulceras de pie diabetico infectadas esta restringido 31• a aquellas con compromiso sistemico. B
  32. 32. Valoración del riesgo de ulceración y amputación del pie en el paciente diabético • N°Ficha______________________________ Fecha____/______/_____ • Nombre______________________________________________________________ • Domicilio_____________________________________________________________ • Fono__________________ Edad______anos Anos DM_______ • Escolaridad___________________ Tabaquismo (N°cigarrillos/dia)_____________ • FACTORES DE RIESGO Sí puntaje No • 1. Ulcera activa (Wagner I o Grado superior) ( ) 50 ( ) • 2. Amputación previa o úlcera cicatrizada ( ) 25 ( ) • 3. Neuropatía • a. Deformidad del pie • - Artropatia de Charcot ( ) 25 ( ) Guia Clinica 2009 • - Ortejos en martillo ( ) 15 ( ) • b. Hiperqueratosis (asignar 1 de los dos) Diabetes Mellitus • - Con manejo adecuado por podologo ()5() tipo 2 • - Sin manejo adecuado por podologo ( ) 25 ( ) Ministerio de • c. Alteración sensibilidad a monofilamento ( ) 10 ( ) Salud • 4. Ausencia de pulsos ( ) 10 ( ) • 5. Nefropatía establecida (creatinina ³ 1.5 mg%) ()5() • 6. Ceguera establecida ( ) 5 ( ) • 7. Rasgos de personalidad incompatibles con la • adherencia al tratamiento ()5() • 8. DM>10 años, vive solo, sexo masculino, escolaridad, ()6() • retinopatía, tabaquismo (1 punto c/u) 32
  33. 33. Interpretacion• Total maximo teorico: 130 puntos Punto de corte: 50 puntos• Criterios de manejo• 50 ó más puntos, riesgo máximo• 25 – 49 puntos, riesgo alto• <25 puntos, riesgo moderado• 1. Manejo ulcera de acuerdo a norma• especifica. Reevaluacion en 6 meses. Evaluacion anual.• 2. Reevaluacion factores de riesgo en 3 meses. Educacion para paciente de alto riesgo. Educacion general.• 3. Si persiste > 50 puntos en la• reevaluacion trimestral, derivar a• siguiente nivel 33
  34. 34. PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA Criterio Clínico 1La lesión existente pone en PELIGRO:El Miembro Afectado Sí o NoLa Vida del Paciente Sí o No 34
  35. 35. 35
  36. 36. Clasificación de las heridas o ulceras según puntuación• Grado 1: 10 a 14 puntos• Grado 2: 15 a 23 puntos• Grado 3: 24 a 32 puntos• Grado 4: 33 a 41 puntos• Grado 5: 42 a 50 puntos 36
  37. 37. PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA CRITERIO DE TRATAMIENTO¿Sin peligro para el miembro afectado? Tratamiento ambulatorio. Reposo. Antibioticoterapia de amplio espectro. Curaciones simples. Control glucémico. Cuidados generales¿Con peligro para el miembro afectado? Hospitalización. Debridamiento. Antibioticoterapia sistémica. Control glucémico. Cuidados generales¿Con peligro para la vida del paciente? Hospitalización. Antibioticoterapia sistémica. Control Glucémico. Planteamiento de amputación 37
  38. 38. MalPerforante Plantar 38
  39. 39. Mal Perforante Plantar• Definicion:• Es una úlcera indolora, crónica, que asienta comúnmente sobre la cabeza del primero, segundo o quinto metatarsiano.• Frecuentemente se produce por la ulceración de un callo preexistente, persistiendo un área engrosada de hiperqueratinización que rodea el cráter.• Casi siempre aparece en individuos afectos de neuropatía. 39
  40. 40. Mal Perforante Plantar• Mecanismo de produccion:• Las callosidades iniciales son el resultado de la fricción prolongada y de irritaciones mínimas en el pie insensible y que presenta además atrofia neurógena de los pequeños músculos. (Neuropatia)• Esta atrofia muscular conduce a una deformidad del pie que obliga a que el peso del cuerpo se apoye sobre superficies no bien conformadas anatómicamente para esta misión. 40
  41. 41. Mal Perforante Plantar• Las fisuras y erosiones en las callosidades permiten la penetración de una gran variedad de gérmenes, que producen infecciones que, al ser ignoradas, llevan a la excavación de la callosidad.• La úlcera va progresando lentamente y esto permite la formación de tejido fibroso por delante de ella, que llega a obliterar las vainas tendinosas y los espacios tisulares.•• El tendón flexor correspondiente al fondo de la úlcera llega a fijarse a su vaina y a la cápsula y periostio de la articulación metatarsofalángica subyacente.• Finalmente, el tendón se erosiona y la articulación puede ser el asiento de artritis séptica y de osteomielitis.• Episodios de latencia alternan con brotes de infección y periódicamente el pie se vuelve rojo y tumefacto.• La gangrena de la piel, propagada en sentido radial a partir del centro del mal perforante, significa, a menudo, que ha ocurrido la oclusión de un vaso importante a nivel de la pierna. 41
  42. 42. Mal Perforante Plantar• La incidencia del mal perforante plantar es del 80% en pies diabéticos y preferentemente en la base de la articulación metatarsofalángica también con menor frecuencia en el talón, y en articulaciones interfalangicas.• Pudiendo presentarse un 20% en otras patologías de aquí su diagnóstico diferencial con la:• – Siringomielia.• – Tabes dorsal.• – Espina bífida.• – Acropatía úlcero mutilante de Thevenard.• – Sección medular.Sólo el 25% de los pies diabéticos afectos de mal perforante presentan isquemia crónica por asociar macroangiopatía. 42
  43. 43. Mal Perforante PlantarDeformidades, congenitas,adquiridas o neuropaticas Artropatia de Charcot 43
  44. 44. Artropatia de Charcot 44
  45. 45. Mal perforante plantarcon úlceras centrales encráter: planta del pie 45
  46. 46. Mal Perforante Plantar• Resumiendo:• – Indolora.• – De bordes hiperqueratósicos.• – Concomitante con la ósteo-artropatía y la neuropatía.• – Sólo el 25% tienen isquemia. 46
  47. 47. CONCLUSIONES• El Pie Diabetico es una de las complicaciones crónicas del Diabetico y está asociada a una elevada mortalidad y disminución de calidad de vida• El Pie Diabetico puede ser prevenido.• Las intervenciónes deben estar dirigidas a los principales factores de riesgo y a la prevencion y a un tratamiento precoz y adecuado. 47
  48. 48. GRACIAS POR SU ATENCION 48

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