El documento describe un algoritmo para el uso de insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Explica que se debe comenzar con insulina NPH por la noche para normalizar las glucemias en ayunas, luego agregar una dosis matutina si es necesario, y posiblemente una tercera dosis o cambiar a insulina rápida si el control glucémico aún no es adecuado. El objetivo es mejorar el control glucémico de forma progresiva mediante la intensificación paulatina del régimen de insulina.

1. Algoritmo de uso de insulina en DM2 DRA. Norma Allel López CDT Diabetes SSMN

2. ROL DE LAS INCRETINAS 6.5-7% 7-8% 8-9% ≥ 9% <6.5% 207 mg/dl 171 mg/dl 113-122 mg/dl mg/dl Monier L., et. Al Diabetes Care, February 2007 1* se deterioran las glucemias matinales 2* se detrioran las glucemias postprandiales 3* se deterioran las glucemias nocturanas Variación glucemica diaria en diabetes tipo 2 relacionada a su HbA1C

3. Historia Natural de la Diabetes Tipo 2 Glucosa Con relación al normal -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 0 100 200 50 150 Glucosa post-prandial Glucosa en ayunas Resistencia a la insulina Nivel de insulina Años En riesgo de diabetes Disfunción de la célula beta 250 Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes mg/dL (%) Disglucemia 1 2 3 4 100 200 150 300 250 350

4. Variación glucemica diaria en diabetes tipo 2 de acuerdo a su control (HbA1C) 5 6 7 8 9 10 11 12 14 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Ayunas(periodo nocturnal) Postprandial (periodo matutino) 0.7 4.4 8.4 10.0 11.5 Diabetes Duración (anos) Periodo Matinal L Monnier ,C Colette, G Dunseath and D Owens . Diabetes Care. 2007;30:263-269 < 6.5 6.5-6.9 7- 7.9 8-8.9 ≥ 9 Desayuno 1* se deterioran las glucemias matinales 2* se detrioran las glucemias postprandiales 3* se deterioran las glucemias nocturanas

5. INDICA CION ES PARA USO DE INSULINA E N LA DM2 Hiperglucemia severa Gran pérdida de peso Descompensación cetócica y no-cetócica Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado Situaciones intercurrentes con hiperglucemia Embarazo Corticoterapia

8. TERAPIA COMBINADA: AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORA LE S E INSULINA . Metformina + Insulina . SU + Insulina . SU + Metformina + Insulina . Glitazonas + Insulina . Glinidas + Insulina . Acarbose + Insulina . Combos o triples? + Insulina

9. Correlación entre glucemia e insulinemia 150 125 100 75 8am 12pm 4 8 12am 4 8 Glucemia (mg/dl) Momento del día Modificado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62 70 50 30 10 Insulinemia (uU/dl) D A M C Talleres de Tratamiento Intensificado en Diabetes tipo 1 Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear. Hospital Italiano Buenos Aires. Director: Dr. León E. Litwak

10. PORQUE INICIAR NPH NOCTURNA, manteniendo HGO?

11. El tratamiento de la Hiperglucemia basal baja la curva de glucemia plasmàtica de 24-Horas (antes) Comparison of 24-hour glucose levels in control subjects vs patients with diabetes ( P <0.001). Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. Momento del dìa (h) 400 300 200 100 0 6 6 10 14 18 22 2 Glucemia plasmàtica (mg/dL) Diabèticos no tratados Normal Comida Comida Comida 20 15 10 5 0 Glucemia plasmàtica (mmol/L) Adapted from Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.

12. El tratamiento de la Hiperglucemia basal baja la curva de glucemia plasmàtica de 24-Horas (despues) Diabèticos post-tratamiento Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. 200 100 Momentos del dìa (h) 400 300 0 6 6 10 14 18 22 2 Normal Comida Comida Comida 20 15 10 5 0 Glucemia plasmàtica (mg/dL) Glucemia plasmàtica (mmol/L) la reducción de la hiperglucemia de ayuno hace descender todo el perfil de glucemias del ritmo circadiano de glucemias Adapted from Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.

16. X X X X X X Programa de autocobtrol, (glicemias capilares, educación, folletos